醫(yī)科大學臨床神經病學全套課件-1

臨床神經病學

（Clinicalneurology）緒論（Introduction）

神經病學是臨床神經病學的簡稱。是臨床醫(yī)學的一門分支科學。與基礎醫(yī)學和臨床其它各門學科關系極為密切。并且具有極高的理論性。神經病學的主要任務是探索、研究中樞神經、周圍神經、植物神經疾病及橫紋肌疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診斷、防治原則。

神經病學是目前醫(yī)學領域中發(fā)展最迅速且活躍的科學，是神經科學的重要組成部分，不單有本學科自己的體系，而且與很多其他有關學科相互滲透，如神經生物學、神經生化學、神經遺傳學、神經藥理學、神經免疫學、神經外科學、神經放射學、神經眼科學、神經眼科學、神經耳科學、神經流行病學、以及老年神經病學、圍產及新生兒期神經病學、兒童神經病學等?？梢钥闯錾窠洸W是一門重要的臨床學科，工作領域廣泛，是醫(yī)療系、兒科系、精神衛(wèi)生系、藥理系、法醫(yī)系、預防醫(yī)學系等醫(yī)學生必須掌握的一門科學。

通過理論課的講授及臨床實習，掌握神經病學的基礎理論、基礎知識及基本技能，掌握神經病學的基本工作方法和操作方法。對神經系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病的病因、發(fā)病原理、臨床表現(xiàn)、診斷及防治方法能初步掌握。為今后在教學、醫(yī)療、科研工作中具備全面知識打好基礎。總論內容神經系統(tǒng)疾病的定位診斷學

localdiagnosisinneurologicaldisorder神經系統(tǒng)檢查法

neurologicalexamination各論腦血管疾病Cerebrovasculardisease癲癇Epilepsy帕金森病和癡呆Parkinson’diseaseDementia急性脊髓炎Acutemyelitis重癥肌無力Myastheniagravis脫髓鞘病Demyelinativedisease周圍神經病Peripheralnerve周期性癱瘓Periodicparalysis總論對診斷學是非常重要的，是解決神經系統(tǒng)疾病的金鑰匙診斷學方面需要解決三個問題病變位置何在？——定位診斷病變的原因是什么？——定性診斷鑒別診斷參考書課用教材：神經內科學，北京大學醫(yī)用教材，余宗頤主編，北京大學醫(yī)學出版社，2003-12第一版神經病學講義實習教材：同上參考資料：神經病學第二版，黃友岐主編神經系統(tǒng)疾病定位診斷學——

解剖生理臨床，

PeterDuus

著1995年第一版海洋出版社

第一節(jié)感覺系統(tǒng)（sensorysystem）一.感覺系統(tǒng)的解剖生理學

anatomyandphysiologyofthesensorysystem（一）感覺系統(tǒng)的組成：compositionofthesensoysystem周圍部分peripheralpart——各種感受器receptor傳導部分conductivepart——三個感覺傳導束sensorytracts中樞部分centralpart——大腦皮層cerebralcortex（二）感受器Receptor

作用：1.接受外界刺激

2.對外界刺激進行初步分析并轉化為神經沖動。又叫轉換器。感受器分：外感受器exteroceptor

本體感受器proprioceptor

內感受器interoceptor（三）感覺傳導束：3個傳導束脊髓丘腦側束（lateralspiaothalamictract）脊髓丘腦前束（anteriorspinothalamictract）薄束楔束（gracilisfasciculus）

(cuneatefasciculus)脊髓丘腦側束：（lateralspiaothalamictract）傳導痛覺、溫度覺。1.脊髓丘腦側束—傳導痛溫覺脊神經后根痛溫覺感受器周圍神經①脊神經節(jié)細胞②脊髓后角尖部Rolando氏膠質脊髓丘腦側束③丘腦腹后外側核大腦中央后回、部分頂上回2.脊髓丘腦前束：（anteriorspinothalamictract）傳導粗觸覺。2.脊髓丘腦前束—傳導粗糙觸覺。白前連合觸覺感受器周圍神經①脊神經節(jié)細胞脊神經后根②脊髓后角底部細胞脊髓丘腦前束③丘腦腹后外側核大腦皮層中央后回部分頂上回丘腦皮質束脊髓腦干

3.薄束與楔束—傳導精細觸覺、深層感覺薄束FasciculusGracilis(Goll’stract)楔束Cuneatefasciculus(Burdach’stract)

深層感覺：震動覺vibratorysense

位置覺senseofposition

運動覺kinesthethticsense薄束：由雙下肢、軀干下部的纖維組成楔束：由雙上肢、軀干上部的纖維組成胸6為界3.薄束與楔束—傳導精細觸覺、深感覺本體感受器周圍神經①脊神經節(jié)細胞脊神經后根脊髓后索薄束、楔束沿脊髓各節(jié)段上行延髓下水平換元②薄束核楔束核發(fā)出弓狀纖維內側丘系③丘腦腹后外側核丘腦皮質束經內囊后肢后1/3部大腦皮層中央后回和部分頂上回腦干中4個丘系1.脊髓丘系(spinallemniscus)

