膽道疾病患者的護(hù)理課件

膽道疾病患者的護(hù)理1膽道疾病患者的護(hù)理1

一、膽石癥2一、膽石癥2概述膽石病在我國(guó)是常見病，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率增高，女性比男性多見，膽囊結(jié)石的發(fā)病率比膽管結(jié)石高。3概述膽石病在我國(guó)是常見病，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率增高，女性比男44病因1.膽汁的理化成分改變;2.膽汁淤積；3.膽管系統(tǒng)的感染；4.性激素。膽石按成分的不同組成分為三類：①膽固醇結(jié)石；②膽色素結(jié)石；③混合性結(jié)石。膽石按部位的不同分為三類：①膽囊結(jié)石：占各種結(jié)石的60%左右，主要是膽固醇結(jié)石；②肝內(nèi)膽管結(jié)石：主要是膽色素結(jié)石；③肝外膽管結(jié)石。5病因1.膽汁的理化成分改變;56677臨床表現(xiàn)1.膽囊結(jié)石（1）消化道癥狀（2）膽絞痛突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背部；常于飽餐、進(jìn)高脂餐后

（3）上腹部隱痛（4）膽囊積液（5）Mirizzi綜合征（6）體征墨菲征陽(yáng)性檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。指由于膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓和（或）其他良性疾病壓迫或炎癥波及引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，導(dǎo)致膽管炎、梗阻性黃疸為特征的一系列的癥候群8臨床表現(xiàn)1.膽囊結(jié)石檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置臨床表現(xiàn)2.肝外膽管結(jié)石多見于膽總管下端（1）夏柯氏三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（2）體征：劍突下或右上腹深壓痛3.肝內(nèi)膽管結(jié)石多見于肝左葉，常合并肝外膽管結(jié)石4.其他（1）膽源性胰腺炎（2）膽囊十二指腸瘺（3）膽道癌變9臨床表現(xiàn)2.肝外膽管結(jié)石多見于膽總管下端9輔助檢查1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上；對(duì)肝外膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率80%左右；根據(jù)膽管有無(wú)擴(kuò)張、擴(kuò)張部位及程度，可對(duì)黃疸的原因進(jìn)行定位和定性診斷。2．CT能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。4．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變；可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查；通過造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。對(duì)膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價(jià)值。5．膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無(wú)膽管狹窄或腫瘤、有無(wú)殘余結(jié)石，或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘余結(jié)石，可經(jīng)T管瘺道送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石6．術(shù)中或術(shù)后膽道造影膽道手術(shù)中，經(jīng)膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。術(shù)后可經(jīng)T管注入造影劑造影，以判定有無(wú)殘余結(jié)石或膽管狹窄。膽道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。7．磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價(jià)值。10輔助檢查1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對(duì)膽囊治療原則1．膽囊結(jié)石膽囊切除是最佳選擇。膽囊切除術(shù)包括開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。2．膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，手術(shù)中盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶，手術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。常用手術(shù)方法有：①膽總管切開取石加T管引流術(shù)。②膽腸吻合術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。③其他方法有Oddi括約肌成形術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)等。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。合并感染時(shí)，給予有效抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。手術(shù)方法有：①高位膽管切開取石術(shù)；②膽腸內(nèi)引流術(shù)；③對(duì)反復(fù)感染，引起肝局部纖維化、萎縮者，可切除病變的肝葉；④術(shù)后有時(shí)出現(xiàn)殘余結(jié)石，可在竇道形成后拔除T管，經(jīng)其竇道插入纖維膽道鏡取石。11治療原則1．膽囊結(jié)石膽囊切除是最佳選擇。膽囊切除術(shù)包括開腹護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)1．疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。2．體溫過高與術(shù)前感染、術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)。3．焦慮與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂等有關(guān)。4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。5．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)。6．潛在并發(fā)癥肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結(jié)石殘留、休克、膽道出血等。12護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)1．疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：病人能正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合護(hù)理工作，焦慮減輕或消失；疼痛緩解或消失；體溫維持正常；營(yíng)養(yǎng)得到及時(shí)補(bǔ)充，手術(shù)耐受力增強(qiáng)。13護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：病人能正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合護(hù)理護(hù)理措施一.術(shù)前護(hù)理1.疼痛護(hù)理臥床休息，根據(jù)疼痛部位、性質(zhì)、程度、誘因采取措施緩解。診斷明確的劇烈疼痛，可遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙止痛藥物。膽絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。2.發(fā)熱護(hù)理寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖。根據(jù)體溫情況予物理或藥物降溫，補(bǔ)液與使用抗生素。3.病情觀察術(shù)前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時(shí)，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說明病情危重。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)誘因及持續(xù)時(shí)間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無(wú)胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生。