《癌痛規(guī)范化診療》課件

癌痛規(guī)范化診療劉潔薇1精選PPT癌痛規(guī)范化診療劉潔薇1精選PPT什么是疼痛疼痛

一種不愉快的感覺和情緒上的感受伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷由感覺神經(jīng)的活動(dòng)與各種行為和心理因素之間相互作用所決定特點(diǎn)——個(gè)體化，與心理狀態(tài)相關(guān)2精選PPT什么是疼痛疼痛2精選PPT對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)癌痛是腫瘤病人中最主要的癥狀之一，也是對(duì)患者生活質(zhì)量影響最大的，最恐懼的癥狀約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。疼痛狀態(tài)已被建議列入除心率、呼吸、血壓、體溫以外的第五生命體征因此，有效止痛是腫瘤科醫(yī)生的重要工作部分之一3精選PPT對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)癌痛是腫瘤病人中最主要的癥狀之一，也是對(duì)患者生活影響癌痛治療的障礙醫(yī)務(wù)人員：缺乏癌癥鎮(zhèn)痛教育，對(duì)癌痛評(píng)估不夠，嗎啡恐懼癥患者：認(rèn)為疼痛不可避免，擔(dān)心成癮醫(yī)藥管理部門：對(duì)癌痛重視不夠，對(duì)醫(yī)生使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物管理過嚴(yán)，不能保證臨床需要4精選PPT影響癌痛治療的障礙醫(yī)務(wù)人員：缺乏癌癥鎮(zhèn)痛教育，對(duì)癌痛評(píng)估不夠WHO將嗎啡用量

作為衡量各國癌痛改善狀況的

重要指標(biāo)5精選PPTWHO將嗎啡用量

作為衡量各國癌痛改善狀況的

重要指標(biāo)5精選世界嗎啡消耗量6精選PPT世界嗎啡消耗量6精選PPT腫瘤治療對(duì)策的改變抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療緩解疼痛姑息治療診斷診斷診斷死亡死亡死亡7精選PPT腫瘤治療對(duì)策的改變抗腫瘤治療緩解疼痛抗腫瘤治療抗腫瘤治療緩解如何正確、快速、有效

止痛？8精選PPT如何正確、快速、有效

止痛？8精選PPT癌痛的分類——按原因分腫瘤相關(guān)性非腫瘤急癥相關(guān)性疼痛——腫瘤直接侵犯腫瘤急癥相關(guān)性疼痛——骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染所致疼痛、空腔臟器阻塞治療相關(guān)性侵入性操作、手術(shù)及腫瘤放化療非腫瘤相關(guān)性9精選PPT癌痛的分類——按原因分腫瘤相關(guān)性9精選PPT癌痛的分類按發(fā)病持續(xù)時(shí)間：急性疼痛慢性疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制傷害感受性神經(jīng)病理性10精選PPT癌痛的分類按發(fā)病持續(xù)時(shí)間：10精選PPT癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛如：手術(shù)、骨轉(zhuǎn)移內(nèi)臟性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛如：內(nèi)臟器官受到擠壓、侵犯或牽拉后。11精選PPT癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性11精選PPT癌痛病理生理學(xué)分類神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。如：作為化療（例如，長春新堿）或放療的不良反應(yīng)。12精選PPT癌痛病理生理學(xué)分類神經(jīng)病理性12精選PPT止痛藥物簡(jiǎn)介非麻醉性鎮(zhèn)痛藥——非甾體抗炎藥（NSAID）阿片類止痛藥（阿片受體激動(dòng)劑）弱阿片類止痛藥強(qiáng)阿片類止痛藥其他13精選PPT止痛藥物簡(jiǎn)介非麻醉性鎮(zhèn)痛藥——非甾體抗炎藥（NSAID）13非甾體抗炎藥（NSAIDs）抑制合成前列腺素所需要的環(huán)氧化酶(COX)，產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用對(duì)頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛等中度鈍痛有效對(duì)外傷性劇痛及內(nèi)臟平滑肌絞痛無效14精選PPT非甾體抗炎藥（NSAIDs）抑制合成前列腺素所需要的環(huán)氧化酶非甾體抗炎藥種類藥物推薦劑量用法副作用代表藥物阿司匹林250—1000mgq4-6h胃腸功能紊亂；肝腎功能損害；抑制血小板粘連，延長出血時(shí)間其他藥物布洛芬300mgq12h去痛片500-1000mgq4-6hCOX-2特異性抑制劑莫比可7.5mgqd心血管危害西樂葆200mgQd-bid15精選PPT非甾體抗炎藥種類藥物推薦劑量用法副作用代表藥物阿司匹林250非甾體抗炎藥特性非處方藥“天花板”效應(yīng)當(dāng)藥物增加到一定劑量后，疼痛仍不能控制時(shí)再增加劑量也不會(huì)提高療效，而只能增加不良反應(yīng)。降低胃腸毒性反應(yīng)：可選擇性聯(lián)合用藥：抗酸劑、H2受體拮抗劑、洛賽克等選擇COX-2特異性抑制劑,可降低胃腸毒性反應(yīng)50-60%，但費(fèi)用較高，可能增加心血管毒性。16精選PPT非甾體抗炎藥特性非處方藥16精選PPT阿片類止痛藥（阿片受體激動(dòng)劑）主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性地消除或緩解痛覺，在鎮(zhèn)痛時(shí)，意識(shí)清醒，其他感覺不受影響，同時(shí)消除因疼痛引起的情緒反應(yīng)。藥理機(jī)制——與含阿片受體的感覺神經(jīng)元末梢結(jié)合，使其釋放的P物質(zhì)減少，從而減少P物質(zhì)與接受神經(jīng)元上受體結(jié)合，防止痛覺傳入腦內(nèi)17精選PPT阿片類止痛藥（阿片受體激動(dòng)劑）17精選PPT18精選PPT18精選PPT弱阿片類止痛藥種類藥物推薦劑量用法副作用代表藥物可待因30-60mgq4-6h頭暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難其他藥物強(qiáng)痛定100mgq4-6h曲馬多50-100mgq4-6h19精選PPT弱阿片類止痛藥種類藥物推薦劑量用法副作用代表藥物可待因30-強(qiáng)阿片類止痛藥種類藥物常用劑量用法副作用代表藥物鹽酸嗎啡10mgq4-6h惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、排便困難、呼吸抑制其他藥物嗎啡控釋片30mgq12h芬太尼透皮貼劑25-75ug/hq72h鹽酸羥考酮控釋片10mgq12h20精選PPT強(qiáng)阿片類止痛藥種類藥物常用劑量用法副作用代表藥物鹽酸嗎啡10其他輔助用藥藥品常用劑量（mg)用藥途徑適應(yīng)證主要不良反應(yīng)皮質(zhì)醇類地塞米松16-36/d靜脈腦轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫、脈管阻塞性疼痛體重增加、胃潰瘍、高血壓、水腫、易感染、興奮抗驚厥藥卡馬西平300-600/d口服神經(jīng)損傷撕裂痛、放電樣痛、燒灼痛、化療藥外滲所致疼痛頭暈、困倦、實(shí)力模糊、復(fù)視、平衡障礙、骨髓抑制、肝損害、皮疹抗抑郁藥阿米替林150-250/d口服增強(qiáng)阿片類藥效，改善心情口干、便秘、視物不清、排尿困難、心動(dòng)過速多慮平150-300/d口服少見百憂解20-40/d口服偶有納差、不安、失眠NMDA受體拮抗劑右美沙芬10-20tid-qid口服止咳、神經(jīng)痛，增強(qiáng)嗎啡藥效偶有頭暈、頭痛、困倦、納差、便秘21精選PPT其他輔助用藥藥品常用劑量（mg)用藥途徑適應(yīng)證主要不良反應(yīng)皮其他止痛方式介入治療適應(yīng)證——可能通過神經(jīng)阻滯緩解的疼痛（腹腔叢神經(jīng)、肋間神經(jīng)、周圍神經(jīng)等）其他止痛藥物無效，或有不能耐受的毒副反應(yīng)包括：局部藥物浸潤（微泵技術(shù)）、經(jīng)皮椎體成型術(shù)、局部神經(jīng)毀損、神經(jīng)刺激操作、射頻消融等物理療法（按摩、理療）、認(rèn)知療法（催眠、放松療法）心理社會(huì)支持，疼痛知識(shí)教育22精選PPT其他止痛方式介入治療22精選PPTWHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級(jí)為“弱阿片類藥物”和“強(qiáng)阿片類藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜。23精選PPTWHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯對(duì)乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度口服按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化注意細(xì)節(jié)WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則24精選PPT對(duì)乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物強(qiáng)阿片類藥物WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則