脊髓丘腦側束和脊髓丘腦前束在延髓水平合二而一組成脊髓丘系。2.內側丘系（mediallemniscus）傳導精細觸覺和深層感覺纖維在二級神經元換元交叉后在腦干組成內側丘系。3.三叉丘系（trigeminallemniscus）4.外側丘系（laterallemniscus）小結軀體感覺傳導的規(guī)律：均為三級傳導第一級、第三級神經元不變

①脊神經節(jié)細胞；③丘腦腹后外側核第二級神經元因傳導機能不同而異

痛、溫度覺—脊髓后角尖部的Rolando氏膠質粗糙觸覺——脊髓后角底部細胞精細觸覺、深層感覺—延髓的薄束核與楔束核在二級神經元后進行交叉

（四）大腦皮層cerebralcortex大腦皮層丘腦腹后外側核中央后回Brodmann氏分區(qū)3、1、2域部分頂上回Brodmann氏分區(qū)5、7域投射到感覺纖維二.感覺障礙的臨床意義：

（一）感覺障礙的癥狀（二）感覺障礙的定位診斷（一）感覺障礙的癥狀：

感覺喪失anesthesia按感覺障礙的程度分：感覺減低hypoethesia

感覺過敏hyperesthesia感覺喪失：對一種刺激不發(fā)生任何的感覺反應叫感覺喪失。見于感覺通路（某部）完全損毀。感覺減低：對強刺激引起弱的反應。見于感覺通路某部分不完全損毀。感覺過敏：對弱刺激引起強的反應。見于感覺通路某部分的早期損害或恢復期的表現(xiàn)。按感覺障礙的性質分：感覺分離dissociatedsensibility

感覺過度hyperpathia

感覺異常paresthesia

自發(fā)性疼spontaneouspain

感覺分離：同一區(qū)域內，一種感覺喪失，而另一種感覺存在。狹義：同一區(qū)域內痛覺、溫度覺喪失，觸覺保留。感覺過度：特點（1）對刺激反應的時間延長，有一定的潛伏期。（2）對刺激的部位和性質難以確定，難以用語言形容的一種強烈的不適感。（3）對刺激具有擴散性。感覺異常：沒有任何外界刺激，病人主觀的感覺障礙。主訴：麻木感（namness）、刺痛感（tinglingsensation）、燒灼感（burningsensation）、蟻走感（formication）自發(fā)性痛：沒有任何外界刺激，而出現(xiàn)的自發(fā)性痛。如根痛。按感覺障礙的分布分：周圍型peripheraltype

節(jié)段型segmentaltype

傳導束型tracttype周圍型：片塊狀分布的。病變在周緣神經。如正中神經損傷、尺神經損傷節(jié)段型：一段一段的分布。病變在脊髓的后根、后角、連合傳導束型：病變水平以下的感覺障礙。影響不同的感覺傳導束，出現(xiàn)相應的感覺障礙。后索、側索、半側、橫貫。（二）感覺障礙的定位診斷：1.周圍神經：peripheralnerve(1)單發(fā)性：特征：片塊狀分布，各種感覺均有障礙臨床疾?。簡紊窠浹祝╩ononeuritis)

單神經?。╩ononeuropathy)

如股外側皮神經炎（Roth’disease）

(2)多發(fā)性：特征：四肢遠端對稱性分布的各種感覺均有障礙。在上肢呈手套樣，下肢呈襪套樣。臨床疾?。憾嗌窠浹祝╬olyneuritis）多神經病（polyneuropathy）原因：中毒（金屬砷）藥物（呋喃類）

代謝性（糖尿病、酒精中毒、

維生素B1缺乏）

2.后根posterior(sensory)root特征：節(jié)段型分布的各種感覺均有障礙。在軀干呈環(huán)狀，四肢呈條狀。人：C5上臂的橈側

C6前臂橈側+拇指

C7中指的尺側

C8環(huán)、小指、手的尺側

T1上臂尺側

T2腋窩上肢：C5~T2

軀干：T3~T12

下肢：L1~S2

會陰：S3~S5體表標志：

T4—正常男子平乳頭水平

T10—肚臍水平

T7—劍突水平

T12—腹股溝水平

臨床疾?。貉装Y病變（inflammatorylesion）：脊神經根炎（spinalradiculitis）外傷性病變（traumaticlesion）：椎間盤脫出（prolapseofintervertebraldisc）占位性病變（spaceocupyinglesion）：脊髓外腫瘤（extramadullarytumor）3.脊髓spinalcord

(1)灰質graysubstance：節(jié)段型分布，分離性感覺障礙。①后角：特點一側節(jié)段型分布，分離性感覺障礙。臨床疾?。杭顾杩斩窗Y（syringomyelia）②灰前連合：特征兩側節(jié)段型分布，分離性感覺障礙。頸、胸髓病變呈“馬褂樣”分布腰髓病變呈“褲衩樣”分布阻斷兩側的脊髓丘腦束的束前纖維臨床疾?。鹤冃圆。╠egenerativelesion）:脊髓空洞癥占位：脊髓內腫瘤（intromedullarytumor）。如脊髓中央管部的室管膜瘤外傷：脊髓出血（haematomyelia）（2）白質(whitesubstance):

