SCMC學(xué)習(xí)匯報(bào)課件

SCMC學(xué)習(xí)匯報(bào)武漢市兒童醫(yī)院心胸外科汪力醫(yī)院簡(jiǎn)介目前與國外比較的主要差距國外門診檢查資料綜合小結(jié)內(nèi)外超放射病理轉(zhuǎn)科術(shù)后出ICU隨診心內(nèi)心超CTMRI導(dǎo)管

心診功能斷評(píng)估提出手術(shù)方案

提討出手論術(shù)計(jì)劃手術(shù)ICU內(nèi)科出院內(nèi)科門診國內(nèi)心心內(nèi)外同上診斷提出手術(shù)名稱同上同上外科出院外科簡(jiǎn)介手術(shù)治療小兒先心鑲嵌治療（張海波）小兒先心鑲嵌治療左室FishMouth切口右心尖切口ApicalmuscularVSD

TEE下開胸肌部VSDs封堵

大補(bǔ)片“三明治”修補(bǔ)法無創(chuàng)傷、無放射性簡(jiǎn)便、易搬動(dòng)不干擾手術(shù)視野圖像清晰

優(yōu)點(diǎn)：TEE下開胸肌部VSDs封堵

嬰幼兒，<5kg，反復(fù)肺炎心衰S/P

PABanding???deBanding???封堵單純經(jīng)皮穿刺介入治療受限或失敗，無

法進(jìn)一步等待內(nèi)科封堵外科手術(shù)無法接近或其他心內(nèi)畸形必須

同期糾治者一般適應(yīng)癥——真正符合HYBRID的概念定義外科開胸+內(nèi)科介入=鑲嵌治療TEE下開胸肌部VSDs封堵病種:肌部多發(fā)VSD-2個(gè)以上DORV＋肌部多發(fā)VSDs－VSDPHtypeDORV＋肌部多發(fā)VSDs－TaussigBingtypeTGA＋肌部多發(fā)VSDsTOF＋肌部多發(fā)VSDsCoA＋肌部多發(fā)VSDs

TEE下開胸肌部VSDs封堵

TEE下開胸肌部VSDs封堵步驟：TEE下開胸肌部VSDs封堵

操作步驟搏動(dòng)下經(jīng)右室表面穿刺MVSDs封堵

操作步驟搏動(dòng)下經(jīng)右室表面穿刺MVSDs封堵操作要點(diǎn)（1）：右心室穿刺點(diǎn)選右室體部，近LCA前降支右側(cè)，離VSD垂直距離最近處引導(dǎo)鋼絲選表面粗糙帶螺紋的0.35mm

---TEE易定位,普通心內(nèi)導(dǎo)管介入一般用0.21or0.23mm親水性強(qiáng)，較為順滑鋼絲搏動(dòng)下經(jīng)右室表面穿刺MVSDs封堵操作要點(diǎn)（3）：固定鞘，推送器送封堵器入左室側(cè)，釋放前TEE仔細(xì)定位二尖瓣及瓣器，避免損傷；如MVSD太靠心尖部位，可選PDA封堵器（單面?zhèn)?---RV側(cè)相對(duì)服貼，不易殘余分流）搏動(dòng)下經(jīng)右室表面穿刺MVSDs封堵搏動(dòng)下經(jīng)右室表面穿刺MVSDs封堵

操作要點(diǎn)（4）：

臺(tái)上（外科、內(nèi)科醫(yī)師）臺(tái)下（超聲醫(yī)師）

對(duì)MVSDs定位的共識(shí)對(duì)手術(shù)是否順利及成

功關(guān)系重大（有時(shí)超聲醫(yī)師及外科、內(nèi)科醫(yī)師對(duì)VSD位置描述差別巨大，超聲醫(yī)師最好從術(shù)者角度描述VSD位

置，術(shù)者亦應(yīng)理解超聲醫(yī)師之描述）

TEE非常重要！！！搏動(dòng)下經(jīng)右室表面穿刺MVSDs封堵搏動(dòng)下經(jīng)右室表面穿刺MVSDs封堵:并發(fā)癥

Thepostoperativeultrasonographyshowedthatthedevice(arrow)waspartiallydislocatedfromitspositionGarcia-ValentinA.etal.;InteractCardioVascThoracSurg2007;6:780-782裝置移位室壁穿孔出血

