浙江省等級醫(yī)院評審解讀

浙江省精神病?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（三類指標(biāo)必查部分）解讀浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!

三類指標(biāo)及檢查方法浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!三類指標(biāo)的內(nèi)涵

1.適用于各級醫(yī)療機構(gòu)2.同質(zhì)化評價指標(biāo)3.評分指標(biāo)4.涵蓋醫(yī)院服務(wù)管理、行政管理、醫(yī)療管理、護理管理、醫(yī)技管理、服務(wù)流程管理、患者安全管理、后勤保障等5.重點在具體實施、檢查反饋及持續(xù)改進過程中浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!三類指標(biāo)檢查形式一、三類指標(biāo)必查二、三類指標(biāo)抽查三、模擬案例檢查四、模擬三級查房浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!記分方法每項“檢查要點”設(shè)3分每一項評審內(nèi)容得分不應(yīng)超過3分

“評審內(nèi)容”得分=該項各“檢查要點”得分總和“檢查要點”數(shù)浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!PDCA檢查舉例*(1)制定患者在住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、出院、健康指導(dǎo)等過程中的服務(wù)流程和相關(guān)制度，通過明確的方式告知患者，并在實施中給予幫助浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!

三類指標(biāo)（必查部分）

72條評審內(nèi)容（50%）

一.醫(yī)院服務(wù)管理（28條）

二.患者安全目標(biāo)（24條）

三.病歷書寫質(zhì)量（20條）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!（一）預(yù)約診療服務(wù)1.預(yù)約診療形式2.預(yù)約制度及流程3.出診管理4.轉(zhuǎn)診預(yù)約浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!預(yù)約制度及流程制度齊全，流程合理明確預(yù)約管理部門專人和相應(yīng)設(shè)施（電腦、軟件、電話、觸摸屏、服務(wù)臺、窗口等）工作制度（包括預(yù)約流程和規(guī)范服務(wù)語言）公開信息（包括預(yù)約方式、開診科室、專家介紹、預(yù)約時間、查詢）統(tǒng)計預(yù)約就診比例詢問醫(yī)患雙方知曉程度計算機管理平臺（記錄、分析、完善、改進）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!轉(zhuǎn)診預(yù)約與基層醫(yī)療機構(gòu)建立預(yù)約轉(zhuǎn)診開展預(yù)約雙向轉(zhuǎn)診（協(xié)議、流程及改進措施）轉(zhuǎn)診實例轉(zhuǎn)診患者信息（病情資料）信息管理（管理措施、改進）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!門診布局和流程優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)和流程門診布局合理（整潔，標(biāo)識清楚，重點是病人是否方便、是否符合防止交叉感染要求）就診流程合理（窗口設(shè)置、排隊情況、是否圍觀、叫號系統(tǒng)）分層掛號收費秩序良好（侯診與就診區(qū)有序、安靜、不擁擠）縮短患者等候時間（措施）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!醫(yī)療資源調(diào)配根據(jù)門診患者流量，合理調(diào)配醫(yī)療資源門診流量監(jiān)測（實時、動態(tài)）調(diào)配醫(yī)療資源方案（能組織落實，有實施記錄）協(xié)調(diào)機制（門診與醫(yī)技等科室）退號管理（方法、流程）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!（三）完善急診服務(wù)9.合理配置急診人力資源10.加強急診分診11.急診轉(zhuǎn)接

12.急診區(qū)域13.“綠色通道”暢通浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!急診流程合理流程合理，標(biāo)志燈光醒目，搶救車道通暢保證危重病人救治（普通急診分流，特別是晚上、節(jié)假日如何安排)急診優(yōu)先（付費、檢驗、影像、取藥）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!實施急診救治

設(shè)置急診醫(yī)療區(qū)域（急診搶救室與留觀室）急診可以及時獲取影像、檢驗、心電圖等檢查結(jié)果浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!（四）改進住院流程

