郭曲練-圍術(shù)期栓塞癥課件

圍術(shù)期栓塞癥中南大學(xué)湘雅醫(yī)院郭曲練

圍術(shù)期栓塞癥是麻醉和手術(shù)期間十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，它包括由血栓、氣栓、羊水栓塞、脂肪栓塞、器械相關(guān)性栓塞等，可導(dǎo)致圍術(shù)期肺栓塞、腦栓塞及其他重要器官栓塞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致病人圍術(shù)期死亡。應(yīng)該引起十分重視，及早預(yù)防和判斷，及時處理，保障病人生命安全。概念通常指栓子（血栓、空氣、異物等）在血管內(nèi)阻塞血液流動而導(dǎo)致阻塞血管遠(yuǎn)端而導(dǎo)致的組織器官缺血缺氧。根據(jù)阻塞部位不同有：

動脈系統(tǒng)栓塞靜脈系統(tǒng)栓塞腦栓塞冠心病體外循環(huán)心臟搭橋手術(shù)和換瓣手術(shù)圍術(shù)期使用抗凝藥

圍術(shù)期由于應(yīng)激激活凝血途徑惡性腫瘤可使血液粘稠度增高止血藥物可使血凝增強動脈置管后沖洗過程引起空氣栓塞脂肪栓塞（骨科手術(shù)和藥物）顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)四肢動脈栓塞臨床特征為肢體“5P”征：①疼痛(pain)：開始在栓塞部位，漸向遠(yuǎn)側(cè)延伸，可隨栓子移動。②

感覺異常(paraesthesia)：襪套形感覺障礙。③運動障礙(paralysis)：肌肉壞死麻痹。④無脈(pulselessness)。⑤蒼白(pallor)。當(dāng)腹主動脈分叉處產(chǎn)生鞍狀栓子栓塞時，則癥狀更嚴(yán)重。除有雙下肢動脈阻塞性癥狀外，常有全身反應(yīng)，如頭暈、惡心、嘔吐和腹痛，老年人甚至發(fā)生休克。靜脈系統(tǒng)血栓塞血栓性肺栓塞1脂肪栓塞2氣體栓塞3羊水栓塞4其他相關(guān)性肺栓塞5危險因素血流緩慢：久病臥床、肢體固定血管內(nèi)皮損傷（1）直接損傷：血管內(nèi)膜下層及膠原裸露。有靜脈手術(shù)史和靜脈曲張包括裂傷和挫傷（拉鉤應(yīng)注意）（2）創(chuàng)傷造成靜脈內(nèi)皮及功能損害，包括：

化學(xué)性損傷——藥物，如下肢輸液血液的高凝狀態(tài)：吸煙、肥胖、產(chǎn)后、術(shù)后、創(chuàng)傷等使血小板粘聚力增強，纖溶活性下降；止血藥物的應(yīng)用；惡性腫瘤組織裂解物（為高凝物質(zhì)）原因深靜脈血栓形成脫落，發(fā)生率高達(dá)44.7-62.9%，致死性肺栓塞0.2%肺血栓栓塞癥11%死于發(fā)病后1小時PTE對肺循環(huán)的影響PTE對心臟的影響PTE對體循環(huán)的影響呼吸循環(huán)功能改變?nèi)槠陂g肺血栓栓塞癥的表現(xiàn)存在周圍靜脈血栓形成的危險因素術(shù)中突然出現(xiàn)的血壓下降或心搏驟停發(fā)紺、氧飽和度下降血氣分析：PaCO2與PetCO2分離（PaCO2

PetCO2）排除麻醉藥過量、大失血、壓迫下腔靜脈、過敏性休克、迷走神經(jīng)反射、張力性氣胸等食道超聲多普勒心動圖（TEE）輔助診斷

機械阻塞作用神經(jīng)體液因素低氧

→肺動脈收縮→導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加→肺動脈高壓→右室后負(fù)荷增高→右室壁張力增高→右室擴大→右心功能不全

