南六機(jī)艙火警事故案例分析

南海六號機(jī)艙電器火災(zāi)事故案例分析－鉆井事業(yè)部－一.事故發(fā)生單位：鉆井事業(yè)部南海六號平臺二.事故時間：2004年7月2日11時15分三.地點：機(jī)艙四.作業(yè)者：有限公司深圳分公司

五.事故類別：電器火災(zāi)六.事故經(jīng)過：2004年7月2日南海六號平臺正在為有限公司深圳分公司LH19-5-2D井DST作業(yè)前清洗井眼作業(yè)，當(dāng)時1＃、2＃和3#三臺主機(jī)在運轉(zhuǎn)。11時05分，輪機(jī)員巡視機(jī)艙并抄寫主機(jī)各項參數(shù)后，回控制室填寫輪機(jī)日志。11時15分機(jī)艙兩個火警探頭報警，輪機(jī)員立即進(jìn)入機(jī)艙檢查核實，發(fā)現(xiàn)3＃主機(jī)船尾側(cè)有濃煙冒出并帶有火焰，此時3#主機(jī)仍然在運轉(zhuǎn)。輪機(jī)員立即回控制室廣播通報火警，隨即停止3＃主機(jī)并按動機(jī)艙風(fēng)機(jī)應(yīng)急停止開關(guān)停止風(fēng)機(jī)，同時再次廣播報警。11時16分，平臺接到報警后立即啟動應(yīng)急消防程序，船長從駕駛臺按響消防警報。并全船廣播通知機(jī)艙著火，船長通知守護(hù)船協(xié)助平臺。各消防隊及第三方人員到指定的應(yīng)急崗位集合，當(dāng)班井隊護(hù)井。指示由處在四號消防站的消防三隊就近布控滅火，一隊負(fù)責(zé)探火，四隊負(fù)責(zé)關(guān)閉水密門、風(fēng)機(jī)風(fēng)門及接消防水冷卻艙壁，二隊在2號消防站作增援準(zhǔn)備，救護(hù)隊在醫(yī)務(wù)室待命，第三方人員在飛機(jī)坪集合、待命。11時17分設(shè)備監(jiān)督、大副和一名甲板工趕到現(xiàn)場探火。對機(jī)艙火情探明后，設(shè)備監(jiān)督得到鉆井總監(jiān)可以切斷平臺動力的許可后，停止尚在運轉(zhuǎn)的1＃、2＃主機(jī)，應(yīng)急發(fā)電機(jī)隨之啟動，接著消防泵啟動，然后進(jìn)入4＃消防站切斷主機(jī)燃油應(yīng)急速閉閥，進(jìn)入應(yīng)急狀態(tài)。由于當(dāng)天平臺人員倒班，倒班飛機(jī)于10時48分抵達(dá)平臺，醫(yī)生在停電前還未來得及將應(yīng)急名單表修正打印出來，只好現(xiàn)場核對各消防隊人員及值班人員。11時19分根據(jù)當(dāng)時環(huán)境和火情，確認(rèn)人員無法進(jìn)入火場進(jìn)行撲救后。為了保全設(shè)備，現(xiàn)場應(yīng)急小組商議后果斷決定釋放二氧化碳滅火。于是從4號消防站拉響二氧化碳釋放警報，確認(rèn)火場無人后，關(guān)閉機(jī)艙所有通風(fēng)口和水密門，由設(shè)備監(jiān)督從4號消防站釋放二氧化碳。之后船長到二氧化碳瓶房驗證了二氧化碳滅火系統(tǒng)的釋放情況。同時繼續(xù)對機(jī)艙頂部甲板及墻壁外表進(jìn)行冷卻并在機(jī)艙周圍加強(qiáng)檢查和保持警戒。11時25分平臺TES通訊恢復(fù)，向平臺經(jīng)理匯報初步事故情況；作業(yè)者現(xiàn)場監(jiān)督同時也向基地匯報，作業(yè)者和事業(yè)部啟動應(yīng)急中心，并指令現(xiàn)場每10分鐘匯報一次；事業(yè)部副總經(jīng)理劉俊雄、平臺經(jīng)理彭世忠、設(shè)備總監(jiān)陳勇和南五平臺經(jīng)理周松民相繼感到作業(yè)者應(yīng)急中心，協(xié)助作業(yè)者指揮平臺的滅火及救援工作。12時外部檢查機(jī)艙表面溫度在降低，初步確認(rèn)火情已得到控制。12時20分向基地匯報當(dāng)前情況經(jīng)平臺現(xiàn)場應(yīng)急小組商量決定開機(jī)艙進(jìn)行檢查。12時22分在左管架區(qū)打開一個通風(fēng)口檢查，沒有濃煙、但有熱浪冒出，甲板溫度正常。隨即指令消防1隊兩人裝備齊全按程序進(jìn)入機(jī)艙進(jìn)行首次檢查――沒有發(fā)現(xiàn)明火。