壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用課件_第1頁(yè)
壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用課件_第2頁(yè)
壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用課件_第3頁(yè)
壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用課件_第4頁(yè)
壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用課件_第5頁(yè)
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1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用2主要內(nèi)容概念壓瘡發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的臨床應(yīng)用預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施我院壓瘡工作的開(kāi)展情況我院壓瘡相關(guān)表格的使用2主要內(nèi)容概念3壓瘡的定義1590年開(kāi)始使用“褥瘡”,一致延續(xù)至今,,近年來(lái)逐漸被廢棄,原因是褥瘡不僅發(fā)生在臥床病人,也發(fā)生于坐位病人現(xiàn)逐漸被壓瘡或壓力性潰瘍所替代2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組指皮膚或皮下組織由于壓力,或復(fù)合剪切力和/或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。3壓瘡的定義1590年開(kāi)始使用“褥瘡”,一致延續(xù)至今,,近年等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

4衛(wèi)生部:三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版32頁(yè))第三章患者安全防范與減少患者壓瘡的發(fā)生等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 4衛(wèi)生部:第三章患者安全標(biāo)準(zhǔn)八、防范與減少患者壓瘡的發(fā)生5標(biāo)準(zhǔn)八、防范與減少患者壓瘡的發(fā)生56壓瘡管理壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)地建立實(shí)施壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估制定壓瘡預(yù)防護(hù)理措施高危皮膚及壓瘡上報(bào)制度壓瘡會(huì)診制度、診療、護(hù)理規(guī)范定期開(kāi)展壓瘡預(yù)防與護(hù)理知識(shí)培訓(xùn),護(hù)理人員掌握相應(yīng)知識(shí)對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施定期開(kāi)展壓瘡發(fā)生率及患病率調(diào)查有督促、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施6壓瘡管理壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)地建立壓瘡預(yù)防三步驟第一步評(píng)估——壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估

“什么樣的病人有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)?”確認(rèn)該患者是否為壓瘡高危人群。7第二步評(píng)定——壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)有多大?”辨別導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因子第三步介入措施——預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施“如何預(yù)防壓瘡?”制定適合個(gè)人的壓瘡防范措施壓瘡預(yù)防三步驟第一步評(píng)估——壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估7第二步8第一步評(píng)估——壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估

“什么樣的病人有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)?”確認(rèn)該患者是否為壓瘡高危人群。8第一步評(píng)估9發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群1、老年人2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者3、身體衰弱者、營(yíng)養(yǎng)不佳4、肥胖5、水腫病人6、疼痛病人7、石膏固定病人8、大小便失禁病人9、發(fā)熱病人10、使用鎮(zhèn)靜劑的病人11、糖尿病病人12........9發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群1、老年人10第二步評(píng)定——壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表