按階梯給藥盡量口服按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化

盡量口服按時(shí)給藥

短效阿片靈活滴定

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)25精選PPTWHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則NCC疼痛管理流程26精選PPT疼痛管理流程26精選PPTI.疼痛篩選及評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、病因服用的止痛藥物種類、劑量、不良反應(yīng)病人的預(yù)期27精選PPTI.疼痛篩選及評(píng)估27精選PPT28精選PPT28精選PPT疼痛強(qiáng)度評(píng)分臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類量表數(shù)字評(píng)分量表口述：“你有多痛？”評(píng)估范圍從0(無痛)到10(痛到極點(diǎn))

書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?/p>

012345678910

無痛痛到極點(diǎn)分類量表：“你有多痛？”無(0)輕度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)29精選PPT疼痛強(qiáng)度評(píng)分臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類量表29精選P疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表

無痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。30精選PPT疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表客觀評(píng)估方法31精選PPT客觀評(píng)估方法31精選PPTII.疼痛治療的劑量滴定及療效評(píng)定（非腫瘤急癥性疼痛）

32精選PPTII.疼痛治療的劑量滴定及療效評(píng)定（非腫瘤急癥性疼痛）3一、阿片類藥物初治患者1、疼痛分級(jí)處理原則對(duì)所有等級(jí)疼痛患者認(rèn)識(shí)及處理止痛藥副反應(yīng)針對(duì)特定原因所致腫瘤疼痛加用相應(yīng)輔助措施對(duì)患者及其家庭提供疼痛指導(dǎo)根據(jù)情況使用非藥物性介入手段治療33精選PPT一、阿片類藥物初治患者33精選PPT重度疼痛（7-10分）快速給予短效阿片類藥物立即開始胃腸道副反應(yīng)預(yù)處理中度疼痛（4-6分）給予短效阿片類藥物開始胃腸道副反應(yīng)預(yù)處理輕度疼痛（1-3分）使用非甾體抗炎藥（NSAID）或考慮使用短效阿片類藥物，并開始胃腸道副反應(yīng)預(yù)處理未使用過阿片類藥物包括未每天使用阿片的患者，對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，中重度疼痛可考慮使用阿片類控緩釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量34精選PPT重度疼痛（7-10分）34精選PPT未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物皮下注射可以替代靜脈，但起效時(shí)間延長至30分鐘35精選PPT未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物皮下注射可以替代靜二、阿片類藥物耐受患者