右心擴大致室間隔左移→使左室功能受損→心輸出量下降→體循環(huán)低血壓或休克

治療一般處理：呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓靜脈濾器預(yù)防避免術(shù)前長期臥床休息；下肢靜脈曲張患者應(yīng)用加壓彈力襪，促進(jìn)下肢靜脈回流；已確診下肢深靜脈血栓者，安置腔靜脈濾器；下肢、盆腔有血栓性靜脈炎，存在高凝狀態(tài)有血栓形成傾向者，術(shù)前可考慮應(yīng)用低分子肝素抗凝；積極治療原有內(nèi)科疾病如心衰、紅細(xì)胞壓積過高等疾病。

脂肪栓塞綜合癥是指脂肪小滴進(jìn)入循環(huán)并導(dǎo)致一系列臨床癥狀和體征的臨床癥候群.典型臨床表現(xiàn)是圍術(shù)期出現(xiàn)呼吸功能不全,腦功能障礙和皮膚粘膜淤斑三聯(lián)征。1861年Wenker首次報道在一名死于嚴(yán)重胸腹創(chuàng)傷的鐵路工人肺血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)脂肪小滴，此后FES作為一種獨立的疾病得到承認(rèn)。5%5%80%10%長骨骨折或骨盆骨折非外傷因素其它外科手術(shù)下肢髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性胰腺炎糖尿病脂肪肝化療骨髓炎大面積軟組織損傷腹部手術(shù)體外循環(huán)腎臟移植術(shù)婦產(chǎn)科手術(shù)吸脂術(shù)流行病學(xué)資料

神經(jīng)約60-80%患者有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn).常表現(xiàn)為輕微頭痛,嗜睡,煩躁不安,易怒,嚴(yán)重時出現(xiàn)定向力障礙,譫妄,癲癇樣發(fā)作甚至昏迷死亡..皮膚約26-60%患者出現(xiàn)皮膚粘膜出血點或淤斑.通常在傷后48-72小時出現(xiàn).多見于瞼結(jié)膜,口咽部和腋下,頸前,前胸上部,臍周等皮膚皺褶處其它發(fā)熱,心動過速,心律失常,黃疸,眼底改變.呼吸是最常見的臨床表現(xiàn).患者有低氧血癥,常見癥狀為呼吸急促,可有胸悶,發(fā)紺,咳嗽.查體可在肺部聽到細(xì)濕羅音和干羅音.約10%發(fā)展為呼吸衰竭.

非全身麻醉可以表現(xiàn)以上現(xiàn)象，在全麻以上癥狀難以表現(xiàn)，在前述因素存在時，充分給供氧下不明原因的進(jìn)行性發(fā)紺、低血壓應(yīng)警惕嚴(yán)重肺栓塞的發(fā)生，有時唯一的臨床表現(xiàn)是心律失常臨床分型暴發(fā)型：傷后迅速昏迷，死亡率很高。（腦栓塞為主）臨床型：傷后有24～48小時的潛伏期。呼吸和心動過速，高熱。隨后出現(xiàn)呼吸困難，神志不清、昏迷。眼結(jié)膜、肩、胸部皮下有出血斑點。實驗室檢查：血色素↓、血小板減少、血沉↑（＞70mm/h），血、尿、痰中有脂肪球，明顯的低氧血癥（氧分壓＜60～50mmHg）。Ｘ片顯示肺部呈“暴風(fēng)雪”樣改亞臨床型：癥狀不典型治療1.盡量少搬動病人，減少骨折端活動2.術(shù)中置入髓內(nèi)釘和假體時防止髓內(nèi)壓力劇增3.血容量降低被認(rèn)為是脂肪栓塞發(fā)生的基礎(chǔ)，強調(diào)預(yù)防治療休克,維持有效的血容量4.防止缺氧損傷，密切監(jiān)測血氧飽和度和進(jìn)行血氣分析5.呼吸支持療法:保持血氧分壓呼吸機輔助呼吸。6.保護腦功能頭部降溫、脫水、高壓氧治療7.腎上腺皮質(zhì)激素藥物氣體栓塞

