意識(shí)障礙的評(píng)定.dps

意識(shí)障礙的評(píng)定2016.01.16胡蓉意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!一丶意識(shí)障礙評(píng)定的目的1丶發(fā)現(xiàn)或排除局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常，如顱腦損傷丶顱內(nèi)腫瘤丶腦出血等疾病

2丶動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)疾病的變化。3丶查找假性腦膜炎的證據(jù)。4丶確定意識(shí)水平和神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀況。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!二丶意識(shí)障礙的類型(一)丶意識(shí)障礙的分類及癥狀表現(xiàn)；

1丶覺(jué)醒度改變；嗜睡：（1）睡眠時(shí)間過(guò)度延長(zhǎng)；（2）呼喚或推動(dòng)患者時(shí)，可喚醒丶能正確交談及執(zhí)行指令，但停止刺激后很快再次入睡;（3）對(duì)周圍實(shí)物表現(xiàn)淡漠，對(duì)環(huán)境識(shí)別能力較差；（4）各種生理反射存在，但較遲緩。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!1丶覺(jué)醒度改變昏睡：（1）給予較強(qiáng)刺激時(shí)方可有短暫的意識(shí)清醒；（2）當(dāng)刺激減弱后很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)；昏迷：淺昏迷：（1）意識(shí)喪失，給予疼痛刺激后，出現(xiàn)回避動(dòng)作和痛苦表情；（2）吞咽丶咳嗽丶角膜和瞳孔對(duì)光反射存在，睜眼反應(yīng)消失或偶見(jiàn)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!2丶意識(shí)內(nèi)容改變意識(shí)模糊：

（1）注意力減退，定向障礙為最早外在表現(xiàn)，情感淡漠，隨意活動(dòng)減少（2）言語(yǔ)不連貫，思睡，對(duì)聲丶光丶疼痛等刺激能表現(xiàn)為有目的的簡(jiǎn)單動(dòng)作反應(yīng)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!3丶意識(shí)范圍改變特殊類型朦朧狀態(tài)：（1）意識(shí)范圍縮小，伴有意識(shí)清晰度降低，對(duì)很窄范圍內(nèi)有各種刺激能夠感知，并做出反應(yīng)；（2）常有定向力障礙，可有片斷錯(cuò)幻覺(jué)丶妄想，偶有攻擊行為。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!3丶意識(shí)范圍改變特殊類型最低意識(shí)狀態(tài)：（1）意識(shí)內(nèi)容嚴(yán)重?fù)p害，意識(shí)清晰度明顯降低；（2）存在微弱而肯定的對(duì)自身和環(huán)境刺激的認(rèn)知；（3）有自發(fā)的睜眼和覺(jué)醒--睡眠周期。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!3丶意識(shí)范圍改變特殊類型植物狀態(tài)：（1）有睡眠覺(jué)醒周期，完全沒(méi)有自我意識(shí)和環(huán)境意識(shí)；（2）對(duì)自身和外界認(rèn)知功能完全喪失，有自發(fā)性或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視覺(jué)追蹤，有反射性驚覺(jué)和自發(fā)無(wú)意義哭笑。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!3丶意識(shí)范圍改變特殊類型閉鎖綜合征：（1）神志清楚，不能張口及言語(yǔ)；（2）面無(wú)表情，吞咽反射消失，四肢癱瘓，能以瞬目和眼球垂直運(yùn)動(dòng)示意與周圍建立聯(lián)系。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!四丶意識(shí)障礙的評(píng)定方法1丶護(hù)士至患床旁，從床尾角度觀察，患者是安靜臥床還是在活動(dòng)中；（1）正在運(yùn)動(dòng)的患者：查看患者注意力丶定向力丶語(yǔ)言丶行動(dòng)情況，判斷患者意識(shí)內(nèi)容的改變；（2）安靜臥床患者：輕聲呼喚患者丶查看是否能喚醒丶睜眼丶詢問(wèn)患者簡(jiǎn)單的問(wèn)題，查看患者的反應(yīng)及回答的正確性。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!五丶護(hù)理思維提示1丶護(hù)士要了解患者原有的意識(shí)狀態(tài)丶陽(yáng)性體征，避免做出錯(cuò)誤判斷。2丶采取推動(dòng)或刺激患者等方式時(shí)，注意掌握動(dòng)作輕重程度，避免對(duì)患者造成損傷。3丶創(chuàng)造良好的意識(shí)評(píng)定環(huán)境，避免任何不良因素的干擾，避免過(guò)多家屬影響檢查的客觀性。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!五丶護(hù)理思維提示7丶護(hù)士熟練掌握神經(jīng)外科常見(jiàn)的意識(shí)障礙的表現(xiàn)，如腦外傷后硬膜外血腫的典型意識(shí)變化為；昏迷-清醒-再昏迷，中腦及后顱凹病變的患者要重點(diǎn)觀察意識(shí)的變化。8丶患者意識(shí)常伴隨著瞳孔的變化，因此在觀察意識(shí)變化時(shí)也要注意觀察患者瞳孔的變化。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!二丶語(yǔ)言障礙的分類及癥狀表現(xiàn)失語(yǔ)：1丶運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)（Broca失語(yǔ)或表達(dá)性失語(yǔ)）：（1）患者能夠理解他人語(yǔ)言及書(shū)面文字，但言語(yǔ)產(chǎn)生困難或不能言語(yǔ)或用詞錯(cuò)誤，或不能說(shuō)出連貫的句子而呈電報(bào)式語(yǔ)言；（2）患者常用構(gòu)音障礙。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!二丶語(yǔ)言障礙的分類及癥狀表3丶命名性失語(yǔ)（名詞性失語(yǔ)）：（1）患者對(duì)語(yǔ)言的理解能力正常，自發(fā)言語(yǔ)和言語(yǔ)復(fù)述較流利，但對(duì)物體的命名發(fā)生障礙；（2）能夠敘述某物的性狀和用途，也能對(duì)他人稱呼該物品名稱的對(duì)錯(cuò)做出正確判斷，但自己不能正確說(shuō)出該物名稱。言語(yǔ)中虛詞較多，但缺乏有意義的名詞及動(dòng)詞等實(shí)詞。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!二丶語(yǔ)言障礙的分類及癥狀表5丶失讀癥：患者不能識(shí)別書(shū)面文字，不能理解文字意義。6丶失寫(xiě)癥：