“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)有多大?”辨別導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因子10第二步評(píng)定11Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表項(xiàng)目4分3分2分1分精神狀態(tài)清醒淡漠混淆木僵身體狀況良好尚可虛弱極差移動(dòng)能力移動(dòng)自如輕度受限嚴(yán)重受限移動(dòng)障礙活動(dòng)能力活動(dòng)自如扶助行走依賴輪椅臥床不起失禁無(wú)偶爾經(jīng)常二便失禁使用說(shuō)明:≤14分屬于Norton壓瘡評(píng)分表的危險(xiǎn)人群,隨著分值降低危險(xiǎn)性相應(yīng)增加。11Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表項(xiàng)目4分3分2分1分精神狀態(tài)12Norton評(píng)分——精神狀態(tài)精神狀態(tài):指意識(shí)狀況和定向感。4清醒:對(duì)人、事、地定向感非常清楚,對(duì)周圍事物敏感。3冷漠:對(duì)人、事、地定向感只有2?3項(xiàng)清楚,反應(yīng)遲鈍、被動(dòng)。2混淆:對(duì)人、事、地定向感只有1?2項(xiàng)清楚,溝通對(duì)話不恰當(dāng)。1木僵:無(wú)感覺(jué)、麻木、沒(méi)有反應(yīng)、嗜睡。精神狀態(tài)——意識(shí)狀態(tài)12Norton評(píng)分——精神狀態(tài)精神狀態(tài):指意識(shí)狀況和定向感13Norton評(píng)分——身體狀況身體狀況:指最近的身體健康狀態(tài)(例如:營(yíng)養(yǎng)狀況、組織肌肉塊完整性、皮膚狀況)4良好:身體狀況穩(wěn)定,看起來(lái)很健康,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。3尚可:一般身體狀況穩(wěn)定,看起來(lái)身體狀況尚可。2虛弱/差:身體狀況不穩(wěn)定,看起來(lái)還算健康。1非常差/極差:身體狀況很危急,呈現(xiàn)病態(tài)。身體狀況——營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)13Norton評(píng)分——身體狀況身體狀況:指最近的身體健康狀14Norton評(píng)分——移動(dòng)能力移動(dòng)能力:個(gè)體可以移動(dòng)和控制四肢的能力。4移動(dòng)自如(完全不受限制):可以隨意自由移動(dòng)、控制四肢活動(dòng)自如。3輕度受限(稍微受限制):可移動(dòng)、控制四肢,但需人稍微協(xié)助才能翻身。2嚴(yán)重受限(大部分受限制):無(wú)人協(xié)助下無(wú)法翻身,肢體輕癱,肌肉萎縮。1移動(dòng)障礙:無(wú)移動(dòng)能力,不能翻身。移動(dòng)能力——運(yùn)動(dòng)情況14Norton評(píng)分——移動(dòng)能力移動(dòng)能力:個(gè)體可以移動(dòng)和控制15Norton評(píng)分——活動(dòng)能力活動(dòng)能力:指?jìng)€(gè)體可移動(dòng)的程度。4活動(dòng)自如:能獨(dú)立走動(dòng)。3扶助行走:無(wú)人幫助則無(wú)法走動(dòng)。2輪椅活動(dòng):只能以輪椅代步。1臥床不起:因病情或醫(yī)囑限制而臥床不起?;顒?dòng)能力——活動(dòng)情況15Norton評(píng)分——活動(dòng)能力活動(dòng)能力:指?jìng)€(gè)體可移動(dòng)的程度16Norton評(píng)分——失禁失禁:個(gè)體控制大/小便的能力。4無(wú):大小便控制自如,或留置尿管,但大便失禁。3偶爾失禁:在過(guò)去24h內(nèi)有1?2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。2經(jīng)常失禁:在過(guò)去24h內(nèi)有3?6次小便失禁或腹瀉情形。1大小便失禁:無(wú)法控制大小便,且在24h內(nèi)有7?10次失禁發(fā)生。失禁——排泄?fàn)顟B(tài)16Norton評(píng)分——失禁失禁:個(gè)體控制大/小便的能力。17Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表項(xiàng)目4分分32分1分評(píng)分感知無(wú)受限輕度受限大部分受限完全受限潮濕很少潮濕偶爾潮濕經(jīng)常潮濕持久潮濕活動(dòng)能力經(jīng)常步行偶爾步行依賴輪椅臥床不起移動(dòng)能力不受限制輕度受限嚴(yán)重受限完全受限營(yíng)養(yǎng)攝入良好攝入適當(dāng)攝入不足重度攝入不足摩擦/剪切力無(wú)明顯問(wèn)題潛在問(wèn)題有此問(wèn)題Braden使用說(shuō)明:總分23分,15~18分低危;13~14分為中危;10~12分為高危;≦9分為極高危17Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表項(xiàng)目4分分32分1分評(píng)分感知18Braden評(píng)分——感知感知:機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力4無(wú)受限:對(duì)其講話有反應(yīng),機(jī)體沒(méi)有對(duì)對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。3輕度受限:對(duì)其講話有反應(yīng),但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感?;蛘邫C(jī)體的1-2個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。