第章腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉課件

腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉

Anesthesiaforabdominopelvicoperation

1.腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉

Anesthesiafor2.2.3.3.4.4.5.5.6.6.教學(xué)要求熟悉：腹、盆腔手術(shù)的麻醉方法和選擇掌握：常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理及要點(diǎn)

7.教學(xué)要求熟悉：腹、盆腔手術(shù)的麻醉方法和選擇7.腹盆腔手術(shù)開腹腹腔鏡8.腹盆腔手術(shù)開腹腹腔鏡8.腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快對(duì)外科醫(yī)師的要求：熟練掌握解剖、熟練使用腔鏡對(duì)生理機(jī)能、麻醉影響：氣腹的影響氣腹的壓力9.腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快9.患者，女，50歲，以上腹部疼痛、黃疸一周收入院，入院后證實(shí)為胰腺Ca，問此病人麻醉時(shí)應(yīng)注意哪些問題？29歲丁女士是第5次懷孕，懷孕后一直在家休息，前日突然感覺肚子劇痛，下身出血量較多，被家人及時(shí)發(fā)現(xiàn)送醫(yī)院，經(jīng)確診為宮外孕大出血，醫(yī)院當(dāng)即組織專家進(jìn)行手術(shù)搶救病例

10.患者，女，50歲，以上腹部疼痛、黃疸一周收入院，10.

病例

男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天?；颊哂诎l(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史

11.

病例

男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一第一節(jié)麻醉前評(píng)估及處理

（開腹手術(shù)麻醉）一、主要涉及消化、泌尿和生殖三大系統(tǒng)，腹盆腔臟器病變易致全身生理功能改變及內(nèi)環(huán)境紊亂，感染，阻塞性黃疸和肝損害、貧血等12.第一節(jié)麻醉前評(píng)估及處理

（開腹手術(shù)麻醉）一、主要涉及消二、胰腺、腸道等大手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)注意維持循環(huán)穩(wěn)定，防止低血壓的發(fā)生三、特殊體位可影響病人的呼吸、循環(huán)功能，應(yīng)注意預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)解除13.二、胰腺、腸道等大手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，13.四、肥胖、巨大腫瘤或大量腹水的病人，高度警惕減壓時(shí)低血壓的發(fā)生。要求術(shù)者緩慢減壓，同時(shí)適當(dāng)加快輸液，必要時(shí)用血管收縮藥糾正五、注意預(yù)防和及時(shí)處理內(nèi)臟牽拉反應(yīng)（迷走神經(jīng)或盆腔神經(jīng)反射）所致的低血壓和心動(dòng)過緩14.四、肥胖、巨大腫瘤或大量腹水的病人，高度警惕減壓時(shí)低血壓的發(fā)六、急癥病人多。術(shù)前檢查不充分及飽胃等，增加了麻醉處理的難度七、肌松要求較高15.六、急癥病人多。術(shù)前檢查不充分及飽胃等，增加了麻15.16.16.術(shù)前訪視應(yīng)注意患者年齡、一般情況是否伴隨心腦血管疾?。汗谛牟?、高血壓、腦血管病、糖尿病等電解質(zhì)、肝腎功能、是否貧血、出凝情況手術(shù)大小、是否備血、是否開放中心靜脈外科醫(yī)生情況？？？17.術(shù)前訪視應(yīng)注意患者年齡、一般情況17.第二節(jié)腹盆腔手術(shù)常用麻醉方法一、局部麻醉二、椎管內(nèi)麻醉

1、腰麻

2、硬膜外阻滯

3、腰硬聯(lián)合阻滯三、全身麻醉四、復(fù)合麻醉18.第二節(jié)腹盆腔手術(shù)常用麻醉方法一、局部麻醉18.第三節(jié)常見腹盆腔手術(shù)的麻醉處理

一、胃腸手術(shù)麻醉

二、膽道手術(shù)麻醉

三、胰腺手術(shù)麻醉

四、肝臟手術(shù)麻醉

五、門脈高壓癥和脾切除術(shù)麻醉

六、腎輸尿管手術(shù)麻醉

七、盆腔手術(shù)麻醉

八、急腹癥病人手術(shù)麻醉

19.第三節(jié)常見腹盆腔手術(shù)的麻醉處理

麻醉方法選擇和處理原則

保證病人安全、無痛、舒適及腹肌松弛，避免腹、盆腔神經(jīng)反射

加強(qiáng)呼吸、循環(huán)和輸液管理20.麻醉方法選擇和處理原則20.一、胃腸手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備調(diào)整術(shù)前水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,糾正貧血和營(yíng)養(yǎng)不良為避免麻醉中嘔吐、誤吸及有利于術(shù)后腸功能恢復(fù)，宜常規(guī)行胃腸減壓21.一、胃腸手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備21.麻醉前用藥需根據(jù)麻醉方式和病情而定。對(duì)飽胃及可能嘔吐者，應(yīng)避免用藥量過大，以保持病人的意識(shí)和反射