損害后出現(xiàn)病變水平以下的傳導束型分布的感覺障礙①后索：薄束、楔束特征：a.病變水平以下傳導束型分布的深層感覺障礙、精細觸覺障礙。

b.感覺性共濟失調(sensoryataxia)c.Romberg氏征（+）(閉目難立征陽性)

臨床疾?。貉装Y：脊髓癆Tabesdorsalis(晚期神經實質性梅毒感染)

變性：亞急性合并性硬化（Subacutecombinedsclerosis）后索+外側索（錐體束）也叫共濟失調性痙攣性截癱②脊髓半側損害：特征病變水平以下同側的深層感覺障礙，病變水平以下對側的痛覺、溫度覺障礙。叫Brown-Sequard氏綜合征型的感覺障礙。臨床疾?。耗[瘤：脊髓腫瘤（脊髓外腫瘤）外傷：脊椎骨折spinalfracture

壓迫：結核性脊柱炎spondylitistuberculosa

③脊髓橫貫性損害：特征：病變水平以下傳導束型分布的各種感覺均有障礙。臨床疾?。貉装Y：急性脊髓炎Acutemyelitis

腫瘤：脊髓腫瘤的晚期外傷：脊椎骨折4.腦干Brainstem

特征：交叉性感覺障礙Crossedanesthesia

以延髓中上水平為例，延髓背外側部損害，侵及了脊髓丘系-病變對側半身傳導束型分布的痛溫覺障礙。三叉神經脊束核-同側面部痛溫覺障礙。

臨床疾?。?/p>

小腦后下動脈血栓形成

thrombosisofpostinf.Cerebellarartery

也叫Wallenberg’ssyndrome

延髓背外側綜合征

5.丘腦Thalamus

丘腦是感覺系統(tǒng)的第3級神經元所在，是皮層下的感覺中樞。病變特征：丘腦三偏征，病灶對側的

[1]偏身感覺障礙Hemi-anesthesiaⅠ各種感覺均有障礙

Ⅱ四肢遠端明顯

Ⅲ深層感覺障礙明顯

[2]偏身共濟失調Hemi-ataxia[3]同位性偏盲Hemianopia（外側膝狀體受侵）臨床疾?。耗[瘤：丘腦部腫瘤Tumorofthalamus

血管病：大腦后動脈血栓形成thrombosisofpostcerebralartery

6.內囊Internalcapsule

特征：內囊三偏征。病灶對側的

[1]偏身感覺缺失

[2]腦性偏癱

[3]同位性偏盲（視放射受損）臨床疾病：血管?。耗X出血（內囊部）

cerebralhemorrhage7.大腦皮層Cerebralcortex

特征：刺激征—現(xiàn)局性感覺性癲癇

localizedsensoryepilepsy

損毀征—單肢感覺障礙，以肢遠端手或足障礙明顯，有實體覺障礙（即手觸摸不能分辨物體的大小、形狀、質地）臨床疾病：血管?。耗X栓塞cerebralembolism

腦膜血管型神經梅毒

meningo-vascularneurosyphilis

腫瘤：神經膠質瘤glioma、腦膜瘤miningioma、腦部豚囊蟲病

cerebralcysticercosis

外傷：顱腦外傷cranio-cerebraltrauma先查淺層感覺：痛、溫、觸覺，后查深層感覺。痛覺：用針刺。觸覺：用纖維棉條。溫覺：用斜底的銅管（導熱好）冷覺：0oC的冰水溫覺：50oC的熱水，絕不能用開水震動覺：震動的音叉放在骨突出，由遠至近。運動覺：活動關節(jié)，說出方向。位置覺：閉眼模仿，一側置好位置，另一側學。

三.感覺系統(tǒng)的檢查方法第一節(jié)感覺系統(tǒng)（sensorysystem）一.感覺系統(tǒng)的解剖生理學

anatomyandphysiologyofthesensorysystem（一）感覺系統(tǒng)的組成：compositionofthesensoysystem周圍部分peripheralpart——各種感受器receptor傳導部分conductivepart——三個感覺傳導束sensorytracts中樞部分centralpart——大腦皮層cerebralcortex（二）感受器Receptor

作用：1.接受外界刺激

2.對外界刺激進行初步分析并轉化為神經沖動。又叫轉換器。感受器分：外感受器exteroceptor

本體感受器proprioceptor

內感受器interoceptor（三）感覺傳導束：3個傳導束脊髓丘腦側束（lateralspiaothalamictract）脊髓丘腦前束（anteriorspinothalamictract）薄束楔束（gracilisfasciculus）

(cuneatefasciculus)脊髓丘腦側束：（lateralspiaothalamictract）傳導痛覺、溫度覺。1.脊髓丘腦側束—傳導痛溫覺脊神經后根痛溫覺感受器周圍神經①脊神經節(jié)細胞②脊髓后角尖部Rolando氏膠質脊髓丘腦側束③丘腦腹后外側核大腦中央后回、部分頂上回2.脊髓丘腦前束：（anteriorspinothalamictract）傳導粗觸覺。2.脊髓丘腦前束—傳導粗糙觸覺。白前連合觸覺感受器周圍神經①脊神經節(jié)細胞脊神經后根②脊髓后角底部細胞脊髓丘腦前束③丘腦腹后外側核大腦皮層中央后回部分頂上回丘腦皮質束脊髓腦干