TEE作用（2）：判斷穿刺方向搏動(dòng)下經(jīng)右室表面穿刺MVSDs封堵TEE作用（3）：

穿刺針位置判斷

搏動(dòng)下經(jīng)右室表面穿刺MVSDs封堵

TEE作用（4）：鞘管位置判斷搏動(dòng)下經(jīng)右室表面穿刺MVSDs封堵

TEE作用（5）：監(jiān)測(cè)整個(gè)釋放過程搏動(dòng)下經(jīng)右室表面穿刺MVSDs封堵

TEE作用（6）：即刻效果判斷搏動(dòng)下經(jīng)右室表面穿刺MVSDs封堵TEE作用（7）：裝置釋放后效果判斷搏動(dòng)下經(jīng)右室表面穿刺MVSDs封堵相對(duì)直觀有CPB保障，相對(duì)安全---適用心功能不全患兒避免避免廣泛縫合---引起室隔運(yùn)動(dòng)異常縮短主動(dòng)脈阻斷時(shí)間---與傳統(tǒng)手術(shù)相比不受年齡、體重和血管途徑和不尋常的間隔位置的限制可同期糾治其它心內(nèi)外畸形心內(nèi)直視下封堵MVSDs：優(yōu)點(diǎn)

心內(nèi)直視下封堵MVSDs操作步驟鑲嵌治療的提出和應(yīng)用改變了先心外科

傳統(tǒng)治療模式?jīng)]有嚴(yán)格意義上的組織和合作熒光鏡、三維超聲、食道超聲，尚無法

完全集中于可容納心導(dǎo)管、體外循環(huán)、

ECMO等手術(shù)的“一站式”服務(wù)空間內(nèi)鑲嵌治療的提示高風(fēng)險(xiǎn)高壓力低失誤率提高理論認(rèn)識(shí)改變思維方式勇于創(chuàng)新和實(shí)踐小兒先心鑲嵌治療Ittakesteamwork,vision&openmind右心發(fā)育不良綜合癥（劉錦紛）

Ⅰ類：肺動(dòng)脈閉鎖伴室間隔完整；Ⅱ類：三尖瓣閉鎖；Ⅲ類：三尖瓣狹窄或嚴(yán)重三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）評(píng)價(jià)右心室的結(jié)構(gòu)和功能的指標(biāo)右心室“三部分”形態(tài)的分類；三尖瓣環(huán)的直徑和Z值；右心室舒張未期容量；三尖瓣處血流和體循環(huán)血流的比率等增加血氧飽和度，減少青紫；肝靜脈血回流至肺循環(huán)，減少肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生；保留肺內(nèi)前向性博動(dòng)性血流的存在；促進(jìn)肺動(dòng)脈的發(fā)育；避免了因2個(gè)心室修補(bǔ)術(shù)后右心室功能不全的并發(fā)癥11/2心室糾治術(shù)的原理房間隔開窗和右肺動(dòng)脈環(huán)縮的應(yīng)用指征

適應(yīng)癥擴(kuò)大到左上腔引流至左心房，重癥肺動(dòng)脈狹窄術(shù)后心功能不全和糾正性大血管錯(cuò)位手術(shù)病人但有些病人即使符合條件做11/2心室糾治術(shù)，術(shù)后仍不能適應(yīng)，房間隔開窗術(shù)和右肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)是二項(xiàng)補(bǔ)救措施三尖瓣Z值小于—5，若選擇做11/2心室糾治術(shù)應(yīng)常規(guī)將房間隔開窗，開窗口徑在5mm左右，一般不超過10mm對(duì)開窗后仍不能適應(yīng)者應(yīng)改為一個(gè)心室糾治術(shù)

由于右心室流出道具有搏動(dòng)性，前向性血流，往往可造成肺動(dòng)脈壓力增高。少數(shù)病人術(shù)后可出現(xiàn)腔-肺動(dòng)脈吻合口收縮期逆向血流，其程度主要取決于肺動(dòng)脈的壓力和阻力，對(duì)于倒流明顯者，可考慮做右肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)

對(duì)肺動(dòng)脈瓣存在返流或右心室流出道補(bǔ)片擴(kuò)大的患者，可植入肺動(dòng)脈帶瓣補(bǔ)片或在腔靜脈肺動(dòng)脈吻合處與右肺動(dòng)脈起始部之間進(jìn)行輕微環(huán)縮，環(huán)縮后二邊壓差以5mmHg為宜Fontan進(jìn)展（鄭景浩）術(shù)前肺動(dòng)脈高壓術(shù)前評(píng)估肺動(dòng)脈壓>15mmHg(2kPa)的病例死亡率高達(dá)21～38％2.術(shù)前肺動(dòng)脈高壓術(shù)前評(píng)估3.術(shù)前肺動(dòng)脈發(fā)育不良術(shù)前評(píng)估3.術(shù)前肺動(dòng)脈發(fā)育不良術(shù)前評(píng)估術(shù)前肺動(dòng)脈發(fā)育不良術(shù)前評(píng)估IkiAdachi,etal.EurJCardiothoracSurg2007,32(1).術(shù)前肺動(dòng)脈發(fā)育不良術(shù)前評(píng)估二、手術(shù)方法新思路術(shù)后頑固性胸腔積液朱宏斌、鄭景浩、劉錦紛等，ChinJThoracCardiovascJune2005術(shù)后問題探究59Fontan術(shù)后胸引處理術(shù)后問題探究Fontan術(shù)后胸引處理術(shù)后問題探究CPB不斷更新的轉(zhuǎn)流理念國外新設(shè)備：真空負(fù)壓裝置預(yù)沖量300~450ml減少炎癥反應(yīng)減少庫血使用裝備小型化小嬰兒高流量高壓積保證臟器氧供