的疼痛控制FDA關(guān)于阿片類藥物耐受患者的定義（Opioidtolerance）“阿片類藥物耐受患者是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25μg/h，口服羥考酮30mg/d，口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮25mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)1周或更長時(shí)間?！辈环仙鲜霭⑵愃幬锬褪芏x的患者，阿片類藥物劑量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)并持續(xù)1周或更長時(shí)間的患者，仍作為未使用過阿片類藥物的患者。為確定阿片滴定起始劑量提供依據(jù)為選擇阿片類藥物提供參考36精選PPT二、阿片類藥物耐受患者

的疼痛控制FDA關(guān)于阿片類藥物耐受患阿片類藥物耐受患者的疼痛處理皮下注射可以替代靜脈，但起效時(shí)間延長至30分鐘37精選PPT阿片類藥物耐受患者的疼痛處理皮下注射可以替代靜脈，但起效時(shí)間阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理38精選PPT阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理38精選PPT癌痛強(qiáng)度與藥物種類選擇存在中到重度癌痛（疼痛強(qiáng)度評(píng)分>=4分）

阿片類藥物治療39精選PPT癌痛強(qiáng)度與藥物種類選擇存在中到重度癌痛（疼痛強(qiáng)度評(píng)分>=4分阿片類藥物的選擇一般來說，口服為最常見的給藥途徑；但是，有指征時(shí)也可考慮其他給藥途徑（靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮、經(jīng)粘膜、含服）最大程度地使患者感覺舒適。滴定建議口服，皮貼用于維持40精選PPT阿片類藥物的選擇一般來說，口服為最常見的給藥途徑；但是，有指III.后續(xù)止痛治療流程41精選PPTIII.后續(xù)止痛治療流程41精選PPT對(duì)所有疼痛等級(jí)患者對(duì)于持續(xù)性疼痛，計(jì)劃阿片類藥物的常規(guī)劑量及解救劑量繼續(xù)處理便秘精神社會(huì)支持及疼痛教育嚴(yán)重疼痛（7-10分）對(duì)阿片類藥物用量的再評(píng)估對(duì)疼痛病因的再評(píng)估考慮是否有特定原因的腫瘤疼痛綜合征疼痛專科醫(yī)生的咨詢對(duì)疼痛輔助藥物使用的再評(píng)估42精選PPT對(duì)所有疼痛等級(jí)患者42精選PPT中度疼痛（4-6分）維持當(dāng)前阿片類藥物劑量考慮是否有特定原因的腫瘤疼痛綜合征疼痛?？漆t(yī)生的咨詢對(duì)疼痛輔助藥物使用的再評(píng)估輕度疼痛（1-3分）調(diào)整用藥劑量以降低副反應(yīng)必要時(shí)使用疼痛輔助藥物43精選PPT中度疼痛（4-6分）43精選PPT維持止痛治療用藥調(diào)整轉(zhuǎn)換為口服用藥：維持劑量+解救劑量簡(jiǎn)化治療方案以增加患者依從性定期隨訪制定書面隨訪計(jì)劃，與患者溝通教育，等——對(duì)患者舒適度和功能性恢復(fù)的再評(píng)估目標(biāo)達(dá)到——繼續(xù)隨訪目標(biāo)未達(dá)到——疼痛篩選及評(píng)估；介入治療的考慮44精選PPT維持止痛治療用藥調(diào)整44精選PPT阿片類藥物使用

及維持原則總原則適合劑量為：有效緩解患者的疼痛，且無不可控制的嚴(yán)重副反應(yīng)盡量選擇口服，其他途徑作為輔助根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量同時(shí)增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度參照癥狀嚴(yán)重程度。對(duì)乙酰氨基酚劑量>4g/d時(shí)，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑在疼痛評(píng)分<4，且有不可控制的副反應(yīng)時(shí)，將原劑量降低25%,并再評(píng)價(jià)療效45精選PPT阿片類藥物使用

及維持原則總原則45精選PPT阿片類藥物維持治療原則慢性持續(xù)性疼痛的給藥原則：

定期規(guī)律給藥劑量+爆發(fā)痛時(shí)的補(bǔ)充劑量在短效阿片類藥物穩(wěn)定止痛狀態(tài)后，加用持續(xù)、長效止痛藥作為基礎(chǔ)止痛劑量在長效止痛藥無法控制的爆發(fā)痛、活動(dòng)或體位相關(guān)性疼痛發(fā)作時(shí)加用短效阿片類藥物在患者持續(xù)需要補(bǔ)充劑量止痛，或規(guī)律給藥劑量不能在血藥濃度達(dá)高峰時(shí)理想控制疼痛，則需要增加長效規(guī)律給藥劑量46精選PPT阿片類藥物維持治療原則46精選PPT轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑在使用貼劑前，需先應(yīng)用短效阿片類藥物控制疼痛到較好的狀態(tài)。對(duì)疼痛不穩(wěn)定、需頻繁調(diào)整劑量的患者不推薦使用貼劑。24小時(shí)腸外嗎啡的等效劑量

