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精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)申請編號（地區(qū)簡稱）（年度）第號申請編號（地區(qū)簡稱）（年度）第號放射診療許可證申請表申請項目申請單位（蓋章）申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明一、申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫。三、表中“負責人”，法人單位是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負責人姓名。四、凡文字后有□者，應當選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打√。五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X線機的電流（mA）和電壓(kV)、加速器線速能量等主要性能參線。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標準確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應當按照有關(guān)標準計算得出。放射診療許可申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱負責人地址郵編聯(lián)系人電話傳真機構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)放射治療□立體定向（γ刀、Χ刀）治療□醫(yī)用加速器治療□質(zhì)子等重粒子治療□鉆-60機治療□后裝治療□深部X射線機治療□敷貼治療□其他放射治療項目□核醫(yī)學□PET影像診斷□SPECT影像診斷□γ相機影像診斷□骨密度測量□籽粒插植治療□放射性藥物治療□其他核醫(yī)學診療項目□介人放射學□DSA介入放射診療□其他影像設(shè)備介入放射診療□X射線影像診斷□X射線CT影像診斷□CR、DR影像診斷□牙科X射線影像診斷□乳腺X射線影像診斷普通X射線機影診斷□其它X射線影像診斷□提交資料《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書》□放射診療專業(yè)技術(shù)人員一覽表及其任職資格證書□放射診療設(shè)備、放射防護與質(zhì)量控制設(shè)備清單□放射診療建設(shè)項目竣工驗收合格證明文件□放射診療設(shè)備防護性能和質(zhì)量控制檢測報告□射線裝置型號非密封型放射性同位素用途□（）□（）□（）核素名稱活度生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號裝置型號放射源審核機關(guān)意見經(jīng)辦人（簽章）審核機關(guān)（蓋章）年月日衛(wèi)生行政部門審查意見經(jīng)辦人（簽章）衛(wèi)生行政部門（蓋章）

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