CRE知識簡介課件

耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）知識簡介1.耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）知識簡介1.耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌CRE危害早在2014年美國CDC首次將18種耐藥嚴重的細菌分為“緊急”、“嚴重”和“值得關(guān)注”三個威脅等級，而“緊急”級別威脅中占據(jù)首位的正是CRE（耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌）。研究顯示，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）感染患者的病死率為50.00%高于碳青霉烯敏感的肺炎克雷伯菌（CSKP）感染患者病死率（25.7%），因此，CRE被稱之為“噩夢細菌”（“超級細菌”）。2.耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌CRE危害2.3.3.耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌CRE定義（2015年，CDC修改）腸桿菌科細菌對任何碳青霉烯類抗菌藥物耐藥（即最小抑制濃度MIC，多尼培南、美羅培南或亞胺培南≥4mcg/ml，或厄他培南MIC≥2mcg/ml）或產(chǎn)碳青霉烯酶。

此外：對亞胺培南天然不敏感的細菌（即摩氏摩根氏菌、變異桿菌屬、普羅成登斯菌屬），需要對除亞胺培南以外的碳青霉烯類耐藥4.耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌CRE定義4.1、CRE治療的抗菌藥物選擇碳青霉烯類抗生素（體外敏感或中介）多粘菌素（Polymyxins）替加環(huán)素（Tigecycline）磷霉素（Fosfsmycin）頭孢他啶/阿維巴坦（Avibactam）5.1、CRE治療的抗菌藥物選擇5.2、國外研究不同部位感染CRE的抗菌藥物治療選擇因為與國外報道的數(shù)據(jù)不同，國外碳青霉烯類抗菌藥物對80%CRKP的MIC值小于8μg/ml；而在我國不超過30%。不建議使用雙碳青霉烯類進行治療。6.2、國外研究不同部位感染CRE的抗菌藥物治療選擇因為3、國內(nèi)對于CRE的抗菌藥物治療選擇（1）碳青霉烯類抗菌藥物有良好的組織和體液濃度:肺、血、尿、中樞MIC（最小抑菌濃度）€€8mg/L時,結(jié)合PK/PD（藥代謝動力學/藥效應動力學）：時間依賴性抗菌藥物，大劑量2g，q6h或者2g，q8h延長輸注時間，治療關(guān)鍵是高劑量、延長輸注時間。與多粘菌素或者替加環(huán)素聯(lián)合方案最常用;7.3、國內(nèi)對于CRE的抗菌藥物治療選擇7.（2）替加環(huán)素劑量選擇是關(guān)鍵。替加環(huán)素的抗菌活性與AUC/MIC指數(shù)有關(guān)，替加環(huán)素對病原菌的MIC值可以預測療效。替加環(huán)素聯(lián)合美羅培南沒有協(xié)同作用，其他類別抗菌藥物的協(xié)同作用很少，目前報道替加環(huán)素與多粘菌素E的組合具有殺菌活性且具有協(xié)同作用。若聯(lián)合用藥，兩種抗菌藥物均要高劑量。當抑菌作用已足夠時（MIC值較低，替加環(huán)素在局部濃度比較高，AUIC指數(shù)達到90%）可以考慮替加環(huán)素單藥治療；否則建議盡量聯(lián)合使用多粘菌素。所以建議CRE血流感染用多粘菌素+替加環(huán)素，并且多粘菌素的劑量盡可能大一點。治療復雜皮膚感染、復雜腹腔感染替加環(huán)素標準劑量：首劑100mg，50mg

q12h；8.（2）替加環(huán)素8.（3）多粘菌素多粘菌素的一大重要問題是異質(zhì)性耐藥?？梢酝ㄟ^加大劑量和聯(lián)合用藥來解決異質(zhì)性耐藥的問題。

（4）磷霉素：敏感者可以放心使用，耐藥者必須放棄使用。對多粘菌素或者替加環(huán)素耐藥菌株亦可能有效。對尿路感染有優(yōu)勢不推薦單藥使用，作為最后選擇方案聯(lián)合使用9.（3）多粘菌素9.