2非常受限:只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng),能通過(guò)呻吟、煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適,或者是身體的一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。1完全受限:由于知覺(jué)減退或服用鎮(zhèn)靜劑而對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)(沒(méi)有呻吟、退縮或緊握)或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。18Braden評(píng)分——感知感知:機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的19Braden評(píng)分——潮濕潮濕:皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。4很少潮濕:皮膚一般是干爽的,只需常規(guī)換床單。3偶爾潮濕:皮膚偶爾潮濕,每天大概需額外更換一次床單。2經(jīng)常潮濕:皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài),床單每天至少換一次。1持久潮濕:由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài),每當(dāng)移動(dòng)患者或患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。19Braden評(píng)分——潮濕潮濕:皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。20Braden評(píng)分——活動(dòng)能力活動(dòng)能力:軀體的活動(dòng)能力。4經(jīng)常步行:每天至少2次室外行走,白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走一次。3偶爾步行:白天在幫助或無(wú)需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分在床上或椅子上度過(guò)。2依賴輪椅:行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力。1臥床不起:限制在床上。20Braden評(píng)分——活動(dòng)能力活動(dòng)能力:軀體的活動(dòng)能力。21Braden評(píng)分——移動(dòng)能力移動(dòng)能力:改變/控制身體位置的能力。4不受限:獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度的體位改變。3輕度受限:能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置,但變動(dòng)幅度不大。2嚴(yán)重受限:偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢,但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。1完全受限:沒(méi)有幫助的情況下,不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。21Braden評(píng)分——移動(dòng)能力移動(dòng)能力:改變/控制身體位置22Braden評(píng)分——營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng):平常的食物攝入模式。4攝入良好:每天能攝入絕大部分食物,從來(lái)不拒絕食物,通常吃4份或更多的肉或奶制品,偶爾在兩餐之間吃點(diǎn)食物,不需要額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3攝入不當(dāng):可攝入供給量的一半以上。每日吃四餐含肉或奶制品的食物,偶爾會(huì)拒吃一餐,如果供給食物通常會(huì)吃掉?;蛘吖茱暬蛭改c外營(yíng)養(yǎng)提供大多數(shù)的營(yíng)養(yǎng)需要。2攝入不足:很少吃完一餐飯,通常每餐只能吃完1/2的食物,每天蛋白質(zhì)攝入是三份的肉或奶制品,偶爾能攝入規(guī)定的食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。1重度攝入不足:從來(lái)不能吃完一餐飯,每餐很少吃完1/3的食物,每天吃兩餐,而且缺少蛋白質(zhì)(肉或奶制品)攝入液體量少,沒(méi)有補(bǔ)充每日規(guī)定量以外的液體;或者是腸外營(yíng)養(yǎng)和/或主要進(jìn)清流食或超過(guò)5天是靜脈輸液22Braden評(píng)分——營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng):平常的食物攝入模式。23Braden評(píng)分——摩擦力和剪切力3無(wú)明顯問(wèn)題:能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng),并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬起軀體,在床上或椅子上總是保持良好的位置。2潛在問(wèn)題:軀體移動(dòng)乏力,或者需要一些幫助,在移動(dòng)過(guò)程中,皮膚在某種程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。大部分時(shí)間可以在床上椅子上保持相對(duì)較好的姿勢(shì),但偶爾也會(huì)滑下來(lái)。1有些問(wèn)題:移動(dòng)時(shí)需要中等到大量的幫助,不可能做到完全抬空而不碰到床單,在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?;?。常常需要他人幫助才能重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。23Braden評(píng)分——摩擦力和剪切力3無(wú)明顯問(wèn)題:能獨(dú)立在24第三步介入措施——預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施