22.麻醉前用藥需根據(jù)麻醉方式和病情而定。對(duì)飽22.麻醉選擇及處理CEA胃大部切除術(shù)、結(jié)腸、直腸手術(shù)多選用硬膜外阻滯控制合適的阻滯平面為清除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，進(jìn)腹前可適量輔助強(qiáng)化用藥加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)和管理23.麻醉選擇及處理23.全麻老年和有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，尤其是創(chuàng)傷大的胃癌、直腸癌及結(jié)腸癌根治術(shù)合理掌握用藥，保證足夠的肌松，注意藥物間的相互作用，加強(qiáng)呼吸、循環(huán)、尿量、體液等變化監(jiān)測(cè)，維護(hù)水、電解質(zhì)，酸堿的平衡24.全麻24.二、膽囊、膽道手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備1、常伴有不同程度的肝功能損害,治療術(shù)前并存疾病，消炎、利膽和保肝治療2、梗阻性黃疸可引起維生素K的吸收障礙，使維生素K參與合成的凝血因子減少，有出血傾向；麻醉前應(yīng)給予維生素K治療25.二、膽囊、膽道手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備25.3、梗阻性黃疸還常伴有自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)張力增高，心動(dòng)過緩，麻醉前應(yīng)常規(guī)給予阿托品26.3、梗阻性黃疸還常伴有自主神經(jīng)功能紊亂，迷26.麻醉選擇及處理膽囊、膽道手術(shù)，可選擇全麻、硬膜外阻滯或全麻加硬膜外阻滯下進(jìn)行處理膽-心反射和迷走-迷走反射禁用對(duì)肝腎有損害的藥物27.麻醉選擇及處理膽囊、膽道手術(shù)，可選擇全麻、硬膜外阻滯或全麻加膽囊、膽道手術(shù)時(shí)刺激迷走神經(jīng)，出現(xiàn)強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)反射，反射性地使冠狀動(dòng)脈收縮，心肌缺血、缺氧，導(dǎo)致血壓下降、心動(dòng)過緩，甚至心搏驟停，稱為膽心反射28.膽囊、膽道手術(shù)時(shí)刺激迷走神經(jīng)，出現(xiàn)強(qiáng)烈的28.病因：1、手術(shù)操作2、梗阻性黃疸病人3、肝膽疾病伴有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂29.病因：29.臨床表現(xiàn)：

無明顯失血和呼吸抑制的情況下，手術(shù)操作刺激膽囊或膽道時(shí)，患者突然心率減慢，血壓進(jìn)行性下降，即應(yīng)考慮膽心反射的發(fā)生30.臨床表現(xiàn)：30.預(yù)防及處理：1、術(shù)前常規(guī)給予阿托品肌注2、膽囊頸及膽總管周圍局部浸潤(rùn)3、術(shù)中發(fā)現(xiàn)心率減慢即靜注阿托品

0.2~0.5mg，使心率不低于60次/分4、暫停手術(shù)操作31.預(yù)防及處理：31.5、血壓下降明顯者，可同時(shí)加快輸液及使用血管活性藥物如麻黃堿、多巴胺或間羥胺等6、糾正心律失常及水電解質(zhì)紊亂7、加強(qiáng)呼吸和循環(huán)的管理32.5、血壓下降明顯者，可同時(shí)加快輸液及使用血管活32.三、胰腺手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備及處理阻塞性黃疸和肝功能損害，體質(zhì)衰弱及營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)支持治療，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有貧血及血容量不足者，應(yīng)少量多次輸血33.三、胰腺手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備及處理33.有凝血功能障礙者，使用新鮮冰凍血漿

5~6ml/kg,

并進(jìn)行維生素K治療，有適應(yīng)證時(shí)用抗纖溶藥物，使凝血酶原時(shí)間接近正常34.有凝血功能障礙者，使用新鮮冰凍血漿34.手術(shù)復(fù)雜、操作困難、冗長(zhǎng)、創(chuàng)傷大要求肌松完善、術(shù)野安靜，多用全麻醉或復(fù)合

CEA-細(xì)胞瘤（胰島素瘤)，低血糖和高血糖變化35.手術(shù)復(fù)雜、操作困難、冗長(zhǎng)、創(chuàng)傷大35.四、肝臟手術(shù)麻醉肝臟手術(shù)的麻醉應(yīng)重視以下幾點(diǎn)術(shù)前護(hù)肝治療肝對(duì)低血壓及缺氧的耐受性極差，麻醉期間應(yīng)注意充分給氧和防治低血壓。若需阻斷門靜脈和肝動(dòng)脈血流，常溫下阻斷時(shí)間不宜超過20min36.四、肝臟手術(shù)麻醉肝臟手術(shù)的麻醉應(yīng)重視以下幾點(diǎn)36.避免或減量應(yīng)用影響肝功能或經(jīng)肝代謝藥物肝斷面創(chuàng)傷大、止血困難，出血量多，輸血應(yīng)有充分估計(jì)和準(zhǔn)備可能下腔靜脈受壓或誤傷，開放上肢靜脈或中心靜脈肝包囊蟲病手術(shù)時(shí)可發(fā)生過敏性休克37.避免或減量應(yīng)用影響肝功能或經(jīng)肝代謝藥物37.五、門脈高壓癥手術(shù)的麻醉門靜脈壓力＞25cmH20，統(tǒng)稱門脈高壓癥主要病理生理改變：肝硬變及肝損害，脾亢，出凝血機(jī)能改變高動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)改變低蛋白血癥，腹水，電解質(zhì)紊亂，鈉水潴留，低鉀氮質(zhì)血癥，少尿，低鈉，代酸和肝腎綜合征38.五、門脈高壓癥手術(shù)的麻醉門靜脈壓力＞25cmH20，統(tǒng)稱門麻醉前準(zhǔn)備門脈高壓癥手術(shù)麻醉的適應(yīng)證，主要取決于肝損害程度、腹水程度、食管靜脈曲張及有無出血或出血傾向門脈高壓癥多有不同程度的肝損害，麻醉前做好改善肝功能、出血傾向及全身狀態(tài)的準(zhǔn)備39.麻醉前準(zhǔn)備門脈高壓癥手術(shù)麻醉的適應(yīng)證，主要取決于肝損害程度、