12時25分，輪機(jī)員和1隊消防員再次進(jìn)入機(jī)艙檢查――確認(rèn)火已被撲滅。12時28分逐步打開機(jī)艙所有通風(fēng)口和水密門進(jìn)行通風(fēng)。12時33分設(shè)備監(jiān)督進(jìn)行第三次檢查――初步發(fā)現(xiàn)3＃主機(jī)船尾側(cè)溫度傳感器和油位傳感器的電纜有燒灼的痕跡，兩盞機(jī)艙照明燈損毀，火勢頂部甲板小面積油漆燒焦、通過火勢頂部電纜架的部分電纜表面灼傷。12時34分經(jīng)平臺現(xiàn)場應(yīng)急小組商定全面檢查機(jī)艙和平臺相關(guān)場所，確認(rèn)已無火災(zāi)隱患。12時38分向應(yīng)急中心匯報。申請解除了火警警報。并安排人員在火災(zāi)現(xiàn)場值班觀察。其他人員經(jīng)平臺應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組作穩(wěn)定情緒性講解平臺安全狀況后各就各位，作恢復(fù)正常生產(chǎn)作業(yè)準(zhǔn)備工作。七.恢復(fù)生產(chǎn)采取的措施：根據(jù)火災(zāi)后的評估，無法及時恢復(fù)動力，當(dāng)時的作業(yè)是在準(zhǔn)備刮管循環(huán)清洗井眼，確認(rèn)井下安全的前提下，平臺現(xiàn)部門長召開安全會議，繼續(xù)保持機(jī)艙有人值班和加強(qiáng)機(jī)艙等周邊的環(huán)境、設(shè)備檢查，向基地溝通，尋求支援。18時04分岸基支援專家到達(dá)平臺和平臺人員一起對現(xiàn)場進(jìn)行了檢查，根據(jù)現(xiàn)場情況制定了先處理機(jī)艙頂部灼傷的電纜，恢復(fù)平臺動力的方案，經(jīng)請示基地和事業(yè)部同意后，隨即實施。檢查包扎被火焰灼傷的電纜15根，剪斷被燒壞的電纜6根并包扎好線頭。到3日凌晨4時機(jī)艙頂部的電纜處理完成；斷開3＃主機(jī)的控制電源，對其它3臺主機(jī)和所有配電系統(tǒng)進(jìn)行全面檢查，未見異常；測量絕緣，絕緣良好。到3日早上9時為止所有檢查和處理工作完成。平臺相關(guān)人員召開了恢復(fù)動力的風(fēng)險分析會，制定了相應(yīng)的安全保護(hù)措施，并就平臺二氧化碳系統(tǒng)不足及機(jī)艙2個火警探頭燒壞未恢復(fù)的變更程序進(jìn)行了部署和分工安排，安排專人24小時在機(jī)艙巡回值班，同時制定了恢復(fù)平臺動力的JSA工作單。請示并征得基地領(lǐng)導(dǎo)同意后，組織人員再次進(jìn)行恢復(fù)平臺的動力系統(tǒng)的全面檢查，并落實已制定的各項安全防范措施到具體人。3日11時15分啟動1＃主機(jī)，空運轉(zhuǎn)5分鐘，確認(rèn)無異常后合閘，逐一向各負(fù)載供電，同時檢查包扎好的電纜，未見異常。15時征得基地領(lǐng)導(dǎo)同意后按計劃啟動2＃主機(jī)，空運轉(zhuǎn)5分鐘未見異常后合閘并車。15時45分啟動鉆機(jī)設(shè)備，帶負(fù)荷運轉(zhuǎn)，同時再次檢查包扎好的電纜，未見異常。16時30分再次征得基地領(lǐng)導(dǎo)同意后按計劃啟動4＃主機(jī)，空運轉(zhuǎn)5分鐘未見異常后合閘3車并網(wǎng)，17時平臺動力恢復(fù)到滿足鉆井作業(yè)狀態(tài)。7月3日對3＃主機(jī)火情附近的增壓器、高壓油泵進(jìn)行了檢查，沒有發(fā)現(xiàn)異常；打開曲軸箱蓋檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常；檢查主軸瓦潤滑油管線密封未見異常，手動盤車正常。把3＃主機(jī)燒壞的控制電纜更換完成后試車，7月3日更換了燒壞的機(jī)艙排風(fēng)機(jī)電纜，7月4日更換燒壞的電纜、燈具、火警探頭。7月5日20時45分完成更換已放空的二氧化碳系統(tǒng)氣瓶。整個事故的發(fā)生到恢復(fù)正常生產(chǎn)作業(yè)狀態(tài)共使用了29.75小時。作業(yè)者表示滿意。