（5）頭孢他啶/阿維巴坦最近被FDA批準用于治療復雜性尿路感染、復雜性腹腔內(nèi)感染的新型β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑。國內(nèi)市場上不易買到。10.

（5）頭孢他啶/阿維巴坦10.4、CRE不推薦經(jīng)驗用藥，但對于特殊、高危人群還是需要經(jīng)驗治療。治療固然重要，但防患于未然更是醫(yī)院感染控制的重中之重。

（1）碳青酶烯類腸桿菌科感染高危險因素評估長期住院入住ICU插管（如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管）機械通氣既往接受抗菌藥物治療11.4、CRE不推薦經(jīng)驗用藥，但對于特殊、高危人群還是需要經(jīng)驗治（2）通過肛拭子篩選高危人群與CRE攜帶者接觸過的患者，入住ICU或者移植病房的患者從其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院的患者患者所住醫(yī)院為CRE高流行或者高攜帶地區(qū)

（3）有數(shù)據(jù)說明院感控制后所取得的成效：從每月發(fā)病率高達55.5/10萬降低至4.8/10萬。（p<0.001）12.（2）通過肛拭子篩選高危人群12.13.13.14.14.預防CRE傳播的專家建議建議1：實施多模式感染預防控制策略（強推薦）Implementation

of

multimodalIPC

strategies主動監(jiān)測手衛(wèi)生接觸預防措施：手套和病人隔離集中或單室隔離環(huán)境清潔15.預防CRE傳播的專家建議15.建議2：良好手衛(wèi)生依從性對控制CRE-CRAB-CRPsA的重要性Importanceofgoodhandhygienecomplianceforcontrol

CRE-CRAB-CRPsA2017年5月5日世界手衛(wèi)生日主題“抗擊耐藥，在你手中”16.建議2：良好手衛(wèi)生依從性對控制CRE-CRAB-CRPsA的建議3：對無癥狀CRE定植的監(jiān)測培養(yǎng)和CRE感染的監(jiān)測SurveillanceforasymptomaticCREcolonisation

andsurveillanceofCREinfection加強病人的篩查監(jiān)測檢測出CRE及時通知臨床科室17.建議3：對無癥狀CRE定植的監(jiān)測培養(yǎng)和CRE感染的監(jiān)測17.建議4：接觸預防（Contact

precautions）接觸預防措施的定義：是指預防感染病原體傳播的措施，通過直接或間接接觸病人或病人的環(huán)境傳播。這些措施包括：確保適當?shù)牟∪税仓檬褂脗€人防護裝備（PPE）包括手套和隔離衣限制運送和移動病人使用一次性或?qū)Ｓ玫牟∪俗o理設(shè)備優(yōu)先清理和消毒的此類房間減少和避免設(shè)備共用如減少和避免如聽診器、血壓計、體溫表、微量輸液泵等共用用后消毒：輪椅、便盆、CT、超聲儀器等18.建議4：接觸預防（Contact

precautions）建議5：病人隔離（Patient

Isolation）

單間隔離—推薦同種耐藥菌病人集中，尤應注意床旁隔離建議6：環(huán)境清潔（Environmentalcleaning）（弱推薦）每天對手頻繁接觸的物體表面進行清潔消毒19.建議5：病人隔離（Patient

Isolation）

1建議7：對CRE-CRAB-CRPsA定植/污染，進行環(huán)境的監(jiān)測培養(yǎng)（弱推薦）SurveillanceculturesoftheenvironmentforCRE-CRAB-CRPsA