麻醉選擇與處理

麻醉選擇與處理的主要原則最小有效劑量，盡可能使用肝損小的藥物使血壓維持在80mmHg以上門脈高壓癥分流手術(shù)的麻醉可選用硬膜外阻滯？？？復(fù)合麻醉40.麻醉選擇與處理麻醉選擇與處理的主要原則40.麻醉處理要點(diǎn)維持有效循環(huán)血量保持血漿膠體滲透壓，預(yù)防間質(zhì)水腫維護(hù)血液氧輸送能力補(bǔ)充凝血因子處理大量出血保證鎮(zhèn)痛完善，避免應(yīng)激反應(yīng)41.麻醉處理要點(diǎn)維持有效循環(huán)血量41.六、脾臟手術(shù)的麻醉麻醉前準(zhǔn)備糾正貧血及凝血機(jī)制異常激素治療抗感染積極治療外傷性脾破裂出血性休克，注意并存損傷42.六、脾臟手術(shù)的麻醉麻醉前準(zhǔn)備42.麻醉選擇與處理CEA？？？or全麻大出血，輸血準(zhǔn)備43.麻醉選擇與處理CEA？？？or全麻43.七、腎、輸尿管手術(shù)麻醉麻醉特點(diǎn)腎臟疾病常致水、電解質(zhì)和酸堿失衡，心血管系統(tǒng)、代謝以及造血系統(tǒng)改變及腎功能損害特殊體位，應(yīng)重視對(duì)呼吸、循環(huán)的管理44.七、腎、輸尿管手術(shù)麻醉麻醉特點(diǎn)44.常見并發(fā)癥

滲血?dú)庑卮蟪鲅喂Ｈ脱獕篢URPS45.常見并發(fā)癥

滲血45.麻醉選擇及處理

椎管內(nèi)或全麻膀胱全切、回腸代膀胱術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多處理并發(fā)癥46.麻醉選擇及處理椎管內(nèi)或全麻46.病例分析患者男，74歲，擬行經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)。入室后，開放靜脈通道，行L3-4間隙穿刺成功，順利向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4cm，推注2%利多卡因3ml，5min后出現(xiàn)麻醉平面，推注利羅合劑4ml，麻醉平面達(dá)T8，手術(shù)開始，1.5h左右硬膜外追加2-3ml利羅合劑，手術(shù)進(jìn)行至1.5h后患者訴腰部不適，給予0.05mg芬太尼、1mg力月西后患者安靜入睡，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。手術(shù)進(jìn)行至4h后結(jié)束，發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，遂告知外科醫(yī)師，認(rèn)為麻醉原因。查體：體溫較低，四肢冰冷，測(cè)體溫35.6℃，急查血?dú)馐荆篘a127mmol/l，Hb8.9g/l,余基本正常。分析蘇醒延遲原因?yàn)楹?？如何處理?7.病例分析患者男，74歲，擬行經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)。入室后，開放靜八、婦科手術(shù)麻醉婦科手術(shù)麻醉特點(diǎn)盆腔深部和陰道操作，要求麻醉充分鎮(zhèn)痛和肌松注意特殊體位的影響巨大腫瘤切除前后的循環(huán)、呼吸生理影響大48.八、婦科手術(shù)麻醉婦科手術(shù)麻醉特點(diǎn)48.麻醉選擇婦科手術(shù)一般均可選用CEA，有一點(diǎn)和兩點(diǎn)穿刺法對(duì)CEA有禁忌者，可選用全身麻醉49.麻醉選擇婦科手術(shù)一般均可選用CEA，有一點(diǎn)和兩點(diǎn)穿刺法49.九、急腹癥病人手術(shù)麻醉消化道出血、穿孔，腹膜炎，急性闌尾炎，急性膽囊炎，化膿性膽管炎，急性胰腺炎，腸梗阻，肝、脾破裂，宮外孕破裂出血等

50.九、急腹癥病人手術(shù)麻醉消化道出血、穿孔，腹膜炎，急性闌尾炎急腹癥的特點(diǎn)

發(fā)病急、病情重、飽胃病人比例大，繼發(fā)感染或出血性休克者多，麻醉前準(zhǔn)備時(shí)間緊，難以做到全面檢查和充分準(zhǔn)備。麻醉危險(xiǎn)性、意外發(fā)生率及麻醉手術(shù)后并發(fā)癥均較高，應(yīng)做好循環(huán)、呼吸的變化，做好復(fù)蘇準(zhǔn)備工作51.急腹癥的特點(diǎn)