每小時(shí)毫克數(shù)貼劑的療效持續(xù)時(shí)間為48-72小時(shí)。發(fā)熱、加熱等會(huì)加速藥物釋放，應(yīng)盡量避免同時(shí)應(yīng)處方按需給藥的嗎啡或其他短效阿片類藥物。根據(jù)72小時(shí)內(nèi)阿片類藥物的額外平均需要量來增加貼劑的劑量。47精選PPT轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑47精選PPT不同藥物等效劑量轉(zhuǎn)化（1）48精選PPT不同藥物等效劑量轉(zhuǎn)化（1）48精選PPT不同藥物等效劑量轉(zhuǎn)化（2）阿片轉(zhuǎn)化：均以嗎啡為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，如兩藥間無直接轉(zhuǎn)化劑量比，應(yīng)先轉(zhuǎn)化為嗎啡量，再做二次轉(zhuǎn)化，芬太尼建議僅用于疼痛控制穩(wěn)定者。49精選PPT不同藥物等效劑量轉(zhuǎn)化（2）阿片轉(zhuǎn)化：均以嗎啡為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，如阿片類藥物的選擇腎功能衰竭患者避免使用可待因或嗎啡，因?yàn)橥ㄟ^腎臟清除的代謝產(chǎn)物會(huì)累積于體內(nèi)。（曲馬多、芬太尼）如果所需阿片類藥物的劑量導(dǎo)致復(fù)方制劑中非阿片類成分的劑量過度（或不足），則由復(fù)方制劑轉(zhuǎn)化為單純阿片類藥物。不推薦：哌替啶，丙氧氨酚，混合激動(dòng)-拮抗劑（噴他佐辛、納布啡、布托啡諾、地佐辛）50精選PPT阿片類藥物的選擇腎功能衰竭患者避免使用可待因或嗎啡，因?yàn)橥ㄟ^阿片類止痛藥的不良反應(yīng)和處理51精選PPT阿片類止痛藥的不良反應(yīng)和處理51精選PPT一般處理原則除便秘外，阿片類藥物的其他副作用隨時(shí)間增加有自行緩解趨勢(shì)。盡量使用非阿片類及非藥物性措施減少阿片類藥物用量。在阿片類藥物治療開始時(shí)同步進(jìn)行（預(yù)防性），對(duì)患者及家屬的止痛教育，并及時(shí)收集反饋信息52精選PPT一般處理原則除便秘外，阿片類藥物的其他副作用隨時(shí)間增加有自行阿片類藥物導(dǎo)致的并發(fā)癥常見并發(fā)癥:惡心嘔吐,便秘,鎮(zhèn)靜,困倦,認(rèn)知功能障礙,尿潴留,抑制咳嗽偶見并發(fā)癥:幻覺,情緒改變,恐懼,肌痙攣,肌僵直,口干,胃運(yùn)動(dòng)減低,支氣管收縮罕見并發(fā)癥:呼吸抑制,譫妄,驚厥,疼痛過敏,疼痛異常,膽道痙攣,非心源性肺水腫,耐受,軀體依賴,精神依賴53精選PPT阿片類藥物導(dǎo)致的并發(fā)癥常見并發(fā)癥:惡心嘔吐,便秘,鎮(zhèn)靜,困倦便秘的處理一般不能形成耐受，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑番瀉葉/麻仁丸+乳果糖/聚乙二醇（福松）

阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加液體攝入及膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉54精選PPT便秘的處理一般不能形成耐受，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性54精選PPT如果已發(fā)生便秘--評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度。--排除腸梗阻的可能性。--治療導(dǎo)致便秘的其他原因。--滴定瀉藥用量達(dá)到最大用量(番瀉葉+多庫酯鈉,4片,每日2次),目的是保持每1～2天患者均有一次非用力的順利排便。--考慮同時(shí)應(yīng)用非阿片類藥物以減少阿片類藥物用量(見PAIN-E)。55精選PPT如果已發(fā)生便秘55精選PPT如果便秘持續(xù)存在--評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度。--檢查有無腸道嵌塞。--考慮增加其他藥物,如氫氧化鎂,30～60mL,qd；雙醋苯啶,2～3片,口服,qd或1片直腸栓劑,qd;乳果糖30～60mL,qd;山梨醇,30mL,q2h×3,之后需要時(shí)給藥;枸櫞酸鎂,8盎士,口服,qd;乙二醇聚醚,1片或8盎士水劑,口服,bid。鹽水、磷酸鈉溶液或自來水灌腸。--考慮使用腸道動(dòng)力藥物(如甲氧氯普胺,10～20mg,口服,qd)。--晚期病患便秘經(jīng)瀉藥治療不佳是可以考慮甲基納曲酮治療。--考慮通過神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來盡可能降低阿片類藥物劑量。56精選PPT如果便秘持續(xù)存在56精選PPT惡心、嘔吐的處理一般可以耐受小劑量開始提前使用止吐劑輕度：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度：恩丹西酮、格拉司瓊等提前跟患者溝通57精選PPT惡心、嘔吐的處理一般可以耐受57精選PPT呼吸抑制停阿片類藥建立通暢呼吸道；輔助通氣呼吸如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R(shí)障礙，考慮給予納洛酮：用9mL生理鹽水稀釋1安瓿納洛酮（0.4mg），1-2mL（0.04-0.008mg）/30~60秒推注，直到癥狀明顯改善。需反復(fù)使用（阿片類藥物的半衰期通常比納洛酮要長）如果10分鐘內(nèi)無效或納洛酮總量達(dá)1mg無效時(shí)，考慮其他導(dǎo)致神志改變的原因。58精選PPT呼吸抑制停阿片類藥58精選PPT尿潴留的處理避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑流水誘導(dǎo)會(huì)陰部沖灌熱水膀胱區(qū)按摩留置導(dǎo)尿59精選PPT尿潴留的處理避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑59精選PPT特殊類型疼痛的處理60精選PPT特殊類型疼痛的處理60精選PPT骨轉(zhuǎn)移疼痛骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見部位。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移率高達(dá)85%。除止痛藥外，采用個(gè)體化綜合止痛治療效果最佳綜合治療方法：放射治療放射性核素NSAIDS固定術(shù)雙磷酸鹽類藥化療阿片類止痛藥61精選PPT骨轉(zhuǎn)移疼痛骨轉(zhuǎn)移是癌癥轉(zhuǎn)移的常見部位。晚期肺癌、乳腺癌、前列骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的病理：病灶區(qū)破骨細(xì)胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多導(dǎo)致骨痛可選用藥物：非甾體類抗炎藥——抑制前列腺素合成雙磷酸鹽類藥物——抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收（帕米磷酸二鈉、唑來膦酸、伊班膦酸）阿片類止痛藥62精選PPT骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的病理：62精選PPT骨轉(zhuǎn)移疼痛的處理其他治療方法：放射治療——可緩解60%-90%的骨痛介入（經(jīng)皮椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)）固定術(shù)化療63精選PPT骨轉(zhuǎn)移疼痛的處理其他治療方法：63精選PPT特殊疼痛問題與炎癥有關(guān)的疼痛—試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素神經(jīng)壓迫或炎癥—試用糖皮質(zhì)激素神經(jīng)病理性疼痛：卡馬西平等預(yù)期對(duì)抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變64精選PPT特殊疼痛問題與炎癥有關(guān)的疼痛—試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素6神經(jīng)病理性疼痛臨床：灼痛、電擊痛、麻木樣痛等