建議8：監(jiān)測、審查和反饋（Monitoring，auditand

feedback）事務(wù)委員會建議監(jiān)察多式聯(lián)運策略的執(zhí)行情況，并將結(jié)果反饋給醫(yī)護人員和決策者

20.建議7：對CRE-CRAB-CRPsA定植/污染，進行環(huán)境的MDRO的bundle適用于CRE嗎？MDRO的bundle：手衛(wèi)生接觸隔離減少設(shè)備共用環(huán)境清潔醫(yī)院感染的組合預防主動監(jiān)測培養(yǎng)洗必泰洗浴抗菌藥物管理文獻報道：洗必泰全身洗浴能夠顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSE、VRE、鮑曼不動桿菌等），減少交叉感染，降低CRBSI的發(fā)生率，減少抗生素的使用，但對CRE效果很弱。

21.MDRO的bundle適用于CRE嗎？21.謝謝！22.謝謝！22.耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）知識簡介23.耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）知識簡介1.耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌CRE危害早在2014年美國CDC首次將18種耐藥嚴重的細菌分為“緊急”、“嚴重”和“值得關(guān)注”三個威脅等級，而“緊急”級別威脅中占據(jù)首位的正是CRE（耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌）。研究顯示，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）感染患者的病死率為50.00%高于碳青霉烯敏感的肺炎克雷伯菌（CSKP）感染患者病死率（25.7%），因此，CRE被稱之為“噩夢細菌”（“超級細菌”）。24.耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌CRE危害2.25.3.耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌CRE定義（2015年，CDC修改）腸桿菌科細菌對任何碳青霉烯類抗菌藥物耐藥（即最小抑制濃度MIC，多尼培南、美羅培南或亞胺培南≥4mcg/ml，或厄他培南MIC≥2mcg/ml）或產(chǎn)碳青霉烯酶。

此外：對亞胺培南天然不敏感的細菌（即摩氏摩根氏菌、變異桿菌屬、普羅成登斯菌屬），需要對除亞胺培南以外的碳青霉烯類耐藥26.耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌CRE定義4.1、CRE治療的抗菌藥物選擇碳青霉烯類抗生素（體外敏感或中介）多粘菌素（Polymyxins）替加環(huán)素（Tigecycline）磷霉素（Fosfsmycin）頭孢他啶/阿維巴坦（Avibactam）27.1、CRE治療的抗菌藥物選擇5.2、國外研究不同部位感染CRE的抗菌藥物治療選擇因為與國外報道的數(shù)據(jù)不同，國外碳青霉烯類抗菌藥物對80%CRKP的MIC值小于8μg/ml；而在我國不超過30%。不建議使用雙碳青霉烯類進行治療。28.2、國外研究不同部位感染CRE的抗菌藥物治療選擇因為3、國內(nèi)對于CRE的抗菌藥物治療選擇（1）碳青霉烯類抗菌藥物有良好的組織和體液濃度:肺、血、尿、中樞MIC（最小抑菌濃度）€€8mg/L時,結(jié)合PK/PD（藥代謝動力學/藥效應動力學）：時間依賴性抗菌藥物，大劑量2g，q6h或者2g，q8h延長輸注時間，治療關(guān)鍵是高劑量、延長輸注時間。與多粘菌素或者替加環(huán)素聯(lián)合方案最常用;29.3、國內(nèi)對于CRE的抗菌藥物治療選擇7.（2）替加環(huán)素劑量選擇是關(guān)鍵。替加環(huán)素的抗菌活性與AUC/MIC指數(shù)有關(guān)，替加環(huán)素對病原菌的MIC值可以預測療效。替加環(huán)素聯(lián)合美羅培南沒有協(xié)同作用，其他類別抗菌藥物的協(xié)同作用很少，目前報道替加環(huán)素與多粘菌素E的組合具有殺菌活性且具有協(xié)同作用。若聯(lián)合用藥，兩種抗菌藥物均要高劑量。當抑菌作用已足夠時（MIC值較低，替加環(huán)素在局部濃度比較高，AUIC指數(shù)達到90%）可以考慮替加環(huán)素單藥治療；否則建議盡量聯(lián)合使用多粘菌素。所以建議CRE血流感染用多粘菌素+替加環(huán)素，并且多粘菌素的劑量盡可能大一點。治療復雜皮膚感染、復雜腹腔感染替加環(huán)素標準劑量：首劑100mg，50mg

