重點(diǎn)病種中醫(yī)診療方案(痔瘺裂癰)

重點(diǎn)病種中醫(yī)診療方案(痔瘺裂癰)重點(diǎn)病種中醫(yī)診療方案(痔瘺裂癰)重點(diǎn)病種中醫(yī)診療方案(痔瘺裂癰)V:1.0精細(xì)整理，僅供參考重點(diǎn)病種中醫(yī)診療方案(痔瘺裂癰)日期：20xx年X月混合痔中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/。中醫(yī)病名：痔（1）癥狀：①間歇性便血：特點(diǎn)為便時(shí)滴血、射血，量多、色鮮紅，血不與糞便相混淆。亦可表現(xiàn)為手紙帶血。②脫垂：便后顆粒狀腫物脫出肛外，初期可自行還納，后期需用手托回或臥床休息才可復(fù)位，嚴(yán)重者下蹲、步行、咳嗽或噴嚏時(shí)都可能脫出。③肛門不適感：包括肛門墜脹、異物感、瘙癢或疼痛，可伴有粘液溢出。（2）體征：肛檢見齒線上下同一方位粘膜皮膚隆起，連成整體，質(zhì)柔軟，多位于3、7、11點(diǎn)處。具備以上第（2）項(xiàng)加第（1）項(xiàng)中的①或②，診斷即可成立。2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華西醫(yī)病名：痔痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔是肛墊(肛管血管墊)的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動(dòng)靜脈吻合發(fā)生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下血管叢擴(kuò)張、血流瘀滯、血栓形成或組織增生，根據(jù)組織的病理特點(diǎn)，外痔可分為結(jié)締組織性、血栓性、靜脈曲張性和炎性外痔4類；混合痔是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合。（1）臨床表現(xiàn)內(nèi)痔：主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)內(nèi)痔的癥狀，其嚴(yán)重程度分為4度。Ⅰ度：便時(shí)帶血、滴血，便后出血可自行停止；無痔脫出。Ⅱ度：常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)有痔脫出，需用手還納。Ⅳ度：可有便血；痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。外痔：主要臨床表現(xiàn)為肛門部軟組織團(tuán)塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發(fā)生血栓及炎癥可有疼痛。混合痔：主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。（2）檢查方法①肛門視診：檢查有無內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時(shí)可行蹲位檢查。觀察脫出內(nèi)痔的部位、大小和有無出血及痔黏膜有無充血水腫、糜爛和潰瘍。②肛管直腸指診：是重要的檢查方法。Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔指檢時(shí)多無異常；對(duì)反復(fù)脫出的Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔，指檢有時(shí)可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。③肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無出血、水腫、糜爛等。④大便隱血試驗(yàn)：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。⑤全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。（二）證候診斷1．風(fēng)傷腸絡(luò)證：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。2．濕熱下注證：便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。3．氣滯血瘀證：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)澀。4．