外科醫(yī)學(xué)：脊柱脊髓損傷

脊柱脊髓損傷

第一節(jié)脊柱骨折

（fractureofthespine）十分常見(jiàn)，占全身骨折的5％-6％胸腰段骨折多見(jiàn)脊柱骨折可并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷能嚴(yán)重致殘甚至危及生命。三柱理論DenisFerguson前柱中柱后柱脊柱骨折分類根據(jù)損傷機(jī)制（Magral）分類壓縮骨折屈曲壓縮----常見(jiàn)，椎體楔形變，可并發(fā)前脫位垂直壓縮----椎體粉碎性骨折，爆裂骨折屈曲分離骨折前柱壓縮，后、中柱張力性損傷，嚴(yán)重可造成Chance骨折旋轉(zhuǎn)骨折旋轉(zhuǎn)損傷一般多伴有屈曲損傷或壓縮損傷多發(fā)生于胸腰段，并發(fā)肋骨和橫突骨折。伸展分離骨折脊柱過(guò)伸傷根據(jù)骨折的穩(wěn)定性分類穩(wěn)定性骨折：輕中度壓縮骨折，后柱完整不穩(wěn)定性骨折三柱中二柱骨折爆裂骨折骨折脫位累及三柱依據(jù)骨折形態(tài)分類壓縮骨折椎體前緣高度與后緣高度之比I度1/3，II度1/2，III度2/3爆裂骨折撕脫骨折：過(guò)伸過(guò)屈傷Chance骨折椎體水平狀撕裂損傷，經(jīng)椎體、椎弓、棘突的橫向骨折。骨折-脫位三柱均毀于剪力平面通常在椎間盤(pán)可有關(guān)節(jié)交鎖損傷極為嚴(yán)重，脊髓損傷難免。臨床表現(xiàn)嚴(yán)重外傷史檢查時(shí)脊柱可有畸形，脊柱棘突骨折可見(jiàn)皮下淤血胸腰椎外傷后出現(xiàn)疼痛、站立及翻身困難，腹膜后血腫刺激癥狀脊髓和馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)：四肢癱、截癱、脊髓半切、大小便功能障礙脊柱的檢查：中線部位壓痛、后突畸形注意多發(fā)傷影像學(xué)檢查：明確診斷X線：首選。正側(cè)位、斜位CT：顯示椎體骨折和突入椎管內(nèi)的骨塊MRI：顯示脊髓受損情況，有無(wú)多發(fā)椎體損傷，鑒別診斷的意義頸椎骨折脫位上頸椎損傷寰椎前后弓骨折：Jefferson骨折一般無(wú)脊髓壓迫癥狀，頸項(xiàng)痛Halovest固定12周寰樞椎脫位可壓迫頸髓，牽引下復(fù)位后寰樞椎融合術(shù)。齒狀突骨折I型罕見(jiàn)，頸圍領(lǐng)外固定6－8周II型不愈合率60％，外固定或內(nèi)固定III型，Halovest外固定12周樞椎椎弓骨折絞刑者骨折（hangman’sfracture)樞椎創(chuàng)傷性滑脫牽引復(fù)位，Halovest外固定12周若滑脫復(fù)位不易維持，顱骨牽引復(fù)位、樞椎椎弓根螺釘固定、植骨融合19下頸椎損傷（C3至C7）屈曲壓縮性骨折C4/5和C5/6常見(jiàn)單純者，外固定8－12周嚴(yán)重者行頸椎前路或后路融合術(shù)爆裂骨折有神經(jīng)癥狀者：原則上早期手術(shù)治療，前路椎體切除植骨內(nèi)固定關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位無(wú)椎間盤(pán)突出者，用持續(xù)顱骨牽引復(fù)位，內(nèi)固定急性椎間盤(pán)突出者手術(shù)治療頸椎后結(jié)構(gòu)骨折頸圍或Halovest固定8-12周頸椎過(guò)伸性損傷大都采用非手術(shù)治療有明顯移位者手術(shù)治療胸腰椎骨折的治療壓縮骨折：脊柱前柱骨折，中柱完整非手術(shù)治療椎體壓縮小于I度，脊柱后凸成角小于30°，手法復(fù)位后支具或石膏固定3月兩桌法過(guò)伸復(fù)位雙踝懸吊法脊柱前柱壓縮II度或III度，后凸角度大于30°，手術(shù)治療爆裂骨折無(wú)神經(jīng)癥狀，CT證實(shí)無(wú)骨塊突入椎管者或椎管受累<30%，可保守治療有神經(jīng)癥狀和骨塊突入椎管內(nèi)>30%，后凸明顯者，手術(shù)治療Chance骨折、屈曲分離性損傷、脊柱骨折-脫位行手術(shù)治療附件骨折手術(shù)步驟30拍片定位31棘突旁開(kāi)約2cm體表標(biāo)記32自制拉鉤33制作翼狀工作通道34353637自制導(dǎo)向器3839404142434445椎弓峽部骨折第二節(jié)脊髓損傷