3.薄束與楔束—傳導精細觸覺、深層感覺薄束FasciculusGracilis(Goll’stract)楔束Cuneatefasciculus(Burdach’stract)

深層感覺：震動覺vibratorysense

位置覺senseofposition

運動覺kinesthethticsense薄束：由雙下肢、軀干下部的纖維組成楔束：由雙上肢、軀干上部的纖維組成胸6為界3.薄束與楔束—傳導精細觸覺、深感覺本體感受器周圍神經①脊神經節(jié)細胞脊神經后根脊髓后索薄束、楔束沿脊髓各節(jié)段上行延髓下水平換元②薄束核楔束核發(fā)出弓狀纖維內側丘系③丘腦腹后外側核丘腦皮質束經內囊后肢后1/3部大腦皮層中央后回和部分頂上回腦干中4個丘系1.脊髓丘系(spinallemniscus)

脊髓丘腦側束和脊髓丘腦前束在延髓水平合二而一組成脊髓丘系。2.內側丘系（mediallemniscus）傳導精細觸覺和深層感覺纖維在二級神經元換元交叉后在腦干組成內側丘系。3.三叉丘系（trigeminallemniscus）4.外側丘系（laterallemniscus）小結軀體感覺傳導的規(guī)律：均為三級傳導第一級、第三級神經元不變

①脊神經節(jié)細胞；③丘腦腹后外側核第二級神經元因傳導機能不同而異

痛、溫度覺—脊髓后角尖部的Rolando氏膠質粗糙觸覺——脊髓后角底部細胞精細觸覺、深層感覺—延髓的薄束核與楔束核在二級神經元后進行交叉

（四）大腦皮層cerebralcortex大腦皮層丘腦腹后外側核中央后回Brodmann氏分區(qū)3、1、2域部分頂上回Brodmann氏分區(qū)5、7域投射到感覺纖維二.感覺障礙的臨床意義：

（一）感覺障礙的癥狀（二）感覺障礙的定位診斷（一）感覺障礙的癥狀：

感覺喪失anesthesia按感覺障礙的程度分：感覺減低hypoethesia

感覺過敏hyperesthesia感覺喪失：對一種刺激不發(fā)生任何的感覺反應叫感覺喪失。見于感覺通路（某部）完全損毀。感覺減低：對強刺激引起弱的反應。見于感覺通路某部分不完全損毀。感覺過敏：對弱刺激引起強的反應。見于感覺通路某部分的早期損害或恢復期的表現(xiàn)。按感覺障礙的性質分：感覺分離dissociatedsensibility

感覺過度hyperpathia

感覺異常paresthesia

自發(fā)性疼spontaneouspain

感覺分離：同一區(qū)域內，一種感覺喪失，而另一種感覺存在。狹義：同一區(qū)域內痛覺、溫度覺喪失，觸覺保留。感覺過度：特點（1）對刺激反應的時間延長，有一定的潛伏期。（2）對刺激的部位和性質難以確定，難以用語言形容的一種強烈的不適感。（3）對刺激具有擴散性。感覺異常：沒有任何外界刺激，病人主觀的感覺障礙。主訴：麻木感（namness）、刺痛感（tinglingsensation）、燒灼感（burningsensation）、蟻走感（formication）自發(fā)性痛：沒有任何外界刺激，而出現(xiàn)的自發(fā)性痛。如根痛。按感覺障礙的分布分：周圍型peripheraltype

節(jié)段型segmentaltype

傳導束型tracttype周圍型：片塊狀分布的。病變在周緣神經。如正中神經損傷、尺神經損傷節(jié)段型：一段一段的分布。病變在脊髓的后根、后角、連合傳導束型：病變水平以下的感覺障礙。影響不同的感覺傳導束，出現(xiàn)相應的感覺障礙。后索、側索、半側、橫貫。（二）感覺障礙的定位診斷：1.周圍神經：peripheralnerve(1)單發(fā)性：特征：片塊狀分布，各種感覺均有障礙臨床疾病：單神經炎（mononeuritis)

單神經?。╩ononeuropathy)

如股外側皮神經炎（Roth’disease）

(2)多發(fā)性：特征：四肢遠端對稱性分布的各種感覺均有障礙。在上肢呈手套樣，下肢呈襪套樣。臨床疾?。憾嗌窠浹祝╬olyneuritis）多神經病（polyneuropathy）原因：中毒（金屬砷）藥物（呋喃類）

代謝性（糖尿病、酒精中毒、

維生素B1缺乏）

2.后根posterior(sensory)root特征：節(jié)段型分布的各種感覺均有障礙。在軀干呈環(huán)狀，四肢呈條狀。人：C5上臂的橈側

C6前臂橈側+拇指

C7中指的尺側

C8環(huán)、小指、手的尺側

T1上臂尺側

T2腋窩上肢：C5~T2

軀干：T3~T12

下肢：L1~S2

會陰：S3~S5體表標志：

T4—正常男子平乳頭水平

T10—肚臍水平

T7—劍突水平

T12—腹股溝水平

臨床疾?。貉装Y病變（inflammatorylesion）：脊神經根炎（spinalradiculitis）外傷性病變（traumaticlesion）：椎間盤脫出（prolapseofintervertebraldisc）占位性病變（spaceocupyinglesion）：脊髓外腫瘤（extramadullarytumor）3.脊髓spinalcord