及時(shí)了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量。14護(hù)理措施一.術(shù)前護(hù)理14護(hù)理措施4.改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)入院后即準(zhǔn)備手術(shù)者，禁食、休息，并積極補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。非手術(shù)治療者根據(jù)病情再?zèng)Q定飲食種類。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高糖、高維生素、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食。不能經(jīng)口飲食或進(jìn)食不足者，可經(jīng)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)，以維持病人良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。5.心理護(hù)理膽道疾病往往起病急驟，常有劇烈疼痛，嚴(yán)重者有休克等情況，病人常常焦慮不安。護(hù)士應(yīng)該在術(shù)前根據(jù)病人具體心理狀況，以親切的語(yǔ)言予以安慰，適當(dāng)解釋病情，解除或盡量緩解病人的心理壓力，使其主動(dòng)配合手術(shù)治療以及相關(guān)護(hù)理，取得理想的效果。15護(hù)理措施4.改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)入院后即準(zhǔn)備手術(shù)者，禁食護(hù)理措施二.術(shù)后護(hù)理1.一般護(hù)理術(shù)后禁食，胃腸減壓。拔除胃管后進(jìn)低脂流質(zhì)飲食。早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。肝部分切除術(shù)后3天低流量吸氧并臥床3天。2.密切觀察病情變化生命體征、意識(shí)、黃疸消退情況。16護(hù)理措施二.術(shù)后護(hù)理16護(hù)理措施3.T形管引流的護(hù)理凡切開膽管的手術(shù)，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；②引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外；③支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等；④經(jīng)T管溶石或造影等。17護(hù)理措施3.T形管引流的護(hù)理171818護(hù)理措施（1）妥善固定：T管接床邊無(wú)菌引流袋后，即應(yīng)檢查在皮膚外固定情況。T管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，一般還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短，嚴(yán)防因翻身、起床活動(dòng)時(shí)牽拉而脫落。（2）保持引流通暢：病情允許時(shí)鼓勵(lì)病人下床，活動(dòng)時(shí)引流袋可懸吊于衣服上，位置應(yīng)低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應(yīng)經(jīng)常向遠(yuǎn)端擠捏。如有阻塞，應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。（3）觀察記錄膽汁量及性狀：注意觀察膽汁顏色、性狀，有無(wú)鮮血、結(jié)石及沉淀物。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無(wú)沉淀物。顏色過淡或過于稀薄，說明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結(jié)石。膽汁引流量一般每天300~700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應(yīng)考慮膽總管下端不通暢。19護(hù)理措施（1）妥善固定：T管接床邊無(wú)菌引流袋后，即應(yīng)檢查在皮護(hù)理措施（4）觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽汁能順利進(jìn)入腸道；否則表示膽管下端尚不通暢。如有發(fā)熱和腹痛，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。（5）預(yù)防感染：長(zhǎng)期置管者，每周更換無(wú)菌引流袋1-2次。保護(hù)周圍皮膚，觀察外敷料。（6）拔管：T管一般放置2周左右，如無(wú)特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行夾管1~2天（在飯前、飯后各夾閉管1小時(shí)，觀察病人有無(wú)飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)）；如無(wú)，全日夾管2-3天觀察上述癥狀?yuàn)A管時(shí)注意病人有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。若有以上現(xiàn)象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時(shí)不能拔管，應(yīng)開放T管繼續(xù)引流。若觀察無(wú)異常，可拔管。在拔管前行T管造影，以了解膽管內(nèi)情況。之后開放引流造影劑1天后使造影劑完全排出，再次夾管2-3天，如無(wú)癥狀可拔管。拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。拔管后，局部傷口填塞凡士林紗布，1～2日后自行封閉。20護(hù)理措施（4）觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深健康教育1．指導(dǎo)病人合理安排作息時(shí)間，避免勞累和精神緊張。養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，一般選擇低脂肪、高蛋白、高維生素的易消耗飲食，少量多餐，避免過飽。2．非手術(shù)治療患者注意遵醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診。3．病人帶T管出院時(shí)，應(yīng)告知病人留置T管的目的，指導(dǎo)其進(jìn)行自我護(hù)理。21健康教育1．指導(dǎo)病人合理安排作息時(shí)間，避免勞累和精神緊張。養(yǎng)健康教育T管留置者的家庭護(hù)理①向病人和家屬解釋T管留置的意義和重要性。②病人盡量穿寬松柔軟的衣服；避免盆浴，淋浴時(shí)用塑料薄膜覆蓋置管處，保護(hù)引流管。③病人避免提舉重物或過度活動(dòng)，防止T管脫出，拉扯傷口。④指導(dǎo)病人及家屬每天同一時(shí)間傾倒引流液；觀察并記錄引流液顏色、性狀及量。⑤指導(dǎo)換藥：每日換藥一次。一旦敷料污染，應(yīng)馬上更換，局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管處皮膚及傷口清潔干燥。⑥T管若有異?；蛎摴?、突然無(wú)液體流出時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。22健康教育T管留置者的家庭護(hù)理22二、膽道感染23二、膽道感染23概述膽道感染臨床常見，按病程分為：急性、亞急性、慢性。按發(fā)生部位分為：膽囊炎、膽管炎。膽道感染與膽石癥互為因果關(guān)系。24概述膽道感染臨床常見，按病程分為：病因1.膽囊炎（1）膽囊管梗阻（2）細(xì)菌感染（3）嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)刺激、蛔蟲2.急性梗阻性化膿性膽管炎（1）膽管結(jié)石（2）膽道蛔蟲和膽管狹窄（3）其他：壺腹部癌、膽道狹窄、膽腸吻合術(shù)后、T管造影、PTC術(shù)后25病因1.膽囊炎25臨床表現(xiàn)1.膽囊炎①膽絞痛：多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有惡心、嘔吐。③發(fā)熱。④病程早期可出現(xiàn)墨菲（Murphy）征陽(yáng)性，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。2.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。劍突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝腫大和肝區(qū)叩痛；有時(shí)可捫及腫大的膽囊。如未給予及時(shí)有效的治療，病情繼續(xù)惡化，將發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。26臨床表現(xiàn)1.膽囊炎26Reynolds五聯(lián)征—突發(fā)劍突下或右上腹絞痛

—寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐

—黃疸

—休克表現(xiàn)

—中樞神經(jīng)抑制：短期內(nèi)出現(xiàn)

煩躁、嗜睡、淡漠、昏迷charcot三聯(lián)征27Reynolds—突發(fā)劍突下或右上腹絞痛

—寒1.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，急性梗阻性化膿性膽管炎白細(xì)胞常大于20*109/L，血小板降低，肝腎功能受損，電解質(zhì)紊亂。2.B超顯示膽囊增大、膽囊壁增厚、膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)。輔助檢查281.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，急性梗阻性化膿治療原則緊急解除梗阻并引流，盡快降低膽囊或膽道的壓力，積極控制感染。1.非手術(shù)治療引流、禁食、抗炎、抗休克。2.手術(shù)治療膽囊炎多采用膽囊切除術(shù)AOSC通常采用膽總管切開減壓加T管引流術(shù)。29治療原則緊急解除梗阻并引流，盡快降低膽囊或膽道的壓力，積極控傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)30傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)30LC31LC31護(hù)理診斷與護(hù)理措施1．疼痛與炎癥刺激、膽道梗阻、感染、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。2．體溫過高與術(shù)前感染、術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)。3．體液不足與禁食、嘔吐、引流、感染性休克有關(guān)。4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。5．焦慮與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂等有關(guān)。6．潛在并發(fā)癥膽道出血、膽瘺、多器官功能障礙等。目標(biāo)：患者疼痛得到緩解，體溫恢復(fù)正常，體液不足得到及時(shí)補(bǔ)充，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，焦慮減輕，并發(fā)癥得到預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。32護(hù)理診斷與護(hù)理措施1．疼痛與炎癥刺激、膽道梗阻、感染、手術(shù)護(hù)理措施一.非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理2.病情觀察

3.緩解疼痛

4.維持體液平衡5.防治感染

6.引流管的護(hù)理7.心理護(hù)理33護(hù)理措施一.非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理33護(hù)理措施二.術(shù)后護(hù)理（1）一般護(hù)理（2）病情觀察（3）用藥護(hù)理（4）引流管的護(hù)理34護(hù)理措施二.術(shù)后護(hù)理34經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量StudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe學(xué)習(xí)總結(jié)35經(jīng)常不斷地學(xué)習(xí),你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量學(xué)結(jié)束語(yǔ)當(dāng)你盡了自己的最大努力時(shí)，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅(jiān)持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd演講人：XXXXXX時(shí)間：XX年XX月XX日