“如何預(yù)防壓瘡?”制定適合個(gè)人的壓瘡防范措施24第三步介入措施25以Braden評(píng)分表結(jié)果為例有危險(xiǎn)(15~18)經(jīng)常翻身最大限度地活動(dòng)如果是臥床或依賴輪椅,要使用床面或椅面減壓設(shè)備中度危險(xiǎn)(13~14)使用翻身計(jì)劃表使用楔形海綿墊,保證30度側(cè)臥姿勢(shì)使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度地活動(dòng)25以Braden評(píng)分表結(jié)果為例有危險(xiǎn)(15~18)經(jīng)常翻身26以Braden評(píng)分表結(jié)果為例高度危險(xiǎn)(10~12)保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊,保證30度側(cè)臥姿勢(shì)最大限度地活動(dòng)極高度危險(xiǎn)(≦9)采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設(shè)備,當(dāng)患者有不可控制的疼痛時(shí),或者翻身導(dǎo)致劇痛加重時(shí),或有其他額外出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素26以Braden評(píng)分表結(jié)果為例高度危險(xiǎn)(10~12)保證翻27壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單評(píng)估的時(shí)機(jī)患者入科室(新入、轉(zhuǎn)入)、住院期間、病情變化時(shí)、手術(shù)后2小時(shí)進(jìn)行壓瘡評(píng)估。責(zé)任護(hù)士對(duì)極度高風(fēng)險(xiǎn)患者48小時(shí)評(píng)估1次,高危/中危風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估2次,輕度風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估1次。病情變化時(shí),隨時(shí)評(píng)估。27壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單評(píng)估的時(shí)機(jī)患者入科室(新入、轉(zhuǎn)入)、住院期28壓瘡高危上報(bào)制度1、輕度危險(xiǎn):15~18分2、中度危險(xiǎn):13~14分3、高度危險(xiǎn):10~12分4、極度危險(xiǎn):9分及以下≤12分上報(bào)護(hù)理部(傷口造口護(hù)理小組)備案患者評(píng)分≤18分床邊掛壓瘡預(yù)防護(hù)理單≤12分必須掛翻身卡床頭放警示標(biāo)識(shí)(有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)都需掛,包括局部的壓瘡風(fēng)險(xiǎn))28壓瘡高危上報(bào)制度1、輕度危險(xiǎn):15~18分29我院壓瘡工作的情況及相關(guān)使用表格壓瘡??菩〗M:2012年成立Braden、Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單壓瘡表格\翻身卡3.doc壓瘡表格\壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者上報(bào)表.doc壓瘡表格\患者皮膚壓力傷報(bào)表.doc(院外及院內(nèi)壓瘡表格\壓瘡定性會(huì)診單.doc高危壓瘡或難免壓瘡知情同意書(shū)壓瘡表格\傷口造口評(píng)估表1.doc壓瘡表格\難免壓瘡申報(bào)表.doc

院內(nèi)壓瘡時(shí)上報(bào)29我院壓瘡工作的情況及相關(guān)使用表格壓瘡專科小組:2012年壓瘡高危及皮膚壓力傷患者上報(bào)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者床頭掛:壓瘡高危知情同意書(shū)、翻身卡、高危警示標(biāo)識(shí)、壓瘡健康教育傷口小組報(bào):壓瘡高危上報(bào)表皮膚壓力傷患者(院外、院內(nèi))床頭掛:高危或難免壓瘡知情同意書(shū)、翻身卡、壓瘡及高危警示標(biāo)識(shí)、傷口評(píng)估護(hù)理記錄單、壓瘡健康教育傷口小組報(bào):壓瘡高危上報(bào)表、皮膚壓力傷報(bào)表、壓瘡定性會(huì)診單、難免壓瘡申報(bào)(發(fā)生院內(nèi)壓瘡)30壓瘡高危及皮膚壓力傷患者上報(bào)壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者3031THANKYOU工作順利天天開(kāi)心!31THANKYOU工作順利天天開(kāi)心!32壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用1壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