阿片類藥物單用療效欠佳治療：輔助用藥重要灼痛：三環(huán)類抗抑郁藥（去甲替林、阿米替林、多慮平、去甲丙咪嗪）電擊樣痛：抗驚厥劑（卡馬西平）難治者可考慮麻醉或神經(jīng)外科方法治療。65精選PPT神經(jīng)病理性疼痛臨床：灼痛、電擊痛、麻木樣痛等65精選PPT患者與家屬宣教注意向患者及其家屬傳達(dá)一些信息疼痛緩解非常重要，忍受疼痛無任何益處。改善疼痛有助于病人耐受其他抗腫瘤治療疼痛大都可以通過口服或透皮貼藥物很好控制。阿片類藥物用于治療癌痛時(shí)，罕見成癮。藥物劑量需要有摸索過程所給藥物的起效時(shí)間、維持時(shí)間、自我評(píng)估療效的方法和時(shí)間中間突然疼痛需要加短效藥物可能的不良反應(yīng)和應(yīng)對(duì)辦法66精選PPT患者與家屬宣教注意向患者及其家屬傳達(dá)一些信息66精選PPT總結(jié)成人癌痛治療疼痛評(píng)估：強(qiáng)調(diào)全面癌痛評(píng)估阿片類藥物：滴定用短效，維持用長效，無創(chuàng)制劑關(guān)鍵：聯(lián)合、多模式綜合治療重視：不良反應(yīng)的處理和非藥物治療67精選PPT總結(jié)成人癌痛治療67精選PPT謝謝！謝謝！癌痛規(guī)范化診療劉潔薇69精選PPT癌痛規(guī)范化診療劉潔薇1精選PPT什么是疼痛疼痛

一種不愉快的感覺和情緒上的感受伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷由感覺神經(jīng)的活動(dòng)與各種行為和心理因素之間相互作用所決定特點(diǎn)——個(gè)體化，與心理狀態(tài)相關(guān)70精選PPT什么是疼痛疼痛2精選PPT對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)癌痛是腫瘤病人中最主要的癥狀之一，也是對(duì)患者生活質(zhì)量影響最大的，最恐懼的癥狀約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。疼痛狀態(tài)已被建議列入除心率、呼吸、血壓、體溫以外的第五生命體征因此，有效止痛是腫瘤科醫(yī)生的重要工作部分之一71精選PPT對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)癌痛是腫瘤病人中最主要的癥狀之一，也是對(duì)患者生活影響癌痛治療的障礙醫(yī)務(wù)人員：缺乏癌癥鎮(zhèn)痛教育，對(duì)癌痛評(píng)估不夠，嗎啡恐懼癥患者：認(rèn)為疼痛不可避免，擔(dān)心成癮醫(yī)藥管理部門：對(duì)癌痛重視不夠，對(duì)醫(yī)生使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物管理過嚴(yán)，不能保證臨床需要72精選PPT影響癌痛治療的障礙醫(yī)務(wù)人員：缺乏癌癥鎮(zhèn)痛教育，對(duì)癌痛評(píng)估不夠WHO將嗎啡用量

作為衡量各國癌痛改善狀況的

重要指標(biāo)73精選PPTWHO將嗎啡用量

作為衡量各國癌痛改善狀況的

重要指標(biāo)5精選世界嗎啡消耗量74精選PPT世界嗎啡消耗量6精選PPT腫瘤治療對(duì)策的改變抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療抗腫瘤治療抗腫瘤治療緩解疼痛姑息治療緩解疼痛姑息治療診斷診斷診斷死亡死亡死亡75精選PPT腫瘤治療對(duì)策的改變抗腫瘤治療緩解疼痛抗腫瘤治療抗腫瘤治療緩解如何正確、快速、有效