七.事故原因：

1、3號主機(jī)船尾側(cè)底部潤滑油位報警開關(guān)的24V控制電纜短路產(chǎn)生火花，為火警的著火源。該電纜位于機(jī)艙走道踏板底部，包在電纜盒內(nèi)，安裝位置隱蔽，日常巡回檢查很難發(fā)現(xiàn)，又處于高溫、震動和容易被油污侵蝕的環(huán)境。使用已20多年的老化電纜因主機(jī)運轉(zhuǎn)時產(chǎn)生的震動而引起摩擦短路，產(chǎn)生的火星在高溫情況下先引燃電纜膠皮后，后引燃機(jī)艙底部油污導(dǎo)致火災(zāi)。2、機(jī)艙底部存在污油，為火警的可燃物。當(dāng)時正進(jìn)行4臺主機(jī)40000小時大修，但由于和其他作業(yè)在安排上有沖突而未能及時全部完成大修工作，剛完成2臺主機(jī)（1號和2號）的大修工作。正準(zhǔn)備進(jìn)行3＃、4＃主機(jī)大修工作，3＃、4＃主機(jī)部分缸頭漏水，部分高壓油泵及氣門頂缸密封軟連接處滲油，3、4＃主機(jī)滲油未及時得到修理，輪機(jī)員清理也不及時，造成機(jī)艙底部存在未及時清理的油污。

3、當(dāng)輪機(jī)員發(fā)現(xiàn)機(jī)艙火警時，由于火從踏板下四處冒出，受位置限止，難以確認(rèn)準(zhǔn)確的著火點，一個人難以采用移動式滅火器實施撲救；當(dāng)設(shè)備監(jiān)督趕到時，火勢已經(jīng)蔓延到無法使用簡易滅火器滅火，為了避免造成更大損失只能用平臺固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)撲救。八.糾正預(yù)防措施：

1、要求南海六號盡快完成4臺主機(jī)4萬小時大修工作，改造主機(jī)污油槽，從工程上消除機(jī)艙集油，今后杜絕設(shè)備延期保養(yǎng)，造成滲、漏油現(xiàn)象。

2、要求各平臺及時徹底清理機(jī)艙及機(jī)艙底部污油和可燃物。同時加強(qiáng)巡回檢查設(shè)備和環(huán)境清潔情況，輪機(jī)員每天交接班時對機(jī)艙的污油情況進(jìn)行評估，一旦認(rèn)為清潔效果不到位，立即進(jìn)行整改，并做好記錄。

