齊魯醫(yī)學(xué)狂犬病診治范例

狂犬病

Rabies

狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!概念狂犬?。╮abies）又名恐水癥（hydrophobia），是由狂犬病毒所致，以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳給人。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。病死率幾乎100％?？袢≡\治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!簡(jiǎn)史我國(guó)早在公元前5世紀(jì)《左傳》上已有記載。公元前322年，Aristotle認(rèn)識(shí)到人狂犬病與動(dòng)物狂犬病的關(guān)系——《動(dòng)物史》。1804年，Zink次證明狂犬唾液有傳染性。1885年，Pasteur等研制出狂犬疫苗。1903年，Negri發(fā)現(xiàn)Negri小體，使該病的快速鏡檢診斷成為可能?？袢≡\治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!尼氏小體狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!病原學(xué)狂犬病毒于1962年首次在電鏡下被發(fā)現(xiàn)。

A.Negribody.尼氏小體B.NoticetheabundantRNPintheinclusion.包涵體內(nèi)大量核糖核蛋白C.Buddingrabiesvirus.排出狂犬病病毒狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!病原學(xué)狂犬病毒屬?gòu)棤畈《究疲≧habdoviridae）拉沙病毒屬（Lyssavirus），病毒中心為單股負(fù)鏈RNA。狂犬病毒含5種主要蛋白：糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）和膜蛋白（M）?？袢≡\治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!病原學(xué)野毒株的特點(diǎn)為致病力強(qiáng)，自腦外途徑接種后，易侵入腦組織和唾液腺內(nèi)繁殖，潛伏期較長(zhǎng)。固定毒株的特點(diǎn)為毒力減弱，對(duì)人和犬失去致病力，可供制備疫苗?？袢≡\治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!（一）傳染源

帶狂犬病毒的動(dòng)物是本病的傳染源。本病主要傳染源是狂犬，人狂犬病由其傳播者約占80％～90％。其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗、獾等溫血?jiǎng)游??？袢《究杀幻菜啤敖】怠钡膭?dòng)物所攜帶?？袢≡\治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!（三）人群易感性

人對(duì)狂犬病毒普遍易感?；颊吣卸嘤谂?，農(nóng)民＞學(xué)生＞兒童＞工人。人被病犬咬后的發(fā)病率約為15％～30％。若及時(shí)傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.15％左右?？袢≡\治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!三、發(fā)病機(jī)制與病理解剖

狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!發(fā)病機(jī)制示意圖狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!海馬回、腦干及小腦損害最為明顯狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!四、臨床表現(xiàn)

狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!（一）前驅(qū)期常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、全身不適，類似感冒，繼而出現(xiàn)恐懼不安，煩躁失眠，對(duì)聲、光、風(fēng)等刺激敏感而有喉頭緊縮感。最有意義的早期癥狀：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻?zhàn)叩犬悩痈杏X(jué)。本期持續(xù)2～4d?？袢≡\治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!（三）麻痹期患者肌肉痙攣停止，進(jìn)入全身弛緩性癱瘓，患者由安靜進(jìn)入昏迷狀態(tài)，最后因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

該期持續(xù)時(shí)間較短，一般僅為6～18小時(shí)。

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五、實(shí)驗(yàn)室檢查

狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!（二）病原學(xué)檢查

病毒分離取病人的唾液、腦脊液、淚液接種鼠腦分離病毒。至少需1周才有結(jié)果。腦組織檢查取動(dòng)物或死者的腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細(xì)胞漿內(nèi)找內(nèi)基小體或用RT-PCR檢測(cè)狂大病毒核酸，任一項(xiàng)陽(yáng)性時(shí)可確診。狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!

PositivedFANegativedFA

（Thedirectfluorescentantibodytest）直接熒光抗體檢驗(yàn)狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!（一）診斷

1.流行病學(xué)有被狂犬或病畜咬傷或抓傷史。2.臨床表現(xiàn)出現(xiàn)典型癥狀如恐水、怕風(fēng)、咽喉痙攣，或怕光、怕聲、多汗、流涎和咬傷處出現(xiàn)麻木、感覺(jué)異常等即可作出臨床診斷。確診：有賴于檢查病毒抗原、病毒核酸或尸檢腦組織中的內(nèi)基小體。出現(xiàn)典型癥狀前，即病程早期、兒童、咬傷史不明確者易誤診。狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!七、治療

狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!治療3.免疫及抗病毒治療①人抗狂犬病球蛋白可直接腦室或頸椎側(cè)方注入脊髓腔；②干擾素300萬(wàn)～500萬(wàn)單位肌注；③白細(xì)胞介素2萬(wàn)～3萬(wàn)單位肌注，5～8次為一療程；④狂犬病單克隆抗體是研究方向?？袢≡\治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!