36結(jié)束語(yǔ)36膽道疾病患者的護(hù)理37膽道疾病患者的護(hù)理1

一、膽石癥38一、膽石癥2概述膽石病在我國(guó)是常見病，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率增高，女性比男性多見，膽囊結(jié)石的發(fā)病率比膽管結(jié)石高。39概述膽石病在我國(guó)是常見病，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率增高，女性比男404病因1.膽汁的理化成分改變;2.膽汁淤積；3.膽管系統(tǒng)的感染；4.性激素。膽石按成分的不同組成分為三類：①膽固醇結(jié)石；②膽色素結(jié)石；③混合性結(jié)石。膽石按部位的不同分為三類：①膽囊結(jié)石：占各種結(jié)石的60%左右，主要是膽固醇結(jié)石；②肝內(nèi)膽管結(jié)石：主要是膽色素結(jié)石；③肝外膽管結(jié)石。41病因1.膽汁的理化成分改變;5426437臨床表現(xiàn)1.膽囊結(jié)石（1）消化道癥狀（2）膽絞痛突發(fā)性右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，常放射至右肩背部；常于飽餐、進(jìn)高脂餐后

（3）上腹部隱痛（4）膽囊積液（5）Mirizzi綜合征（6）體征墨菲征陽(yáng)性檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外緣與肋弓交界處，囑病人緩慢深呼吸，肝下移可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。指由于膽囊頸部或膽囊管結(jié)石嵌頓和（或）其他良性疾病壓迫或炎癥波及引起肝總管或膽總管不同程度梗阻，導(dǎo)致膽管炎、梗阻性黃疸為特征的一系列的癥候群44臨床表現(xiàn)1.膽囊結(jié)石檢查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置臨床表現(xiàn)2.肝外膽管結(jié)石多見于膽總管下端（1）夏柯氏三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（2）體征：劍突下或右上腹深壓痛3.肝內(nèi)膽管結(jié)石多見于肝左葉，常合并肝外膽管結(jié)石4.其他（1）膽源性胰腺炎（2）膽囊十二指腸瘺（3）膽道癌變45臨床表現(xiàn)2.肝外膽管結(jié)石多見于膽總管下端9輔助檢查1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上；對(duì)肝外膽管結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率80%左右；根據(jù)膽管有無(wú)擴(kuò)張、擴(kuò)張部位及程度，可對(duì)黃疸的原因進(jìn)行定位和定性診斷。2．CT能提供膽道擴(kuò)張的范圍、梗阻的部位、膽囊、膽管及胰腺腫塊等。3．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管的情況、病變部位、范圍、程度和性質(zhì)等，有助于膽道疾病，特別是黃疸的診斷和鑒別診斷。4．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）該檢查可以直接觀察十二指腸及乳頭部的情況和病變；可收集十二指腸液、膽汁、胰液行理化及細(xì)胞學(xué)檢查；通過造影可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管的解剖和病變。對(duì)膽道疾病，特別是黃疸的鑒別診斷有較大價(jià)值。5．膽道鏡檢查可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)膽管腔內(nèi)直接觀察膽道系統(tǒng)，術(shù)中觀察有無(wú)膽管狹窄或腫瘤、有無(wú)殘余結(jié)石，或用膽道鏡取出肝內(nèi)膽管結(jié)石。術(shù)后如有殘余結(jié)石，可經(jīng)T管瘺道送入膽道鏡檢查并取出殘余結(jié)石6．術(shù)中或術(shù)后膽道造影膽道手術(shù)中，經(jīng)膽管置管注入造影劑直接造影，可清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，了解膽管內(nèi)病變。術(shù)后可經(jīng)T管注入造影劑造影，以判定有無(wú)殘余結(jié)石或膽管狹窄。膽道T管拔管前，一般常規(guī)行膽道造影。7．磁共振成像（MRI）或磁共振膽胰管成像（MRCP）可顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)的影像，在診斷梗阻性黃疸方面具有重要價(jià)值。46輔助檢查1．B超檢查是普查和診斷膽道疾病的首選方法。對(duì)膽囊治療原則1．膽囊結(jié)石膽囊切除是最佳選擇。膽囊切除術(shù)包括開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)。2．膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主，手術(shù)中盡可能取盡結(jié)石，解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶，手術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。常用手術(shù)方法有：①膽總管切開取石加T管引流術(shù)。②膽腸吻合術(shù)，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。③其他方法有Oddi括約肌成形術(shù)，經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)等。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療應(yīng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。合并感染時(shí)，給予有效抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持療法，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。