14.完善出入院服務(wù)15.提供個性化服務(wù)16.加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接17.出院患者健康教育和隨訪浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!提供個性化服務(wù)提供出入院手續(xù)多種服務(wù)方式根據(jù)病情合理安排入院時間（登記與接待）通知預(yù)約患者住院（主動，電話）方便辦理入院、出院手續(xù)（分時段辦理）急危重癥患者入院（24小時隨到隨辦）簡化轉(zhuǎn)科、出院等程序（轉(zhuǎn)科直接在病區(qū)辦理，出院可在病區(qū)結(jié)賬后約定時間去住院處辦理）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!出院患者隨訪加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理健康教育相關(guān)制度（具體措施，詢問）出院患者隨訪、預(yù)約管理（登記資料）醫(yī)務(wù)人員熟知出院管理相關(guān)制度患者或家屬能知曉出院后醫(yī)療、護理和康復(fù)措施（詢問）出院患者隨訪率（經(jīng)治醫(yī)生負(fù)責(zé)）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!醫(yī)療保險管理制度有醫(yī)療保險管理制度，嚴(yán)格收費服務(wù)管理設(shè)立醫(yī)療保險管理部門完善醫(yī)療保險管理體系（協(xié)調(diào)、管理科室，記錄）制定和執(zhí)行醫(yī)療保險服務(wù)相關(guān)制度對存在問題有持續(xù)改進措施(定期抽查住院病歷，重點對檢查、用藥、收費進行評估)浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!保障醫(yī)保人員權(quán)益保障各類參加醫(yī)療保險人員的權(quán)益醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療保險規(guī)定（抽查詢問）杜絕冒名開藥和住院向患者提供醫(yī)保咨詢（部門，方式）自費診療項目事先征得患者知情同意（查費用清單并核對病歷）提供適宜的醫(yī)療保險服務(wù)項目（抽查病歷）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!履行告知義務(wù)履行告知義務(wù)，尊重患者選擇權(quán)制定維護患者知情權(quán)利的制度患者有知情權(quán)利，有選擇醫(yī)療措施、醫(yī)用材料的權(quán)利（抽查2個病房各2份病歷）必須由患者的主管醫(yī)師或進行相關(guān)診療施術(shù)者負(fù)責(zé)告知義務(wù)（抽查2個病房各2份病歷）大中型手術(shù)、全麻由副高或高年資主治以上擔(dān)任（抽查外科病歷2份）特殊診療必須在履行知情同意手續(xù)后進行，緊急搶救又無法簽署知情同意的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行有監(jiān)督機制保障告知義務(wù)的落實（滿意度調(diào)查，改進措施）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!實驗性臨床醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，并履行審核程序開展以人體為對象的臨床研究、調(diào)查和試驗應(yīng)符合法律法規(guī)的要求有規(guī)范的研究方案和風(fēng)險處置預(yù)案，并有責(zé)任人簽字確認(rèn)（研究方案，處置預(yù)案）倫理委員會審核并投票批準(zhǔn)有管理制度和監(jiān)督機制（監(jiān)管記錄）受試者簽署知情同意文本浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!（七）加強投訴管理

25.明確投訴部門及流程26.公布投訴地點及聯(lián)系方式27.投訴管理與整改28.建立健全投訴檔案

浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!公布投訴地點及聯(lián)系方式公布投訴管理部門、地點、接待時間及聯(lián)系方式公布投訴處理部門、地點、接待時間和投訴電話（尤其節(jié)假日、晚上接待病人投訴方式是否告知）明示投訴處理流程（上墻）投訴電話通暢（模擬患者投訴）投訴接待工作場所安裝監(jiān)控設(shè)備浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!建立投訴檔案建立健全投訴檔案有規(guī)范的投訴登記表如實登記投訴內(nèi)容和調(diào)查處理情況（與會議記錄，獎金單，賠償記錄核對）健全投訴檔案（歸檔材料）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!二、患者安全目標(biāo)

