致心律失常性右室心肌病

關(guān)于致心律失常性右室心肌病第1頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六前言致心律失常型右室心肌?。ˋRVC）亦稱致心律失常右室發(fā)育不良（ARVD），現(xiàn)以ARVD/C表示。其特征為右心室心肌被進(jìn)行性纖維脂肪組織所置換，起初為區(qū)域性，逐漸呈全心彌漫性受累。有時(shí)左心室亦可受累，而間隔相對(duì)很少受累；主要累及RV前壁漏部、心尖部及后下壁,三者構(gòu)成了所謂的“發(fā)育不良三角”。常為家族性發(fā)病，系常染色體顯性遺傳。臨床常表現(xiàn)為心律失常、右心擴(kuò)大和猝死。第2頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六

發(fā)育不良三角第3頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六流行病學(xué)多見(jiàn)于青壯年男性，男性多于女性，男女之比約為3：1。是年輕人較常見(jiàn)的猝死原因之一。發(fā)病年齡：20~40歲，平均發(fā)病年齡29歲。是一種遺傳性疾病，50%~80%的病例有家族史。第4頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六病因ARVC的病因目前所知甚少，可能與下列因素有關(guān)：1.遺傳因素本病的發(fā)生與遺傳因素有一定關(guān)系。目前已確定9種不同的染色體顯性遺傳與本病相關(guān)。2.個(gè)體發(fā)育異常學(xué)說(shuō)認(rèn)為右心室病變系右心室先天性發(fā)育不良所致，形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為右心室壁極薄。多見(jiàn)于兒童或青壯年。支持這種觀點(diǎn)的人將ARVD/C稱之為右心室發(fā)育不良。3.退變或變性學(xué)說(shuō)認(rèn)為右心室心肌病變是由于某種代謝或超微結(jié)構(gòu)缺陷引起的進(jìn)行性心肌細(xì)胞變性壞死的結(jié)果。4.炎癥學(xué)說(shuō)認(rèn)為心肌被脂肪組織代替是慢性心肌炎引起的后天性損傷（炎癥、壞死）和修復(fù)過(guò)程演進(jìn)的結(jié)果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，柯薩奇B3病毒及木瓜病毒感染時(shí)可呈相同變化。第5頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六臨床表現(xiàn)ARVC/D的自然病史一般分為四個(gè)階段：1、早期“隱匿”期：患者無(wú)癥狀，但有發(fā)生心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。心肌的病變常局限于右室一個(gè)特定的區(qū)域。2、顯著電紊亂期：出現(xiàn)室性心律失常，伴隨著相應(yīng)的癥狀，如心悸、暈厥等。3、右室衰竭期：出現(xiàn)右室衰竭的癥狀。4、雙室衰竭期：疾病的晚期，心臟的泵血功能喪失。第6頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六診斷本病臨床表現(xiàn)多樣，特別是早期診斷困難。

1994年、2002年、2006年先后發(fā)表過(guò)三個(gè)ARVC診斷標(biāo)準(zhǔn)，2010年2月專家組在歐洲心臟雜志上發(fā)表了修改的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2010年2月出臺(tái)的修訂標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)近15年來(lái)的研究進(jìn)展包括新的的心電圖指標(biāo)、量化的心臟影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)等。增加了臨界診斷和可疑診斷。對(duì)于早期出現(xiàn)和敏感性較高的復(fù)極異常指標(biāo)升級(jí)為主要指標(biāo)；同樣將該疾病的典型心律失常LBBB型室速升級(jí)為主要指標(biāo)，增加了基因突變的指標(biāo)，盡管為次要條件，但已經(jīng)肯定了遺傳學(xué)檢查在疾病診斷中的地位。第7頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ.整體和/或局部運(yùn)動(dòng)障礙和結(jié)構(gòu)改變主要條件二維超聲右室局部無(wú)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)障礙或室壁瘤伴有以下表現(xiàn)之一：