發(fā)病急、病情重、飽胃病人比例大，繼發(fā)感染或出血麻醉前準(zhǔn)備爭(zhēng)分奪秒，審時(shí)度勢(shì)，主抓關(guān)鍵，兼顧全面休克病人施行綜合治療，待休克改善后再麻醉但對(duì)于病情危急者，應(yīng)在治療休克的同時(shí)進(jìn)行緊急麻醉和手術(shù)，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)飽胃、腸梗阻、消化道穿孔、出血或彌漫性腹膜炎病人，麻醉前必須進(jìn)行有效的胃腸減壓

全麻清醒插管52.麻醉前準(zhǔn)備爭(zhēng)分奪秒，審時(shí)度勢(shì)，主抓關(guān)鍵，兼顧全面52.麻醉選擇及處理根據(jù)具體情況選擇病情尚好的手術(shù)病人均可在CEA下完成否則，均應(yīng)選擇全麻，以保證充分給氧，有利于休克治療53.麻醉選擇及處理根據(jù)具體情況選擇53.急腹癥病人麻醉時(shí)應(yīng)注意：椎管內(nèi)麻醉時(shí)避免阻滯平面過廣飽胃病人實(shí)施全麻時(shí)應(yīng)謹(jǐn)防反流誤吸必要時(shí)開放中心靜脈，監(jiān)測(cè)CVP麻醉期間應(yīng)同時(shí)積極的抗休克治療加強(qiáng)生命指征的監(jiān)測(cè)54.急腹癥病人麻醉時(shí)應(yīng)注意：椎管內(nèi)麻醉時(shí)避免阻滯平面過廣54.1、胃、十二指腸穿孔：（1）多有長(zhǎng)期潰瘍病史及營(yíng)養(yǎng)不良（2）腹膜炎病人常伴有劇烈腹痛和脫水，部分病人可有中毒性休克表現(xiàn)（3）對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥或貧血者，術(shù)前宜適量補(bǔ)充全血、白蛋白或血漿55.1、胃、十二指腸穿孔：55.（4）麻醉中繼續(xù)糾正脫水、代謝性酸中毒，同時(shí)防止內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；（5）如穿孔早期，病情穩(wěn)定慎用硬膜外阻滯，但需小量分次給藥，嚴(yán)格控制麻醉平面（6）對(duì)伴有休克、年老體弱、不宜搬動(dòng)或病情危

重者，需選用氣管內(nèi)插管全身麻醉56.（4）麻醉中繼續(xù)糾正脫水、代謝性酸中毒，同時(shí)防56.2、肝、脾破裂：氣管內(nèi)插管全身麻醉病情特點(diǎn)：除遲發(fā)型肝、脾破裂外，急性肝脾破裂患者均為急診，術(shù)前準(zhǔn)備均不完善，入室絕大多數(shù)均呈休克狀態(tài)。均為急、危、重癥麻醉原則：搶救休克的同時(shí)手術(shù)處理；爭(zhēng)分奪秒57.2、肝、脾破裂：氣管內(nèi)插管全身麻醉57.3、上消化道大出血：

（1）食管靜脈曲張破裂、胃腸腫瘤或潰瘍等，內(nèi)科治療無效緊急手術(shù)（2）麻醉前多伴有不同程度的失血性休克，嚴(yán)重貧血，低蛋白血癥，肝功能不全及代謝性酸中毒等梗阻58.3、上消化道大出血：

（1）食管靜脈曲張破裂、胃腸腫瘤或潰瘍（3）麻醉前應(yīng)補(bǔ)充血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)伴有休克的病人，麻醉期間應(yīng)采取積極抗休克綜合治療，有條件時(shí)做有創(chuàng)監(jiān)測(cè)，密切觀察（4）選用氣管內(nèi)插管全身麻醉，嚴(yán)防誤吸和呼吸道梗阻59.（3）麻醉前應(yīng)補(bǔ)充血容量，維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)59.4、急性腸梗阻或腸壞死：（1）無中毒性休克者可選用硬膜外阻滯（2）休克者選用氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)和維持過程中預(yù)防嘔吐物返流誤吸（3）補(bǔ)液以平衡液為主，或給血漿代用品，以提高血漿膠體滲透壓，維持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定（4）維持重要臟器功能的穩(wěn)定60.4、急性腸梗阻或腸壞死：60.5、急性壞死性胰腺炎：首選全麻，補(bǔ)鈣，防治ARDS

61.5、急性壞死性胰腺炎：首選全麻，補(bǔ)鈣，防61.6、宮外孕

（1）宮外孕（異位妊娠）一旦破裂可發(fā)生嚴(yán)重的出血，引起休克，首選全麻。迅速補(bǔ)充血容量，同時(shí)實(shí)施全身麻醉，立即準(zhǔn)備手術(shù)；補(bǔ)充乳酸林格氏液或血漿代用品，糾正休克；選用對(duì)心血管抑制較輕的依托咪酯、氯胺酮、芬太尼、維庫溴銨氣管插管，維持采用靜吸復(fù)合麻醉，間斷靜注肌松劑；有條件采用自體血回輸62.6、宮外孕

