腰椎手術并發(fā)癥

腰椎手術并發(fā)癥寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱2科陸建猛腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!腰椎手術并發(fā)癥

早期并發(fā)癥中晚期并發(fā)癥腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!早期并發(fā)癥損傷神經(jīng)、血管1椎弓根螺釘誤置23術后硬膜外血腫形成45硬脊膜撕裂、腦脊液漏術后感染腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!術中損傷神經(jīng)血管腰椎手術時血管損傷，主要發(fā)生在經(jīng)后路手術摘除椎間盤時造成。多系用髓核鉗過深地向前方摘除椎間盤組織，穿破前側(cè)纖維環(huán)，鉗夾大血管后造成血管撕裂傷。神經(jīng)根損傷是嚴重的并發(fā)癥，多由過度牽拉神經(jīng)根、槍鉗反復刺激，及操作失誤誤傷引起腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!椎弓根穿破的分級示意圖A級:椎弓根螺釘完全在椎弓根內(nèi)，無骨皮質(zhì)的穿破。B級:椎弓根穿破范圍＜2mm。C級:椎弓根穿破范圍2-4mm。D級:椎弓根穿破范圍＞4mm。

腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!硬脊膜撕裂、腦脊液漏脊柱手術常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率2.31%~9.37%處理不當易導致切口感染、甚至腦膜炎，嚴重時危及生命治療比較復查

重在預防！腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!1、體位調(diào)節(jié)、傷口加壓包扎2、延長切口引流管留置時間3、經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔置管引流術后腦脊液漏處理腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!MRI是診斷SEH的重要手段早期診斷和手術清除血腫是神經(jīng)功能恢復良好的重要因素腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!導致腰椎術后感染的危險因素大小便失禁泌尿系感染住院臥床時間延長切口引流時間長留置尿管時間長

術后因素術中因素術前因素

后路內(nèi)固定手術風險高于前路手術時間延長出血量多、術中輸血手術室走動人員多硬脊膜撕裂使用異體骨沖洗不足其他部位感染免疫功能低下皮質(zhì)激素治療術前住院時間長高齡、肥胖、吸煙營養(yǎng)不良有脊柱手術史糖尿病腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!手術后椎間盤炎占所有化膿性椎間盤炎的20%~30%，大多數(shù)報告此感染率小于1%。微創(chuàng)腰椎手術，術后的發(fā)生率更低（0~0.26%）這些感染經(jīng)治療后多不留后遺癥。無內(nèi)固定的腰椎手術感染腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!CRP異常是較可靠地指標如果在任何懷疑椎間盤炎的病例MRI診斷有困難時，可通過穿刺活檢椎間盤組織和細菌分離來明確診斷評價感染的參數(shù)腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!靜脈持續(xù)應用抗生素4~6周，必要時可繼續(xù)口服抗生素早期使用抗生素，ESR會在90天內(nèi)恢復正常據(jù)報道，只有35.5%的病例僅用抗生素治療即可痊愈，其余病例則需進一步的有創(chuàng)治療——病灶清除、灌洗引流只要治療恰當，感染復發(fā)的現(xiàn)象不多見治療腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!術前腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!要去除所有感染、壞死組織和沒有活性的植骨塊逐層進行清創(chuàng)和沖洗用抗生素生理鹽水沖洗，約5~9升，最好用脈沖沖洗器每次清創(chuàng)都要進行細菌培養(yǎng)以調(diào)整抗生素，傷口內(nèi)的菌群可能發(fā)生改變手術清創(chuàng)和沖洗腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!肌瓣適用于創(chuàng)面缺損大，內(nèi)固定外露，有復雜感染病史患者肌瓣能覆蓋5~6個椎體節(jié)段的傷口研究顯示延遲Ⅰ期閉合傷口的并發(fā)癥比用肌瓣重建的高93%，建議進行2~3次清創(chuàng)后建議用肌瓣來覆蓋腰椎內(nèi)固定術后的感染傷口肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋技術腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!中遠期并發(fā)癥融合失敗1腰椎手術失敗綜合征23鄰近節(jié)段病4腰椎間盤突出復發(fā)腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!CT掃描對腰椎融合判定的作用：標準的軸位CT掃描不能顯示假關節(jié)形成后的“細線狀缺損”薄層螺旋CT掃描重建是證實椎體間植骨融合與否的最有效的辦法腰椎融合的判定腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!螺旋CT冠狀位（A）和矢狀位（B）重建顯示椎間植骨不融合腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!FBSS病因-Chan和Peng分類手術并發(fā)癥硬膜外纖維化術后腰椎生物力學改變退變繼續(xù)進展肌源性因素（骶脊肌纖維化）