手術(shù)方法有：①高位膽管切開取石術(shù)；②膽腸內(nèi)引流術(shù)；③對(duì)反復(fù)感染，引起肝局部纖維化、萎縮者，可切除病變的肝葉；④術(shù)后有時(shí)出現(xiàn)殘余結(jié)石，可在竇道形成后拔除T管，經(jīng)其竇道插入纖維膽道鏡取石。47治療原則1．膽囊結(jié)石膽囊切除是最佳選擇。膽囊切除術(shù)包括開腹護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)1．疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。2．體溫過高與術(shù)前感染、術(shù)后炎癥反應(yīng)有關(guān)。3．焦慮與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂等有關(guān)。4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。5．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)。6．潛在并發(fā)癥肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結(jié)石殘留、休克、膽道出血等。48護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)1．疼痛與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：病人能正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合護(hù)理工作，焦慮減輕或消失；疼痛緩解或消失；體溫維持正常；營(yíng)養(yǎng)得到及時(shí)補(bǔ)充，手術(shù)耐受力增強(qiáng)。49護(hù)理診斷與護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：病人能正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合護(hù)理護(hù)理措施一.術(shù)前護(hù)理1.疼痛護(hù)理臥床休息，根據(jù)疼痛部位、性質(zhì)、程度、誘因采取措施緩解。診斷明確的劇烈疼痛，可遵醫(yī)囑予消炎利膽、解痙止痛藥物。膽絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。2.發(fā)熱護(hù)理寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖。根據(jù)體溫情況予物理或藥物降溫，補(bǔ)液與使用抗生素。3.病情觀察術(shù)前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時(shí)，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說明病情危重。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無(wú)誘因及持續(xù)時(shí)間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無(wú)胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生。及時(shí)了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量。50護(hù)理措施一.術(shù)前護(hù)理14護(hù)理措施4.改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)入院后即準(zhǔn)備手術(shù)者，禁食、休息，并積極補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，以維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。非手術(shù)治療者根據(jù)病情再?zèng)Q定飲食種類。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響術(shù)后傷口愈合，應(yīng)給予高蛋白、高糖、高維生素、低脂的普通飲食或半流質(zhì)飲食。不能經(jīng)口飲食或進(jìn)食不足者，可經(jīng)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、電解質(zhì)，以維持病人良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。5.心理護(hù)理膽道疾病往往起病急驟，常有劇烈疼痛，嚴(yán)重者有休克等情況，病人常常焦慮不安。護(hù)士應(yīng)該在術(shù)前根據(jù)病人具體心理狀況，以親切的語(yǔ)言予以安慰，適當(dāng)解釋病情，解除或盡量緩解病人的心理壓力，使其主動(dòng)配合手術(shù)治療以及相關(guān)護(hù)理，取得理想的效果。51護(hù)理措施4.改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)入院后即準(zhǔn)備手術(shù)者，禁食護(hù)理措施二.術(shù)后護(hù)理1.一般護(hù)理術(shù)后禁食，胃腸減壓。拔除胃管后進(jìn)低脂流質(zhì)飲食。早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。肝部分切除術(shù)后3天低流量吸氧并臥床3天。2.密切觀察病情變化生命體征、意識(shí)、黃疸消退情況。52護(hù)理措施二.術(shù)后護(hù)理16護(hù)理措施3.T形管引流的護(hù)理凡切開膽管的手術(shù)，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；②引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過T管排出體外；③支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等；④經(jīng)T管溶石或造影等。53護(hù)理措施3.T形管引流的護(hù)理175418護(hù)理措施（1）妥善固定：T管接床邊無(wú)菌引流袋后，即應(yīng)檢查在皮膚外固定情況。