病例三

患者，女，43歲，反復(fù)右側(cè)腰腹部疼痛5年，行造影檢查等確診為右輸尿管中段結(jié)石，腎積水。血糖為7-8mmol/L。在腰硬聯(lián)合麻醉下行輸尿鏡下鈥激光碎石術(shù)。麻醉平面T9-S5?；颊呱w征平穩(wěn)，術(shù)中采用高壓沖水泵（無壓力標(biāo)志），2袋灌注液（每袋4000ml）接入輸尿管器械進(jìn)行沖洗，手術(shù)進(jìn)行1小時，兩袋灌洗液全部放完，術(shù)者提醒巡回護士換沖洗液，巡回護士拿第一臺手術(shù)剩下的灌洗液（1000-2000ml）換上，術(shù)者發(fā)現(xiàn)術(shù)野出現(xiàn)氣泡，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行1分鐘，患者突然大叫“啊”一聲，雙手猛抓胸部，頭劇烈擺動，煩躁不安，很快意識喪失，呼吸困難，口唇發(fā)紺，SPO2下降為80%，RR8-10bpm，HR60bpm,BP測不出。搶救病人中行右鎖骨下靜脈穿刺置管，抽出大量紅色泡沫氣體，最終病人搶救無效死亡。

患者，女，77歲，因膽囊炎膽總管結(jié)石急性發(fā)作入院，既往無特殊病史查體：T38.2℃HR72次／分BP14.5／8.5kPa，ECG大致正常，連硬外麻醉下行膽囊切除膽總管探查術(shù)，麻醉效果佳，平面T4～T12，靜脈給予林格氏液，面罩供氧，每分鐘3L，探查腹腔膽囊切除及膽總管取石時血壓波動在13.5／8.0kPa上下，患者無適反應(yīng)，SpO299％，因膽總管內(nèi)炎性滲出物多，不易刮凈，向膽總管內(nèi)注入3％雙氧水120ml沖洗消毒，突然脈搏波消失，血壓測不到，意識消失，發(fā)紺，心搏和呼吸停止。立即行胸外心臟按壓，氣管內(nèi)插管人工呼吸，同時靜注腎上腺素1mg，ECG示室顫，靜注利多卡因100mg無效，胸外200J電擊除顫，恢復(fù)竇性心律，2分鐘后又轉(zhuǎn)為室顫，再次靜注利多卡因，胸外電擊除顫后又轉(zhuǎn)竇性心律，但1～2分鐘左右又轉(zhuǎn)為室顫，終因搶救無效死亡氣體栓塞

病例四

手術(shù)野高于心臟水平的任何手術(shù)如座位后顱窩手術(shù)、前列腺電切硬膜外穿刺損傷血管，試注入空氣進(jìn)入靜脈

直接在循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行的操作如心臟手術(shù),血液透析需要充入氣體的操作如人工氣腹,加壓輸液手術(shù)時損傷大靜脈，空氣被吸入循環(huán)中使低壓循環(huán)的靜脈與大氣相通的操作如中心靜脈置管VAE臨床表現(xiàn)與實驗室檢查癥狀無特異性,常見的有1突發(fā)呼吸困難2.心律失常3.血壓變化4精神改變體征1發(fā)紺,呼吸急促,肺部哮鳴音2低血壓,,3水車輪樣雜音(特征性心臟雜音)實驗室檢查1動脈血氣分析2心電圖改變3.胸部X線檢查4.呼氣末二氧化碳分壓測定5食道超聲心動圖6右房導(dǎo)管(一)一般治療1.體位:左側(cè)臥位,頭低足高.2.迅速增加手術(shù)野的靜脈壓3.充分給氧4.減淺麻醉5.對癥處理(二)氣體的處理從右心抽出空氣是理想的處理方法.中心靜脈導(dǎo)管在心臟中的位置可能是能否抽到氣體的主要因素。(三)靜脈內(nèi)推注乙醇溶液(四)高壓氧治療(五)靜脈逆行溫血灌注