患者手部運(yùn)動(dòng)功能正常，但喪失書(shū)寫(xiě)的能力，或?qū)懗龅膬?nèi)容存在詞匯丶語(yǔ)義和語(yǔ)法方面的錯(cuò)誤意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!二丶語(yǔ)言障礙的分類及癥狀表4丶下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：

（1）腭：鼻音的語(yǔ)言，像患感冒一樣。（2）舌?。赫Z(yǔ)言失真，特別發(fā)｛特丶絲丶得｝時(shí)更明顯。（3）面?。喊l(fā)｛筆丶皮丶母和星｝時(shí)最困難。5丶肌無(wú)力：

當(dāng)患者數(shù)數(shù)時(shí)可以證明存在肌肉疲勞現(xiàn)象意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!三丶護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)4丶評(píng)估患者的語(yǔ)言。5丶評(píng)估患者文化程度和受教育水平丶家庭背景丶性格特征。6丶護(hù)士要了解語(yǔ)言障礙的類型及癥狀表現(xiàn)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!四丶語(yǔ)言障礙的評(píng)定方法2丶語(yǔ)言表達(dá)能力：（1）說(shuō):采取交流性語(yǔ)言（與患者對(duì)話）丶描述性語(yǔ)言（讓患者看圖說(shuō)話）丶復(fù)述語(yǔ)言（讓患者跟讀）丶自發(fā)語(yǔ)言（計(jì)數(shù)丶敘述經(jīng)歷）丶命名物體丶唱歌丶解釋單詞或成語(yǔ)的意義等方法。（2）寫(xiě)：聽(tīng)寫(xiě)單詞丶句子，讓患者造句和抄寫(xiě)詞丶句等。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!五丶護(hù)理思維提示1丶評(píng)定前護(hù)士需向患者及家屬說(shuō)明目的丶方法丶時(shí)間以取得配合。2丶語(yǔ)言障礙從患者出采集病史較為困難，可以向家屬進(jìn)行詢問(wèn)。3丶護(hù)士在語(yǔ)言評(píng)定的過(guò)程中要保持病房安靜，避免環(huán)境干擾。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!五丶護(hù)理思維提示6丶注意觀察患者說(shuō)話的語(yǔ)速和節(jié)奏，語(yǔ)言反應(yīng)是否得當(dāng)，是否有困難說(shuō)出想說(shuō)的話，是否有自編自造的語(yǔ)句。7丶在測(cè)試患者閱讀和書(shū)寫(xiě)的能力前，了解患者有無(wú)視力障礙。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!1丶覺(jué)醒度改變中度昏迷:（1）意識(shí)喪失，對(duì)外界一般刺激無(wú)反映，強(qiáng)烈疼痛刺激時(shí)可見(jiàn)防御反射活動(dòng)；（2）角膜丶瞳孔對(duì)光反射均減弱，呼吸節(jié)奏紊亂，可以見(jiàn)周期性呼吸或中樞性過(guò)度換氣，大小便潴留或失禁。深度昏迷：（1）對(duì)任何刺激均無(wú)反映，全身肌肉松弛；（2）各種深淺反射均消失，眼球固定，瞳孔散大，生命體征變換明顯，呼吸不規(guī)則，大小便失禁。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!2丶意識(shí)內(nèi)容改變譫妄狀態(tài)：