共10個部分，24項評審內(nèi)容（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度29-32項，共4項（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑33-34項，共2項（三）精神病行為的安全管理35-37項，共3項（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定38-39項，共2項（五）規(guī)范特殊藥物管理40-41項，共2項（六）臨床“危急值”管理42-44項，共3項（七）患者意外事件防范管理45-46項，共2項（八）患者壓瘡防范管理47-48項，共2項（九）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理49-50項，共2項（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全51-52項，共2項浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!對就診患者施行唯一標(biāo)識管理對就診患者施行唯一標(biāo)識管理對住院患者施行唯一標(biāo)識管理患者信息包括醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡或身份證號碼等（信息系統(tǒng)）條形碼管理（三級醫(yī)院）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!健全病人轉(zhuǎn)接登記制度健全病人轉(zhuǎn)接登記制度，完善關(guān)鍵流程建立關(guān)健科室間的病人轉(zhuǎn)接制度（身份識別與登記）檢查重點科室相互轉(zhuǎn)接（急診、病房、手術(shù)（麻醉）、ICU）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑33.在常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑制定并執(zhí)行醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定（查看，詢問，病歷）相關(guān)職能部門在住院病歷檢查時，對醫(yī)囑的執(zhí)行情況有考評記錄34.規(guī)范執(zhí)行特殊情況下的口頭醫(yī)囑

有口頭醫(yī)囑的相關(guān)管理制度護士應(yīng)對口頭醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記（模擬考核1名護士）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!自殺、沖動、外逸行為的評估

有新病人、嚴(yán)重自傷、自殺、外逸、沖動、毀物等行為的評價方法（詢問醫(yī)務(wù)人員）主動告知病人及家屬病人發(fā)生嚴(yán)重自傷、自殺、外逸、沖動、毀物等行為的風(fēng)險（詢問病人及家屬）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!自殺、沖動、外逸行為中止和報告處理及持續(xù)改進制定嚴(yán)重自傷、自殺、外逸、沖動、毀物等意外事件報告制度及處理流程

制定處理預(yù)案并有案例記錄

自殺、沖動、外逸行為的持續(xù)改進

浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!（五）規(guī)范特殊藥物的管理

40.特殊藥品的使用與管理制度41.嚴(yán)格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑規(guī)范浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!嚴(yán)格執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑規(guī)范在執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑時，嚴(yán)格核對程序，并由執(zhí)行者簽名確認(rèn)所有處方或用藥醫(yī)囑在執(zhí)行時都應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序，并有執(zhí)行者簽字

（醫(yī)囑單）有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑的制度，護士確保服藥到口

制訂靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案（查處置記錄）建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時報告并記錄（藥物不良反應(yīng)報告單）臨床藥師做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!建立并實施“危急值”管理制度建立并實施“危急值”管理制度確定“危急值”項目及范圍制定“危急值”管理的相關(guān)制度和程序定期與臨床醫(yī)生進行商討，建立“危急值”檢驗項目表（臨床、醫(yī)技科室查看）定期對“危急值”報告制度的有效性進行評估（每年至少一次）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!“危急值”接獲管理獲得“危急值”的管理措施接獲患者“危急值”報告，必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供相關(guān)醫(yī)師使用（模擬考核）接獲“危急值”后，有處理情況的記錄浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!（八）患者壓瘡防范管理47.壓瘡的防范措施對患者的壓瘡風(fēng)險進行評估并記錄（護理記錄）規(guī)范地實施防范壓瘡的護理措施（詢問護士）

針對執(zhí)行情況有定期的督查和考核（記錄）48.壓瘡的報告與處理壓瘡發(fā)生后及時報告護理部（記錄）

按照壓瘡診療與護理規(guī)范及時處理（詢問）

對發(fā)生壓瘡案例有分析，有壓瘡管理持續(xù)改進措施（記錄）

浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!（八）醫(yī)療安全（不良）事件報告管理50.對報告的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷有針對性的持續(xù)改進利用信息資源改進醫(yī)療安全工作計劃、具體改進措施和記錄對改進措施的執(zhí)行情況進行評估和督查（記錄）

全院性醫(yī)療安全教育或法律知識一年2次（衛(wèi)技人員聽課率達(dá)到90%）每季度有全院醫(yī)療安全改進措施（記錄）

浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!三、病歷書寫質(zhì)量浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!三、病歷書寫質(zhì)量檢查方法現(xiàn)場檢查抽查歸檔精神科住院病歷20份，評分（60分）其中普通精神科10份，其他精神科9份，死亡病歷1份按《浙江省精神病專科醫(yī)院住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》檢查每份病歷一個得分點即3分，共60分90份以上計3分，85~89分計2分，80~84計1分，80分以下計0分浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!浙江省精神病?？漆t(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表2011版特別強調(diào)的內(nèi)容首頁：姓名、年齡、性別、地址4項有1項缺或錯寫扣1分