治療原則:防止空氣繼續(xù)進(jìn)入和排出心腔內(nèi)氣體

治療預(yù)防重于治療羊水栓塞女，25歲，1孕足月頭位，術(shù)前（當(dāng)天）血常規(guī)，凝血功能檢查結(jié)果正常。在連續(xù)硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)開始前測麻醉平面T8以下，下午5：15開始手術(shù)，麻醉效果好，5：22剖出胎兒，剖出胎兒后大約一分鐘，產(chǎn)婦突然咳嗽2聲，約1分多鐘后發(fā)現(xiàn)監(jiān)護心率減慢，血壓下降，之后SPO2下降。喊叫產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)其意識模糊。緊急氣管插管，抽血查血常規(guī)，腎功能電解質(zhì)，DIC全套，同時以血管活性藥維持循環(huán)，靜注氫化可的松200毫克，緊急備濃紅及血漿。半小時后實驗室結(jié)果回報血小板低至48(正常100-300），凝血功能PT.APTT延長2倍以上，F(xiàn)IB明顯降低，3P，D二聚體陽性。此縮手術(shù)臺上術(shù)口開始出現(xiàn)滲血難止，小便少。經(jīng)輸入血漿1500ml，濃縮紅900ml。至7點，滲血明顯減少，循環(huán)基本穩(wěn)定。用酚妥拉明10毫克靜注，擴張肺血管。8點多鐘，出血停止，生命征平穩(wěn)，小便量可。關(guān)腹結(jié)束手術(shù)，9點多鐘，產(chǎn)婦呼吸可，拔氣管導(dǎo)管，意識恢復(fù)好后送回病房

病例五

羊水栓塞(AFE)是一種產(chǎn)科急癥,它指大量羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起患者肺栓塞,休克,彌漫性血管內(nèi)凝血的綜合征.由于其較為罕見，發(fā)生迅速、兇險，病理生理機制復(fù)雜，加之臨床醫(yī)生一般對它缺乏足夠的認(rèn)識，往往不能及時做出處理，因而母嬰死亡率很高。死亡率高達(dá)60-80%病理生理機制病理生理DIC肺動脈高壓心肺功能衰竭過敏性反應(yīng)或過敏性休克

MODS臨床表現(xiàn)在分娩過程中或產(chǎn)后短期內(nèi)先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁、咳嗽等先兆癥狀，而后表現(xiàn)為突發(fā)的發(fā)紺、蒼白、胸悶、氣急等呼吸困難表現(xiàn)和低血壓。有半數(shù)患者在發(fā)病后1小時內(nèi)死亡。

美國全國羊水栓塞登記處5年病例臨床癥狀體征分析癥狀和體征病例數(shù)%低血壓43100胎兒窘迫30100肺水腫或ARDS2893心跳呼吸驟停4087發(fā)紺3883凝血障礙3883呼吸困難2249癲癇發(fā)作2248子宮低張力1123支氣管痙攣715一過性高血壓511咳嗽37頭痛37診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)生的低血壓或心跳驟停急性低血氧呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止凝血障礙有血管內(nèi)凝血因子消耗或纖溶增加的實驗室證據(jù)，或臨床上表現(xiàn)為嚴(yán)重的出血，但是無其他原因可以解釋上述癥狀發(fā)生在分娩、剖宮產(chǎn)、刮宮產(chǎn)術(shù)或是產(chǎn)后30分鐘內(nèi)對于出現(xiàn)的癥狀和體征不能用其他疾病來解釋治療(一)搶救性治療措施1針對肺動脈