更加注重腦保護(hù)

DHCA/DHLF神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥2022/11/2865神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥CPB術(shù)后：21%~

69%?術(shù)前損傷缺血-再灌注栓子2022/11/2866遠(yuǎn)期發(fā)生率原因?PerioperativeNeuroprotectiveStrategiesDavidP.Nelson,aDeanB.Andropoulos,bandCharlesD.Fraser,JrcSeminThoracCardiovascSurgPediatrCardSurgAnn11:49-56?2008ElsevierInc.Allrights

reserved.監(jiān)測(cè)指標(biāo)腦氧合血紅蛋白(HbO2)腦非氧合血紅蛋白(HHb)局部腦組織氧飽和度(rSO2)(rSO2=HbO2/TotalHb)細(xì)胞色素a,a3(Cytoa,a3)2022/11/2867

腦氧合監(jiān)測(cè)儀近紅外原理;

非搏動(dòng)血流使用簡(jiǎn)便無需預(yù)熱INVOS51002022/11/28681個(gè)發(fā)射頭;2個(gè)探頭75%是靜脈血;25%動(dòng)脈血2022/11/2869Sakamotoetal.JTCVS2001;122:3392022/11/2870經(jīng)顱多普勒(TCD)無損傷實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)2MHz,100mW

測(cè)量血流速度cm/s大腦中動(dòng)脈（經(jīng)顳窗）2022/11/28712022/11/2872麻醉誘導(dǎo)后主A.插管后轉(zhuǎn)流開始前平行——主A.阻斷主A.開放手術(shù)結(jié)束后平行——轉(zhuǎn)流結(jié)束TCD在小兒心臟手術(shù)中的運(yùn)用2022/11/2873體外循環(huán)低溫低流量轉(zhuǎn)流逆行腦灌深低溫停循環(huán)大腦生理學(xué)變化微創(chuàng)體外循環(huán)CICU術(shù)后危險(xiǎn)因素處理1

低心排處理原則

治療藥物進(jìn)展2

右心功能不全肺動(dòng)脈高壓3

心律失常2022/11/28

優(yōu)化前、后負(fù)荷盡快診斷殘余心臟缺損預(yù)防低氧血癥,貧血,酸中毒輕度低溫、鎮(zhèn)靜、肌松，降低氧耗合理使用改善心功能的藥物低心排處理原則2022/11/28

鈣增敏劑(左西孟旦)增加心肌收縮蛋白對(duì)Ca++敏感性促進(jìn)鈣與心肌肌鈣蛋白C的結(jié)合不增加心肌耗氧量和鈣超負(fù)荷不導(dǎo)致心律失常不損害舒張功能肺高壓時(shí)有肺血管擴(kuò)張劑的特性改善RV收縮力并降低RV后負(fù)荷是改善RV-PA偶聯(lián)的理想藥物!!2022/11/28腦利鈉肽（proBNP）松弛靜脈和動(dòng)脈平滑肌利尿作用阻斷心臟交感神經(jīng)興奮性心衰的診斷和預(yù)后生化指標(biāo)藥物：奈西立肽（Nesiritide）卡培立肽（carperitide）PlasmaNT-proBNPlevelshigherthan115pg/mlcanbeusedasamarkerofRVdilatationanddysfunction.JAmCollCardiol2009，54:1467-752022/11/28術(shù)后右心室功能不全殘留解剖性阻塞右心室切開三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

殘余分流RV功能障礙缺血肺高壓機(jī)械通氣LV功能障礙2022/11/28右心功能不全

臨床監(jiān)測(cè)困難：解剖結(jié)構(gòu)形成復(fù)雜的幾何形態(tài)，難以用傳統(tǒng)的方法監(jiān)測(cè)右心功能急性右心室限制性生理狀況2022/11/28RV/LV的相互依賴性一側(cè)心腔擴(kuò)張對(duì)于對(duì)側(cè)心腔的急性效應(yīng)一側(cè)心腔擴(kuò)張對(duì)于對(duì)側(cè)心腔的急性效應(yīng)一側(cè)心腔擴(kuò)張對(duì)于對(duì)側(cè)心腔的急性效應(yīng)一側(cè)心腔擴(kuò)張對(duì)于對(duì)側(cè)心腔的急性效應(yīng)WeberetalAmJCardiol1981;47:686

右心室大左心室大正常2022/11/28治療策略：

PAP=LAP+QpxRp

左室功能殘余分流肺血管收縮正性肌力藥物血管擴(kuò)張劑手術(shù)、介入干預(yù)iNO/前列腺素類/西地那非2022/1