（spinalcordinjury）是脊柱損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥胸腰段損傷使下肢的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生障礙，稱為截癱。頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓，簡(jiǎn)稱：“四肢癱”病理生理組織學(xué)改變脊髓輕微損傷和脊髓震蕩脊髓震蕩是指脊髓神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常，無(wú)形態(tài)學(xué)改變不完全性脊髓損傷完全性脊髓損傷病理代謝炎性介質(zhì)和花生四烯酸級(jí)聯(lián)反應(yīng)細(xì)胞膜的離子通道改變?nèi)毖俟嘧p傷脊髓損傷的分類脊髓震蕩(脊髓實(shí)質(zhì)無(wú)損傷)脊髓神經(jīng)細(xì)胞遭受強(qiáng)烈刺激而發(fā)生超限抑制，脊髓功能處于生理停滯狀態(tài)，脊髓實(shí)質(zhì)無(wú)損傷損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射完全消失持續(xù)數(shù)小時(shí)至2－3周，不留任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥脊髓休克（脊髓嚴(yán)重?fù)p傷后）脊髓與高級(jí)中樞的聯(lián)系中斷后，斷面以下的脊髓有暫時(shí)的反射喪失，處于無(wú)反應(yīng)狀態(tài)損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射完全消失嚴(yán)重脊髓損傷，部分功能不能恢復(fù)原始簡(jiǎn)單的反射先恢復(fù)，復(fù)雜高級(jí)的反射后恢復(fù)不完全性脊髓損傷損傷平面以下有某些感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，并有球海綿體反射前脊髓綜合征后脊髓綜合征中央脊髓綜合征Brown-Sequard綜合征：脊髓半切綜合癥皮質(zhì)脊髓側(cè)束薄束楔束

脊髓丘腦束皮質(zhì)脊髓前束完全性脊髓損傷感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射完全消失，不出現(xiàn)球海綿體反射脊髓圓錐綜合征S3－5脊髓段L1水平下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，鞍區(qū)感覺(jué)障礙括約肌癱瘓，肛門(mén)反射和球海綿體反射消失馬尾損傷：周圍神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)頸髓損傷四肢癱呼吸困難中樞性高熱胸髓損傷截癱腰髓和脊髓圓錐損傷馬尾綜合征診斷脊髓損傷平面脊髓損傷性質(zhì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓脊髓休克和脊髓震蕩完全性和不完全性脊髓損傷下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是指脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)核及其神經(jīng)軸突；上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元一般都是指大腦運(yùn)動(dòng)中樞及其神經(jīng)軸突脊髓損傷嚴(yán)重程度（Frankel分級(jí)）A.完全癱瘓。B.感覺(jué)功能不完全喪失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。C.有非功能性運(yùn)動(dòng)。D.有功能性運(yùn)動(dòng)。E.感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能正常。MRIMEP和SEP治療原則傷后6小時(shí)是關(guān)鍵治療時(shí)期合適的固定：頜枕帶或顱骨牽引。減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害：（1）地塞米松（2）甘露醇（3）甲基潑尼松龍沖擊療法（4）高壓氧治療手術(shù)治療原則：脊柱骨折復(fù)位，解除脊髓的壓迫，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性?？祻?fù)治療手術(shù)治療適應(yīng)癥脊柱骨折-脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者；脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定的因素存在；影像學(xué)示有碎骨片突入椎管內(nèi)壓迫脊髓者。截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血。并發(fā)癥防治呼吸衰竭與呼吸道感染膈神經(jīng)由頸3、4、5組成，頸4是主要成分只有下頸椎損傷才能保住腹式呼吸，呼吸道分泌物不易排出下列患者應(yīng)氣管切開(kāi)（1）上頸椎損傷；（2）出現(xiàn)呼吸衰竭者；（3）呼吸道感染痰液不易咳出者；（4）已有窒息者。泌尿系感染插導(dǎo)尿管嚴(yán)格無(wú)菌操作，每周一次。膀胱沖洗訓(xùn)練自主膀胱坐位或半坐位，多飲水可防止結(jié)石定期檢查尿液永久性恥骨上膀胱造瘺；適于無(wú)法控制感染者褥瘡可分為4度：1度：皮膚發(fā)紅，周圍水腫；2度：皮膚出現(xiàn)水皰