止痛？76精選PPT如何正確、快速、有效

止痛？8精選PPT癌痛的分類——按原因分腫瘤相關(guān)性非腫瘤急癥相關(guān)性疼痛——腫瘤直接侵犯腫瘤急癥相關(guān)性疼痛——骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染所致疼痛、空腔臟器阻塞治療相關(guān)性侵入性操作、手術(shù)及腫瘤放化療非腫瘤相關(guān)性77精選PPT癌痛的分類——按原因分腫瘤相關(guān)性9精選PPT癌痛的分類按發(fā)病持續(xù)時(shí)間：急性疼痛慢性疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制傷害感受性神經(jīng)病理性78精選PPT癌痛的分類按發(fā)病持續(xù)時(shí)間：10精選PPT癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛如：手術(shù)、骨轉(zhuǎn)移內(nèi)臟性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛如：內(nèi)臟器官受到擠壓、侵犯或牽拉后。79精選PPT癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性11精選PPT癌痛病理生理學(xué)分類神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。如：作為化療（例如，長春新堿）或放療的不良反應(yīng)。80精選PPT癌痛病理生理學(xué)分類神經(jīng)病理性12精選PPT止痛藥物簡(jiǎn)介非麻醉性鎮(zhèn)痛藥——非甾體抗炎藥（NSAID）阿片類止痛藥（阿片受體激動(dòng)劑）弱阿片類止痛藥強(qiáng)阿片類止痛藥其他81精選PPT止痛藥物簡(jiǎn)介非麻醉性鎮(zhèn)痛藥——非甾體抗炎藥（NSAID）13非甾體抗炎藥（NSAIDs）抑制合成前列腺素所需要的環(huán)氧化酶(COX)，產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用對(duì)頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛等中度鈍痛有效對(duì)外傷性劇痛及內(nèi)臟平滑肌絞痛無效82精選PPT非甾體抗炎藥（NSAIDs）抑制合成前列腺素所需要的環(huán)氧化酶非甾體抗炎藥種類藥物推薦劑量用法副作用代表藥物阿司匹林250—1000mgq4-6h胃腸功能紊亂；肝腎功能損害；抑制血小板粘連，延長出血時(shí)間其他藥物布洛芬300mgq12h去痛片500-1000mgq4-6hCOX-2特異性抑制劑莫比可7.5mgqd心血管危害西樂葆200mgQd-bid83精選PPT非甾體抗炎藥種類藥物推薦劑量用法副作用代表藥物阿司匹林250非甾體抗炎藥特性非處方藥“天花板”效應(yīng)當(dāng)藥物增加到一定劑量后，疼痛仍不能控制時(shí)再增加劑量也不會(huì)提高療效，而只能增加不良反應(yīng)。降低胃腸毒性反應(yīng)：可選擇性聯(lián)合用藥：抗酸劑、H2受體拮抗劑、洛賽克等選擇COX-2特異性抑制劑,可降低胃腸毒性反應(yīng)50-60%，但費(fèi)用較高，可能增加心血管毒性。84精選PPT非甾體抗炎藥特性非處方藥16精選PPT阿片類止痛藥（阿片受體激動(dòng)劑）主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，選擇性地消除或緩解痛覺，在鎮(zhèn)痛時(shí)，意識(shí)清醒，其他感覺不受影響，同時(shí)消除因疼痛引起的情緒反應(yīng)。藥理機(jī)制——與含阿片受體的感覺神經(jīng)元末梢結(jié)合，使其釋放的P物質(zhì)減少，從而減少P物質(zhì)與接受神經(jīng)元上受體結(jié)合，防止痛覺傳入腦內(nèi)85精選PPT阿片類止痛藥（阿片受體激動(dòng)劑）17精選PPT86精選PPT18精選PPT弱阿片類止痛藥種類藥物推薦劑量用法副作用代表藥物可待因30-60mgq4-6h頭暈、惡心、嘔吐、便秘、排尿困難其他藥物強(qiáng)痛定100mgq4-6h曲馬多50-100mgq4-6h87精選PPT弱阿片類止痛藥種類藥物推薦劑量用法副作用代表藥物可待因30-強(qiáng)阿片類止痛藥種類藥物常用劑量用法副作用代表藥物鹽酸嗎啡10mgq4-6h惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、排便困難、呼吸抑制其他藥物嗎啡控釋片30mgq12h芬太尼透皮貼劑25-75ug/hq72h鹽酸羥考酮控釋片10mgq12h88精選PPT強(qiáng)阿片類止痛藥種類藥物常用劑量用法副作用代表藥物鹽酸嗎啡10其他輔助用藥藥品常用劑量（mg)用藥途徑適應(yīng)證主要不良反應(yīng)皮質(zhì)醇類地塞米松16-36/d靜脈腦轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫、脈管阻塞性疼痛體重增加、胃潰瘍、高血壓、水腫、易感染、興奮抗驚厥藥卡馬西平300-600/d口服神經(jīng)損傷撕裂痛、放電樣痛、燒灼痛、化療藥外滲所致疼痛頭暈、困倦、實(shí)力模糊、復(fù)視、平衡障礙、骨髓抑制、肝損害、皮疹抗抑郁藥阿米替林150-250/d口服增強(qiáng)阿片類藥效，改善心情口干、便秘、視物不清、排尿困難、心動(dòng)過速多慮平150-300/d口服少見百憂解20-40/d口服偶有納差、不安、失眠NMDA受體拮抗劑右美沙芬10-20tid-qid口服止咳、神經(jīng)痛，增強(qiáng)嗎啡藥效偶有頭暈、頭痛、困倦、納差、便秘89精選PPT其他輔助用藥藥品常用劑量（mg)用藥途徑適應(yīng)證主要不良反應(yīng)皮其他止痛方式介入治療適應(yīng)證——可能通過神經(jīng)阻滯緩解的疼痛（腹腔叢神經(jīng)、肋間神經(jīng)、周圍神經(jīng)等）其他止痛藥物無效，或有不能耐受的毒副反應(yīng)包括：局部藥物浸潤（微泵技術(shù)）、經(jīng)皮椎體成型術(shù)、局部神經(jīng)毀損、神經(jīng)刺激操作、射頻消融等物理療法（按摩、理療）、認(rèn)知療法（催眠、放松療法）心理社會(huì)支持，疼痛知識(shí)教育90精選PPT其他止痛方式介入治療22精選PPTWHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級(jí)為“弱阿片類藥物”和“強(qiáng)阿片類藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜。91精選PPTWHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯對(duì)乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度口服按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化注意細(xì)節(jié)WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則92精選PPT對(duì)乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥物弱阿片類藥物強(qiáng)阿片類藥物WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則