的應(yīng)用33主要內(nèi)容概念壓瘡發(fā)生機(jī)制及危險(xiǎn)因素評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的臨床應(yīng)用預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施我院壓瘡工作的開(kāi)展情況我院壓瘡相關(guān)表格的使用2主要內(nèi)容概念34壓瘡的定義1590年開(kāi)始使用“褥瘡”,一致延續(xù)至今,,近年來(lái)逐漸被廢棄,原因是褥瘡不僅發(fā)生在臥床病人,也發(fā)生于坐位病人現(xiàn)逐漸被壓瘡或壓力性潰瘍所替代2007年美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢小組指皮膚或皮下組織由于壓力,或復(fù)合剪切力和/或摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。3壓瘡的定義1590年開(kāi)始使用“褥瘡”,一致延續(xù)至今,,近年等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

35衛(wèi)生部:三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版32頁(yè))第三章患者安全防范與減少患者壓瘡的發(fā)生等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 4衛(wèi)生部:第三章患者安全標(biāo)準(zhǔn)八、防范與減少患者壓瘡的發(fā)生36標(biāo)準(zhǔn)八、防范與減少患者壓瘡的發(fā)生537壓瘡管理壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)地建立實(shí)施壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估制定壓瘡預(yù)防護(hù)理措施高危皮膚及壓瘡上報(bào)制度壓瘡會(huì)診制度、診療、護(hù)理規(guī)范定期開(kāi)展壓瘡預(yù)防與護(hù)理知識(shí)培訓(xùn),護(hù)理人員掌握相應(yīng)知識(shí)對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施定期開(kāi)展壓瘡發(fā)生率及患病率調(diào)查有督促、檢查、總結(jié)、反饋,有改進(jìn)措施6壓瘡管理壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)地建立壓瘡預(yù)防三步驟第一步評(píng)估——壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估

“什么樣的病人有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)?”確認(rèn)該患者是否為壓瘡高危人群。38第二步評(píng)定——壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)有多大?”辨別導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因子第三步介入措施——預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施“如何預(yù)防壓瘡?”制定適合個(gè)人的壓瘡防范措施壓瘡預(yù)防三步驟第一步評(píng)估——壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估7第二步39第一步評(píng)估——壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估

“什么樣的病人有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)?”確認(rèn)該患者是否為壓瘡高危人群。8第一步評(píng)估40發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群1、老年人2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者3、身體衰弱者、營(yíng)養(yǎng)不佳4、肥胖5、水腫病人6、疼痛病人7、石膏固定病人8、大小便失禁病人9、發(fā)熱病人10、使用鎮(zhèn)靜劑的病人11、糖尿病病人12........9發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)人群1、老年人41第二步評(píng)定——壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定量表

“壓瘡風(fēng)險(xiǎn)有多大?”辨別導(dǎo)致壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因子10第二步評(píng)定42Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表項(xiàng)目4分3分2分1分精神狀態(tài)清醒淡漠混淆木僵身體狀況良好尚可虛弱極差移動(dòng)能力移動(dòng)自如輕度受限嚴(yán)重受限移動(dòng)障礙活動(dòng)能力活動(dòng)自如扶助行走依賴輪椅臥床不起失禁無(wú)偶爾經(jīng)常二便失禁使用說(shuō)明:≤14分屬于Norton壓瘡評(píng)分表的危險(xiǎn)人群,隨著分值降低危險(xiǎn)性相應(yīng)增加。11Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表項(xiàng)目4分3分2分1分精神狀態(tài)43Norton評(píng)分——精神狀態(tài)精神狀態(tài):指意識(shí)狀況和定向感。4清醒:對(duì)人、事、地定向感非常清楚,對(duì)周圍事物敏感。3冷漠:對(duì)人、事、地定向感只有2?3項(xiàng)清楚,反應(yīng)遲鈍、被動(dòng)。2混淆:對(duì)人、事、地定向感只有1?2項(xiàng)清楚,溝通對(duì)話不恰當(dāng)。1木僵:無(wú)感覺(jué)、麻木、沒(méi)有反應(yīng)、嗜睡。精神狀態(tài)——意識(shí)狀態(tài)12Norton評(píng)分——精神狀態(tài)精神狀態(tài):指意識(shí)狀況和定向感44Norton評(píng)分——身體狀況身體狀況:指最近的身體健康狀態(tài)(例如:營(yíng)養(yǎng)狀況、組織肌肉塊完整性、皮膚狀況)4良好:身體狀況穩(wěn)定,看起來(lái)很健康,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好。3尚可:一般身體狀況穩(wěn)定,看起來(lái)身體狀況尚可。2虛弱/差:身體狀況不穩(wěn)定,看起來(lái)還算健康。1非常差/極差:身體狀況很危急,呈現(xiàn)病態(tài)。身體狀況——營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)13Norton評(píng)分——身體狀況身體狀況:指最近的身體健康狀45Norton評(píng)分——移動(dòng)能力移動(dòng)能力:個(gè)體可以移動(dòng)和控制四肢的能力。4移動(dòng)自如(完全不受限制):可以隨意自由移動(dòng)、控制四肢活動(dòng)自如。3輕度受限(稍微受限制):可移動(dòng)、控制四肢,但需人稍微協(xié)助才能翻身。2嚴(yán)重受限(大部分受限制):無(wú)人協(xié)助下無(wú)法翻身,肢體輕癱,肌肉萎縮。1移動(dòng)障礙:無(wú)移動(dòng)能力,不能翻身。移動(dòng)能力——運(yùn)動(dòng)情況14Norton評(píng)分——移動(dòng)能力移動(dòng)能力:個(gè)體可以移動(dòng)和控制46Norton評(píng)分——活動(dòng)能力活動(dòng)能力:指?jìng)€(gè)體可移動(dòng)的程度。4活動(dòng)自如:能獨(dú)立走動(dòng)。3扶助行走:無(wú)人幫助則無(wú)法走動(dòng)。2輪椅活動(dòng):只能以輪椅代步。1臥床不起:因病情或醫(yī)囑限制而臥床不起?;顒?dòng)能力——活動(dòng)情況15Norton評(píng)分——活動(dòng)能力活動(dòng)能力:指?jìng)€(gè)體可移動(dòng)的程度47Norton評(píng)分——失禁失禁:個(gè)體控制大/小便的能力。4無(wú):大小便控制自如,或留置尿管,但大便失禁。3偶爾失禁:在過(guò)去24h內(nèi)有1?2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。2經(jīng)常失禁:在過(guò)去24h內(nèi)有3?6次小便失禁或腹瀉情形。1大小便失禁:無(wú)法控制大小便,且在24h內(nèi)有7?10次失禁發(fā)生。失禁——排泄?fàn)顟B(tài)16Norton評(píng)分——失禁失禁:個(gè)體控制大/小便的能力。48Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表項(xiàng)目4分分32分1分評(píng)分感知無(wú)受限輕度受限大部分受限完全受限潮濕很少潮濕偶爾潮濕經(jīng)常潮濕持久潮濕活動(dòng)能力經(jīng)常步行偶爾步行依賴輪椅臥床不起移動(dòng)能力不受限制輕度受限嚴(yán)重受限完全受限營(yíng)養(yǎng)攝入良好攝入適當(dāng)攝入不足重度攝入不足摩擦/剪切力無(wú)明顯問(wèn)題潛在問(wèn)題有此問(wèn)題Braden使用說(shuō)明:總分23分,15~18分低危;13~14分為中危;10~12分為高危;≦9分為極高危17Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表項(xiàng)目4分分32分1分評(píng)分感知49Braden評(píng)分——感知感知:機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力4無(wú)受限:對(duì)其講話有反應(yīng),機(jī)體沒(méi)有對(duì)對(duì)疼痛或不適的感覺(jué)缺失。3輕度受限:對(duì)其講話有反應(yīng),但不是所有時(shí)間都能用語(yǔ)言表達(dá)不適感?;蛘邫C(jī)體的1-2個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。2非常受限:只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng),能通過(guò)呻吟、煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適,或者是身體的一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺(jué)障礙。1完全受限:由于知覺(jué)減退或服用鎮(zhèn)靜劑而對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)(沒(méi)有呻吟、退縮或緊握)或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺(jué)受限。