（一）管理傳染源

禁止或控制養(yǎng)犬。養(yǎng)犬應(yīng)做好預(yù)防接種（大面積給家犬注射獸用狂犬病毒疫苗），發(fā)現(xiàn)野犬應(yīng)消滅，病死動(dòng)物應(yīng)予焚毀或深埋處理，切勿剝皮，對(duì)進(jìn)口動(dòng)物檢疫?？袢≡\治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!（三）傷口處理

咬傷后及時(shí)（2小時(shí)內(nèi)）嚴(yán)格處理傷口，對(duì)降低發(fā)病率有重要意義。1.擠壓傷口盡力擠壓出血或用火罐拔毒，忌用嘴吮吸傷口以防口腔黏膜感染；2.沖洗傷口用20％肥皂水或0.1％新潔爾滅反復(fù)沖洗至少半小時(shí)，季胺類與肥皂水不可合用；3.消毒傷口用70％酒精擦洗及濃碘酒反復(fù)涂拭；

狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!（四）預(yù)防接種

1.主動(dòng)免疫（1）狂犬疫苗

1）人二倍體組織培養(yǎng)疫苗（HDCV）本疫苗優(yōu)點(diǎn)為接種后抗體出現(xiàn)快，在14天時(shí)幾乎達(dá)100%陽(yáng)轉(zhuǎn)，且抗體水平高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，5年仍有中和抗體存在，注射后反應(yīng)輕微?？袢≡\治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!（四）預(yù)防接種（2）方法

1）暴露前預(yù)防：對(duì)高危人群如暴露于狂犬病的工作人員，要預(yù)先作疫苗注射。全程3針，在0、7、21日各肌內(nèi)注射l針（人二倍體細(xì)胞疫苗1ml或地鼠腎細(xì)胞疫苗2m1）。狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!（四）預(yù)防接種3）注射方法：肌內(nèi)注射，成人必須在上臂三角肌內(nèi)，兒童注射于大腿肌內(nèi)前外側(cè)區(qū)，不要在臀部注射?？袢≡\治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!（四）預(yù)防接種免疫血清與疫苗聯(lián)合應(yīng)用有可能防止狂犬病發(fā)病。但免疫血清可干擾宿主的主動(dòng)免疫，影響抗體生成。因此，對(duì)嚴(yán)重咬傷注射免疫血清者，在完成末次接種后10、20、90天再注射1次，能觸發(fā)回憶反應(yīng)，產(chǎn)生大量抗體?？袢≡\治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!思考題1.狂犬病通過(guò)哪些傳播途徑傳染？2.狂犬病有哪些臨床表現(xiàn)？3.如何診斷狂犬?。?.如何預(yù)防狂犬??？狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!一、病原學(xué)狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!狂犬病毒電鏡照片狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!病原學(xué)狂犬病毒易被滅活。病毒耐低溫。豚鼠接種能分離病毒，也能用地鼠腎細(xì)胞、人二倍體細(xì)胞等細(xì)胞株增殖、傳代。狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!

二、流行病學(xué)

狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!

（二）傳播途徑

人主要通過(guò)咬傷傳播，也可由帶病毒唾液經(jīng)各種傷口和抓傷、舔傷的黏膜和皮膚而入侵。其他途徑：

1.剝狗皮2.從黏膜入侵3.呼吸道傳播4.移植狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!咬傷后是否發(fā)病的有關(guān)因素①咬傷部位②咬傷的嚴(yán)重性③局部處理情況④衣著厚受染機(jī)會(huì)少

⑤注射狂犬疫苗⑥免疫功能低下或免疫缺陷者

狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!發(fā)病機(jī)制狂犬病毒致病過(guò)程可分為三個(gè)階段①神經(jīng)外小量增殖期②侵入中樞神經(jīng)期③向各器官擴(kuò)散期狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎，以大腦基底面海馬回和腦干部位（中腦、腦橋和延髓）及小腦損害最為明顯。Negri小體，為狂犬病毒的集落，最常見(jiàn)于海馬的大錐體細(xì)胞和小腦的Purkinje細(xì)胞中。該小體位于細(xì)胞漿內(nèi)，呈圓形或橢圓形，直徑3～10μm，染色后呈櫻桃紅色，具有診斷意義。狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!Negri小體狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!潛伏期潛伏期長(zhǎng)短不一，5d至19年或更長(zhǎng)，一般為1～3個(gè)月。影響潛伏期長(zhǎng)短的因素：年齡、傷口部位、傷口深淺、病毒數(shù)量及毒力、是否狼、狐等野生動(dòng)物咬傷、受傷后是否擴(kuò)創(chuàng)處理、是否接種疫苗?？袢≡\治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!（二）興奮期表現(xiàn)為高度興奮，突出為極度恐怖表情、恐水、怕風(fēng)，體溫常升高（38～40℃）；恐水為本病的特征，怕風(fēng)、怕光、怕聲；神志多清晰，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神失常；本期約1～3d。

狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!臨床表現(xiàn)本病全病程一般不超過(guò)6d。除上述狂躁型表現(xiàn)外，尚有以脊髓或延髓受損為主的麻痹型（靜型）。高熱，頭痛，共濟(jì)失調(diào)，大、小便失禁，上行性麻痹?？袢≡\治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!（一）周圍血象及腦脊液

白細(xì)胞總數(shù)輕至中度增多（12.0～30.0×109/L），中性粒細(xì)胞占80％以上。腦脊液細(xì)胞數(shù)可稍增多（大多在200×106/L以內(nèi)，以淋巴細(xì)胞為主），蛋白質(zhì)可輕度增高，糖及氯化物正常?？袢≡\治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!（三）免疫學(xué)檢查

1.抗原檢測(cè)可取角膜印片、發(fā)根皮膚活檢組織或腦組織通過(guò)免疫熒光抗體技術(shù)檢測(cè)抗原，陽(yáng)性率可達(dá)98%。

2.抗體檢測(cè)測(cè)定血清中和抗體對(duì)未接種疫苗者有診斷價(jià)值。但由于病程第8天前不易測(cè)出，而患者發(fā)病后很快死亡，故意義不大。狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!六、診斷與鑒別診斷

狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!（二）鑒別診斷

1.破傷風(fēng)

破傷風(fēng)有外傷史，患者牙關(guān)緊閉、苦笑面容及角弓反張等特點(diǎn)，而無(wú)高度興奮、恐水癥狀。預(yù)后良好。2.病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜腦炎早期多有意識(shí)障礙和腦膜刺激征，對(duì)癥治療后大多康復(fù)。。3.脊髓灰質(zhì)炎

狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!治療病死率幾達(dá)100％，以對(duì)癥綜合治療為主，包括：1.嚴(yán)密隔離病人，防止唾液污染，盡量保持病人安靜，減少光、風(fēng)、聲等刺激，狂躁時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。2.加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，包括給氧，必要時(shí)氣管切開(kāi)，糾正酸中毒，維持水、電解質(zhì)平衡。有心動(dòng)過(guò)速、心律失常、高血壓等可用β受體阻滯劑或強(qiáng)心劑。有腦水腫時(shí)給予脫水劑。

狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!

八、預(yù)防

應(yīng)以預(yù)防動(dòng)物傳染源的發(fā)生為主。

狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!（二）咬傷后的處理原則

在流行區(qū)內(nèi)被犬或其他動(dòng)物咬傷后均應(yīng)及時(shí)有效地處理傷口和進(jìn)行全程免疫。

狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!（三）傷口處理4.不需縫合傷口一般不予縫合或包扎以便排血引流，防止病毒傳入神經(jīng)纖維；5.嚴(yán)重咬傷若咬傷頭頸部、手指或嚴(yán)重咬傷時(shí)，除用疫苗外，還需用抗狂犬病免疫血清在傷口及周圍行局部浸潤(rùn)注射。傷口如能及時(shí)徹底清洗消毒，可明顯降低發(fā)病率；6.尚要注意預(yù)防破傷風(fēng)及細(xì)菌感染。

狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!（四）預(yù)防接種2）初代地鼠腎細(xì)胞組織培養(yǎng)疫苗加拿大、前蘇聯(lián)1971年開(kāi)始應(yīng)用，對(duì)6萬(wàn)名接觸者進(jìn)行預(yù)防注射，至1977年10月，僅發(fā)現(xiàn)2例因狂犬病死亡。該疫苗安全有效、副作用少，國(guó)內(nèi)己廣泛應(yīng)用。方法0、3、7、14、30天，各肌注2ml。狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!（四）預(yù)防接種2）暴露后預(yù)防：全程5針，在0、3、7、14、30日各肌內(nèi)注射l針；如嚴(yán)重咬傷可全程10針，在當(dāng)日至第六日，以及10、14、30、90日各肌內(nèi)注射l針。對(duì)一年內(nèi)接受過(guò)全程免疫者，如發(fā)生可疑感染，僅需0、3日各肌內(nèi)注射l針。如免疫超過(guò)一年，則需全程免疫。如咬傷后超過(guò)48小時(shí)才注射，建議首劑加倍。

狂犬病診治范例共53頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!（四）預(yù)防