按階梯給藥盡量口服按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化

盡量口服按時(shí)給藥

短效阿片靈活滴定

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)93精選PPTWHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則NCC疼痛管理流程94精選PPT疼痛管理流程26精選PPTI.疼痛篩選及評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、病因服用的止痛藥物種類、劑量、不良反應(yīng)病人的預(yù)期95精選PPTI.疼痛篩選及評(píng)估27精選PPT96精選PPT28精選PPT疼痛強(qiáng)度評(píng)分臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類量表數(shù)字評(píng)分量表口述：“你有多痛？”評(píng)估范圍從0(無痛)到10(痛到極點(diǎn))

書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈。”

012345678910

無痛痛到極點(diǎn)分類量表：“你有多痛？”無(0)輕度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)97精選PPT疼痛強(qiáng)度評(píng)分臨床常用的量表為數(shù)字評(píng)分量表和分類量表29精選P疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表

無痛稍痛有點(diǎn)痛痛得較重非常痛最痛該評(píng)分量表建議用于兒童、老年人以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。98精選PPT疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker面部表情疼痛分級(jí)量表客觀評(píng)估方法99精選PPT客觀評(píng)估方法31精選PPTII.疼痛治療的劑量滴定及療效評(píng)定（非腫瘤急癥性疼痛）

100精選PPTII.疼痛治療的劑量滴定及療效評(píng)定（非腫瘤急癥性疼痛）3一、阿片類藥物初治患者1、疼痛分級(jí)處理原則對(duì)所有等級(jí)疼痛患者認(rèn)識(shí)及處理止痛藥副反應(yīng)針對(duì)特定原因所致腫瘤疼痛加用相應(yīng)輔助措施對(duì)患者及其家庭提供疼痛指導(dǎo)根據(jù)情況使用非藥物性介入手段治療101精選PPT一、阿片類藥物初治患者33精選PPT重度疼痛（7-10分）快速給予短效阿片類藥物立即開始胃腸道副反應(yīng)預(yù)處理中度疼痛（4-6分）給予短效阿片類藥物開始胃腸道副反應(yīng)預(yù)處理輕度疼痛（1-3分）使用非甾體抗炎藥（NSAID）或考慮使用短效阿片類藥物，并開始胃腸道副反應(yīng)預(yù)處理未使用過阿片類藥物包括未每天使用阿片的患者，對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，中重度疼痛可考慮使用阿片類控緩釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量102精選PPT重度疼痛（7-10分）34精選PPT未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物皮下注射可以替代靜脈，但起效時(shí)間延長至30分鐘103精選PPT未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物皮下注射可以替代靜二、阿片類藥物耐受患者

的疼痛控制FDA關(guān)于阿片類藥物耐受患者的定義（Opioidtolerance）“阿片類藥物耐受患者是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25μg/h，口服羥考酮30mg/d，口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮25mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)1周或更長時(shí)間。”不符合上述阿片類藥物耐受定義的患者，阿片類藥物劑量未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)并持續(xù)1周或更長時(shí)間的患者，仍作為未使用過阿片類藥物的患者。為確定阿片滴定起始劑量提供依據(jù)為選擇阿片類藥物提供參考104精選PPT二、阿片類藥物耐受患者

的疼痛控制FDA關(guān)于阿片類藥物耐受患阿片類藥物耐受患者的疼痛處理皮下注射可以替代靜脈，但起效時(shí)間延長至30分鐘105精選PPT阿片類藥物耐受患者的疼痛處理皮下注射可以替代靜脈，但起效時(shí)間阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理106精選PPT阿片類藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理38精選PPT癌痛強(qiáng)度與藥物種類選擇存在中到重度癌痛（疼痛強(qiáng)度評(píng)分>=4分）

阿片類藥物治療107精選PPT癌痛強(qiáng)度與藥物種類選擇存在中到重度癌痛（疼痛強(qiáng)度評(píng)分>=4分阿片類藥物的選擇一般來說，口服為最常見的給藥途徑；但是，有指征時(shí)也可考慮其他給藥途徑（靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮、經(jīng)粘膜、含服）最大程度地使患者感覺舒適。滴定建議口服，皮貼用于維持108精選PPT阿片類藥物的選擇一般來說，口服為最常見的給藥途徑；但是，有指III.后續(xù)止痛治療流程109精選PPTIII.后續(xù)止痛治療流程41精選PPT對(duì)所有疼痛等級(jí)患者對(duì)于持續(xù)性疼痛，計(jì)劃阿片類藥物的常規(guī)劑量及解救劑量繼續(xù)處理便秘精神社會(huì)支持及疼痛教育嚴(yán)重疼痛（7-10分）對(duì)阿片類藥物用量的再評(píng)估對(duì)疼痛病因的再評(píng)估考慮是否有特定原因的腫瘤疼痛綜合征疼痛?？漆t(yī)生的咨詢對(duì)疼痛輔助藥物使用的再評(píng)估110精選PPT對(duì)所有疼痛等級(jí)患者42精選PPT中度疼痛（4-6分）維持當(dāng)前阿片類藥物劑量考慮是否有特定原因的腫瘤疼痛綜合征疼痛專科醫(yī)生的咨詢對(duì)疼痛輔助藥物使用的再評(píng)估輕度疼痛（1-3分）調(diào)整用藥劑量以降低副反應(yīng)必要時(shí)使用疼痛輔助藥物111精選PPT中度疼痛（4-6分）43精選PPT維持止痛治療用藥調(diào)整轉(zhuǎn)換為口服用藥：維持劑量+解救劑量簡(jiǎn)化治療方案以增加患者依從性定期隨訪制定書面隨訪計(jì)劃，與患者溝通教育，等——對(duì)患者舒適度和功能性恢復(fù)的再評(píng)估目標(biāo)達(dá)到——繼續(xù)隨訪目標(biāo)未達(dá)到——疼痛篩選及評(píng)估；介入治療的考慮112精選PPT維持止痛治療用藥調(diào)整44精選PPT阿片類藥物使用