脾虛氣陷證：肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。二、治療方案（一）內(nèi)治法1、辨證選擇口服湯劑(1)．風(fēng)熱腸燥證治法：清熱祛風(fēng)，涼血止血推薦方藥：涼血地黃湯加減，鮮生地、炒枳殼、當(dāng)歸、荊芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄參、火麻仁、郁李仁、生大黃(后下)。(2)．濕熱下注證治法：清熱利濕，涼血止血推薦方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯加減，龍膽草、柴胡、澤瀉、車前子、木通、生地黃、當(dāng)歸、梔子、黃芩、地榆炭、槐花、甘草。(3)．氣滯血瘀證治法：活血化瘀，行氣止痛推薦方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減，生地黃、桃仁、紅化、赤芍、乳香、沒藥、當(dāng)歸梢、白芷、牛膝、秦艽、蒼術(shù)、甘草。(4)．脾虛氣陷證治法：補(bǔ)中益氣，升陽舉陷推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯加減，潞黨參、黃芪、炒白術(shù)、升麻、柴胡、淮山藥、白芍、當(dāng)歸、熟地、黃精、甘草。2、中成藥：術(shù)后便血可選用六味消痔片、地榆槐角丸、云南白藥膠囊、龍血竭膠囊等涼血止血。術(shù)后大便干燥可選用：麻仁潤腸丸、麻仁軟膠囊÷一清膠囊等潤腸通便。（二）外治法1、中藥坐浴熏洗術(shù)后首次排便之后，辨證選用以清熱利濕、消腫止痛為主的中藥坐浴熏洗，利于預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面出血水腫、疼痛。推薦處方：蒲公英、生側(cè)柏葉、花椒、苦參、芒硝、蒼術(shù)、生地榆、防風(fēng)、黃柏、赤芍、生甘草、五倍子。上藥煎取藥液，于排便后坐浴熏洗。2、中藥外敷或中藥紗條換藥(1)．術(shù)后可選用活血生肌中藥紗條換藥，每日一次。(2)．術(shù)后創(chuàng)面水腫可選用高滲鹽水紗條或清熱消腫、活血止痛中藥外敷，以消腫止痛。3、中藥塞藥法便后或睡前或換藥時(shí)選用栓劑納肛，如：普濟(jì)痔瘡栓、化痔栓、馬應(yīng)龍痔瘡栓等。4、手術(shù)治療：混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)(1)．適應(yīng)癥：非環(huán)狀混合痔反復(fù)出血、脫垂、疼痛，經(jīng)非手術(shù)治療無效，影響正常工作和生活者。(2)．術(shù)前準(zhǔn)備=1\*GB3①輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒及艾滋病檢測、胸部X線片、肛門鏡檢查、心電圖，必要時(shí)可行腹部超聲及結(jié)腸鏡檢查。=2\*GB3②局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉須術(shù)前禁食4小時(shí)以上。=3\*GB3③術(shù)前局部備皮，排空直腸。=4\*GB3④填寫手術(shù)知情同意書。(3)．手術(shù)方法：=1\*GB3①麻醉選擇：一般采用局麻，必要時(shí)可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。=2\*GB3②操作方法：麻醉滿意后，適當(dāng)擴(kuò)肛，指診及肛門鏡全面檢查肛門情況，根據(jù)痔體大小及分布合理選擇手術(shù)切口，彎鉗提起外痔基底部，放射狀銳性分離外痔組織至齒線上，做梭形切口，大彎鉗提起并鉗夾對(duì)應(yīng)部位內(nèi)痔，7號(hào)線結(jié)扎內(nèi)痔組織。多個(gè)手術(shù)切口者需注意保留切口間的肛門皮橋，修剪手術(shù)切口，結(jié)扎止血，油紗條納肛，加壓包扎固定。(4)．術(shù)后常規(guī)處理=1\*GB3①依據(jù)相關(guān)麻醉情況處理。=2\*GB3②無需禁食，但忌辛辣炙煿之品。=3\*GB3③術(shù)后當(dāng)日注意出血情況和小便情況，活動(dòng)出血應(yīng)及時(shí)處理，術(shù)后8小時(shí)未排小便應(yīng)采取措施。=4\*GB3④酌用潤腸通便藥物，防止便秘和糞便嵌塞。=5\*GB3⑤酌用抗生素預(yù)防感染。=6\*GB3⑥便后坐浴，換藥，可選用肛腸綜合治療儀、超聲霧化熏洗儀、熏蒸床(坐式)、智能肛周熏洗儀。=7\*GB3⑦觀察傷口情況，術(shù)后l周，應(yīng)注意肛門功能情況，注意有無肛門狹窄。