(1)灰質graysubstance：節(jié)段型分布，分離性感覺障礙。①后角：特點一側節(jié)段型分布，分離性感覺障礙。臨床疾?。杭顾杩斩窗Y（syringomyelia）②灰前連合：特征兩側節(jié)段型分布，分離性感覺障礙。頸、胸髓病變呈“馬褂樣”分布腰髓病變呈“褲衩樣”分布阻斷兩側的脊髓丘腦束的束前纖維臨床疾?。鹤冃圆。╠egenerativelesion）:脊髓空洞癥占位：脊髓內腫瘤（intromedullarytumor）。如脊髓中央管部的室管膜瘤外傷：脊髓出血（haematomyelia）（2）白質(whitesubstance):

損害后出現(xiàn)病變水平以下的傳導束型分布的感覺障礙①后索：薄束、楔束特征：a.病變水平以下傳導束型分布的深層感覺障礙、精細觸覺障礙。

b.感覺性共濟失調(sensoryataxia)c.Romberg氏征（+）(閉目難立征陽性)

臨床疾病：炎癥：脊髓癆Tabesdorsalis(晚期神經實質性梅毒感染)

變性：亞急性合并性硬化（Subacutecombinedsclerosis）后索+外側索（錐體束）也叫共濟失調性痙攣性截癱②脊髓半側損害：特征病變水平以下同側的深層感覺障礙，病變水平以下對側的痛覺、溫度覺障礙。叫Brown-Sequard氏綜合征型的感覺障礙。臨床疾?。耗[瘤：脊髓腫瘤（脊髓外腫瘤）外傷：脊椎骨折spinalfracture

壓迫：結核性脊柱炎spondylitistuberculosa

③脊髓橫貫性損害：特征：病變水平以下傳導束型分布的各種感覺均有障礙。臨床疾?。貉装Y：急性脊髓炎Acutemyelitis

腫瘤：脊髓腫瘤的晚期外傷：脊椎骨折4.腦干Brainstem

特征：交叉性感覺障礙Crossedanesthesia

以延髓中上水平為例，延髓背外側部損害，侵及了脊髓丘系-病變對側半身傳導束型分布的痛溫覺障礙。三叉神經脊束核-同側面部痛溫覺障礙。

臨床疾?。?/p>

小腦后下動脈血栓形成

thrombosisofpostinf.Cerebellarartery

也叫Wallenberg’ssyndrome

延髓背外側綜合征

5.丘腦Thalamus

丘腦是感覺系統(tǒng)的第3級神經元所在，是皮層下的感覺中樞。病變特征：丘腦三偏征，病灶對側的

[1]偏身感覺障礙Hemi-anesthesiaⅠ各種感覺均有障礙

Ⅱ四肢遠端明顯

Ⅲ深層感覺障礙明顯

[2]偏身共濟失調Hemi-ataxia[3]同位性偏盲Hemianopia（外側膝狀體受侵）臨床疾病：腫瘤：丘腦部腫瘤Tumorofthalamus

血管?。捍竽X后動脈血栓形成thrombosisofpostcerebralartery

6.內囊Internalcapsule

特征：內囊三偏征。病灶對側的

[1]偏身感覺缺失

[2]腦性偏癱

[3]同位性偏盲（視放射受損）臨床疾?。貉懿。耗X出血（內囊部）

cerebralhemorrhage7.大腦皮層Cerebralcortex

特征：刺激征—現(xiàn)局性感覺性癲癇

localizedsensoryepilepsy

損毀征—單肢感覺障礙，以肢遠端手或足障礙明顯，有實體覺障礙（即手觸摸不能分辨物體的大小、形狀、質地）臨床疾?。貉懿。耗X栓塞cerebralembolism

腦膜血管型神經梅毒

meningo-vascularneurosyphilis

腫瘤：神經膠質瘤glioma、腦膜瘤miningioma、腦部豚囊蟲病

cerebralcysticercosis

外傷：顱腦外傷cranio-cerebraltrauma先查淺層感覺：痛、溫、觸覺，后查深層感覺。痛覺：用針刺。觸覺：用纖維棉條。溫覺：用斜底的銅管（導熱好）冷覺：0oC的冰水溫覺：50oC的熱水，絕不能用開水震動覺：震動的音叉放在骨突出，由遠至近。運動覺：活動關節(jié)，說出方向。位置覺：閉眼模仿，一側置好位置，另一側學。

三.感覺系統(tǒng)的檢查方法第二節(jié)運動系統(tǒng)

LocomotorSystem一.運動的分類：Classificationofthemovement(一)隨意性運動（voluntarymovement）:由大腦皮層支配而發(fā)生的復雜精細動作，特別是手指的運動（如編織毛衣、彈鋼琴、拉提琴等）以及有目的性的動作（運用），如木工做家具時應用刨、錘、鋸等。動作是受意識支配的，沖動發(fā)自大腦皮層，不是先天就有的。

