齊魯醫(yī)學(xué)樂(lè)加急診ICU

樂(lè)加?在急診/ICU的臨床應(yīng)用樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!液體，貫穿生命始終江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!平衡液發(fā)展的歷史1874183116561628williamHarvey血液循環(huán)理論SirChristopher羽毛莖管插入靜脈給藥Thomaslatta煮沸滅菌Latta氏液救治霍亂病人Fagg配制0.9%Nacl液用于臨床治療江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!江蘇恒瑞醫(yī)藥林格氏液(Ringer’sSolution)的誕生SydneyRinger(1880-1883):林格氏液AlexisHartmann,1930s:乳酸林格氏液Baxter,1979:醋酸林格氏液(Latta,1831;Cantani,1892)樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!體液平衡的重要性內(nèi)環(huán)境平衡（內(nèi)穩(wěn)態(tài)）

體液平衡是基礎(chǔ)體液平衡危重病救治

以體液平衡為基礎(chǔ)，循環(huán)、呼吸為支柱兼及全身器官功能江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!液體治療的臨床要求有指征輸入全血提供最佳的液體容量，液體種類保證正常的水、電、酸堿、滲透平衡以細(xì)胞外液為基礎(chǔ)以血管內(nèi)膠體液為輔助江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!常用平衡液的組分比較乳酸林格氏液醋酸林格氏液

樂(lè)加?

ECF(細(xì)胞外液)Na+++++K+++++Ca2++--++Mg2+--+++葡萄糖(mmol/L)----5.53.9-6.1緩沖體系乳酸醋酸醋酸HCO3-滲透濃度(mOsm/L)273294300280-310江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!鎂離子的重要生理意義鎂離子鎂離子是人體眾多酶促反應(yīng)的催化劑鎂離子能維持組織細(xì)胞的自律性鎂離子是心肌、骨骼肌和神經(jīng)組織發(fā)揮功能的基礎(chǔ)離子手術(shù)期間鎂離子對(duì)心肌起到保護(hù)作用鎂離子同時(shí)對(duì)鉀、鈣離子的平衡調(diào)節(jié)有重要的意義江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!醋酸緩沖體系的優(yōu)勢(shì)？（與乳酸緩沖體系比較）江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!乳酸林格氏液樂(lè)加?肝臟代謝全部經(jīng)肝臟代謝，增加肝臟代謝負(fù)擔(dān)代謝途徑廣泛，適用于肝腎功能受損患者肝硬化、肝功能受損、血流銳減(如休克)、病情緊急時(shí)(如心肺復(fù)蘇)均不宜使用正常成人的乳酸代謝率是100mmol/h

醋酸的代謝率快（≥2倍），不易蓄積，有利于循環(huán)障礙患者特殊情況在出血性休克中，醋酸鹽仍可以被有效的代謝，而乳酸鹽則不能江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!乳酸林格氏液中的乳酸大部分依賴肝、腎代謝，顯著加重肝腎負(fù)擔(dān)。乳酸林格氏液含有一定量非生理性D-乳酸（禁用于嬰幼兒的食品中，1年，世界衛(wèi)生組織）樂(lè)加?

以醋酸緩沖系統(tǒng)替代乳酸，不加重肝腎負(fù)擔(dān)，適用于肝腎功能受損患者?！堵樽怼?000；49：530-4圍手術(shù)期

-不加重肝腎負(fù)擔(dān)，適用于肝腎功能受損患者11江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!術(shù)中給予含1%葡萄糖的醋酸林格氏液

對(duì)穩(wěn)定病人物質(zhì)代謝平衡的作用KazumasaY,YoshimiI,ShinsukeM,etal.JAnesth.2010,

24(3):426-31.12江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!研究結(jié)果-血糖KazumasaY,YoshimiI,ShinsukeM,etal.JAnesth.2010,

24(3):426-31.血糖（mg/dl)﹡與T0時(shí)相相比，P<0.005#兩組相比，P<0.05G組雖然在輸液過(guò)程中各時(shí)相血糖值升高，但并未超過(guò)正常血糖值范圍(<150mg/dl)13江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!樂(lè)加在急診/ICU的應(yīng)用

