臨床病例討論課件

臨床病例討論2005年，江蘇南京病史摘要患者，男性，75歲，因右上肺癌，擬行剖胸探查術(shù)而收住入院患者一年來(lái)，漸感胸悶、氣短、咳嗽和消瘦，體重減輕5千克。同時(shí)還伴有陣發(fā)性心悸和眩暈有COPD和高血壓病史，吸煙50年（2包/天），戒煙一年常用治療藥物有利尿磺胺、舒喘靈和茶堿病史摘要實(shí)驗(yàn)室檢查Hb110g/L,Hct33%，血小板、PT、PTT、血清電介質(zhì)、BUN、Cr和血糖水平均正常X線胸片：COPD的典型表現(xiàn)，右上肺葉有一3cm×4cm的腫塊肺功能檢查：FEV12.22L,占預(yù)計(jì)值的68%,FVC3.0L,占預(yù)計(jì)值的71%心電圖檢查：Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯超聲心動(dòng)圖檢查：無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，EF=60%實(shí)驗(yàn)室檢查討論問(wèn)題術(shù)前檢查是否已經(jīng)充分？對(duì)于術(shù)前評(píng)估你是否有新的建議？是否需要推遲外科手術(shù)？你的麻醉選擇是什么？手術(shù)經(jīng)過(guò)選擇全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯。麻醉誘導(dǎo)和維持用藥：異丙酚、異氟醚、芬太尼和維庫(kù)溴銨行右全肺切除術(shù)，手術(shù)歷時(shí)220分鐘，術(shù)中輸注LR液1000ml，術(shù)中出血量450ml術(shù)中監(jiān)測(cè)ECG,SpO2,有創(chuàng)血壓和EtCO2何種心律失常？？？？？？房性？室性？？？？？？是心房纖維顫動(dòng)嗎？象?。。。。?！房性心律失常胸部外科手術(shù)后容易發(fā)生房性心律失常的機(jī)制并不明確發(fā)生房性心律失常時(shí)，病人往往同時(shí)伴有低氧血癥、右心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓和右心壓力增高據(jù)報(bào)道，與下列因素相關(guān)：外科手術(shù)切除范圍、年齡、肺癌以及心包周?chē)蛛x以往，對(duì)于抗心律失常藥物預(yù)防胸部外科手術(shù)后的房性心律失常的效果存在爭(zhēng)議近年來(lái)，報(bào)道恬爾心（Diltiazem）可以預(yù)防胸部外科大手術(shù)后的房性心律失常房性心律失常急查血?dú)夥治黾毙院粑运嵫Y和低氧血癥，pH7.12,PaCO280mmHg,PaO255mmHg,BE-1.2mM,K+3.5mmol/L討論問(wèn)題下一步該怎么處理？處理措施 氣管插管，機(jī)械通氣，糾正呼吸性酸血癥此時(shí)，病人的血壓下降至80/40mmHg現(xiàn)在又該怎么處理？臨床處理經(jīng)過(guò)經(jīng)深靜脈導(dǎo)管補(bǔ)充氯化鉀1g再次直流同步電擊復(fù)律（再次失?。┙?jīng)靜脈滴注硫酸鎂2g調(diào)整酸堿平衡臨床處理經(jīng)過(guò)復(fù)查血色素為75g/L輸注少漿紅細(xì)胞800ml血壓趨于平穩(wěn)（120/60mmHg）心室率逐漸降至90～100bmp術(shù)后12小時(shí)順利脫機(jī)，拔除氣管導(dǎo)管臨床病例討論異位起搏點(diǎn)自律性增加電擊復(fù)律或心臟起搏不能中止房顫心率的變異性增加對(duì)延長(zhǎng)不應(yīng)期的藥物的治療反應(yīng)有較大的差異房顫的鑒別診斷房顫和多源性房性心動(dòng)過(guò)速（MAT）同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)至少3種形態(tài)的P波缺乏占主導(dǎo)地位的房性節(jié)律高度變化的P-P,P-R和R-R間期平均心房率大于100bpm發(fā)生于老年病人，平均年齡75歲，常伴發(fā)于嚴(yán)重疾病的病人，尤其是COPD病人臨床病例討論一旦發(fā)生心律失常，如何監(jiān)測(cè)比較容易診斷和鑒別診斷?標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)是V1或Ⅱ?qū)?lián)，aVR或aVL（有利于尋找P波）抓細(xì)節(jié)：P,P-R,QRS,ST-T……圍手術(shù)期心律失常處理步驟精確的診斷（和鑒別診斷）QRS波寬大，并非就是室性心律下圖是預(yù)激綜合征合并室上速圍手術(shù)期心律失常處理步驟對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響尋找引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的一切因素糾正上述因素血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定影響心律失常的治療效果心律失常加重血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定圍手術(shù)期心律失常處理步驟直流電擊復(fù)律有效治療折返型心律失常對(duì)異位起搏點(diǎn)自律性增加的心律失常療效差影響直流電復(fù)律效果的因素酸血癥低氧血癥低鉀血癥低鎂血癥肺部疾病患者房顫治療的建議首選：糾正低氧血癥和酸血癥COPD患者，可選擇鈣拮抗劑（diltiazem或verapamil）控制病人的心室率房顫引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可以選擇直流電復(fù)律建議避免使用的藥物氨茶堿、-受體阻滯劑和腺苷術(shù)后房顫的預(yù)防和治療的建議Ⅰ類(lèi)除非有禁忌證，心臟手術(shù)前可以口服-受體阻滯劑（A類(lèi)證據(jù)）術(shù)后發(fā)生房顫的病人，給予房室結(jié)阻滯劑控制心室率（B類(lèi)證據(jù)）Ⅱa對(duì)于術(shù)后可能發(fā)生房顫的病人，預(yù)