炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持

炎癥性腸病營養(yǎng)治療南京大學附屬鼓樓醫(yī)院臨床營養(yǎng)科王靜炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!炎癥性腸?。↖BD）一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病克羅恩病(CD)潰瘍性結腸炎（UC）導致疼痛,惡心,發(fā)燒,腹瀉的癥狀炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!炎癥性腸病與營養(yǎng)狀態(tài)CDUC體重下降65%~78%18%~62%低蛋白血癥25%~80%26%~50%貧血50%80%電解質紊亂常見常見維生素和礦物質缺乏常見，與疾病累及部位和嚴重程度相關腸外腸內營養(yǎng)臨床指南中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會（2006版）炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!CD住院病人的營養(yǎng)風險篩查腸外與腸內營養(yǎng)2013年3月第20卷第2期炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!CD營養(yǎng)不良的主要原因

①由于腹痛、腹瀉、腸梗阻、腸瘺、消化道出血等癥狀和并發(fā)癥的存在，多數(shù)病人無法正常進食或存在不同程度的厭食和進食恐懼，限制了食物攝取;

②腸黏膜炎癥引起的黏膜上皮廣泛受損、功能下降以及反復手術導致的短腸，使通過腸黏膜吸收的營養(yǎng)物質減少;③病變腸黏膜滲出的蛋白質、消化道出血以及腸瘺造成額外的營養(yǎng)物質丟失;

④由于炎癥反應和細菌感染，病人處于高分解狀態(tài)，營養(yǎng)物質消耗增加;⑤應用激素造成機體蛋白質分解加速，進一步加劇蛋白質的丟失腸外與腸內營養(yǎng)2013年3月第20卷第2期炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!營養(yǎng)不良的后果-蛋白質與熱量缺乏青春期的延遲----常見于兒童CD，通常影響成年的最終身高

CD兒童發(fā)育遲緩或停滯、青春期延遲的比例高達32％～88％體重減輕和肌肉量減少----減少>10%肌肉與傷口愈合不佳和手術后感染風險相關HeuschkelB．SalvestriniC。BeattieRM，eta1．GuidelinesfortheManagementofGrowthFailureinChildhoodlnflammatoq，BowelDisease．InflammBowelDis。2008，14(6)：839-849．炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!營養(yǎng)評價營養(yǎng)風險篩查NRS2002主觀全面評定（SGA）營養(yǎng)評價的項目臨床人體測量常用指標白蛋白前白蛋白骨骼肌肉系統(tǒng)炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!疾病狀態(tài)（單選）分數(shù)若是請打鉤骨盆骨折或者慢性疾病合并以下疾病：肝硬化、COPD、長期血液透析、糖尿病，腫瘤1腹部重大手術、腦卒中、重癥肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤2顱腦損傷、骨髓抑制、重癥監(jiān)護患者（APACHE>10）3合計NRS2002篩查

一、疾病狀態(tài)炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!三、年齡

年齡>70歲加1分

炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!主觀全面評定（SubjectiveGlobalAssessment，SGA）指標A級B級C級1.近期（2周）體重改變無/升高減少<5%減少>5%2.飲食改變無減少不進食/低熱量流食3.胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無/食欲不減輕微惡心、嘔吐嚴重惡心、嘔吐4.活動能力改變無/減退能下床走動臥床5.應激反應無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度上述8項，至少5項為B或C級者，可分別被定為中度或重度營養(yǎng)不良。炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!人體測量

肌肉組織脂肪組織炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!生物電阻抗法（BIA）原理：脂肪組織導電量不如含電解質的組織，可通過身體導電性或電阻程度計算人體脂肪含量、水含量，并測算肌肉組織所占比例低廉、快速簡便，重復性好炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!營養(yǎng)不良的治療營養(yǎng)不良一旦發(fā)生，只通過營養(yǎng)及飲食的建議是很難糾正的，必須進行營養(yǎng)干預。炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!對于CD病人，單獨使用營養(yǎng)支持治療，尤其是腸內營養(yǎng)(EN)或聯(lián)合藥物治療，是誘導緩解和維持病情緩解的重要手段即使誘導緩解失敗，營養(yǎng)支持也是圍手術期處理中最具優(yōu)勢的治療方法對于活動性CD病人，若不適合或不耐受糖皮質激素，則應考慮使用ENEN是治療手段炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!氧化應激與營養(yǎng)物質的抗氧化作用營養(yǎng)成分對腸黏膜的滋養(yǎng)作用和免疫調節(jié)作用多不飽和脂肪酸降低炎癥反應的作用益生元與益生菌對腸黏膜的保護作用EN治療的機制炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!EN的使用指征