急診ICU休克重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病江蘇恒瑞醫(yī)藥休克患者液體復(fù)蘇樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!休克（燒傷）患者補(bǔ)液不同病因引起的液體丟失（低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)性和過(guò)敏性休克）鈉鉀平衡紊亂酸堿失衡休克未糾正之前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染，休克糾正以后，著重治療感染注意監(jiān)測(cè)血清乳酸鹽指標(biāo)一般采用晶體液

推薦-樂(lè)加?更安全，更快速的補(bǔ)充液體糾正離子紊亂和酸中毒不干擾醫(yī)生對(duì)患者休克的診斷補(bǔ)液原則補(bǔ)液方案病理生理變化樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!“干”與“濕”限制性液體治療：是基于20世紀(jì)50年代末Moore所提出的應(yīng)激反應(yīng)理論，認(rèn)為機(jī)體在遭受外科重大手術(shù)打擊后發(fā)生一系列代謝反應(yīng)，導(dǎo)致水鈉潴留，因此需要限制輸液量，即圍手術(shù)期補(bǔ)液應(yīng)該“干”。開(kāi)放性輸液：

Shires于60年代初所提出的第三間隙學(xué)說(shuō)，指機(jī)體在大手術(shù)過(guò)程中，發(fā)生體液再分布，部分液體進(jìn)入一假設(shè)性的間隙“第三間隙”導(dǎo)致細(xì)胞外液減少，需要給予晶體液以替補(bǔ)進(jìn)入第三間隙的那部分液體，以維持適當(dāng)?shù)难獫{容積，即所謂“濕”。江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!新概念-“目標(biāo)導(dǎo)向輸液”由于逐漸認(rèn)識(shí)到水過(guò)多的副作用，外科手術(shù)病人補(bǔ)液的原則逐漸由開(kāi)放性變?yōu)橄拗菩裕渤蔀椤案伞钡挠蓙?lái)，但仍有學(xué)者更傾向于開(kāi)放性輸液，“干”與“濕”的爭(zhēng)論，雙方均有自己的臨床證據(jù)，矛盾眾多，估計(jì)短期內(nèi)難有明確的結(jié)論過(guò)“干”或過(guò)“濕”均不利于患者的預(yù)后，有學(xué)者提出了“目標(biāo)導(dǎo)向輸液”的概念樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!液體治療策略最新觀點(diǎn)強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期液體個(gè)體化治療方案，以達(dá)到個(gè)體最佳的循環(huán)功能狀態(tài)。不同于以往以預(yù)先確定的治療指標(biāo)的絕對(duì)值為目標(biāo)的液體治療強(qiáng)調(diào)液體治療時(shí)機(jī)的選擇。研究發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期液體治療時(shí)機(jī)的選擇可能比方法更重要，認(rèn)為早期合理的液體治療對(duì)防止不良的病理生理過(guò)程的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!樂(lè)加？乳酸林格氏液？江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加?在燒傷休克患者液體治療中的優(yōu)勢(shì)（與乳酸林格氏液相比）樂(lè)加?具有全面的電解質(zhì)配比，尤其是鈣離子鈣能降低毛細(xì)血管的通透性，增加毛細(xì)血管壁的致密性，從而減少液體的血管性滲出燒傷性休克患者易發(fā)生代謝性酸中毒，因此不適宜用乳酸林格氏液嚴(yán)重?zé)齻颊呖刹l(fā)高血糖癥，進(jìn)而發(fā)生酮癥酸中毒。樂(lè)加?可以糾正酸中毒血中乳酸水平本身就是醫(yī)生判斷休克患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，如果外源性輸入乳酸林格氏液，勢(shì)必會(huì)干擾醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!樂(lè)加的有效性、安全性驗(yàn)證江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!試驗(yàn)設(shè)計(jì)總用量（樂(lè)加?組）：1658±596ml，即3±1袋。鄧小明,左云霞,古妙寧,等.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2010,31(6):485-91.全身麻醉下行普外或骨科手術(shù)患者ASA分級(jí)為I~II級(jí)N=491術(shù)中輸注樂(lè)加?N=252術(shù)中輸注乳酸鈉林格氏液(LRS)N=239麻醉誘導(dǎo)500ml15ml/(kg?h)維持前2h，10ml/(kg?h)維持至手術(shù)結(jié)束，8ml/(kg?h)研究目的：驗(yàn)證“樂(lè)加”在手術(shù)中輸注的安全性和有效性。前瞻性、隨機(jī)、單盲、陽(yáng)性藥物對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!P>0.05試驗(yàn)結(jié)果-安全性鄧小明,左云霞,古妙寧,等.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志.2010,31(6):485-91.樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!樂(lè)加?，新一代醋酸電解質(zhì)平衡液