(二)不隨意性運動（involuntarymovement）:自動的反射性運動，機體適應外界時最低的本能活動。是與生俱來的，生下來即存在。隨意運動不隨意運動錐體系統(tǒng)錐體外系統(tǒng)小腦系統(tǒng)植物神經系統(tǒng)脊髓前角細胞脊髓側角細胞前根肌肉運動終板臟器、腺體錐體系統(tǒng)包括大腦皮層大腦皮層脊髓前角細胞腦干運動性顱神經核皮質脊髓束（錐體束）皮質延髓束（皮質核束）

屬上運動神經元脊髓前角細胞前根

肌肉運動終板腦干運動性顱神經核顱神經頭面部肌肉脊髓肌肉束延髓肌肉束屬下運動神經元整個傳導路徑稱皮質肌肉束

隨意運動的完成通過錐體運動系統(tǒng)，是發(fā)自大腦皮層中央前回的沖動，通過上、下運動神經元的兩級神經元進行鎖鏈式傳導，整個傳導路徑稱為皮質肌肉束。不隨意運動是通過錐體外系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)、植物神經系統(tǒng)完成。前兩者到骨骼肌通過前角、前根，后者到平滑肌通過側角、交感神經、付交感神經。

二.錐體系統(tǒng)與脊髓肌肉束：

Pyramidalmotorsystemandspinolmusculartract(一)組成：

1.中樞部分：大腦皮層中央前回

2.傳導部分：（1）上運動神經元（uppermotorneurone）①皮質脊髓束（Corticospinaltract）

Ⅰ皮質脊髓側束（Leteralspinaltract）終止S485%Ⅱ皮質脊髓前束（Ventralspinaltract）終止T615%②皮質延髓束（Corticobulbartract）

(2)下運動神經元(lowermotorneurone)①脊髓肌肉束（Spinalmusculartract）②延髓肌肉束（Bulbomusculartract）

3.周圍部分：效應器（effector）1.中樞部分：中央前回（precentralgyrus）相當于Brodamann氏分區(qū)第4域前運動區(qū)（premotorarea）相當于Brodamann氏分區(qū)第6域2.皮質脊髓側束、皮質脊髓前束傳導徑路：中央前回、前運動區(qū)皮層的巨錐體細胞（Betz）放射冠（半卵圓中心）內囊（后肢的前2/3）中腦大腦腳（中3/5）腦橋基底部延髓錐體85%纖維交叉組成皮質脊髓側束（側索）15%纖維不交叉組成皮質脊髓前束（前索）發(fā)出軸突組成纖維集中皮質延髓束：在腦干的各部位與運動性顱神經核發(fā)生突觸聯(lián)系中央前回頭面部代表區(qū)放射冠內囊（膝部）中腦大腦腳（中3/5內側）腦橋延髓下運動神經元：脊髓肌肉束：脊髓前角細胞肌肉運動終板延髓肌肉束：腦干管理頭面部運動核頭面部肌肉3.周圍部分：

效應器（肌肉運動終板）(三)臨床意義：1.名詞解釋：

Paralysis癱瘓麻痹單癱（monoplegia）:一上肢或一下肢的癱瘓或力弱。偏癱（hemiplegia）:腦部引起的叫腦性偏癱脊髓引起的叫脊性偏癱腦性偏癱（cerebralhemiplegia）:一側下部面肌、頦舌肌與上下肢的癱瘓。脊性偏癱（spinalhemiplegia）:一側上下肢的癱瘓。截癱（Paraplegia）上截癱（upperparaplegia）：兩側上肢的癱瘓。下截癱（lowerparaplegia）：兩側下肢的癱瘓。四肢癱（Tetraplegia）：兩側上下肢的癱瘓。2.中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別：

類型鑒別點中樞性癱瘓（上運動神經元麻痹）周圍性癱瘓（下運動神經元麻痹）病變所在皮質脊髓束或皮質延髓束脊髓肌肉束或延髓肌肉束

肌力廣泛性不全性癱瘓節(jié)段性完全性癱瘓

肌張力增高（痙攣性）減低或喪失（弛緩性）

肌容積晚期可能有廣泛性廢用性肌萎縮有明顯限局性肌萎縮肌束顫動無有

腱反射亢進減低或喪失病理反射有無

肌電圖檢查神經傳導正常，無失神經電位神經傳導異常，有失神經電位臨床疾病腦血管病后遺癥的偏癱進行性脊性肌萎縮肌力（musclestrength），肌張力（muscletone），肌容積（musclevolume），肌束顫動（fasciculation），肌萎縮（muscleatrophy），腱反射（tendonreflex），病理反射（pathologicalreflex），痙攣性（spasticity），馳緩性（flaccidity）3.定位診斷

（1）皮質特征：刺激征：運動性部分性癲癇、Jackson氏癲癇損毀征：單癱，單指或趾癱臨床疾病：血管病(vescularlesion)：腦栓塞（cerebralembolism）腦膜血管型神經梅毒（meningovascularneurosyphilis）腫瘤：神經膠質瘤(glioma)、腦膜瘤（meningioma）、腦豚囊蟲?。╟erebralcysticercosis）外傷：顱腦外傷（cranio-cerebraltrauma）（2）內囊internalcapsule