（1）宮外孕（異位妊娠）一旦破裂可發(fā)生嚴(yán)重的出629歲丁女士是第5次懷孕，懷孕后一直在家休息，前日突然感覺肚子劇痛，下身出血量多，被家人及時(shí)發(fā)現(xiàn)送醫(yī)院，經(jīng)確診為宮外孕大出血，醫(yī)院當(dāng)即組織專家進(jìn)行手術(shù)搶救63.29歲丁女士是第5次懷孕，懷孕后一直在家休息，前日突然感覺肚（２）陳舊性宮外孕:病情穩(wěn)定，出血不多（500ml左右），血壓心率穩(wěn)定，可考慮用硬膜外阻滯64.（２）陳舊性宮外孕:病情穩(wěn)定，出血不多（500ml左右），血老年急腹癥手術(shù)病人必須加強(qiáng)術(shù)中管理，嚴(yán)密觀察病人呼吸、血壓、脈搏等生命體征，對(duì)病情的任何變化必須做出及時(shí)正確的判斷，并立即采取有效的針對(duì)性措施以改善病情；行有創(chuàng)監(jiān)測(cè)；在供氧、擴(kuò)容、糾正水和電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、改善心功能等的基礎(chǔ)上可應(yīng)用皮質(zhì)激素，有穩(wěn)定循環(huán)功能的作用；輸入液體以平衡液為主，適量給予膠體液和新鮮血液；對(duì)肝脾破裂的病人采用腹腔自體血回輸更好65.老年急腹癥手術(shù)病人必須加強(qiáng)術(shù)中管理，嚴(yán)密觀察病65.小兒急腹癥麻醉選擇、術(shù)中管理嚴(yán)密觀察患兒呼吸、血壓、SpO2等加強(qiáng)輸液管理66.小兒急腹癥麻醉選擇、術(shù)中管理66.思考題1、急腹癥患者麻醉處理要點(diǎn)2、患者，女，50歲，以上腹部疼痛、黃疸一周收入院，入院后證實(shí)為胰腺Ca，問此病人麻醉時(shí)應(yīng)注意哪些問題？

67.思考題67.thanks68.thanks68.后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析69.后面內(nèi)容直接刪除就行69.感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield70.感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉

Anesthesiaforabdominopelvicoperation

71.腹部外科與泌尿外科手術(shù)的麻醉

Anesthesiafor72.2.73.3.74.4.75.5.76.6.教學(xué)要求熟悉：腹、盆腔手術(shù)的麻醉方法和選擇掌握：常見腹、盆腔手術(shù)的麻醉處理及要點(diǎn)

77.教學(xué)要求熟悉：腹、盆腔手術(shù)的麻醉方法和選擇7.腹盆腔手術(shù)開腹腹腔鏡78.腹盆腔手術(shù)開腹腹腔鏡8.腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快對(duì)外科醫(yī)師的要求：熟練掌握解剖、熟練使用腔鏡對(duì)生理機(jī)能、麻醉影響：氣腹的影響氣腹的壓力79.腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后患者恢復(fù)快9.患者，女，50歲，以上腹部疼痛、黃疸一周收入院，入院后證實(shí)為胰腺Ca，問此病人麻醉時(shí)應(yīng)注意哪些問題？29歲丁女士是第5次懷孕，懷孕后一直在家休息，前日突然感覺肚子劇痛，下身出血量較多，被家人及時(shí)發(fā)現(xiàn)送醫(yī)院，經(jīng)確診為宮外孕大出血，醫(yī)院當(dāng)即組織專家進(jìn)行手術(shù)搶救病例

80.患者，女，50歲，以上腹部疼痛、黃疸一周收入院，10.

病例

男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天?；颊哂诎l(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時(shí)覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時(shí)前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史

81.

病例

男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一第一節(jié)麻醉前評(píng)估及處理

（開腹手術(shù)麻醉）一、主要涉及消化、泌尿和生殖三大系統(tǒng)，腹盆腔臟器病變易致全身生理功能改變及內(nèi)環(huán)境紊亂，感染，阻塞性黃疸和肝損害、貧血等82.第一節(jié)麻醉前評(píng)估及處理

（開腹手術(shù)麻醉）一、主要涉及消二、胰腺、腸道等大手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)注意維持循環(huán)穩(wěn)定，防止低血壓的發(fā)生三、特殊體位可影響病人的呼吸、循環(huán)功能，應(yīng)注意預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)解除83.二、胰腺、腸道等大手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，13.四、肥胖、巨大腫瘤或大量腹水的病人，高度警惕減壓時(shí)低血壓的發(fā)生。要求術(shù)者緩慢減壓，同時(shí)適當(dāng)加快輸液，必要時(shí)用血管收縮藥糾正五、注意預(yù)防和及時(shí)處理內(nèi)臟牽拉反應(yīng)（迷走神經(jīng)或盆腔神經(jīng)反射）所致的低血壓和心動(dòng)過緩84.四、肥胖、巨大腫瘤或大量腹水的病人，高度警惕減壓時(shí)低血壓的發(fā)六、急癥病人多。術(shù)前檢查不充分及飽胃等，增加了麻醉處理的難度七、肌松要求較高85.六、急癥病人多。術(shù)前檢查不充分及飽胃等，增加了麻15.86.16.術(shù)前訪視應(yīng)注意患者年齡、一般情況是否伴隨心腦血管疾?。汗谛牟?、高血壓、腦血管病、糖尿病等電解質(zhì)、肝腎功能、是否貧血、出凝情況手術(shù)大小、是否備血、是否開放中心靜脈外科醫(yī)生情況？？？87.術(shù)前訪視應(yīng)注意患者年齡、一般情況17.第二節(jié)腹盆腔手術(shù)常用麻醉方法一、局部麻醉二、椎管內(nèi)麻醉