完美的成分配比維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定新一代緩沖體系，醋酸替代乳酸，調(diào)節(jié)酸堿平衡更安全，更迅速含1%葡萄糖，有效穩(wěn)定術(shù)中血糖，抑制脂肪代謝揭開(kāi)臨床液體治療新篇章!樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!液體治療用品（平衡液）的發(fā)展樂(lè)加樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!手術(shù)、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期禁食、大面積燒傷、深度休克等內(nèi)環(huán)境紊亂，微環(huán)境障礙嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致多器官衰竭，危及患者生命ECF重新分布有效ECF被阻止進(jìn)入第三間隙反射性體液調(diào)節(jié)（下丘腦-垂體后葉-抗利尿系統(tǒng)）（腎素-醛固酮系統(tǒng)）滲透壓、血容量變化，機(jī)體失水、電解質(zhì)失衡功能性ECF缺失（ECF細(xì)胞外液）抗利尿激素及醛固酮分泌亢進(jìn)液體治療內(nèi)環(huán)境失衡病理生理江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!

理想平衡液的標(biāo)準(zhǔn)

7.35-7.45280-310mOsm/LNa+

K+Ca2+Mg2+江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!鈣離子、鎂離子的重要生理意義？江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!江蘇恒瑞醫(yī)藥鈣離子鈣離子是保持細(xì)胞膜必不可少的物質(zhì)鈣能降低毛細(xì)血管的通透性，增加毛細(xì)血管壁的致密性，從而減少液體的血管性滲出，故在液體治療過(guò)程中發(fā)揮不可或缺的作用（燒傷患者應(yīng)用優(yōu)勢(shì)）鈣離子是凝血因子，參與凝血過(guò)程參與肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收縮過(guò)程參與神經(jīng)遞質(zhì)合成與釋放、激素合成與分泌鈣離子的重要生理意義樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!乳酸林格氏液樂(lè)加?血乳酸小兒清除能力弱，易高乳酸血癥干擾醫(yī)生對(duì)患者判斷(休克，組織缺氧，膿毒血癥，代謝性酸中毒嚴(yán)重程度的指標(biāo)-乳酸)不干擾醫(yī)生對(duì)患者的診斷工業(yè)產(chǎn)物為混旋體(D/L)，D型不為機(jī)體代謝，具有細(xì)胞毒性，禁用于嬰幼兒的食品中（1974年，世界衛(wèi)生組織）緩沖能力差異

緩沖能力弱于后者碳酸氫鹽前體物質(zhì)（醋酸根和葡萄糖酸根）酸堿緩沖能力為正常血漿值的2倍江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!圍手術(shù)期

-醋酸替代乳酸，不升高手術(shù)患者血乳酸水平樂(lè)加?

對(duì)于血清乳酸無(wú)顯著影響，不干擾醫(yī)生對(duì)于患者休克的診斷HadimiogluM.etal.AnesthAnalg.2008；107：264-930江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!1%葡萄糖的臨床意義？江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!研究設(shè)計(jì)擇期接受頭頸部手術(shù)之患者ASA分級(jí)I-II級(jí)剔除糖尿病及肥胖患者Rn=31術(shù)中輸注含1%葡萄糖的醋酸林格氏液術(shù)中輸注不含糖的含醋酸林格氏液n=16n=15KazumasaY,YoshimiI,ShinsukeM,etal.JAnesth.2010,

24(3):426-31.分別于5時(shí)相*檢測(cè)血糖、酮體含量（乙酰乙酸和β-羥丁酸）T0和T4檢測(cè)血中胰島素和3-甲基組氨酸含量*麻醉開(kāi)始時(shí)（T0）、麻醉后1小時(shí)（T1）、麻醉后2小時(shí)（T2）、麻醉后3小時(shí)（T3）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）G組R組32江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!不含糖的醋酸林格氏液組術(shù)后酮體含量顯著高于術(shù)前，且顯著高于含糖的醋酸林格氏液組樂(lè)加?，含1%葡萄糖，有效穩(wěn)定術(shù)中血糖，抑制脂肪、蛋白質(zhì)異常代謝KazumasaY.etal.JAnesth.2010；24（3）：426-31物質(zhì)代謝-脂肪代謝