特征：內囊三偏征。病灶對側的①腦性偏癱②偏身感覺缺失③同位性偏盲（視放射受侵）臨床疾?。耗X出血內囊部（3）腦干Brainstem特征：交叉性癱瘓(crossedparalysis)

以中腦上丘水平，大腦導水管腹側為例病灶對側的腦性偏癱，病灶同側顱神經麻痹臨床疾?。捍竽X后動脈血栓形成（Weber’syndrome，中腦上丘水平大腦腳部病變）（4）脊髓spinalcord①部分性脊髓損害：

Ⅰ兩側錐體束損害：病變在高頸髓（C4以上）表現(xiàn)四肢癱（上運動神經元麻痹，痙攣性）病變在胸髓或腰髓則為下截癱（上運動神經元性麻痹，痙攣性）見于原發(fā)性脊髓側索硬化（primarylateralspinalsclerosis）Ⅱ兩側錐體束與后索病變：病變水平以下傳導束性深層感覺障礙后索感覺性共濟失調表現(xiàn)為Romberg氏征（+）錐體束四肢癱或下截癱（痙攣性）

共濟失調性痙攣性截癱見于脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacutecombineddegenerationofspinalcord）Ⅲ兩側錐體束與前角細胞病變：病變在頸膨大：上肢下運動神經元性麻痹，下肢是上運動神經元性麻痹，四肢為上下運動神經元性麻痹的合并表現(xiàn)。見于肌萎縮性側索硬化（Amyotrophiclateralsclerosis）運動神經元病Motorneurondisease脊性肌萎縮側索硬化萎縮性側索硬化進行性延髓麻痹②脊髓半側損害

特征：Brown-Séquard氏綜合征。病灶水平以下同側的運動障礙，同側深層感覺障礙，對側淺層感覺障礙，早期可有同側病灶水平神經根刺激征。

臨床疾病：腫瘤：脊髓外腫瘤外傷：脊椎骨折壓迫：結核性脊椎炎③脊髓橫貫性損害：兩側后索、脊髓丘腦束、錐體束

特征：病變水平以下感覺障礙、運動障礙、植物神經功能障礙以T10為例

感覺癥狀：T10水平以下傳導束型分布的深淺層感覺障礙運動癥狀：雙下肢痙攣性截癱植物神經功能障礙：尿便功能障礙臨床疾病：炎癥：急性脊髓炎腫瘤：脊髓腫瘤外傷：脊椎骨折不同部位的脊髓橫貫型損害的運動障礙

頸膨大以上脊髓損害(高頸段病變C1-C4)

四肢上運動神經元性麻痹，因膈神經也損害，出現(xiàn)呼吸肌癱瘓。頸膨大(C5-T2)損害雙上肢下運動神經元性麻痹，雙下肢上運動神經元性麻痹，

C8-T1脊髓側角損害，出現(xiàn)Horner綜合征。頸膨大以下，腰膨大以上脊髓(T3-T12)損害雙上肢正常，雙下肢上運動神經元性麻痹。剪刀型步態(tài)、痙攣步態(tài)、腰膨大(L1-S2)損害雙上肢正常，雙下肢下運動神經元麻痹。腰膨大以下即圓錐(S3-S5，尾1)損害無四肢癱瘓，但大小便障礙，骶部及肛門周圍皮膚感覺障礙(馬鞍狀分布）馬尾(L1錐體以下)④前角細胞損害：特征：病變同側的單癱、節(jié)段性完全性癱瘓臨床疾?。貉装Y：急性脊髓前角灰質炎（AcutePoliomyelitis）變性：進行性脊性肌萎縮（Progressivespinalmuscularatrophy）三.錐體外系統(tǒng)（紋狀體蒼白球系統(tǒng)）

Extra-pyramidalmotorsystem

(Striatal-pallidalsystem)(一)解剖與生理：1組成：紋狀體系統(tǒng)（新紋狀體系統(tǒng)）striatal(neo-striatal)system

蒼白球系統(tǒng)（舊紋狀體系統(tǒng)）pallidal(paleo-striatal)systemⅰ根據(jù)形態(tài)學特點：紋狀體系統(tǒng)—有紋舊紋狀體系統(tǒng)—無紋ⅱ種系發(fā)生的先后：紋狀體系統(tǒng)—后發(fā)生的蒼白球系統(tǒng)—先發(fā)生的ⅲ按其機能：紋狀體系統(tǒng)—主要是傳入蒼白球系統(tǒng)—主要是傳出新紋狀體系統(tǒng)：

尾狀核（caudaten.）、殼核（putamann.）舊紋狀體系統(tǒng)：

蒼白球（globuspallids）、丘腦下部核(corpusLuysii)、紅核(redn.)、黑質(substantianigia)、頂蓋核（tectaln.）、內側縱束核(Darkschewitschn.)

