國(guó)際疾病分類(lèi)(ICD)在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)院管理中的應(yīng)用課件

國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）

在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)院管理中的應(yīng)用杭州市第一人民醫(yī)院

主講陳斌高級(jí)統(tǒng)計(jì)師國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）

在醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)院管理中的應(yīng)用杭州市第隨著醫(yī)保改革的深入，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)的呼聲日漸高漲，醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、衛(wèi)生信息化發(fā)展，越來(lái)越趨向于按疾病種類(lèi)和嚴(yán)重程度付費(fèi)的方式。臨床路徑的實(shí)施單病種質(zhì)控上報(bào)推廣使用ICD-10的意義隨著醫(yī)保改革的深入，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)的呼聲日漸高漲，醫(yī)療DRG的概念診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroups)是專(zhuān)門(mén)用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類(lèi)編碼標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度、合并癥及轉(zhuǎn)歸等因素，將疾病分為若干個(gè)診斷相關(guān)組，然后決定醫(yī)院該得到多少補(bǔ)償DRG的概念診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelated國(guó)際疾病分類(lèi)與醫(yī)保付費(fèi)美國(guó)基本的DRGs編碼是1976年對(duì)70萬(wàn)出院病歷總結(jié)的基礎(chǔ)上研究成功的美國(guó)衛(wèi)生部與1983年公布的。1988年公布了AP-DRGs1993年公布了APR-DRGs2001年公布了IR-DRGs國(guó)際疾病分類(lèi)與醫(yī)保付費(fèi)美國(guó)基本的DRGs編碼是1976年對(duì)7DRG在美國(guó)的應(yīng)用情況1965年起向部分國(guó)民提供健康保健補(bǔ)貼，即老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金（Medicare）和面向窮人的醫(yī)療救助基金Medicaid）。1983年以前，美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)組織都是采取實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)的方式，向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用--老年醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不管醫(yī)院提供的服務(wù)是否合理都向醫(yī)院支付費(fèi)用。隨著社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的不合理增加，醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲，大大超出了美國(guó)GDP的增長(zhǎng)速度。DRG在美國(guó)的應(yīng)用情況1965年起向部分國(guó)民提供健康保健補(bǔ)貼DRG在美國(guó)的應(yīng)用情況1965-1980年間美國(guó)的衛(wèi)生總支出由139億美元激增至996億美元，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)由占GDP的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施對(duì)醫(yī)院不合理收費(fèi)加以限制，老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)計(jì)到1998年將全部耗盡。當(dāng)時(shí)預(yù)計(jì)1990年全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用總支出將達(dá)到3550億美元，其中54%的醫(yī)療費(fèi)用要由聯(lián)邦政府負(fù)擔(dān)。醫(yī)療費(fèi)用的劇增給美國(guó)政府帶來(lái)了嚴(yán)重的財(cái)政威脅，實(shí)行合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度和衛(wèi)生管理政策迫在眉睫。

DRG在美國(guó)的應(yīng)用情況1965-1980年間美國(guó)的衛(wèi)生總支出DRG在美國(guó)的應(yīng)用情況第一代DRGs（MEDICARE-DRGs）：耶魯大學(xué)Mill等人經(jīng)近10年的研究于1976年完成的，資料取自新澤西州、康涅狄克州及賓夕法尼亞州共70萬(wàn)份出院病例的總結(jié)，首次根據(jù)解剖學(xué)與病理生理特點(diǎn)和臨床特點(diǎn)，將所有的病例劃成83個(gè)主要診斷類(lèi)目，再按第一診斷、第二診斷（CCs）的應(yīng)用，主要手術(shù)操作、年齡等因素進(jìn)行劃分，最后將疾病分成492個(gè)單病種，每個(gè)病種的病例都具有相同的臨床特點(diǎn)和統(tǒng)一的住院天數(shù)。