--右室流出道胸骨旁長(zhǎng)軸（PLAXRVOT）≥32mm（體表面積校正后[PLAX/BSA]≥19mm/m2)--右室流出道胸骨旁短軸（PSAXRVOT）≥36mm（體表面積校正后[PSAX/BSA]≥21mm/m2)--或面積變化分?jǐn)?shù)≤33％MRI右室局部無(wú)運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)障礙或右室收縮不協(xié)調(diào)伴有以下表現(xiàn)之一：--右室舒張末容積/BSA≥110mL/m2（男）；≥100mL/m2（女）--或右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）≤40％右室造影右室局部無(wú)運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)減低或室壁瘤第8頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ.整體和/或局部運(yùn)動(dòng)障礙和結(jié)構(gòu)改變次要條件①輕度整體性右室擴(kuò)張和/或射血分?jǐn)?shù)降低而左室正常；②右室輕度節(jié)段性擴(kuò)張；③右室局部運(yùn)動(dòng)幅度降低次要條件：二維超聲右室局部無(wú)運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)障礙伴有以下表現(xiàn)之一：--PLAXRVOT≥29mm至<32mm（體表面積校正后[PLAX/BSA]≥16至<19mm/m2)--PSAXRVOT≥32mm至<36mm（體表面積校正后[PSAX/BSA]≥18至<21mm/m2)--面積變化分?jǐn)?shù)>33％至≤40％MRI--右室局部無(wú)運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)障礙或右室收縮不協(xié)調(diào)，伴有以下表現(xiàn)之一：--右室舒張末容積/BSA≥100ml/m2至<110mL/m2(男）；≥90ml/m2至<100mL/m2(女）--或右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）>40％至≤45％。第9頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六心超表現(xiàn)二維超聲檢查則有以下特征：三尖瓣下基底部下壁舒張期局部膨出及收縮期運(yùn)動(dòng)障礙；右室輕、中度擴(kuò)大；調(diào)節(jié)束回聲增粗、增強(qiáng)且形態(tài)不規(guī)則；右室流出道孤立性擴(kuò)張；右室心尖部肌小梁形態(tài)異常，表現(xiàn)為回聲粗而強(qiáng)，構(gòu)架定向不均一，排列紊亂；右室局部運(yùn)動(dòng)障礙，呈囊袋狀或室壁瘤樣改變；可有輕、中度三尖瓣反流，但無(wú)瓣膜病及肺動(dòng)脈高壓等；左心系統(tǒng)正常。第10頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六磁共振表現(xiàn)

MRI表現(xiàn)為右室擴(kuò)張，常為流出道擴(kuò)張，無(wú)右室擴(kuò)張的ARVC罕見(jiàn)；由于發(fā)自心外膜下的心肌組織被脂肪、纖維組織替代，右室游離壁變薄MRI可以清楚地顯示變薄的右室游離壁。SE序列可見(jiàn)高信號(hào)提示脂肪，低信號(hào)提示纖維化。但MRI難以區(qū)分心外膜下心室壁的脂肪變性和心外膜心包脂肪墊。ARVC的右室肌小梁肥大，肌小梁和調(diào)節(jié)束可見(jiàn)脂肪變性，在T1、T2加權(quán)像上均呈高信號(hào)、右室短軸和長(zhǎng)軸像可以顯示作為“心肌發(fā)育不良三角區(qū)”的右室前壁漏斗部、右室下壁和心尖部的瘤樣突出。第11頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六磁共振表現(xiàn)第12頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六磁共振表現(xiàn)第13頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ.室壁組織學(xué)特征

主要條件至少一份活檢標(biāo)本形態(tài)學(xué)分析顯示殘余心肌細(xì)胞<60％（或估計(jì)<50％），伴有右室游離壁心肌組織被纖維組織取代，伴有或不伴有脂肪組織取代心肌組織。次要條件至少一份活檢標(biāo)本形態(tài)學(xué)分析顯示殘余心肌細(xì)胞60％-75％（或估計(jì)50％-65％），伴有右室游離壁心肌組織被纖維組織取代，伴有或不伴有脂肪組織取代心肌組織。第14頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六

心內(nèi)膜心肌活檢（EMB）2010年的ARVC/D診斷標(biāo)準(zhǔn)中心內(nèi)膜活檢的主要標(biāo)準(zhǔn)為心肌萎縮，殘余心肌細(xì)胞<60%，以及繼發(fā)的纖維脂肪組織替代；次要標(biāo)準(zhǔn)為殘余心肌細(xì)胞比例60%~70%，以及繼發(fā)的纖維脂肪組織替代。由于ARVC/D并非均一性累及，因此EMB診斷的敏感性較差。第15頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ.復(fù)極異常

主要條件右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置（V1、V2、V3），或14歲以上（不伴右束支傳導(dǎo)阻滯，QRS≥120ms）次要條件--V1和V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置（14歲以上，不伴右束支傳導(dǎo)阻滯），或V4、V5、或V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置；--V1、V2、V3和V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置（14歲以上，伴有完全性右束支傳導(dǎo)阻滯）第16頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)

Ⅳ.除極/傳導(dǎo)異常

主要條件右胸導(dǎo)聯(lián)（V1~V3）Epsilon波（在QRS綜合波終末至T波之間誘發(fā)出低電位信號(hào)）次要條件標(biāo)準(zhǔn)心電圖無(wú)QRS波群增寬，QRS<110ms情況下，信號(hào)平均心電圖至少1/3參數(shù)顯示出晚電位：