18Braden評(píng)分——感知感知:機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的50Braden評(píng)分——潮濕潮濕:皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。4很少潮濕:皮膚一般是干爽的,只需常規(guī)換床單。3偶爾潮濕:皮膚偶爾潮濕,每天大概需額外更換一次床單。2經(jīng)常潮濕:皮膚經(jīng)常但不總是處于潮濕狀態(tài),床單每天至少換一次。1持久潮濕:由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài),每當(dāng)移動(dòng)患者或患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者皮膚是濕的。19Braden評(píng)分——潮濕潮濕:皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。51Braden評(píng)分——活動(dòng)能力活動(dòng)能力:軀體的活動(dòng)能力。4經(jīng)常步行:每天至少2次室外行走,白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走一次。3偶爾步行:白天在幫助或無(wú)需幫助的情況下偶爾可以走一段路。每天大部分在床上或椅子上度過(guò)。2依賴輪椅:行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒(méi)有行走能力。1臥床不起:限制在床上。20Braden評(píng)分——活動(dòng)能力活動(dòng)能力:軀體的活動(dòng)能力。52Braden評(píng)分——移動(dòng)能力移動(dòng)能力:改變/控制身體位置的能力。4不受限:獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅度的體位改變。3輕度受限:能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置,但變動(dòng)幅度不大。2嚴(yán)重受限:偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢,但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。1完全受限:沒(méi)有幫助的情況下,不能完成輕微的軀體或四肢的位置變動(dòng)。21Braden評(píng)分——移動(dòng)能力移動(dòng)能力:改變/控制身體位置53Braden評(píng)分——營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng):平常的食物攝入模式。4攝入良好:每天能攝入絕大部分食物,從來(lái)不拒絕食物,通常吃4份或更多的肉或奶制品,偶爾在兩餐之間吃點(diǎn)食物,不需要額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。3攝入不當(dāng):可攝入供給量的一半以上。每日吃四餐含肉或奶制品的食物,偶爾會(huì)拒吃一餐,如果供給食物通常會(huì)吃掉?;蛘吖茱暬蛭改c外營(yíng)養(yǎng)提供大多數(shù)的營(yíng)養(yǎng)需要。2攝入不足:很少吃完一餐飯,通常每餐只能吃完1/2的食物,每天蛋白質(zhì)攝入是三份的肉或奶制品,偶爾能攝入規(guī)定的食物量?;蛘呖蓴z入略低于理想量的流質(zhì)或者管飼。1重度攝入不足:從來(lái)不能吃完一餐飯,每餐很少吃完1/3的食物,每天吃兩餐,而且缺少蛋白質(zhì)(肉或奶制品)攝入液體量少,沒(méi)有補(bǔ)充每日規(guī)定量以外的液體;或者是腸外營(yíng)養(yǎng)和/或主要進(jìn)清流食或超過(guò)5天是靜脈輸液22Braden評(píng)分——營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng):平常的食物攝入模式。54Braden評(píng)分——摩擦力和剪切力3無(wú)明顯問(wèn)題:能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng),并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬起軀體,在床上或椅子上總是保持良好的位置。2潛在問(wèn)題:軀體移動(dòng)乏力,或者需要一些幫助,在移動(dòng)過(guò)程中,皮膚在某種程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施。大部分時(shí)間可以在床上椅子上保持相對(duì)較好的姿勢(shì),但偶爾也會(huì)滑下來(lái)。1有些問(wèn)題:移動(dòng)時(shí)需要中等到大量的幫助,不可能做到完全抬空而不碰到床單,在床上或椅子上時(shí)經(jīng)?;?。常常需要他人幫助才能重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。23Braden評(píng)分——摩擦力和剪切力3無(wú)明顯問(wèn)題:能獨(dú)立在55第三步介入措施——預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施

“如何預(yù)防壓瘡?”制定適合個(gè)人的壓瘡防范措施24第三步介入措施56以Braden評(píng)分表結(jié)果為例有危險(xiǎn)(15~18)經(jīng)常翻身最大限度地活動(dòng)如果是臥床或依賴輪椅,要使用床面或椅面減壓設(shè)備中度危險(xiǎn)(13~14)使用翻身計(jì)劃表使用楔形海綿墊,保證30度側(cè)臥姿勢(shì)使用床面或椅面減壓設(shè)備最大

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