DRG在美國(guó)的應(yīng)用情況第一代DRGs（MEDICARE-DRDRG在美國(guó)的應(yīng)用情況第二代DRGs（REFINED-DRGs）：國(guó)家國(guó)家衛(wèi)生籌資管理局認(rèn)為CCs的應(yīng)用可能與國(guó)家醫(yī)療資源的大幅度增長(zhǎng)有關(guān)，因此，美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生籌資管理局和耶魯大學(xué)的衛(wèi)生系統(tǒng)管理組織合作，于1985年完成了REFINED-DRGs的研制，并以此構(gòu)成了新的衛(wèi)生保險(xiǎn)付費(fèi)基礎(chǔ)。DRG在美國(guó)的應(yīng)用情況第二代DRGs（REFINED-DRGDRG在美國(guó)的應(yīng)用情況抽取2100家醫(yī)院中的40萬(wàn)份病例。分成136個(gè)二次診斷。第二代DRGs采用了ICD-9-CM分類(lèi)編碼，在第一代DRGs基礎(chǔ)上擴(kuò)充了許多相關(guān)信息，如增加了患者入院方式、轉(zhuǎn)歸等，使第二代DRGs組內(nèi)的病例具有相同的臨床特點(diǎn)、住院天數(shù)和衛(wèi)生資源消耗。第二代DRGs第10版共有1170個(gè)單病種分組，1985年應(yīng)用于美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)中。DRG在美國(guó)的應(yīng)用情況抽取2100家醫(yī)院中的40萬(wàn)份病例。分國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）在我國(guó)的應(yīng)用我國(guó)從1987年，推廣使用國(guó)際疾病分類(lèi)診斷使用（ICD-9,_ICD-10)手術(shù)使用(ICD-9-CM3)將國(guó)際疾病分類(lèi)和手術(shù)操作分類(lèi)定為國(guó)標(biāo)它是衛(wèi)生部信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）在我國(guó)的應(yīng)用我國(guó)從1987年，推廣使用國(guó)際疾病分類(lèi)的實(shí)施病案人員編碼：美國(guó)、澳大利亞醫(yī)生編碼：德國(guó)中國(guó)：病案人員編碼國(guó)際疾病分類(lèi)的實(shí)施病案人員編碼：美國(guó)、澳大利亞ICD-10的應(yīng)用國(guó)際間的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息交流臨床流行病學(xué)研究衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、死因研究病案管理醫(yī)療質(zhì)量控質(zhì)臨床路徑管理醫(yī)療付費(fèi)ICD-10的應(yīng)用國(guó)際間的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息交流疾病分類(lèi)與醫(yī)療付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)單病種付費(fèi)DRG付費(fèi)病例組合付費(fèi)DRGandPPS付費(fèi)疾病分類(lèi)與醫(yī)療付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)國(guó)際疾病分類(lèi)與醫(yī)保付費(fèi)根據(jù)診斷對(duì)病人進(jìn)行分類(lèi)DRG分類(lèi)的基礎(chǔ)是病人的診斷。在此基礎(chǔ)上考慮患者的年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響將病人的疾病與所發(fā)生的費(fèi)用相結(jié)合。將資源消耗相近的分到同組國(guó)際疾病分類(lèi)與醫(yī)保付費(fèi)根據(jù)診斷對(duì)病人進(jìn)行分類(lèi)國(guó)際疾病分類(lèi)與醫(yī)保付費(fèi)DRG的指導(dǎo)思想通過(guò)制定統(tǒng)一的疾病診斷分類(lèi)定額支付標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到資源利用的標(biāo)準(zhǔn)化，有助于加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲取利潤(rùn)主動(dòng)減低成本，縮短平均住院日，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支付，有助于費(fèi)用控制。國(guó)際疾病分類(lèi)與醫(yī)保付費(fèi)DRG的指導(dǎo)思想國(guó)際疾病分類(lèi)與醫(yī)保付費(fèi)DRGs除了用于付款分類(lèi)外，還被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究和醫(yī)療質(zhì)量的控制比較方面DRGs用于醫(yī)療費(fèi)用支出的基本出發(fā)點(diǎn)，醫(yī)保的給付方不是按照病人在醫(yī)院的實(shí)際話費(fèi)付賬，而是按照病人的疾病種類(lèi)、嚴(yán)重程度、治療手段等條件索分入的疾病相關(guān)分組付賬國(guó)際疾病分類(lèi)與醫(yī)保付費(fèi)DRGs除了用于付款分類(lèi)外，還被廣泛應(yīng)現(xiàn)已廣泛運(yùn)用的國(guó)家美國(guó)澳大利亞西班牙瑞士捷克意大利日本中國(guó)臺(tái)灣現(xiàn)已廣泛運(yùn)用的國(guó)家美國(guó)DRDs與單病種付費(fèi)不同之處可行之處DRGs的局限性醫(yī)院對(duì)DRGs的可能做法使用DRGs的不良后果我國(guó)使用的ICD-10編碼人員的水平DRDs與單病種付費(fèi)不同之處應(yīng)用舉例：?