術后因素術中因素術前因素

手術節(jié)段不確切技術操作欠佳（減壓不徹底、減壓多度患者及術式的選擇

心理社會因素ChanCW,PengP.Failedbacksurgerysyndrome.PainMed，2011，12(4):577-606.腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!Key和Ford在1948年首先描述了腰椎椎板切除后瘢痕組織對神經(jīng)根的壓迫，他們認為纖維化是椎板切除術后纖維化的來源Minamide認為殘留的椎間盤碎片可以激發(fā)硬膜外粘連Kim認為形成粘連的成纖維細胞來自椎板切除區(qū)域的硬膜外組織硬膜外血腫可能是硬膜外粘連的一個原因過多的灼燒硬膜外靜脈叢抑制了神經(jīng)根的營養(yǎng)導致神經(jīng)內(nèi)粘連、硬膜外粘連和蛛網(wǎng)膜粘連術中使用后成剩余的棉屑可刺激纖維增生，導致瘢痕組織手術過程中過多的硬膜牽拉、過重的終板刮除和小關節(jié)的切除都會由于過多的炎癥反應導致硬膜外粘連Fristch認為脊柱術后的不穩(wěn)，也可以導致纖維粘連的發(fā)生硬膜外纖維化的病因不明腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!腰椎間盤切除術后經(jīng)過6個月的無癥狀或明顯緩解期后，由于同間隙殘余椎間盤的再次突出導致腰腿疼等癥狀。文獻報道，其發(fā)生率為5％～20％。大部分患者需再次手術治療腰椎間盤突出復發(fā)腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!鄰近節(jié)段病是指融合術后新出現(xiàn)的伴有臨床癥狀的影像學改變。Lee等認為鄰近節(jié)段病變應具有3個特征：①手術后癥狀緩解至少6個月；②新出現(xiàn)的伴有臨床癥狀的影像學退變；③需要再次手術。鄰近節(jié)段病LeeCS,Riskfactorsforadjacentsegmentdiseaseafterlumbarfusion.EurSpineJ,2009腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!合理選擇融合方式及手術入路合理應用非融合技術重建腰椎生理前凸及腰骶-骨盆參數(shù)提高手術操作技術，避免對鄰近節(jié)段過度減壓及騷擾鄰近節(jié)段退變的預防腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!椎弓根螺釘誤置寧外勿內(nèi)，寧上勿下腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!交點法人字嵴法注意外傾角度及失狀軸的角度腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!1、直接縫合法2、硬脊膜替代材料：自體組織（脂肪、肌肉和筋膜）、人工硬脊膜、生物蛋白膠硬脊膜損傷術中處理腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!脊柱術后伴有神經(jīng)受損的癥狀性硬膜外血腫的發(fā)生率為0.1%~0.2%切口部位的劇烈疼痛，伴有下肢神經(jīng)功能受損危險因素：術前服用非甾體類消炎藥、凝血功能障礙、術中大量失血、多節(jié)段及再次脊柱手術、年齡>60歲術后硬膜外血腫形成腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!腰椎術后感染任何腰椎手術，無論是否有內(nèi)固定，都可能發(fā)生感染，感染的發(fā)生率隨操作的復雜程度而增加；感染可以表現(xiàn)為早期的或遲發(fā)的。早期感染并不少見，如果不及時、恰當?shù)闹委?，有可能成為嚴重的并發(fā)癥；對術后感染最好的治療是預防。必須對可逆的危險因素格外注意。腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!腰椎術后感染椎間盤切除/椎板切除術后感染（無內(nèi)固定的腰椎術后感染）腰椎內(nèi)固定術后的感染腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!臨床表現(xiàn)急性的嚴重腰痛肌肉痙攣腰部活動受限87%的患者出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛和SLR陽性腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!影像學改變腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!切口感染是腰椎內(nèi)固定術后最常見的感染，其發(fā)生率為7.24%最常見的表現(xiàn)是術后平均15~17天出現(xiàn)傷口部分裂開伴切口滲液，滲出液可能不是膿性的，發(fā)熱不多見。糖尿病病人出現(xiàn)無法解釋的高血糖、腰痛加重、出汗和寒顫，應高度懷疑感染的發(fā)生。腰椎內(nèi)固定手術感染需要強調(diào)的是臨床表現(xiàn)是早期診斷的基礎腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!手術清創(chuàng)沖洗持續(xù)抗生素溶液沖洗引流技術肌瓣轉(zhuǎn)移覆蓋治療腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!筋膜層用不可吸收線間斷縫合皮膚用張力線間斷縫合沖洗速度多維持在25~150ml/h—取決于感染的程度沖洗管保留5~7天，引流管則多留1~2天持續(xù)抗生素溶液沖洗引流技術腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!ChoAB,RodriguesLM,NicolauRJ,Treatmentofhardwareexposureaftersevereinfectionsinspinesurgerywithpedicledmuscularflaps.Clinics,2008Apr;63(2):277-80.腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!X片和臨床查體是內(nèi)固定斷裂、移位或植骨塊吸收的大體證據(jù)在獲得確切的表現(xiàn)之前，X線平片上就能發(fā)現(xiàn)假關節(jié)及細微活動的細微表現(xiàn)在應用金屬內(nèi)植物的部位，若內(nèi)植物與周圍的骨質(zhì)之間存在一個黑線，則強烈提示有假關節(jié)的存在腰椎融合失敗腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!螺旋CT矢狀位（A）和冠狀位（B）重建顯示椎間植骨融合腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!概念：指患者經(jīng)歷一次或幾次腰骶椎手術后仍持續(xù)存在或復發(fā)腰背痛，可伴或不伴根性疼痛的一類癥候群。文獻報道其發(fā)生率為5%~40%。腰椎手術失敗綜合征（FBSS)腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!硬膜外纖維化是腰椎手術后傷口愈合自然過程的表現(xiàn)，椎板切除后瘢痕組織在6周到6月形成。在FBSS中20%~36%由硬膜外纖維粘連引起，硬膜外粘連可以通過影像學檢查診斷。影像學所見與臨床表現(xiàn)沒有直接的聯(lián)系，沒人能解釋為什么影像學所見纖維粘連在一些患者出現(xiàn)功能喪失而在其他一些人沒有癥狀。FBSS中的硬膜外纖維化腰椎手術并發(fā)癥共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!改進術式、提高手術操作技術：保留椎板棘突、黃韌帶及硬膜外脂肪防纖維化材料的應用：自體游離脂肪移植、人工