現(xiàn)病史：對主要癥狀的描述要求更全面、細(xì)致，與伴隨癥狀的相互關(guān)系，院內(nèi)、外的詳細(xì)診治情況，患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱加引號。主要癥狀描述不全扣1-3分；疾病發(fā)展變化情況未描述扣1分；伴隨的心理、軀體癥狀未描述扣1分；

社會功能未描述扣1分；入院前診治過程無記錄扣1分；鑒別診斷內(nèi)容未描述扣1分；危險行為病史無記錄扣1分。精神病癥狀描寫：一般情況（1.5分）；認(rèn)識活動（7分）；情感活動（3分）；意志行為（2分）；對話記錄（1.5分）。

浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!浙江省精神病?？漆t(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表2011版知情同意入院首次知情同意談話未在72小時內(nèi)完成扣1分；無知情同意談話記錄扣8分，內(nèi)容不規(guī)范一次扣1-2分；特殊檢查、治療無事先知情同意談話扣2分，并發(fā)癥、風(fēng)險及防范措施未記錄扣1分。非患者簽名的無授權(quán)委托書扣1分。

浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!三類指標(biāo)的內(nèi)容共5大項49小項230條評審內(nèi)容五大項內(nèi)容如下：一.醫(yī)院服務(wù)管理二.患者安全目標(biāo)三.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進四.護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進五.綜合管理浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!三類指標(biāo)檢查記分方法每一項評審內(nèi)容有若干檢查要點組成帶“*”標(biāo)記的“檢查要點”運用PDCA的管理法則進行評價計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）無“*”標(biāo)記的“檢查要點”，采用常規(guī)法進行評價達(dá)標(biāo)率必須在90%以上浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!記分方法帶“*”標(biāo)記的“檢查要點”。具體記分方法如下：3分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，檢查總結(jié)反饋，并持續(xù)改進；2分：有計劃、制度和規(guī)范，全部實施，開展檢查和反饋，但無改進措施；1分：有計劃、制度和規(guī)范，并已開展實施，但無檢查和反饋；0分：無計劃、制度和規(guī)范，或有計劃、制度和規(guī)范但未實施。浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!記分方法無“*”標(biāo)記的“檢查要點”，采用常規(guī)記分方法3分：優(yōu)2分：良1分：中0分：差浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!一、醫(yī)院服務(wù)管理

共7個部分，28項評審內(nèi)容（一）預(yù)約診療服務(wù)1-4項，共4項（二）優(yōu)化門診流程5-9項，共4項（三）完善急診服務(wù)9-13項，共5項（四）改進住院流程14-17項，共4項（五）醫(yī)保服務(wù)管理18-20項，共3項（六）維護患者權(quán)益21-24項，共4項（七）加強投訴管理25-28項，共4項浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!預(yù)約診療形式全面預(yù)約診療服務(wù)：專家門診、?？崎T診和普通門診均實行實行分時段的預(yù)約診療服務(wù)預(yù)約形式滿足不同需要對號源實行有效管理實名預(yù)約特殊人群安排預(yù)約信息管理現(xiàn)場對預(yù)約方式、效果進行考核浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!出診管理規(guī)范醫(yī)生，減少雙方失約醫(yī)師出診規(guī)定（可操作性、考核措施、實例）醫(yī)生是否爽約出診時間變動公告（時間、方式）停診（如何安排替診、怎樣與病人溝通）預(yù)約患者管理（如何聯(lián)系）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!（二）優(yōu)化門診流程