（三）護(hù)理：辨證施護(hù)1．實(shí)證：風(fēng)傷腸絡(luò)、濕熱下注、氣滯血淤型病室室溫宜偏涼，空氣新鮮，衣被不宜過厚。有汗出者用溫?zé)崦聿粮珊挂?，汗退后及時(shí)更換衣被，避免對(duì)流風(fēng)。宜臥床休息，避免勞倦。對(duì)于急躁易怒者要注意調(diào)暢情志，要鼓勵(lì)和安慰患者應(yīng)靜心調(diào)養(yǎng)，保持情緒穩(wěn)定，講解氣滯化火會(huì)導(dǎo)致病情加重的道理。飲食以清淡易消化食品如：雪梨，蓮藕，荸薺，甘蔗，百合，銀耳，花生，蜂蜜等清熱化火之品。夏季暑多夾濕，濕熱中阻，因此，有惡心嘔吐泄瀉者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌煙酒。口服中藥宜偏涼。2．虛證：脾虛氣陷。病室宜保溫，空氣宜流通，注意隨天氣變化增減衣被。飲食予以甘溫補(bǔ)氣作用的食品，如牛肉，魚肉，蛋類，山藥，扁豆，豆制品等。中藥宜溫?zé)岱?，服后休息片刻。三．療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》治愈：癥狀消失，痔核消失或全部萎縮，療效指數(shù)≥95％。顯效：癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥75％。有效：癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全，療效指數(shù)≥30％。未愈：癥狀體征均無變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈合，療效指數(shù)<30％。（二）評(píng)價(jià)方法：療效指數(shù)計(jì)算公式(尼莫地平法)：[(治療前積分一治療后積分)/治療前積分]*100％。癥狀分級(jí)量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：便血正常0分輕度2分帶血中度4分滴血重度6分射血墜痛正常0分輕度2分下墜為主中度4分墜脹，有輕度疼痛重度6分疼痛較重脫垂正常0分輕度1分能復(fù)位痔粘膜正常0分輕度2分充血中度4分糜爛重度6分有出血點(diǎn)痔大小正常0分齒線部2-47-910-11粘膜突起為正常輕度1分一個(gè)痔核超過1個(gè)鐘表數(shù)中度2分二個(gè)痔核超過1個(gè)鐘表數(shù)或一個(gè)痔核超過2個(gè)鐘表數(shù)重度3分三個(gè)痔核超過1個(gè)鐘表數(shù)或一個(gè)痔核超過3個(gè)鐘表數(shù)四．治療中的重點(diǎn)、難點(diǎn)1、痔手術(shù)切口的選擇對(duì)外痔及混合痔的外痔部分進(jìn)行手術(shù)切除時(shí)，因肛門皺皮肌在肛呈放射狀分布，取放射狀切口，術(shù)后反應(yīng)輕，創(chuàng)口對(duì)合整齊，愈后不影響肛門功能。外痔多與母痔動(dòng)脈相應(yīng)，故切口多選擇在截石位3、7、11點(diǎn)。對(duì)于較大的靜脈曲張性外痔或女性前側(cè)贅皮外痔.單采用放射狀切口，不能切除外痔;若皮瓣留得過多，則術(shù)后易發(fā)炎、疼痛、皮瓣增生遺留贅皮性外痔;若擴(kuò)大夾角切除全部外痔，則肛管皮膚損傷過多造成肛管狹窄，為了彌補(bǔ)上述不足，術(shù)中可在切口的一側(cè)或兩側(cè)加小“>”形切口，剝離邊緣靜脈叢，縫合固定皮瓣。若皮辦對(duì)合差，易發(fā)生疼痛、水腫，皮瓣翹直，愈合緩慢等。因此術(shù)中應(yīng)注意切口的方位、大小及麻醉，體位改變時(shí)切口的變化，以保證創(chuàng)口對(duì)合整齊。2、切口與肛門口徑問題外痔及混合痔的外痔部分的手術(shù)切除常引起肛門狹窄。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)：肛管直徑平均為±。平均每切除1/12肛管皮膚，其肛門口徑平均縮小±，縮小率為%。而在切除范圍相同的情況下，間隔保留皮橋的多少對(duì)肛門口徑的影響是不同的。臨床資料顯示切除范圍相同(均為1/3)而分段不同(即保留皮橋的數(shù)量不一樣)時(shí)，其結(jié)果就明顯不同.因此一般地說對(duì)環(huán)狀痔手術(shù)至少需分3段為妥。保留肛管皮橋的數(shù)量越多，對(duì)肛門口徑的影響越小。肛瘺中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/）中醫(yī)病名：肛漏（肛瘺）（1）肛漏系肛癰成膿自潰或切開后所遺留的腔道。