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健康狀況評(píng)估表健康狀況評(píng)估表健康狀況評(píng)估表xxx公司健康狀況評(píng)估表文件編號(hào):文件日期:修訂次數(shù):第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì),管理制度南寧市第五人民醫(yī)院健康教育服務(wù)評(píng)估指導(dǎo)表一、健康狀況評(píng)估1、基本信息姓名性別年齡身高體重BMI指數(shù)(體重/身高2)血壓血脂2、生活方式吸煙情況:是/否吸煙,每天吸支煙,已經(jīng)吸煙年,是/否正在戒煙,已經(jīng)戒年。飲酒情況:是/否飲酒,每天飲度的酒ml,已經(jīng)飲酒年,是/否正在戒酒,已經(jīng)戒酒年。飲食情況:是/否高脂飲食,是/否高鹽飲食。運(yùn)動(dòng)情況:每周運(yùn)動(dòng)次,每次運(yùn)動(dòng)小時(shí),每次運(yùn)動(dòng)是/否達(dá)到心率明顯提升或出汗,運(yùn)動(dòng)類型主要為:□慢跑□球類運(yùn)動(dòng)□散步□廣場舞□其他3、目前存在健康問題□慢性非傳染性疾病□不良生活習(xí)慣□不良飲食習(xí)慣□運(yùn)動(dòng)鍛煉不足□長期不健康心理□其他二、健康促進(jìn)計(jì)劃□減少吸煙或戒煙□減少飲酒或戒酒□低脂飲食□低鹽飲食□增加運(yùn)動(dòng)鍛煉□保持現(xiàn)有生活方式□保持良好心情□減輕體重其他促進(jìn)計(jì)劃:出院健康指導(dǎo)□發(fā)放健康促進(jìn)手冊□建議減輕體重至□家屬監(jiān)督按時(shí)服藥□定期復(fù)診□保持良好的生活方式其他指導(dǎo)評(píng)估人:日期:我已收到醫(yī)生提供的健康教育和發(fā)放的宣傳資料,是/否同意自愿參

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