1、腰麻

2、硬膜外阻滯

3、腰硬聯(lián)合阻滯三、全身麻醉四、復(fù)合麻醉88.第二節(jié)腹盆腔手術(shù)常用麻醉方法一、局部麻醉18.第三節(jié)常見腹盆腔手術(shù)的麻醉處理

一、胃腸手術(shù)麻醉

二、膽道手術(shù)麻醉

三、胰腺手術(shù)麻醉

四、肝臟手術(shù)麻醉

五、門脈高壓癥和脾切除術(shù)麻醉

六、腎輸尿管手術(shù)麻醉

七、盆腔手術(shù)麻醉

八、急腹癥病人手術(shù)麻醉

89.第三節(jié)常見腹盆腔手術(shù)的麻醉處理

麻醉方法選擇和處理原則

保證病人安全、無痛、舒適及腹肌松弛，避免腹、盆腔神經(jīng)反射

加強(qiáng)呼吸、循環(huán)和輸液管理90.麻醉方法選擇和處理原則20.一、胃腸手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備調(diào)整術(shù)前水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,糾正貧血和營(yíng)養(yǎng)不良為避免麻醉中嘔吐、誤吸及有利于術(shù)后腸功能恢復(fù)，宜常規(guī)行胃腸減壓91.一、胃腸手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備21.麻醉前用藥需根據(jù)麻醉方式和病情而定。對(duì)飽胃及可能嘔吐者，應(yīng)避免用藥量過大，以保持病人的意識(shí)和反射

92.麻醉前用藥需根據(jù)麻醉方式和病情而定。對(duì)飽22.麻醉選擇及處理CEA胃大部切除術(shù)、結(jié)腸、直腸手術(shù)多選用硬膜外阻滯控制合適的阻滯平面為清除內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，進(jìn)腹前可適量輔助強(qiáng)化用藥加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)和管理93.麻醉選擇及處理23.全麻老年和有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，尤其是創(chuàng)傷大的胃癌、直腸癌及結(jié)腸癌根治術(shù)合理掌握用藥，保證足夠的肌松，注意藥物間的相互作用，加強(qiáng)呼吸、循環(huán)、尿量、體液等變化監(jiān)測(cè)，維護(hù)水、電解質(zhì)，酸堿的平衡94.全麻24.二、膽囊、膽道手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備1、常伴有不同程度的肝功能損害,治療術(shù)前并存疾病，消炎、利膽和保肝治療2、梗阻性黃疸可引起維生素K的吸收障礙，使維生素K參與合成的凝血因子減少，有出血傾向；麻醉前應(yīng)給予維生素K治療95.二、膽囊、膽道手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備25.3、梗阻性黃疸還常伴有自主神經(jīng)功能紊亂，迷走神經(jīng)張力增高，心動(dòng)過緩，麻醉前應(yīng)常規(guī)給予阿托品96.3、梗阻性黃疸還常伴有自主神經(jīng)功能紊亂，迷26.麻醉選擇及處理膽囊、膽道手術(shù)，可選擇全麻、硬膜外阻滯或全麻加硬膜外阻滯下進(jìn)行處理膽-心反射和迷走-迷走反射禁用對(duì)肝腎有損害的藥物97.麻醉選擇及處理膽囊、膽道手術(shù)，可選擇全麻、硬膜外阻滯或全麻加膽囊、膽道手術(shù)時(shí)刺激迷走神經(jīng)，出現(xiàn)強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)反射，反射性地使冠狀動(dòng)脈收縮，心肌缺血、缺氧，導(dǎo)致血壓下降、心動(dòng)過緩，甚至心搏驟停，稱為膽心反射98.膽囊、膽道手術(shù)時(shí)刺激迷走神經(jīng)，出現(xiàn)強(qiáng)烈的28.病因：1、手術(shù)操作2、梗阻性黃疸病人3、肝膽疾病伴有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂99.病因：29.臨床表現(xiàn)：

無明顯失血和呼吸抑制的情況下，手術(shù)操作刺激膽囊或膽道時(shí)，患者突然心率減慢，血壓進(jìn)行性下降，即應(yīng)考慮膽心反射的發(fā)生100.臨床表現(xiàn)：30.預(yù)防及處理：1、術(shù)前常規(guī)給予阿托品肌注2、膽囊頸及膽總管周圍局部浸潤(rùn)3、術(shù)中發(fā)現(xiàn)心率減慢即靜注阿托品

0.2~0.5mg，使心率不低于60次/分4、暫停手術(shù)操作101.預(yù)防及處理：31.5、血壓下降明顯者，可同時(shí)加快輸液及使用血管活性藥物如麻黃堿、多巴胺或間羥胺等6、糾正心律失常及水電解質(zhì)紊亂7、加強(qiáng)呼吸和循環(huán)的管理102.5、血壓下降明顯者，可同時(shí)加快輸液及使用血管活32.三、胰腺手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備及處理阻塞性黃疸和肝功能損害，體質(zhì)衰弱及營(yíng)養(yǎng)不良術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)支持治療，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有貧血及血容量不足者，應(yīng)少量多次輸血103.三、胰腺手術(shù)麻醉麻醉前準(zhǔn)備及處理33.有凝血功能障礙者，使用新鮮冰凍血漿