及維持原則總原則適合劑量為：有效緩解患者的疼痛，且無不可控制的嚴(yán)重副反應(yīng)盡量選擇口服，其他途徑作為輔助根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量同時(shí)增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度參照癥狀嚴(yán)重程度。對(duì)乙酰氨基酚劑量>4g/d時(shí)，阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑在疼痛評(píng)分<4，且有不可控制的副反應(yīng)時(shí)，將原劑量降低25%,并再評(píng)價(jià)療效113精選PPT阿片類藥物使用

及維持原則總原則45精選PPT阿片類藥物維持治療原則慢性持續(xù)性疼痛的給藥原則：

定期規(guī)律給藥劑量+爆發(fā)痛時(shí)的補(bǔ)充劑量在短效阿片類藥物穩(wěn)定止痛狀態(tài)后，加用持續(xù)、長效止痛藥作為基礎(chǔ)止痛劑量在長效止痛藥無法控制的爆發(fā)痛、活動(dòng)或體位相關(guān)性疼痛發(fā)作時(shí)加用短效阿片類藥物在患者持續(xù)需要補(bǔ)充劑量止痛，或規(guī)律給藥劑量不能在血藥濃度達(dá)高峰時(shí)理想控制疼痛，則需要增加長效規(guī)律給藥劑量114精選PPT阿片類藥物維持治療原則46精選PPT轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑在使用貼劑前，需先應(yīng)用短效阿片類藥物控制疼痛到較好的狀態(tài)。對(duì)疼痛不穩(wěn)定、需頻繁調(diào)整劑量的患者不推薦使用貼劑。24小時(shí)腸外嗎啡的等效劑量

每小時(shí)毫克數(shù)貼劑的療效持續(xù)時(shí)間為48-72小時(shí)。發(fā)熱、加熱等會(huì)加速藥物釋放，應(yīng)盡量避免同時(shí)應(yīng)處方按需給藥的嗎啡或其他短效阿片類藥物。根據(jù)72小時(shí)內(nèi)阿片類藥物的額外平均需要量來增加貼劑的劑量。115精選PPT轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑47精選PPT不同藥物等效劑量轉(zhuǎn)化（1）116精選PPT不同藥物等效劑量轉(zhuǎn)化（1）48精選PPT不同藥物等效劑量轉(zhuǎn)化（2）阿片轉(zhuǎn)化：均以嗎啡為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，如兩藥間無直接轉(zhuǎn)化劑量比，應(yīng)先轉(zhuǎn)化為嗎啡量，再做二次轉(zhuǎn)化，芬太尼建議僅用于疼痛控制穩(wěn)定者。117精選PPT不同藥物等效劑量轉(zhuǎn)化（2）阿片轉(zhuǎn)化：均以嗎啡為金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，如阿片類藥物的選擇腎功能衰竭患者避免使用可待因或嗎啡，因?yàn)橥ㄟ^腎臟清除的代謝產(chǎn)物會(huì)累積于體內(nèi)。（曲馬多、芬太尼）如果所需阿片類藥物的劑量導(dǎo)致復(fù)方制劑中非阿片類成分的劑量過度（或不足），則由復(fù)方制劑轉(zhuǎn)化為單純阿片類藥物。不推薦：哌替啶，丙氧氨酚，混合激動(dòng)-拮抗劑（噴他佐辛、納布啡、布托啡諾、地佐辛）118精選PPT阿片類藥物的選擇腎功能衰竭患者避免使用可待因或嗎啡，因?yàn)橥ㄟ^阿片類止痛藥的不良反應(yīng)和處理119精選PPT阿片類止痛藥的不良反應(yīng)和處理51精選PPT一般處理原則除便秘外，阿片類藥物的其他副作用隨時(shí)間增加有自行緩解趨勢(shì)。盡量使用非阿片類及非藥物性措施減少阿片類藥物用量。在阿片類藥物治療開始時(shí)同步進(jìn)行（預(yù)防性），對(duì)患者及家屬的止痛教育，并及時(shí)收集反饋信息120精選PPT一般處理原則除便秘外，阿片類藥物的其他副作用隨時(shí)間增加有自行阿片類藥物導(dǎo)致的并發(fā)癥常見并發(fā)癥:惡心嘔吐,便秘,鎮(zhèn)靜,困倦,認(rèn)知功能障礙,尿潴留,抑制咳嗽偶見并發(fā)癥:幻覺,情緒改變,恐懼,肌痙攣,肌僵直,口干,胃運(yùn)動(dòng)減低,支氣管收縮罕見并發(fā)癥:呼吸抑制,譫妄,驚厥,疼痛過敏,疼痛異常,膽道痙攣,非心源性肺水腫,耐受,軀體依賴,精神依賴121精選PPT阿片類藥物導(dǎo)致的并發(fā)癥常見并發(fā)癥:惡心嘔吐,便秘,鎮(zhèn)靜,困倦便秘的處理一般不能形成耐受，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性預(yù)防性用藥刺激性瀉藥+大便軟化劑番瀉葉/麻仁丸+乳果糖/聚乙二醇（福松）

阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加液體攝入及膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉122精選PPT便秘的處理一般不能形成耐受，強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性54精選PPT如果已發(fā)生便秘--評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度。--排除腸梗阻的可能性。--治療導(dǎo)致便秘的其他原因。--滴定瀉藥用量達(dá)到最大用量(番瀉葉+多庫酯鈉,4片,每日2次),目的是保持每1～2天患者均有一次非用力的順利排便。--考慮同時(shí)應(yīng)用非阿片類藥物以減少阿片類藥