又稱痔漏。有肛癰病史。病灶有外口、管道、內(nèi)口可征。（2）疾病分類低位肛瘺：單純低位肛瘺：只有一條管道，且位于肛管直腸環(huán)以下。復(fù)雜低位肛瘺：具兩條以上管道，位于肛管直腸環(huán)以下，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。高位肛瘺：單純高位肛瘺：只有一條管道，穿越肛管直腸環(huán)或位于其上。復(fù)雜高位肛瘺：管道有兩條以上，位于肛管直腸環(huán)以上，且有兩個(gè)以上外口或內(nèi)口。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)大腸肛門病專業(yè)委員會(huì)制定的“肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)”。西醫(yī)病名：肛瘺（1）癥狀：反復(fù)發(fā)作的肛周腫痛、流膿，急性炎癥期可發(fā)熱。（2）局部檢查：視診可見外口形態(tài)、位置和分泌物。淺部肛瘺肛門周圍可觸及索狀物及其行徑。直腸指診可觸及內(nèi)口、凹陷及結(jié)節(jié)。（3）輔助檢查探針檢查：初步探查瘺道的情況。肛鏡檢查：與亞甲藍(lán)配合使用，可初步確定內(nèi)口位置。瘺道造影：可采用泛影葡胺等造影劑，尤其對(duì)于復(fù)雜性肛瘺的診斷有參考價(jià)值。直腸腔內(nèi)超聲：觀察肛瘺瘺管的走向、內(nèi)口，以及判斷瘺管與括約肌的關(guān)系。CT或MRI：用于復(fù)雜性肛瘺的診斷，能較好地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系。（二）證候診斷1.濕熱下注證：肛周有潰口，經(jīng)常溢膿，膿質(zhì)稠厚，色白或黃，局部紅、腫、熱、痛明顯，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有納呆，大便不爽，小便短赤，形體困重，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。2.正虛邪戀證：肛周瘺口經(jīng)常流膿，膿質(zhì)稀薄，肛門隱隱作痛，外口皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)愈，按之較硬，多有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有神疲乏力，面色無華，氣短懶言，舌淡，苔薄，脈濡。3.陰液虧虛證：瘺管外口凹陷，周圍皮膚顏色晦暗，膿水清稀，按之有索狀物通向肛內(nèi)；可伴有潮熱盜汗，心煩不寐，口渴，食欲不振，舌紅少津、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)無力。二、治療方案（一）內(nèi)治法1、辨證選擇口服中藥湯劑(1).濕熱下注證治法：清熱利濕。推薦方藥：萆薢滲濕湯加減，黃柏、蒼術(shù)、銀花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒梔子、車前子包、白術(shù)、茵陳。(2).正虛邪戀證治法：扶正祛邪。推薦方藥：托里消毒飲加減，生黃芪、當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白術(shù)、茯苓、白芍、熟地、甘草。(3).陰液虧虛證治法：養(yǎng)陰托毒。推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、知母、生地、丹皮。（二）外治法1.中藥熏洗法：適用于手術(shù)前后，以緩解癥狀。適應(yīng)癥：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。推薦方藥：野菊花、蒲公英、艾葉、苦參、黃柏、花椒、大黃、冰片。上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水1500ml沖泡，先熏后洗（坐?。?，便后或睡前使用。2.中藥外敷法：急性期局部腫痛者，可選用拔毒膏、金黃膏等治療。3、外用中成藥根據(jù)病情選用具有清熱祛濕、理氣止痛等功效的中成藥，如馬應(yīng)龍痔瘡栓、馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、普濟(jì)痔瘡栓、金玄熏洗濟(jì)、康復(fù)新液等。4、手術(shù)治療(1).治療原則：清除原發(fā)病灶，引流通暢，分次緊線，避免過度損傷括約肌，保護(hù)肛門功能。(2).