T管除由皮膚戳口穿出后用縫線固定于腹壁外，一般還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短，嚴(yán)防因翻身、起床活動(dòng)時(shí)牽拉而脫落。（2）保持引流通暢：病情允許時(shí)鼓勵(lì)病人下床，活動(dòng)時(shí)引流袋可懸吊于衣服上，位置應(yīng)低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應(yīng)經(jīng)常向遠(yuǎn)端擠捏。如有阻塞，應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。（3）觀察記錄膽汁量及性狀：注意觀察膽汁顏色、性狀，有無(wú)鮮血、結(jié)石及沉淀物。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無(wú)沉淀物。顏色過淡或過于稀薄，說明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結(jié)石。膽汁引流量一般每天300~700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應(yīng)考慮膽總管下端不通暢。55護(hù)理措施（1）妥善固定：T管接床邊無(wú)菌引流袋后，即應(yīng)檢查在皮護(hù)理措施（4）觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽汁能順利進(jìn)入腸道；否則表示膽管下端尚不通暢。如有發(fā)熱和腹痛，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生處理。（5）預(yù)防感染：長(zhǎng)期置管者，每周更換無(wú)菌引流袋1-2次。保護(hù)周圍皮膚，觀察外敷料。（6）拔管：T管一般放置2周左右，如無(wú)特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行夾管1~2天（在飯前、飯后各夾閉管1小時(shí)，觀察病人有無(wú)飽脹、腹痛、發(fā)熱、黃疽出現(xiàn)）；如無(wú)，全日夾管2-3天觀察上述癥狀?yuàn)A管時(shí)注意病人有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。若有以上現(xiàn)象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時(shí)不能拔管，應(yīng)開放T管繼續(xù)引流。若觀察無(wú)異常，可拔管。在拔管前行T管造影，以了解膽管內(nèi)情況。之后開放引流造影劑1天后使造影劑完全排出，再次夾管2-3天，如無(wú)癥狀可拔管。拔管時(shí)切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。拔管后，局部傷口填塞凡士林紗布，1～2日后自行封閉。56護(hù)理措施（4）觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便顏色加深健康教育1．指導(dǎo)病人合理安排作息時(shí)間，避免勞累和精神緊張。養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，一般選擇低脂肪、高蛋白、高維生素的易消耗飲食，少量多餐，避免過飽。2．非手術(shù)治療患者注意遵醫(yī)囑服藥，自我監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況時(shí)及時(shí)到醫(yī)院就診。3．病人帶T管出院時(shí)，應(yīng)告知病人留置T管的目的，指導(dǎo)其進(jìn)行自我護(hù)理。57健康教育1．指導(dǎo)病人合理安排作息時(shí)間，避免勞累和精神緊張。養(yǎng)健康教育T管留置者的家庭護(hù)理①向病人和家屬解釋T管留置的意義和重要性。②病人盡量穿寬松柔軟的衣服；避免盆浴，淋浴時(shí)用塑料薄膜覆蓋置管處，保護(hù)引流管。③病人避免提舉重物或過度活動(dòng)，防止T管脫出，拉扯傷口。④指導(dǎo)病人及家屬每天同一時(shí)間傾倒引流液；觀察并記錄引流液顏色、性狀及量。⑤指導(dǎo)換藥：每日換藥一次。一旦敷料污染，應(yīng)馬上更換，局部用凡士林或氧化鋅軟膏涂擦，保持置管處皮膚及傷口清潔干燥。⑥T管若有異?；蛎摴堋⑼蝗粺o(wú)液體流出時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。58健康教育T管留置者的家庭護(hù)理22二、膽道感染59二、膽道感染23概述膽道感染臨床常見，按病程分為：急性、亞急性、慢性。按發(fā)生部位分為：膽囊炎、膽管炎。膽道感染與膽石癥互為因果關(guān)系。60概述膽道感染臨床常見，按病程分為：病因1.膽囊炎（1）膽囊管梗阻（2）細(xì)菌感染（3）嚴(yán)重創(chuàng)傷、化學(xué)刺激、蛔蟲2.急性梗阻性化膿性膽管炎（1）膽管結(jié)石（2）膽道蛔蟲和膽管狹窄（3）其他：壺腹部癌、膽道狹窄、膽腸吻合術(shù)后、T管造影、PTC術(shù)后61病因1.膽囊炎25臨床表現(xiàn)1.膽囊炎①膽絞痛：多于飽餐、進(jìn)食油膩食物后發(fā)生，疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向右肩胛部和背部放射。②多伴有惡心、嘔吐。③發(fā)熱。④病程早期可出現(xiàn)墨菲（Murphy）征陽(yáng)性，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。2.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）：發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，除具有一般膽道感染的夏柯三聯(lián)征外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制表現(xiàn)，稱為雷諾（Reynolds）五聯(lián)征。劍突下及右上腹有腹膜刺激征；可有肝腫大和肝區(qū)叩痛；有時(shí)可捫及腫大的膽囊。如未給予及時(shí)有效的治療，病情繼續(xù)惡化，將發(fā)生急性呼吸衰竭和急性腎衰竭等，嚴(yán)重者可在短期內(nèi)死亡。62臨床表現(xiàn)1.膽囊炎26Re