急性單純性闌尾炎K35.9ICD-10?施行闌尾切除術(shù)47.0ICD-9-CM-3總費(fèi)用統(tǒng)籌支付大病支付個(gè)人支付三級(jí)醫(yī)院5440323011051105二級(jí)醫(yī)院34002380510510一級(jí)醫(yī)院28052210340255鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)18701530170170應(yīng)用舉例：總費(fèi)用統(tǒng)籌支付大病支付個(gè)人支付三級(jí)醫(yī)院544032DRGs與單病種付費(fèi)國(guó)際疾病分類(lèi)與臨床路徑?自2009年起，衛(wèi)生部先后印發(fā)了骨科、神經(jīng)外科、婦科、心臟大血管外科、小兒內(nèi)科、耳鼻咽喉科、皮膚性病科、產(chǎn)科、胸外科、小兒外科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、口腔科、泌尿外科、普外科、腫瘤科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科腎臟內(nèi)科、血液內(nèi)科、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)共117個(gè)單病種臨床路徑?以國(guó)際疾病分類(lèi)為病例納入路徑管理的標(biāo)準(zhǔn)?單病種路徑實(shí)施，個(gè)案報(bào)衛(wèi)生部（網(wǎng)絡(luò)直報(bào)）DRGs與單病種付費(fèi)國(guó)際疾病分類(lèi)與臨床路徑?二類(lèi)指標(biāo)?實(shí)施臨床路徑和單病種質(zhì)量管理?電子病歷與ICD?公示單病種信息?住院質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)?手術(shù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)?病種技術(shù)水平?要求ICD編碼正確DRGs與單病種付費(fèi)?二類(lèi)指標(biāo)DRGs與單病種付費(fèi)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大?職工醫(yī)療保險(xiǎn)?商業(yè)保險(xiǎn)?新型農(nóng)村合作醫(yī)療制毒?……?誰(shuí)更關(guān)心國(guó)際疾病分類(lèi)？衛(wèi)生行政主管部門(mén)？保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)？?醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何應(yīng)對(duì)？DRGs與單病種付費(fèi)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大DRGs與單病種付費(fèi)DRGs以及國(guó)際疾病分類(lèi)在我國(guó)醫(yī)療付費(fèi)方面的應(yīng)用趨勢(shì)?北京市：社保局、衛(wèi)生局開(kāi)展大規(guī)模、大樣本的研究，已取得階段性的成果?柳州市：按疾病編碼審核報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)病案管理人員要求持證上崗，否則該醫(yī)院將不被列入社保定點(diǎn)醫(yī)院DRGs與單病種付費(fèi)DRGs以及國(guó)際疾病分類(lèi)在我國(guó)醫(yī)療付費(fèi)方面的應(yīng)用趨勢(shì)DRGs保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的博弈?補(bǔ)償機(jī)制?利潤(rùn)最大化?醫(yī)院發(fā)展，隊(duì)伍穩(wěn)定?費(fèi)用不能清算回來(lái)意味著什么？?……?支付最少的醫(yī)保金?……DRGs與單病種付費(fèi)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的博弈DRGs與單病種付費(fèi)新醫(yī)改的動(dòng)向如何補(bǔ)償？補(bǔ)給誰(shuí)？國(guó)際疾病分類(lèi)與醫(yī)院生存的關(guān)系已經(jīng)十分密切！DRGs與單病種付費(fèi)新醫(yī)改的動(dòng)向DRGs與單病種付費(fèi)臨床醫(yī)生?認(rèn)真執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》?認(rèn)真執(zhí)行診療規(guī)范?臨床用藥依據(jù)與臨床診斷?醫(yī)療質(zhì)量控制與疾病分類(lèi)?醫(yī)療質(zhì)量控制與醫(yī)療費(fèi)用清算?醫(yī)療質(zhì)量控制與“四合理”以及醫(yī)療費(fèi)用清算?完整準(zhǔn)確地書(shū)寫(xiě)臨床診斷和手術(shù)操作，適應(yīng)DRGs醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模式！DRGs與單病種付費(fèi)臨床醫(yī)生DRGs與單病種付費(fèi)臨床醫(yī)師?掌握成都市社保局軟件的疾病診斷錄入技能?國(guó)際疾病分類(lèi)索引中的疾病種類(lèi)約3萬(wàn)多條；問(wèn)題：1.命名法與分類(lèi)法的沖突2.疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)化不等于疾病診斷名稱(chēng)標(biāo)準(zhǔn)化解決辦法：?學(xué)習(xí)國(guó)際