手術(shù)方法肛瘺切開掛線術(shù)：合理選用切割掛線和引流掛線。一期切割掛線：適用于高位肛瘺涉及到大部分肛門外括約肌淺部以上者。二期切割掛線：適用于部分高位肛瘺合并有難以處理的殘腔，或需二次手術(shù)及術(shù)后引流者。患者取截石位或側(cè)臥位，在局麻或鞍麻下，先在探針尾端縛一消毒的橡皮筋或粗絲線，再將探針頭自瘺管外口輕輕向內(nèi)探入，循瘺管走向由內(nèi)口穿出，然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，將探針頭從瘺管內(nèi)口完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過瘺管外口進(jìn)入瘺管。提起橡皮筋，切開瘺管內(nèi)外口之間的皮膚層，拉緊橡皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾??；在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開止血鉗。切口敷以凡士林油紗條，術(shù)后每次排便后，熏洗坐浴，并更換敷料，若結(jié)扎組織較多，在一周后再次扎緊掛線，直至掛線脫落。(3).術(shù)后處理=1\*GB3①術(shù)后根據(jù)創(chuàng)面情況控制排便48小時(shí)，在每次排便后，熏洗坐浴。=2\*GB3②創(chuàng)面每日換藥1～2次，酌情選用九華膏、肛泰軟膏等。=3\*GB3③根據(jù)病情需要，適時(shí)緊線。=4\*GB3④根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用肛腸綜合治療儀、智能肛周熏洗儀等。（三）護(hù)理1.注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)，飲食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。2.術(shù)后宜多食新鮮的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、獼猴桃等，加強(qiáng)營養(yǎng)。忌辣椒、生蔥、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圓等大熱之品。3.保持大便規(guī)律、通暢，防止腹瀉或便秘，以減少糞便對(duì)肛瘺內(nèi)口的刺激。4.養(yǎng)成便后洗凈局部或每日早晚清洗肛門的習(xí)慣，保持肛門清潔。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治愈：肛瘺瘺管消失，腫痛流膿癥狀消失，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能正常。好轉(zhuǎn)：肛瘺腫痛流膿癥狀減輕，手術(shù)創(chuàng)口基本愈合，排便功能基本正常。無效：肛瘺腫痛流膿癥狀依然如故。（二）評(píng)價(jià)方法在治療前與治療后分別對(duì)患者的肛瘺瘺管存在情況、腫痛流膿癥狀改善情況、手術(shù)創(chuàng)口愈合情況、肛門括約功能進(jìn)行比較。四、治療中的重點(diǎn)、難點(diǎn)1、診斷問題：低位單純性肛瘺診斷并不存在問題，但是復(fù)雜性肛瘺的診斷需要慎重，本方案提供的各種檢查手段可以選擇使用，但是我院認(rèn)為認(rèn)真的觸診、探針探查結(jié)合瘺道染色檢查仍是最重要和可靠的手段。2、肛瘺的中醫(yī)藥使用問題：肛瘺一經(jīng)診斷，應(yīng)該首先選擇手術(shù)治療，圍手術(shù)期可以結(jié)合中醫(yī)辨證論治，使用中藥內(nèi)服。但比較多見的是濕熱下注型，顧早期應(yīng)該清熱祛濕，保持創(chuàng)面的干燥，后期可以使用補(bǔ)益氣血生肌，中藥內(nèi)服外用的方法。3、特殊類型的肛瘺診治問題：肛瘺還經(jīng)常遇到一些特殊情況，如結(jié)核性肛瘺、肛周克羅恩病、合并糖尿病、血液病的情況，中西醫(yī)結(jié)合治療方可取得良好的效果。4、女性前位肛瘺的手術(shù)問題：女性前位肛瘺無論其走行方向，皆為復(fù)雜性肛瘺，對(duì)于瘺道的切開應(yīng)持謹(jǐn)慎的態(tài)度，即使采用掛線療法，時(shí)間也應(yīng)該控制好，以確保對(duì)肛門括約功能的損傷降低到最低限度。肛癰中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/）。中醫(yī)病名：肛癰局部癥狀：起病急驟，肛周腫痛，便時(shí)痛劇，繼而破潰流膿經(jīng)久不愈。