5.門診布局結(jié)構(gòu)和流程6.公開出診信息7.合理調(diào)配醫(yī)療資源8.便民服務(wù)浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!公開出診信息公開出診信息，提供咨詢服務(wù)多種形式公開醫(yī)療信息（顯示屏、墻報專欄、觸摸屏，關(guān)鍵是及時更新）醫(yī)務(wù)人員按時開診（工作時段，抽查）接受病人詢問（導(dǎo)醫(yī)、咨詢）指導(dǎo)患者就診（進入下一環(huán)節(jié)）出診情況分析和改進（有目標(biāo)、內(nèi)容、措施）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!便民服務(wù)落實各項便民服務(wù)措施開放節(jié)假日及雙休日門診（信息公開、排班、工作日志）減少就醫(yī)和付費環(huán)節(jié)（一卡通、流程、進度、設(shè)施、措施）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!急診人力資源合理配置急診人力資源，保證搶救能力急診24小時開放實行分專科急診（精神科、綜合科）不設(shè)置綜合科的醫(yī)院完成通科急診。通訊、呼叫系統(tǒng)通暢（規(guī)定時間）突發(fā)事件處置方案（人力、設(shè)備和搶救床位調(diào)配預(yù)案、實施、改進）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!首診負(fù)責(zé)制急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度（現(xiàn)場詢問、查看流程）與急救中心建立聯(lián)動協(xié)調(diào)機制（車輛、人員、急救設(shè)備）急診轉(zhuǎn)接服務(wù)（現(xiàn)場模擬、院際）轉(zhuǎn)送急危重癥患者（交接、連貫搶救能力）急救過程開展質(zhì)量評價（病人登記、過程、結(jié)果、評價、改進）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!“綠色通道”建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范危重病人急救、檢查、住院、手術(shù)綠色通道制度，流程順暢（自殺自傷、精神藥物中毒、嚴(yán)重暴力攻擊等）重點病種的搶救綠色通道（腦卒中、創(chuàng)傷、急性心肌梗塞、心肺復(fù)蘇等重點病種的急診服務(wù)流程與操作規(guī)范

）協(xié)調(diào)危重患者診療過程（住院、手術(shù)快捷通道，評價協(xié)調(diào)能力）危重患者先救治后結(jié)算機制（制度、記錄）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!完善出入院服務(wù)完善出入院服務(wù)流程制定患者住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診、出院、健康指導(dǎo)等過程中的服務(wù)流程（明確告知、詢問患者）員工進行服務(wù)流程培訓(xùn)（變更）對服務(wù)流程的檢查與評估（職能部門，檢查記錄及改進措施）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者交接，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)制定明確的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院流程（詢問醫(yī)務(wù)人員）轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科前的告知（理由，注意事項、存在的風(fēng)險，查病歷記錄）轉(zhuǎn)診前的聯(lián)系（病情，時機，床位，保障措施）轉(zhuǎn)診時的交接（病情和病歷資料）對交接制度與流程的檢查與評估（職能部門，流程，整改）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!（五）醫(yī)保服務(wù)管理

18.醫(yī)療保險管理制度19.公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)20.保障醫(yī)保人員權(quán)益浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，公示醫(yī)療保險支付項目公開醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)公開醫(yī)療保險支付項目和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療收費，新開展項目需批準(zhǔn)后才能收費（抽查門診、住院收費項目）患者能方便獲得醫(yī)療費用明細(xì)賬單（查詢、打印）公示政府價格舉報電話和醫(yī)院價格服務(wù)監(jiān)督電話聘請社會監(jiān)督員浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!（六）維護患者權(quán)益

21.履行告知義務(wù)22.醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)23.實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定24.保護患者的隱私權(quán)浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)制定需要簽署知情同意的診療操作項目名錄

醫(yī)護人員進行知情同意和告知相關(guān)能力與技巧的培訓(xùn)（90%）有執(zhí)行知情同意制度的流程用患者易懂的方式和語言履行告知義務(wù)

對患者提出的意見應(yīng)予確認(rèn)，并記錄于病歷中保護患者的隱私權(quán)浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!保護患者的隱私權(quán)保護患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰醫(yī)務(wù)人員了解并尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰知曉并遵守保護患者隱私的相關(guān)規(guī)定定期培訓(xùn)教育制定保護患者隱私、尊重患者民族風(fēng)俗和宗教信仰的措施并組織實施（如飲食、生活習(xí)慣等）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!明確投訴部門及流程明確投訴接待部門及處理流程明確投訴管理部門（科室，人員）制定投訴管理制度、處理流程和《重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案》（可操作性）建立醫(yī)療安全預(yù)警制度（差錯、隱患處置）協(xié)調(diào)職能部門、各臨床、后勤科室，處理流程順暢（不推諉）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!投訴管理與整改建立投訴信息上報、處理、反饋機制，及時分析整改投訴管理部門及時調(diào)查、核實投訴情況，積極處理（記錄）調(diào)查結(jié)果向被投訴部門、科室和當(dāng)事人反饋（原始材料，重大糾紛及時向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及衛(wèi)生行政部門報告）規(guī)定時限內(nèi)將投訴處理意見向投訴人反饋，妥善解決當(dāng)事人有明確責(zé)任應(yīng)與考評掛鉤，作出適當(dāng)處理（會議記錄，財務(wù)記錄）分析投訴情況，對突出問題提出整改方案（會議記錄）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!二、患者安全目標(biāo)浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度29.對就診患者施行唯一標(biāo)識管理30.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度31.健全病人轉(zhuǎn)接登記制度32.患者身份的標(biāo)識浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!嚴(yán)格執(zhí)行查對制度

嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，核對患者身份有確定患者身份的方法和核對程序在有創(chuàng)診療活動前，讓患者或其家屬陳述患者姓名至少同時使用2種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、床號、病歷號等臨床、醫(yī)技、特檢科室均必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!患者身份的標(biāo)識使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識使用“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識檢查重點科室患者的腕帶使用情況（重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)、意識不清、急診搶救、輸血、不同語種或語言交流障礙）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!（三）精神病行為的安全管理35.自殺、沖動、外逸行為的評估

36.自殺、沖動、外逸行為的預(yù)防37.自殺、沖動、外逸行為中止和報告處理及持續(xù)改進

浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!自殺、沖動、外逸行為的預(yù)防檢查方法（資料、實地、詢問醫(yī)務(wù)人員）有預(yù)防嚴(yán)重自傷、自殺、外逸、沖動、毀物及保護性約束的病人設(shè)施和具體措施建立新病人、嚴(yán)重自傷、自殺、外逸、沖動、毀物及保護性約束的病人重點交接班制度有對精神科醫(yī)生進行心肺復(fù)蘇等基本搶救技能的培訓(xùn)，并有記錄醫(yī)師、護士對病情均知曉，對執(zhí)行情況有監(jiān)督浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁!（四）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定38.制定手衛(wèi)生規(guī)范，配置便捷的洗手、消毒設(shè)施制定手衛(wèi)生管理制度及實施規(guī)范配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施（抽查）對員工實施手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)（記錄）對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作定期督查（有持續(xù)改進的內(nèi)容）39.“六步法”洗手的宣教與實施有洗手“六步法”的宣教、圖示（張貼）醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手（考核醫(yī)生、護士各1名）定期抽查（記錄）浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第70頁!特殊藥品的使用與管理制度建立特殊藥品的使用與管理制度（實地檢查）嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、毒性藥品等特殊藥品的使用管理制度對麻醉藥品和一類精神藥品執(zhí)行三級管理，對放射性藥品應(yīng)有與放射劑量相適應(yīng)的防護裝置

規(guī)定高濃度電解質(zhì)等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和儲存對包裝相似、藥名相似、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示

浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第71頁!（六）臨床“危急值”管理42.建立并實施“危急值”管理制度43.對“危急值”報告管理44.“危急值”接獲管理浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第72頁!對“危急值”報告管理對“危急值”報告管理醫(yī)技人員應(yīng)知曉本科室有“危急值”的報告項目及其內(nèi)容（抽查）醫(yī)技人員能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”，并及時告知相關(guān)醫(yī)護人員（模擬考核1名醫(yī)技人員）保存對所有“危急值”處理的記錄，有反饋和改進機制，并有記錄浙江省等級醫(yī)院評審解讀共80頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第73頁!（七）患者意外事件防范管理45.跌倒、墜床、噎食及其他意外事件的預(yù)防管理患者入院、病情及用藥變化時對跌倒、墜床、噎食的風(fēng)險進行評估并記錄（護理記錄）告知病人及家屬跌倒、墜床、噎食危險及預(yù)防措施（入院注意事項，詢問）有預(yù)防跌倒、墜床、噎食的設(shè)施和具體措施

46跌倒、墜床及其他意外事件的報告與處理制定跌倒、墜床、噎食等意外事件報告制度及處理流程（記錄，詢問）制定處理預(yù)案并有案例記