5~6ml/kg,

并進(jìn)行維生素K治療，有適應(yīng)證時(shí)用抗纖溶藥物，使凝血酶原時(shí)間接近正常104.有凝血功能障礙者，使用新鮮冰凍血漿34.手術(shù)復(fù)雜、操作困難、冗長(zhǎng)、創(chuàng)傷大要求肌松完善、術(shù)野安靜，多用全麻醉或復(fù)合

CEA-細(xì)胞瘤（胰島素瘤)，低血糖和高血糖變化105.手術(shù)復(fù)雜、操作困難、冗長(zhǎng)、創(chuàng)傷大35.四、肝臟手術(shù)麻醉肝臟手術(shù)的麻醉應(yīng)重視以下幾點(diǎn)術(shù)前護(hù)肝治療肝對(duì)低血壓及缺氧的耐受性極差，麻醉期間應(yīng)注意充分給氧和防治低血壓。若需阻斷門靜脈和肝動(dòng)脈血流，常溫下阻斷時(shí)間不宜超過20min106.四、肝臟手術(shù)麻醉肝臟手術(shù)的麻醉應(yīng)重視以下幾點(diǎn)36.避免或減量應(yīng)用影響肝功能或經(jīng)肝代謝藥物肝斷面創(chuàng)傷大、止血困難，出血量多，輸血應(yīng)有充分估計(jì)和準(zhǔn)備可能下腔靜脈受壓或誤傷，開放上肢靜脈或中心靜脈肝包囊蟲病手術(shù)時(shí)可發(fā)生過敏性休克107.避免或減量應(yīng)用影響肝功能或經(jīng)肝代謝藥物37.五、門脈高壓癥手術(shù)的麻醉門靜脈壓力＞25cmH20，統(tǒng)稱門脈高壓癥主要病理生理改變：肝硬變及肝損害，脾亢，出凝血機(jī)能改變高動(dòng)力型血流動(dòng)力學(xué)改變低蛋白血癥，腹水，電解質(zhì)紊亂，鈉水潴留，低鉀氮質(zhì)血癥，少尿，低鈉，代酸和肝腎綜合征108.五、門脈高壓癥手術(shù)的麻醉門靜脈壓力＞25cmH20，統(tǒng)稱門麻醉前準(zhǔn)備門脈高壓癥手術(shù)麻醉的適應(yīng)證，主要取決于肝損害程度、腹水程度、食管靜脈曲張及有無出血或出血傾向門脈高壓癥多有不同程度的肝損害，麻醉前做好改善肝功能、出血傾向及全身狀態(tài)的準(zhǔn)備109.麻醉前準(zhǔn)備門脈高壓癥手術(shù)麻醉的適應(yīng)證，主要取決于肝損害程度、

麻醉選擇與處理

麻醉選擇與處理的主要原則最小有效劑量，盡可能使用肝損小的藥物使血壓維持在80mmHg以上門脈高壓癥分流手術(shù)的麻醉可選用硬膜外阻滯？？？復(fù)合麻醉110.麻醉選擇與處理麻醉選擇與處理的主要原則40.麻醉處理要點(diǎn)維持有效循環(huán)血量保持血漿膠體滲透壓，預(yù)防間質(zhì)水腫維護(hù)血液氧輸送能力補(bǔ)充凝血因子處理大量出血保證鎮(zhèn)痛完善，避免應(yīng)激反應(yīng)111.麻醉處理要點(diǎn)維持有效循環(huán)血量41.六、脾臟手術(shù)的麻醉麻醉前準(zhǔn)備糾正貧血及凝血機(jī)制異常激素治療抗感染積極治療外傷性脾破裂出血性休克，注意并存損傷112.六、脾臟手術(shù)的麻醉麻醉前準(zhǔn)備42.麻醉選擇與處理CEA？？？or全麻大出血，輸血準(zhǔn)備113.麻醉選擇與處理CEA？？？or全麻43.七、腎、輸尿管手術(shù)麻醉麻醉特點(diǎn)腎臟疾病常致水、電解質(zhì)和酸堿失衡，心血管系統(tǒng)、代謝以及造血系統(tǒng)改變及腎功能損害特殊體位，應(yīng)重視對(duì)呼吸、循環(huán)的管理114.七、腎、輸尿管手術(shù)麻醉麻醉特點(diǎn)44.常見并發(fā)癥