全身癥狀：頭身痛，乏力，大便秘結(jié)，小便黃赤。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》第七版（吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。西醫(yī)病名：肛門直腸周圍膿腫（1）肛門燒灼痛或跳痛，排便或行走時(shí)加重，少數(shù)患者伴有排尿困難。（2）可伴有發(fā)冷、發(fā)熱、全身不適等癥狀。（3）肛周超聲檢查可測及膿腔。（4）血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程度的增多。（5）肛門周圍有硬結(jié)或腫塊，局部溫度增高、壓痛或有波動(dòng)感。位于肛提肌以下的膿腫，局部紅、腫、熱、痛癥狀較重而全身癥狀較輕；位于肛提肌以上的膿腫，局部癥狀較輕而全身癥狀較重，直腸指檢可觸及壓痛性腫塊，肛周穿刺可抽出膿液。必要時(shí)輔助直腸腔內(nèi)超聲檢查，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)病灶可以確診。（二）疾病分期1.急診期：肛管直腸周圍硬結(jié)或腫塊形成，疼痛，墜脹，呈持續(xù)性加重；2.成膿期：疼痛劇烈，腫塊增大，紅腫發(fā)熱，中心波動(dòng)感，墜脹不適，伴發(fā)全身癥狀，如發(fā)冷發(fā)熱，倦怠乏力，食欲不振，大便秘結(jié)，小便黃赤等；3.潰破期：腫塊縮小，形成硬結(jié)逐漸軟化或膿腫破潰，形成瘺管，經(jīng)久不愈。（三）疾病分類1.低位膿腫（肛提肌以下膿仲）：包括肛周皮下膿腫、坐骨直腸窩膿腫、肛管后膿腫。2.高位膿腫（肛提肌以上膿腫）：直腸后間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫、粘膜下膿腫。（四）證候診斷1.火毒蘊(yùn)結(jié)證：肛門周圍突然腫痛，持續(xù)加劇，伴有嚴(yán)寒、發(fā)熱、便秘、溲赤。肛周紅腫，觸痛明顯，質(zhì)硬，表面灼熱。舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。2.熱毒熾盛證：肛門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不安，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動(dòng)感或穿刺有膿。舌紅，苔黃，脈弦滑。3.陰虛毒戀證：肛門腫痛、灼熱，表皮色紅，潰后難斂，伴有午后潮熱，心煩口干，夜間盜汗。舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。二、治療方案（一）內(nèi)治法1.辨證選擇口服中藥湯劑(1)火毒蘊(yùn)結(jié)證治法：清熱瀉火解毒推薦方藥：仙方活命飲加減，白芷、貝母、防風(fēng)、赤芍藥、當(dāng)歸尾、甘草節(jié)、皂角刺（炒）、穿山甲（炙）、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮。(2)熱毒熾盛證治法：清熱敗毒透膿推薦方藥：透膿散加減、黃芪、山甲（炒末）、川芎、當(dāng)歸、皂角針。(3)陰虛毒戀證治法：養(yǎng)陰清熱解毒推薦方藥：青蒿鱉甲湯加減，青蒿、鱉甲、生地、知母、丹皮。外治法1.中藥熏洗法：適用于手術(shù)前后，以緩解癥狀。適應(yīng)癥：癥見紅腫疼痛，下墜，濕癢等。治法：清熱解毒，消腫止痛，勝濕止癢。推薦方藥：野菊花、蒲公英、艾葉、苦參、黃柏、花椒、大黃、冰片。上藥裝入紗布袋中，將藥袋置于盆中，用沸水1500ml沖泡，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用。2.中藥塞藥法(1)栓劑納肛：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、肛泰栓、痔瘡寧栓、普濟(jì)痔瘡栓等。(2)中藥膏劑外用：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、龍珠軟膏、肛泰軟膏等。3.針刺療法、理療(1)疼痛針刺長強(qiáng)、承山、足三里、環(huán)跳穴、或用普魯卡因，長效止痛，長強(qiáng)穴封閉。(2)尿潴留針刺關(guān)元、中極、氣海、三陰交、水道、陽陵泉透陰陵泉。(3)糞嵌塞針刺支溝、足三里、氣海、合谷、曲池。4.手術(shù)治療肛管直腸周圍膿腫切開掛線術(shù)(1)適應(yīng)證：適用于高位膿腫。