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文檔簡介

壓瘡的預防和護理浙江省人民醫(yī)院ICU姚惠萍皮膚的組成

表皮、真皮、皮下組織表皮:0.2毫米真皮:與表皮分界明顯皮下組織:皮下組織由大量脂肪組織散布于疏松的結締組織中而構成。

皮膚的生理功能—保護

(1)機械性的保護作用:表皮的角質層處在最外面,具有一定的韌性,能耐受輕度的搔抓和磨擦。

(2)物理性的保護作用:角質層是電和熱的不良傳導體。

(3)化學性的保護作用:皮膚的角質層和皮脂,對一般化學品有抵抗作用。

(4)防細菌的侵入:完整的皮膚微生物不能侵入。

壓瘡相關因素CopyrightBarbaraBradenandNancyBergstrom,1988,reprintedwithpermission壓力潮濕摩擦剪力營養(yǎng)年齡小動脈壓發(fā)生壓瘡組織耐受性活動力活動方式感知外部因素內部因素壓瘡發(fā)生的原因和機理(一)力學原因-外因1、壓力(pressure)2、摩擦力(friction)3、剪切力(shearingforce)(二)全身營養(yǎng)不良-內因

kPammHg小動脈端平均壓力

4.332中間毛細血管床平均壓力

2.720靜脈側平均壓力

1.612Landis測量到身體各部位所承受的壓力為:

壓力:是指垂直作用于物體表面的力摩擦力:是指相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā)生的阻礙相對運動的力。剪切力:由于兩層物質相鄰表面間的滑行,產生進行性的相對移位時所產生的力。延緩傷口的愈合年老體弱長期消耗性疾病惡病質病人消化吸收障礙者營養(yǎng)不良機體免疫力下降低蛋白血癥大量消耗承受壓力的脂肪墊褥瘡易發(fā)NPUAP2007壓瘡分期可疑的深部組織損傷(SubspectedDeepTissueInjury)Ⅰ期(StageⅠ)Ⅱ期(StageⅡ)Ⅲ期(StageⅢ)Ⅳ期(StageⅣ)不明確分期Unstageable褥瘡的分期和臨床表現(xiàn)(一)瘀血紅潤期(Ⅰ度褥瘡)

受壓皮膚呈暗紅色,組織呈輕度硬結,表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、麻木或觸痛

損傷限于表皮1度:壓之不退色的紅斑

危險信號皮膚性質改變難以察覺Ⅰ期皮膚仍保持完整,但由于壓力的作用,其相對于相鄰組織或者肢體相對應的部位來說,出現(xiàn)了以下1種或1種以上的改變:皮膚溫度改變(過冷或過熱)皮膚組織質地改變(發(fā)硬或濕漉)感覺改變(疼痛,發(fā)癢)

其在淺色皮膚上表現(xiàn)為局部持續(xù)發(fā)紅,而在深膚色皮膚上表現(xiàn)為持續(xù)的紅色,蘭色或紫色改變.(NPUAPBoardofDirectors,February1,1998)Ⅱ度:水皰或紅潤的創(chuàng)面褥瘡的分期和臨床表現(xiàn)(三)潰瘍期(Ⅲ度褥瘡)

組織壞死,形成潰瘍;一旦潰瘍感染,可向周圍及縱深發(fā)展;嚴重時還會導致全身感染,引起敗血癥、膿毒敗血癥。

損傷侵至肌層

可疑的深部組織損傷

(Suspecteddeeptissueinjury)

局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變如紫色或褐紅色,或導致充血的水皰。與周圍組織比較,這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。進一步描述(補充說明)在膚色較深的個體中,深部組織損傷可能難以檢測。這樣的傷口惡化很快,即使給予積極的處理,病變可迅速發(fā)展,致多層皮下組織暴露。不明確分期如何有效預防壓瘡