存在營養(yǎng)不良的患者，如體質量下降>5％、BMI<18．5kg／m2正規(guī)藥物治療時體質量仍持續(xù)下降者活動性CD患者出現(xiàn)糖皮質激素不耐受或患者拒用糖皮質激素時應予ENEN可與糖皮質激素聯(lián)用治療營養(yǎng)狀態(tài)低下的CD患者歐洲腸外與腸內營養(yǎng)學會2006年炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!氨基酸蛋白質葡萄糖碳水化合物脂肪電解質Na,K,Cl,Ca,Mg,P維生素，微量元素水，胰島素等腸外營養(yǎng)所需補充的主要物質炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!TPN并發(fā)癥CD患者進行TPN治療，12周后緩解率達83%，2年內有60%的患者復發(fā)，提示TPN治療存在高復發(fā)的風險TPN有發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征、肝損及導管炎、敗血癥等的風險炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!可能增加發(fā)病風險的食物：冷藏食品辛辣食物炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!基本的飲食原則高熱量充足蛋白質充足維生素低脂少渣少刺激性個體化因人而異因病變而異循序漸進增加食物的種類和數(shù)量觀察食物對病人的影響，逐步調整炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!水產類的營養(yǎng)價值及選用—魚類

?含豐富的優(yōu)質蛋白質

?脂肪低

?含膽固醇低

?豐富的保護心血管的鉀

?更容易吸收的蛋白質

?最適合兒童、青少年、老年人、 高血脂、體重超重和有心血管 疾病、腸胃疾病的人炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!2.維生素要充足維生素A維生素D維生素B12維生素C葉酸動物肝臟、瘦肉、魚蝦、蛋類（蛋黃），新鮮綠色、棕黃色蔬菜水果可將蔬菜水果制成菜泥、果泥等食用炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!看得見的脂肪：各種烹調油脂、黃油、動物油、動物外皮看不見的脂肪：肉、禽、魚、奶制品、蛋中，以及硬果類食物如花生、瓜子、核桃、芝麻醬、以及油炸食品、漢堡炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!5.少刺激性避免食用含刺激性食物，如刺激性的辣椒

、蔥姜蒜

、芥末

等炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!（二）急性發(fā)作期的營養(yǎng)支持

急性發(fā)作期或手術前后低脂流質或少渣低脂半流質炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!2.少渣低脂半流選用含優(yōu)質蛋白的魚肉、瘦肉、蛋類制成軟而少油的食物，如氽魚丸

、菜肉粥

、雞絲爛面等。炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!排除飲食:移除飲食中的一個食品一段時間,看看是否在此段時間內癥狀緩解許多病人可以識別他們認為可能導致或加重他們疾病的食品，避免這類食物是合理的。常見谷物、乳糖和酵母產品不耐受炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!簡單的食物選擇方法

1、宜用食物：精制米面、瘦肉、魚肉、雞蛋、蔬菜水果泥等2、慎用食物：牛奶（對潰瘍性結腸炎患者禁用）等3、禁用食物：粗糧、干豆類、肥肉、動物油、辣椒、胡椒、芥末、各類油炸食品等炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!總結針對IBD營養(yǎng)不良的患者增加熱量和蛋白質攝入量是必要的。EN可能有誘導和維持緩解成人CD的功效，但不能替代其他的治療方法建議所有炎癥性腸病病人予復合維生素補充劑(Grade2B)NutritionanddietaryinterventionsinadultswithinflammatoryboweldiseaseLiteraturereviewcurrentthrough:May2013.炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!如果病人經歷復發(fā)/緩解后，或能夠辨別可能導致或加重病情的食品，建議他們使用排除飲食

(Grade2B).乳糖消除可能尤其有利嚴重的活躍克羅恩氏病和短腸綜合癥患者腸內營養(yǎng)補充不耐受或標準藥物治療無效，可選擇TPN炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!祝大家健康！謝謝您的參與！炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!活動期UC的營養(yǎng)風險篩查采用NRS2002方法對130例UC患者進行了篩查(病例來源以病房較多，中重型患者居多)結果顯示總營養(yǎng)風險發(fā)生率為44.6%輕型患者的營養(yǎng)風險發(fā)生率為15.7%重度UC患者，其營養(yǎng)風險發(fā)生率94.7%胃腸病學和肝病學雜志2013年1月第22卷第1期炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!UC營養(yǎng)風險增加的原因

腸黏膜通透性增加致丟失增加營養(yǎng)素攝入減少吸收不良機體需要量增多藥物營養(yǎng)元素相互作用等胃腸病學和肝病學雜志2013年1月第22卷第1期炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!營養(yǎng)不良的后果-微量元素及維生素缺乏微量元素：鋅、鎂、硒、鈣

骨質疏松癥和/或骨軟化維生素：維生素A、維生素E、維生素B(2/6/12)、葉酸炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!編號初步篩查是否1BMI<20.5