(2)操作方法：常規(guī)麻醉滿意后，于膿腫中心行放射狀切口或弧形切口，用止血鉗鈍性分離組織間隔，充分引出膿汁，然后以食指分離膿腔間隔，沖洗膿腔，用球頭探針自切口插入，沿膿腔底部輕柔而仔細(xì)地向肛內(nèi)探查，同時(shí)以另一食指在肛內(nèi)作引導(dǎo)，尋找內(nèi)口。若未探通，在膿腔最高點(diǎn)，黏膜最薄處突出，掛以橡皮筋，一端從膿腔穿出，另一端從肛內(nèi)穿出，再將橡皮筋兩端合攏，使其松緊適宜后，結(jié)扎固定。若膿腫范圍較大，可行兩個(gè)以上切口，分別放置橡皮片引流。修剪創(chuàng)緣，查無活動(dòng)出血點(diǎn)，凡士林紗條嵌入創(chuàng)面，紗布?jí)浩?，丁字帶固定，術(shù)終?？蛇x擇：肛管直腸周圍膿腫切開引流術(shù)(1)適應(yīng)證：適用于高位膿腫。(2)操作方法：常規(guī)麻醉滿意后，于膿腫中心行放射狀切口或弧形切口，用止血鉗鈍性分離組織間隔，充分引出膿汁，然后以食指分離膿腔間隔，沖洗膿腔，放置紗條引流。修剪創(chuàng)緣，查無活動(dòng)出血點(diǎn)，凡士林紗條嵌入創(chuàng)面，包扎術(shù)終。(3)術(shù)后處理：=1\*GB3①術(shù)后每日熏洗坐浴2次，或在每次排便后要熏洗坐浴。=2\*GB3②創(chuàng)面每日換藥1～2次。=3\*GB3③根據(jù)病情及臨床實(shí)際，可選用肛腸綜合治療儀、超聲霧化熏洗儀、熏蒸床（坐式）、智能肛周熏洗儀等。（三）護(hù)理：辨證護(hù)理、情志護(hù)理、飲食護(hù)理。1、辨證護(hù)理：肛癰病人的體質(zhì)多屬陰虛、偏熱，在整體護(hù)理中，應(yīng)首先考慮這個(gè)因素。安排病床時(shí)應(yīng)注意病房的朝向，衣被適當(dāng)減少。要注意采用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理為主的護(hù)理措施，要以患者疾病本身變化，情緒不調(diào)，飲食不節(jié)，調(diào)護(hù)不當(dāng)?shù)纫蛩貙?duì)健康的影響綜合考慮。2、情志護(hù)理：由于肛癰患者大多數(shù)是以局部疼痛為主要癥狀入院，同時(shí)又伴有發(fā)熱等癥狀，所以易產(chǎn)生煩躁、焦慮不安等緊張情緒。因而要求護(hù)理人員做好身、心兩方面的護(hù)理工作，減輕患者對(duì)醫(yī)院的陌生感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)還應(yīng)對(duì)患者的社會(huì)背景、文化層次，組織結(jié)構(gòu)、家族內(nèi)部情況及其患者本人的性格等加以了解，開展全方位的護(hù)理。3、飲食護(hù)理：飲食對(duì)肛癰的治療、康復(fù)起著極為重要的作用。囑病人忌煙酒，勿食辛辣刺激性食物。宜進(jìn)營養(yǎng)豐富、清淡、少渣、易消化的飲食。多食蔬菜、瓜果，預(yù)防便秘。不能過度勞累，配合服用潤腸通便中藥，使之盡早康復(fù)。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局頌布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》治愈：癥狀及體征消失，傷口愈合，積分較治療前降低≥2/3好轉(zhuǎn)：癥狀改善，病灶或傷口縮小，積分較治療前降低≥1/3未愈：癥狀及體征均無變化，積分較治療前降低不足1/3（二）評(píng)價(jià)方法1.癥狀評(píng)價(jià)指標(biāo)：參照2004年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。出血0級(jí)：正常0分1級(jí)：輕度2分帶血2級(jí)：中度4分滴血3級(jí)：重度6分射血疼痛0級(jí)：正常0分1級(jí)：輕度2分輕度疼痛，可以忍受2級(jí)：中度4分明顯疼痛，用藥緩解3級(jí)：重度6分劇烈疼痛，難以忍受分泌物0級(jí)：無0分1級(jí)：有1分2.證候評(píng)價(jià)指標(biāo)：參照2004年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。舌紅，苔黃0級(jí)：無1級(jí)：有脈數(shù)或滑數(shù)0級(jí)：無1級(jí)：有四、治療中的重點(diǎn)、難點(diǎn)1、準(zhǔn)確內(nèi)口定位:(1)染色法,(2)探針法,(3)肛門鏡法,(4)觸摸法。當(dāng)膿腫的內(nèi)口準(zhǔn)確無誤的確定并給予處理后，使膿腫的引流口保持通暢是治愈肛周膿腫的重點(diǎn)。