盡管,壓瘡是一個護理質量問題,但其整體的預防和處理需要嵌入到護理專業(yè)實踐中去,與護理質量的改進、科研、和教育具有很大的關聯(lián)。關于風險根據美國醫(yī)療風險管理研究結果顯示:如果能夠掌握各個環(huán)節(jié)的風險所在,那么風險的發(fā)生率會大大下降,一旦醫(yī)療風險范圍和風險等級被確定,醫(yī)院和患者潛在傷害和損失就能得到較好的控制襯墊應平整、松軟適度,并仔細觀察皮膚情況壓瘡的預防(一)避免局部長期受壓:解除壓迫保護骨隆突處,支持身體空隙處(特殊床墊)大手術病人的壓瘡預防原因:強迫體位---------骨隆凸處墊軟枕,避免剪切力手術時間長------可能的情況下略作松動營養(yǎng)情況差------術前糾正營養(yǎng)狀況術中易產生低血壓,皮膚毛細血管低灌注電流損傷?-------合理電極部位……如何減壓感覺感覺功能的下降已被認為是壓瘡發(fā)生的高危因素.

關注麻醉、鎮(zhèn)痛、以及神經病變等病人,病人可能感覺不到溫度改變或骨突出部位受壓,從而使保護機制減弱或喪失?;顒臃绞胶突顒訝顟B(tài)活動受限是引起壓瘡 的最危險因素骨突出部位的受壓 情況與位置相關不要使用氣墊圈不要用任何”圈狀”用具減壓導致受壓部位局部組織更大的損傷X剪切力和摩擦力詢問病人半臥位或坐位的時間及其頻度(次/天),并檢查其身體下滑或前移的程度。躁動不安痙攣在床上易下滑的病人1.頻繁、過度清潔皮膚預防摩擦力的誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者

減少摩擦和剪切力正確翻身和移動病人

抬高病人再移動不要將病人在床單上拖拉減少摩擦力抬空足跟.潤滑劑的使用保護性敷料的作用各種床墊減壓床體表支持面的分類靜壓型(CLP):將病人接觸床面的面積增加到最大,從而減少骨頭隆突部位的壓力.動力型:通過周期性地充氣和放氣有次序地改變機體受壓點.營養(yǎng)了解影響營養(yǎng)狀況的因素營養(yǎng)攝入改變低體重/非期待性體重下降臨床評估認為存在營養(yǎng)不良臨床生化指標蛋白蛋白<2提示病人發(fā)生壓瘡危險性高血紅蛋白血細胞比容按摩按摩是否有助于壓瘡的預防? 1998EuropeanPUAdvisoryPanel認為按摩可能對PU的預防有害。當用于1度PU的部位,局部血供減少10-15%。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。 ?強烈的按摩

傷害皮下組織

(verypainfull)

?

嚴禁使用

?

酒精溶液(皮膚干燥)

?使用冰/吹風機(血管擴張)

按摩以下方法應該禁止壓瘡預防結論病人的狀況是動態(tài)變化的,需反復評估你的病人。綜合醫(yī)院入院時評估,48小時復評,病人手術后評估;ICU每天評估。明確處于易發(fā)皮膚破損的高危病人,并采用相應的措施是預防壓瘡的要點。壓瘡及高危病人報告流程臨床護士科護士長護理部院長護士長APN造口??谱o士病人床邊指導和教育,檢查護理措施的落實情況,并隨訪評估。收集資料,統(tǒng)計分析臨床中存在的問題并提出解決方案。定期在質量管理和控制委員會上匯報。新發(fā)壓瘡部位分析新發(fā)壓瘡程度分析病例1某某,男性,47歲,全麻體外下行主動脈瓣置換術后返ICU,當時接班記錄尾骶皮膚3*5cm發(fā)紅,壓之不褪色,給予氣墊床減壓,6-8小時后不退色,出現(xiàn)細小水泡,加強護理,墊以小軟枕,第二天拔除氣管插管轉回心胸外科時水泡加大至1*2cm。心胸外科積極處理同時繼續(xù)進展,呈3-4度壓瘡,出院后仍進行換藥。。。愈合時間1-2個月病例2病員某某,全麻CPB下行雙瓣置換術后發(fā)現(xiàn)尾骶部皮膚發(fā)紫,術中低血壓時間較長,夜間反復搶救,醫(yī)囑禁止翻身,次晨尾骶部皮膚破損。此患者病情穩(wěn)定后愈合較快壓瘡療程7-10天

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