2最近3個月內有無體重減輕

3最近1周內有無膳食攝入量減少

4患者病情是否嚴重（如ICU，大手術后等等）

備注任一問題選是，進入篩查，全部否，一周后復測NRS2002初步篩查BMI=體重（公斤）÷身高（米2）炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!二、營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況指標（單選）分數(shù)若是請打鉤正常營養(yǎng)狀態(tài)03個月體重丟失＞5%，或近一周攝食量比正常需要量減少25%~50%12個月體重丟失＞5%，或BMI18.5-20.5，或近一周攝食量比正常需要量減少50%~75%21個月體重丟失＞5%（或3個月內體重下降15%），或BMI＜18.5（或血清白蛋白<35g/L），或近1周攝食量比正常需要量減少75%~100%3合計炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!疾病狀態(tài)+營養(yǎng)狀況+年齡得分總分：

分若NRS≥3：有營養(yǎng)風險，需制定營養(yǎng)改善

計劃若NRS＜3:需每周復測NRS

2002

炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!臨床人體測量常用指標體重/BMI上臂圍/小腿圍上臂肌圍/三頭肌皮褶厚度腰圍、臀圍、腰臀比值握力炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!握力炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!營養(yǎng)不良診斷標準

參數(shù)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）>9080-9060-79<60體質指數(shù)18.5-23.917-18.416-16.9<16三頭肌皮褶厚度（正常值的%）>9080-9060-80<60上臂肌圍（正常值的%）>9080-9060-79<60肌酐身高指數(shù)（正常值的%）>9585-9470-84<70白蛋白（g/L）>3030-2524.9-20<20轉鐵蛋白（g/L）2.0-4.01.5-2.01.0-1.5<1.0前白蛋白（g/L）>0.200.16-0.200.10-0.15<0.1前淋巴細胞計數(shù)（×109/L）>2.51.8-1.51.5-0.9<0.9氮平衡（g/d）±1-5－-10-10－-15<-15炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!IBD營養(yǎng)治療的途徑經口補充腸內營養(yǎng)腸外營養(yǎng)軟包裝

混合所有營養(yǎng)基質膳食干預在IBD關注最大化營養(yǎng)狀況,維持充足的攝入,避免食物可以加重癥狀。炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!對于兒童和青少年CD，營養(yǎng)不良會顯著影響其生長發(fā)育，導致青春期延遲，且治療藥物的毒副作用令人擔憂，應首選EN誘導緩解EN還有維持緩解的作用EN作為兒童CD患者的一線治療炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!活動期克羅恩病患者不推薦常規(guī)使用氨基酸或者短肽型配方。（A）活動期克羅恩病患者使用特殊腸內營養(yǎng)配方（LCT/MCT混合脂肪酸或者添加ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、TGF-β）與普通配方腸內營養(yǎng)相比，對結局無顯著影響。不推薦常規(guī)使用特殊腸內營養(yǎng)配方。（A）腸外腸內營養(yǎng)臨床指南中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會（2006版）EN制劑的配方炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!TPN使用指征重癥患者內科治療無效而又不宜手術治療者術前需糾正營養(yǎng)及代謝障礙者發(fā)生難治性皮膚瘺管或肛周瘺管者腸內營養(yǎng)失敗而又必須營養(yǎng)支持者(如頑固性嘔吐、腸梗阻)短腸綜合征消化道穿孔腸瘺患者24h內漏出營養(yǎng)液＞

1500mL等炎癥性腸病的營養(yǎng)治療朱水津馬天樂

醫(yī)學綜述2012年11月第18卷第21期炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!不耐受腸內營養(yǎng)的炎性腸病患者，應采用腸外營養(yǎng)支持。（B）合并瘺的克羅恩病患者應該嘗試短期腸道休息聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持治療。（B）腸外腸內營養(yǎng)臨床指南中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會（2006版）炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!飲食與炎癥性腸病發(fā)病的關系

可能增加發(fā)病風險的食物：精制甜食紅肉類乳類制品反式脂肪----黃油、糕點、方便面

人造脂肪、人工黃油、人造奶油、人造植物黃油、食用氫化油(各類“氫化”)、起酥油、植物脂末”等…炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!可能減少發(fā)病風險的食物

魚類蔬菜水果橄欖油炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!（一）緩解期營養(yǎng)支持

1.高熱能、充足蛋白質：適宜的熱量30-40kcal/kg充足的蛋白質1.25g-1.5g/kg優(yōu)質蛋白可選擇瘦肉

、魚

、蝦

、雞蛋

等需慎用甚至禁用海鮮

、奶類制品

等易過敏食物循序漸進炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!幾種肉的營養(yǎng)價值比較蛋白質含量比較脂肪含量比較飽和脂肪酸含量比較炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!3.限制脂肪：膳食脂肪量要限制在<30g/d不宜吃多油食品及油炸食品烹調應盡量少油，并經常采用蒸、煮、氽、燉等方法對伴有脂肪瀉者，可采用中鏈脂肪酸油脂（由椰子油或棕櫚油分離提取的一種油脂）炎癥性腸病患者與營養(yǎng)支持共59頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!4.限制膳食纖維避免纖維高的食物，如白薯

、蘿卜