2、切口要選擇與內(nèi)口方向一致的位置，適當(dāng)切斷部分內(nèi)括約肌和外括約肌，最多能切開肛管直腸環(huán)的下1/3，盡量敞開膿腔，以利膿腔的深部引流通暢。對(duì)馬蹄形膿腫和膿腔范圍很大的，用主灶切開、對(duì)口引流手術(shù)的方法，以達(dá)到盡量少損傷肛門組織，又引流通暢，愈合期縮短，痊愈后疤痕小的目的。3、手術(shù)后換藥換藥時(shí)應(yīng)對(duì)膿腔進(jìn)行徹底沖洗，改善膿腔的厭氧狀況，使壞死組織盡快脫落并排出膿腔，加速肉芽組織增生，有利創(chuàng)面愈合。4、術(shù)中如確實(shí)找不到內(nèi)口，不應(yīng)勉強(qiáng)行一次根治術(shù)，可僅做切開引流。肛裂中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/）。中醫(yī)病名：鉤腸痔、裂痔（1）主要癥狀：排便時(shí)疼痛明顯，便后疼痛可加劇，常有便秘及少量便血。好發(fā)于肛門前后正中部位。（2）主要體征：肛管皮膚淺表縱裂，創(chuàng)緣整齊、基底新鮮、色紅，觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性。多見于初期肛裂；有反復(fù)發(fā)作史，創(chuàng)緣不規(guī)則，增厚，彈性差，潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物，上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大；創(chuàng)緣下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成。多見于陳舊期肛裂。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》第七版（吳在德等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。西醫(yī)病名：肛裂肛裂的診斷要具備主要癥狀如肛門部疼痛、便血或伴有便秘，肛裂的疼痛呈典型的周期性疼痛，排便時(shí)疼痛，便后數(shù)分鐘后可緩解，隨后再次發(fā)生疼痛可達(dá)數(shù)小時(shí)后緩解；便血為滴血或手紙染血，鮮血，量少。肛門部檢查有肛管皮膚裂開，肥大乳頭和哨兵痔等體征即可作出診斷。（二）疾病分期1.急性期：病程短，裂創(chuàng)新鮮，色紅，底淺，邊緣整齊有彈性，疼痛劇烈。2.慢性期：病程長，反復(fù)發(fā)作，裂創(chuàng)底深，邊緣不整，或有膿性分泌物上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大，創(chuàng)緣下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成，裂創(chuàng)底部櫛膜變厚變硬，形成櫛膜帶。（三）證候診斷1.血熱腸燥證：大便二、三日一行，質(zhì)干硬，便時(shí)滴血或手紙染血，肛門疼痛，腹部脹滿，溲黃。裂口色紅。舌質(zhì)偏紅，苔黃燥，脈弦數(shù)。2.陰虛津虧證：大便干燥數(shù)日一行，便時(shí)疼痛點(diǎn)滴下血，口干咽燥，五心煩熱。裂口深紅。舌紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。3.氣滯血瘀證：肛門刺痛，便時(shí)便后尤甚。肛門緊縮，裂口色紫暗。占質(zhì)紫暗，脈弦或澀。二、治療方案（一）內(nèi)治法1、辨證選擇口服中藥湯劑(1)血熱腸燥證治法：清熱瀉火，增液通便。推薦方藥：黃芩、黃柏、生地、生石膏、元胡、地榆炭、槐花炭、三七粉、生大黃（后下）。(2)陰虛津虧證治法：涼血養(yǎng)血，增液通便。推薦方藥：知母、黃柏、玄參、生地、麥冬、白芍、當(dāng)歸、阿膠（烊）、桃仁、紅花、熟地、川芎、元胡。(3)氣滯血瘀證治法：行氣活血，潤腸通便。推薦方藥：當(dāng)歸、榔片、厚樸、決明子、桃仁、紅花、麻仁、瓜蔞仁、郁李仁、陳皮、元胡。外治法1、中藥熏洗可選用金玄洗劑等熏洗。2.中藥塞藥法(1)栓劑納肛：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡栓、肛泰栓、痔瘡寧栓、普濟(jì)痔瘡栓等。(2)中藥膏劑外用：可選用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏、龍珠軟膏、肛泰軟膏等。3、針炙療法根據(jù)病情需要選擇針炙治療術(shù)后并發(fā)癥(1)疼痛：針刺長強(qiáng)、承山、足三里、環(huán)跳