3、要求各平臺檢查所有電纜狀況，對老化電纜全部更新，特別是死角、盲點和處于高溫、震動和容易被油污侵蝕環(huán)境的電纜更要詳細(xì)過篩檢查，能變換位置的要變換位置，從工程上消除隱患；不能變換位置的要建立定期檢查制度。4、要求各平臺平時安全演習(xí)要有計劃、有內(nèi)容、有目的，針對性和實戰(zhàn)性要強(qiáng)，演習(xí)后針對存在的問題進(jìn)行講評，并完全關(guān)閉。

5、要求各平臺普查消防設(shè)備設(shè)施，特別是CO2固定滅火系統(tǒng)的有效性，普查應(yīng)急設(shè)備設(shè)施的有效性，針對存在的問題及時進(jìn)行整改。6、向各單位通報該事故，下發(fā)9點針對性要求的緊急通知，事業(yè)部在2季度安全例會上給各單位骨干剖析和討論該事故案例。避免類似事故再次發(fā)生。九.反思和教訓(xùn)及經(jīng)驗

此次事故重重地給我們敲響了安全警鐘！給了我們深刻的教訓(xùn)，值得我們反思警醒，說明我們的管理還存在安全死角和盲點。比如輪機(jī)員沒有及時對柴油機(jī)的漏油進(jìn)行清理，安全監(jiān)督也沒有對柴油機(jī)底部存在油污這一風(fēng)險提出整改建議等等，因此在今后的安全管理工作中，我們必須要全面檢查清理一些可能存在的危險源，查漏補(bǔ)缺，防微杜漸，徹底有效地消除隱患。令人欣慰的是，當(dāng)班輪機(jī)員發(fā)現(xiàn)火警后，沒有驚惶失措，而是及報警；平臺實施二氧化碳滅火前再三確認(rèn)機(jī)艙火場無人，并且前后組織了三次探火，避免了人員傷亡，確保滅火有效徹底。在整個滅火過程中，平臺應(yīng)急小組沉著冷靜，準(zhǔn)確判斷形勢，果斷決策。各消防隊嚴(yán)格執(zhí)行應(yīng)急小組的各項指令，各就各位有條不紊的展開應(yīng)急搶險工作，平臺各部門協(xié)同作戰(zhàn)，確保了在較短時間內(nèi)滅火，最大限度地減少了事故所造成的損失。事業(yè)部劉總、平臺彭經(jīng)理及時給予了平臺有力的指導(dǎo)，穩(wěn)定了平臺人員的情緒，尤其是恢復(fù)動力前，按照劉總的指示，做了JSA分析并落實到人，保證了隨后的恢復(fù)工作按程序有條不紊地安全順利展開。此次火警得到快速有效的控制，說明了平臺平時嚴(yán)格按照體系要求開展的安全演習(xí)是卓有成效的：平時安全演習(xí)有計劃、有內(nèi)容、有目的，針對性和實戰(zhàn)性強(qiáng)，各應(yīng)急反應(yīng)預(yù)案做到了將應(yīng)急反應(yīng)程序行動步驟細(xì)化到崗位，責(zé)任落實到了人頭。充分體現(xiàn)了其可操作性。由于平時有的放矢地加強(qiáng)逼真演習(xí)，使每個人熟練掌握了自己的職責(zé)和行動要領(lǐng)，當(dāng)災(zāi)難來臨時，每個人能做到心不慌，手腳不軟，象平常演習(xí)一樣，有條不紊，就可將損失降到最低程度。它不僅驗證了程序的實際指導(dǎo)意義，也驗證了事業(yè)部應(yīng)急程序到平臺一線的聯(lián)系是緊密的，反應(yīng)是迅速的，還驗證了處理突發(fā)事故的應(yīng)急網(wǎng)絡(luò)有效性。從公司李總到事業(yè)部李總的一條條英明應(yīng)急指示及時得到了貫徹執(zhí)行，同時也告誡我們在處理突發(fā)事件的應(yīng)變能力要不斷提高和探討，如何更有效地在應(yīng)急中采取實用的防范措施是杜絕事故擴(kuò)大的手段，因此今后繼續(xù)加強(qiáng)人員的安全培訓(xùn)，