q12h；30.（2）替加環(huán)素8.（3）多粘菌素多粘菌素的一大重要問題是異質(zhì)性耐藥?？梢酝ㄟ^加大劑量和聯(lián)合用藥來解決異質(zhì)性耐藥的問題。

（4）磷霉素：敏感者可以放心使用，耐藥者必須放棄使用。對多粘菌素或者替加環(huán)素耐藥菌株亦可能有效。對尿路感染有優(yōu)勢不推薦單藥使用，作為最后選擇方案聯(lián)合使用31.（3）多粘菌素9.

（5）頭孢他啶/阿維巴坦最近被FDA批準用于治療復雜性尿路感染、復雜性腹腔內(nèi)感染的新型β內(nèi)酰胺/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑。國內(nèi)市場上不易買到。32.

（5）頭孢他啶/阿維巴坦10.4、CRE不推薦經(jīng)驗用藥，但對于特殊、高危人群還是需要經(jīng)驗治療。治療固然重要，但防患于未然更是醫(yī)院感染控制的重中之重。

（1）碳青酶烯類腸桿菌科感染高危險因素評估長期住院入住ICU插管（如尿路插管、中心靜脈插管、經(jīng)鼻胃管）機械通氣既往接受抗菌藥物治療33.4、CRE不推薦經(jīng)驗用藥，但對于特殊、高危人群還是需要經(jīng)驗治（2）通過肛拭子篩選高危人群與CRE攜帶者接觸過的患者，入住ICU或者移植病房的患者從其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)院的患者患者所住醫(yī)院為CRE高流行或者高攜帶地區(qū)

（3）有數(shù)據(jù)說明院感控制后所取得的成效：從每月發(fā)病率高達55.5/10萬降低至4.8/10萬。（p<0.001）34.（2）通過肛拭子篩選高危人群12.35.13.36.14.預防CRE傳播的專家建議建議1：實施多模式感染預防控制策略（強推薦）Implementation

of

multimodalIPC

strategies主動監(jiān)測手衛(wèi)生接觸預防措施：手套和病人隔離集中或單室隔離環(huán)境清潔37.預防CRE傳播的專家建議15.建議2：良好手衛(wèi)生依從性對控制CRE-CRAB-CRPsA的重要性Importanceofgoodhandhygienecomplianceforcontrol

CRE-CRAB-CRPsA2017年5月5日世界手衛(wèi)生日主題“抗擊耐藥，在你手中”38.建議2：良好手衛(wèi)生依從性對控制CRE-CRAB-CRPsA的建議3：對無癥狀CRE定植的監(jiān)測培養(yǎng)和CRE感染的監(jiān)測SurveillanceforasymptomaticCREcolonisation

andsurveillanceofCREinfection加強病人的篩查監(jiān)測檢測出CRE及時通知臨床科室39.建議3：對無癥狀CRE定植的監(jiān)測培養(yǎng)和CRE感染的監(jiān)測17.建議4：接觸預防（Contact

precautions）接觸預防措施的定義：是指預防感染病原體傳播的措施，通過直接或間接接觸病人或病人的環(huán)境傳播。這些措施包括：確保適當?shù)牟∪税仓檬褂脗€人防護裝備（PPE）包括手套和隔離衣限制運送和移動病人使用一次性或?qū)Ｓ玫牟∪俗o理設(shè)備優(yōu)先清理和消毒的此類房間減少和避免設(shè)備共用如減少和避免如聽診器、血壓計、體溫表、微量輸液泵等共用用后消毒：輪