QRS濾過(guò)時(shí)程≥114msec<40μVQRS終末時(shí)程(低振幅信號(hào)時(shí)程)≥38msec

終末40msec平方根電壓≤20μVQRS終末激動(dòng)時(shí)間≥55msec，測(cè)量V1或V2或V3導(dǎo)聯(lián)QRS最低點(diǎn)至QRS末端包括R‘波，無(wú)完全性RBBB第17頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅴ.心律失常

主要條件持續(xù)性或非持續(xù)性左束支傳導(dǎo)阻滯型室性心動(dòng)過(guò)速，伴電軸向上（II、III、avFQRS負(fù)向或不確定，avL正向）次要條件持續(xù)性或非持續(xù)性右室流出道型室性心動(dòng)過(guò)速，LBBB型室性心動(dòng)過(guò)速，伴電軸向下（II、III、avFQRS正向，avL負(fù)向），或電軸不明確。

Holter顯示室性早搏24h大于500個(gè)第18頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六ECGECG異常主要與右室擴(kuò)大、室壁變薄和纖維脂肪組織浸潤(rùn)引起的右胸導(dǎo)聯(lián)異常除極和復(fù)極相關(guān)。除極異常包括epsilon波、V1-V3導(dǎo)聯(lián)QRS波間期>110ms、右胸導(dǎo)聯(lián)延遲向上的S波（TerminalActivationDuration，TAD，即S波谷底至QRS波終末間期≥55ms）、QRS波間期（V1+V2+V3導(dǎo)聯(lián)）/（V4+V5+V6導(dǎo)聯(lián)）比值≥1.2，以及parietal阻滯（V1-V3任意導(dǎo)聯(lián)QRS波間期與V6導(dǎo)聯(lián)QRS波間期差值>25ms）；復(fù)極異常主要是指V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置（TWaveInversion，TWI）。但該方法不適用于合并完全右束支傳導(dǎo)阻滯（CRBBB）或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯（IRBBB）的ARVC/D患者。第19頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六Epsilon波第20頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六ECGEpsilonwaves(arrows)第21頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六ECGEpsilonwaves(arrows)第22頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅵ.家族史主要條件①一級(jí)親屬中有符合專家組診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARVC/D的患者；②一級(jí)親屬中有尸檢或手術(shù)病理確診為ARVD/C的患者；③經(jīng)評(píng)估明確患者具有ARVC/D致病基因的有意義的突變次要條件①一級(jí)親屬中有可疑ARVC/D患者但無(wú)法證實(shí)患者是否符合目前診斷標(biāo)準(zhǔn)；②可疑ARVD/C引起的早年猝死家族史（<35歲）；③二級(jí)親屬中有病理證實(shí)或符合目前專家組診斷標(biāo)準(zhǔn)的ARVD/C患者第23頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷具備2項(xiàng)主要條件，或1項(xiàng)主要條件加2項(xiàng)次要條件，或4項(xiàng)次要條件；臨界診斷具備1項(xiàng)主要條件和1項(xiàng)次要條件，或3項(xiàng)不同方面的次要條件；可疑診斷具備1項(xiàng)主要條件或2項(xiàng)不同方面的次要條件。第24頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六治療

暈厥、室速、猝死家族史和LV功能障礙為識(shí)別高危ARVC/D患者的因素。針對(duì)高危ARVC/D患者治療包括抗心律失常藥物、植入埋藏式轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（implantablecardioverterdefibrillator，ICD）、射頻消融術(shù)和外科手術(shù)。第25頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六治療

一、藥物治療：

抗心律失常藥物是高危ARVC/D患者治療的基礎(chǔ)，對(duì)于有室性快速心律失常發(fā)作患者均應(yīng)給予抗心律失常藥物。北美ARVC/D注冊(cè)研究表明，β受體阻滯劑并不能降低室性心律失常的發(fā)作，索他洛爾有增加室性心律失常發(fā)作的傾向性；部分研究表明胺碘酮能明顯降低臨床相關(guān)室性心律失常的發(fā)作。第26頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六治療二、導(dǎo)管消融

研究表明導(dǎo)管消融術(shù)可明顯降低藥物治療無(wú)效的ARVC/D患者室性心律失常的發(fā)作，為植入ICD后反復(fù)放電患者的有效輔助治療方法。報(bào)道本病伴室性心動(dòng)過(guò)速者，在心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)下尋找室速起源部位，行射頻消融治療，可控制室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，但隨訪期間部分病例出現(xiàn)了另一種類型的室速，提示ARVD/C是一種病變呈進(jìn)行性發(fā)展的心肌病，易出現(xiàn)多種類型的室性心動(dòng)過(guò)速。

第27頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)13分，星期六治療三、埋藏式自動(dòng)心臟復(fù)律除顫器