間質核(Cajal氏核)

2.與皮質、丘腦、脊髓的聯(lián)系

錐體外系的傳導束：紅核脊髓束(Rubro-spinaltract)

網狀脊髓束(Reticulo-spinaltract)

頂蓋脊髓束(Tecto-spinaltract)

前庭脊髓束(Vestibulo-spinaltract)3機能：（1）為隨意運動準備條件：固定關節(jié)、維持肌型、調節(jié)肌張力、穩(wěn)定姿勢。（2）完成復雜的非條件反射活動：如防御反射、探究反射、逃避、表情、哈欠、伸懶腰等。（3）完成大腦皮層下放的隨意運動：如滑冰、游泳、駕駛機動車等。（二）臨床意義：1.舊紋狀體系統(tǒng)（蒼白球系統(tǒng)）病變表現(xiàn)：肌張力增高（hypertonia）

運動減少（hypokinesia）、并有震顫（tremor）綜合征。特征：（1）肌張力增高呈強直性（rigidity），鉛管樣、齒輪樣，所有肌組皆呈均等性肌張力增高。①面部肌張力增高——表情呆板（假面具樣臉mask-likeface）

少有瞬目。②言語肌張力增高——言語不清（構音障礙dysarthria），重時構音不能anarthria,聲音小，象口中含熱白薯說話樣。③聯(lián)合運動消失——步行時兩臂不擺動。④書寫障礙——表現(xiàn)小寫micrographia。

(2)運動減少，動作困難①靜止時好象僵于原來的狀態(tài)，姿勢特殊，屈其背、頸彎向胸前，肘部、腕部與膝部皆稍屈曲。手指內收，拇指對掌，軀干前彎，頭部前傾。②行動時呈緩慢而困難，步伐小而慢（小碎步），不能立即起步或停止前進（前沖步態(tài)propulsionofgait或慌張步態(tài)festinatinggait）。（3）震顫（tremor）

：

肢遠端（手或足）顯著，幅度小，頻率快，有節(jié)律。運動中震顫減輕，睡眠中震顫消失，精神緊張時震顫加重，安靜時震顫出現(xiàn)所謂靜止性震顫（statictremor）。表現(xiàn)在手部如搓丸或數(shù)錢鈔樣，表現(xiàn)在上肢如彈琵琶狀。臨床疾?。?/p>

(1)震顫麻痹paralysisagitans（Parkinson氏?。?2)Parkinson氏綜合征（由于動脈硬化、腦炎、一氧化碳、錳中毒梅毒等引起）2.新紋狀體病變時肌張力減低，運動過多綜合征(1)肌張力減低（hypotonia）(2)運動過多（hyperkinesia），類型如下①舞蹈Chorea：顏面或肢的近端突然出現(xiàn)迅速變換的無節(jié)律的多動謂之舞蹈。如眨眼、皺眉、吮唇、伸舌、作鬼臉、肢舞動等。主要為殼核病變，見于小舞蹈病（Sydenham’schroea）又叫風濕性舞蹈病，大舞蹈?。℉untington氏舞蹈?。＂谑肿阈靹覣thetosis：肢的遠端（指或趾）緩慢的蚯蚓狀運動謂之手足徐動。主要為尾狀核病變，見于慢性核黃疸（chronickernicterus）。③扭轉痙攣Torsionspasm：軀干徐動，行走時軀干扭轉運動或呈螺旋形運動謂之扭轉痙攣。主要為殼核病變，見于肝豆狀核變

性（Wilson氏?。┡c腦炎后遺癥。舞蹈、手足徐動、扭轉痙攣與震顫的鑒別類型舞蹈手足徐動扭轉痙攣震顫鑒別點部位顏面與肢近端肢遠端軀干肢遠端頻率快慢慢快幅度中度大或小最小節(jié)律無有間歇性有四小腦系統(tǒng)（Cerebellarsystem）(一)解剖生理：

1.組成：按種系發(fā)生的先后分原小腦Archicerebellum指絨球小結葉Flocculonodularlobe

舊小腦Paleocerebellum指小腦蚓部Vermis上蚓部—頭、頸

下蚓部—軀干新小腦Neocerebellum指小腦半球Cerebellarhemisphere上面—同側上肢

下面—同側下肢聯(lián)系：原小腦接受來自前庭的纖維又稱前庭小腦Vestibubo-cerebellum

舊小腦主要接受脊髓的纖維又稱脊髓小腦Spino-cerebellum

新小腦主要接受大腦皮層的纖維又稱腦橋小腦Ponto-cerebellum小腦白質中的灰質團塊即小腦核：四對齒狀核栓狀核球狀核頂核2.小腦和其它中樞神經結構的聯(lián)系即與延髓、腦橋及中腦的聯(lián)系小腦在腦干的背上方，通過三對腳與其聯(lián)系（1）小腦下腳亦叫繩狀體（小腦延髓臂）與延髓相聯(lián)系（2）小腦中腳亦叫橋臂（小腦腦橋臂）與腦橋相聯(lián)系（3）小腦上腳亦叫結合臂（小腦四疊體臂）與中腦相聯(lián)系3.小腦的傳導束：

（1）自脊髓或延髓至小腦的傳導束：同側性①脊髓小腦束：位于脊髓外側索最表面

ⅰ脊髓小腦后束

ⅱ脊髓小腦前束（2）大腦皮層至小腦的傳導束（對側性）①額橋小腦束（Fronto-ponto-cerebellartract）②顳橋小腦束、頂橋小腦束與枕橋小腦束（3）自小腦至脊髓的傳導束（同側性）4.機能：

（1）維持姿勢的協(xié)同作用