滲血?dú)庑卮蟪鲅喂Ｈ脱獕篢URPS115.常見并發(fā)癥

滲血45.麻醉選擇及處理

椎管內(nèi)或全麻膀胱全切、回腸代膀胱術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多處理并發(fā)癥116.麻醉選擇及處理椎管內(nèi)或全麻46.病例分析患者男，74歲，擬行經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)。入室后，開放靜脈通道，行L3-4間隙穿刺成功，順利向頭端置入硬膜外導(dǎo)管4cm，推注2%利多卡因3ml，5min后出現(xiàn)麻醉平面，推注利羅合劑4ml，麻醉平面達(dá)T8，手術(shù)開始，1.5h左右硬膜外追加2-3ml利羅合劑，手術(shù)進(jìn)行至1.5h后患者訴腰部不適，給予0.05mg芬太尼、1mg力月西后患者安靜入睡，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。手術(shù)進(jìn)行至4h后結(jié)束，發(fā)現(xiàn)患者呼之不應(yīng)，遂告知外科醫(yī)師，認(rèn)為麻醉原因。查體：體溫較低，四肢冰冷，測(cè)體溫35.6℃，急查血?dú)馐荆篘a127mmol/l，Hb8.9g/l,余基本正常。分析蘇醒延遲原因?yàn)楹?？如何處理?17.病例分析患者男，74歲，擬行經(jīng)尿道膀胱電切術(shù)。入室后，開放靜八、婦科手術(shù)麻醉婦科手術(shù)麻醉特點(diǎn)盆腔深部和陰道操作，要求麻醉充分鎮(zhèn)痛和肌松注意特殊體位的影響巨大腫瘤切除前后的循環(huán)、呼吸生理影響大118.八、婦科手術(shù)麻醉婦科手術(shù)麻醉特點(diǎn)48.麻醉選擇婦科手術(shù)一般均可選用CEA，有一點(diǎn)和兩點(diǎn)穿刺法對(duì)CEA有禁忌者，可選用全身麻醉119.麻醉選擇婦科手術(shù)一般均可選用CEA，有一點(diǎn)和兩點(diǎn)穿刺法49.九、急腹癥病人手術(shù)麻醉消化道出血、穿孔，腹膜炎，急性闌尾炎，急性膽囊炎，化膿性膽管炎，急性胰腺炎，腸梗阻，肝、脾破裂，宮外孕破裂出血等

120.九、急腹癥病人手術(shù)麻醉消化道出血、穿孔，腹膜炎，急性闌尾炎急腹癥的特點(diǎn)

發(fā)病急、病情重、飽胃病人比例大，繼發(fā)感染或出血性休克者多，麻醉前準(zhǔn)備時(shí)間緊，難以做到全面檢查和充分準(zhǔn)備。麻醉危險(xiǎn)性、意外發(fā)生率及麻醉手術(shù)后并發(fā)癥均較高，應(yīng)做好循環(huán)、呼吸的變化，做好復(fù)蘇準(zhǔn)備工作121.急腹癥的特點(diǎn)

發(fā)病急、病情重、飽胃病人比例大，繼發(fā)感染或出血麻醉前準(zhǔn)備爭(zhēng)分奪秒，審時(shí)度勢(shì)，主抓關(guān)鍵，兼顧全面休克病人施行綜合治療，待休克改善后再麻醉但對(duì)于病情危急者，應(yīng)在治療休克的同時(shí)進(jìn)行緊急麻醉和手術(shù)，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)飽胃、腸梗阻、消化道穿孔、出血或彌漫性腹膜炎病人，麻醉前必須進(jìn)行有效的胃腸減壓

全麻清醒插管122.麻醉前準(zhǔn)備爭(zhēng)分奪秒，審時(shí)度勢(shì)，主抓關(guān)鍵，兼顧全面52.麻醉選擇及處理根據(jù)具體情況選擇病情尚好的手術(shù)病人均可在CEA下完成否則，均應(yīng)選擇全麻，以保證充分給氧，有利于休克治療123.麻醉選擇及處理根據(jù)具體情況選擇53.急腹癥病人麻醉時(shí)應(yīng)注意：椎管內(nèi)麻醉時(shí)避免阻滯平面過廣飽胃病人實(shí)施全麻時(shí)應(yīng)謹(jǐn)防反流誤吸必要時(shí)開放中心靜脈，監(jiān)測(cè)CVP麻醉期間應(yīng)同時(shí)積極的抗休克治療加強(qiáng)生命指征的監(jiān)測(cè)124.急腹癥病人麻醉時(shí)應(yīng)注意：椎管內(nèi)麻醉時(shí)避免阻滯平面過廣54.1、胃、十二指腸穿孔：（1）多有長(zhǎng)期潰瘍病史及營(yíng)養(yǎng)不良（2）腹膜炎病人常伴有劇烈腹痛和脫水，部分病人可有中毒性休克表現(xiàn)（3）對(duì)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，低蛋白血癥或貧血者，術(shù)前宜適量補(bǔ)充全血、白蛋白或血漿125.1、胃、十二指腸穿孔：55.（4）麻醉中繼續(xù)糾正脫水、代謝性酸中毒，同時(shí)防止內(nèi)臟牽拉反應(yīng)；（5）如穿孔早期，病情穩(wěn)定慎用硬膜外阻滯，但需小量分次給藥，嚴(yán)格控制麻醉平面（6）對(duì)伴有休克、年老體弱、不宜搬動(dòng)或病情危

重者，需選用氣管內(nèi)插管全身麻醉126.（4）麻醉中繼續(xù)糾正脫水、代謝性酸中毒，同時(shí)防56.2、肝、脾破裂：氣管內(nèi)插管全身麻醉病情特點(diǎn)：除遲發(fā)型肝、脾破裂外，急性肝脾破裂患者均為急診，術(shù)前準(zhǔn)備均不完善，入室絕大多數(shù)均呈休克狀態(tài)。均為急、危、重癥麻醉原則：搶救休克的同時(shí)手術(shù)處理；爭(zhēng)分奪秒127.2、肝、脾破裂：氣管內(nèi)插管全身麻醉57.3、上消化道大出血：

（1）食管靜脈曲張破裂、胃腸腫瘤或潰瘍等，內(nèi)科治療無效緊急手術(shù)（2）麻醉前多伴有不同程度的失血性休克，嚴(yán)重貧血，低蛋白血癥，肝