-抑制脂肪異常代謝，減少酮體生成，有利于術(shù)后恢復(fù)樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!急重癥患者不可避免地造成不同程度的失血，引起血容量減少失血還意味著內(nèi)臟蛋白丟失，導(dǎo)致膠體滲透壓降低而造成血液流變學(xué)改變創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激可激活機(jī)體免疫防御系統(tǒng)，表現(xiàn)出全身性炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)，炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，全身微血管通透性增高，血漿外滲導(dǎo)致有效循環(huán)血量進(jìn)一步下降，影響機(jī)體各重要臟器的灌注低血容量和毛細(xì)血管滲漏是導(dǎo)致微循環(huán)灌注障礙的重要原因，而微循環(huán)灌注障礙是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的核心所在江蘇恒瑞醫(yī)藥液體治療的重要性樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!熱點(diǎn)問(wèn)題限制性補(bǔ)液？開(kāi)放性輸液？

--“干”“濕”之爭(zhēng)休克患者液體治療的液體選擇？

--晶體？--膠體？晶體液的選擇？

--乳酸林格氏液？

--樂(lè)加（醋酸林格氏液）？江蘇恒瑞醫(yī)藥樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!“干”“濕”之爭(zhēng)在圍手術(shù)期給病人輸入大量的晶體液來(lái)補(bǔ)充血容量。這種開(kāi)放式輸液的好處是可保持循環(huán)的穩(wěn)定性，降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，使病人能提早進(jìn)食固體食物，并縮短住院時(shí)間。認(rèn)為開(kāi)放式輸液往往導(dǎo)致手術(shù)后體重增加、組織水腫，心肺并發(fā)癥增加，腸道水腫致細(xì)菌易位，影響切口愈合，甚至可增加危重癥病人的病死率。限制性輸液的基本做法是用膠體液補(bǔ)充失血量和保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而晶體液只用于維持量，使尿量保持在015mL/kg·h，避免補(bǔ)充第三間隙的丟失，這樣可明顯減少晶體液的輸入，可望改善外科大手術(shù)病人的術(shù)后轉(zhuǎn)歸。樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!目標(biāo)導(dǎo)向液體治療即通過(guò)監(jiān)測(cè)病人血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，制定個(gè)體化的補(bǔ)液方案，有利于病人術(shù)后恢復(fù)尿量、中心靜脈壓或動(dòng)脈壓經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖。能準(zhǔn)確了解心臟的充盈狀態(tài)，充分反映組織的氧分壓，是重癥病人監(jiān)測(cè)循環(huán)血容量的可靠方法目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案是個(gè)體化的輸液方案，具有成為圍手術(shù)期最優(yōu)化輸液策略的前景，有助于提高高危手術(shù)患者的預(yù)后樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!

“晶”“膠”之爭(zhēng)晶體膠體優(yōu)點(diǎn)價(jià)格低，擴(kuò)容效果肯定，擴(kuò)容的同時(shí)還能補(bǔ)充電解質(zhì)，改善酸中毒，能夠很好的保護(hù)腎臟功能，使用安全可靠，副反應(yīng)小在于擴(kuò)容迅速而持久，所需輸入量少，組織水腫輕缺點(diǎn)擴(kuò)容效果差，需要大量輸注，持續(xù)時(shí)間短，大量輸注可造成組織水腫，增加肺水腫、凝血障礙等并發(fā)癥的發(fā)生率在于可降低腎小球?yàn)V過(guò)率，抑制凝血功能及免疫功能，并有一定的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率臨床建議目前臨床一般情況，選擇晶膠比2:1最佳比例，晶膠比3:1—4:1樂(lè)加急診ICU共43頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!重癥病房患者

水和電解質(zhì)的補(bǔ)充和維持補(bǔ)液原則補(bǔ)液方案病理生理變化等滲性脫水禁飲禁食造成水分喪失，低血容量，低血鉀等原已存在的體液紊亂，術(shù)后禁食所造成的內(nèi)環(huán)境變化推薦使用平衡鹽液-樂(lè)加?，新一代醋酸緩沖體系，代謝更快速，補(bǔ)液更安全，減少機(jī)體乳酸蓄積，減少手術(shù)并發(fā)癥，利于術(shù)后恢復(fù)。一般先輸晶體液，如術(shù)中滲血或出血較多，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液