（1）對(duì)客觀環(huán)境的認(rèn)識(shí)能力及反應(yīng)能力均有下降；（2）注意力渙散丶定向力障礙，語(yǔ)言增多，思維不連貫，多伴有覺(jué)醒--睡眠周期紊亂；（3）因錯(cuò)覺(jué)丶幻覺(jué)而表現(xiàn)緊張恐懼和興奮不安，大喊大叫甚至有攻擊行為；（4）病情呈波動(dòng)性。白天輕，夜間重。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!3丶意識(shí)范圍改變特殊類型漫游性自動(dòng)癥：（1）不具有幻覺(jué)丶妄想丶情緒改變?yōu)樘攸c(diǎn)；（2）表現(xiàn)無(wú)目的的丶與所處環(huán)境不相適應(yīng)丶甚至無(wú)意義動(dòng)作。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!3丶意識(shí)范圍改變特殊類型去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：（1）雙眼凝視或無(wú)目的的活動(dòng)，呼之不應(yīng)，無(wú)自發(fā)言語(yǔ)，貌似清醒，實(shí)無(wú)意識(shí)，存在紊亂的覺(jué)醒——失眠周期，保留原始的反射活動(dòng)，偶有無(wú)意識(shí)哭或自發(fā)性強(qiáng)笑；（2）四肢腱反射亢進(jìn)，大小便失禁，腺體分泌亢進(jìn)，身體姿勢(shì)為雙前臂內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!3丶意識(shí)范圍改變特殊類型運(yùn)動(dòng)不能緘默癥：（1）意識(shí)障礙可有可無(wú)，緘默不語(yǔ)；（2）四肢缺乏自主運(yùn)動(dòng)，能睜眼但眼球固定，面無(wú)表情，大小便失禁。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!三丶護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)1丶評(píng)估患者疾病診斷丶病變部位丶生命體征丶服用藥物情況丶基本狀態(tài)；2丶評(píng)估陽(yáng)性體征，肢體運(yùn)動(dòng)，語(yǔ)言能力等；3丶意識(shí)障礙的類型及癥狀表現(xiàn)。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!四丶意識(shí)障礙的評(píng)定方法2丶不能應(yīng)答的患者，采取給予疼痛刺激的方法進(jìn)行評(píng)定，壓迫胸骨和眶上切跡或顳頜關(guān)節(jié)，或使用叩診錘柄壓迫甲床，觀察患者的面部表情及肢體活動(dòng)的反應(yīng)。3丶根據(jù)觀察情況，判斷意識(shí)障礙類型及程度，并與前期情況進(jìn)行對(duì)比，出現(xiàn)變化需通知醫(yī)生。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!五丶護(hù)理思維提示4丶病室保持安靜丶溫濕度適宜丶光線不宜過(guò)強(qiáng)。5丶對(duì)于神經(jīng)外科患者意識(shí)的觀察要連續(xù)丶動(dòng)態(tài)，以做出準(zhǔn)確的判斷。6丶對(duì)于意識(shí)障礙逐漸加重的患者，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予處理，以免延誤患者病情意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!語(yǔ)言障礙的評(píng)定一丶語(yǔ)言障礙評(píng)定的目的1丶幫助進(jìn)行定位診斷，觀察疾病的變化發(fā)展。2丶協(xié)助護(hù)士建立與患者有效的溝通方法。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!二丶語(yǔ)言障礙的分類及癥狀表2丶感覺(jué)性失語(yǔ)（Wernicke失語(yǔ)或接受性失語(yǔ)）：（1）患者聽(tīng)力正常，不能理解他人和自己的語(yǔ)言，不能對(duì)他人提問(wèn)或指令做出正確反應(yīng)；（2）患者自己言語(yǔ)流利，但用詞錯(cuò)誤或零亂，缺乏邏輯性，難以讓人理解。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!二丶語(yǔ)言障礙的分類及癥狀表4丶混合性失語(yǔ)：患者同時(shí)患有運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)性失語(yǔ)，聽(tīng)不懂也難以表發(fā)自己的意愿，讀寫(xiě)困難。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!二丶語(yǔ)言障礙的分類及癥狀表構(gòu)音障礙：1丶痙攣性：

說(shuō)話含糊不清，患者很難張嘴。2丶錐體外系性：

單一聲調(diào)，沒(méi)有韻律，一句話突然開(kāi)始，突然結(jié)束。3丶小腦性：

像醉酒一樣含糊而不能連續(xù)的韻律，有時(shí)像教堂內(nèi)唱詩(shī)語(yǔ)言（每個(gè)音節(jié)的重音都一樣）意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!三丶護(hù)理評(píng)估和觀察要點(diǎn)1丶評(píng)估患者意識(shí)丶病情丶主動(dòng)配合能力，有無(wú)運(yùn)動(dòng)丶感覺(jué)障礙。2丶評(píng)估患者是否存在口腔疾病。3丶評(píng)估患者的文化水平，左利手還是右利手。

意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!四丶語(yǔ)言障礙的評(píng)定方法1丶語(yǔ)言理解能力：（1）聽(tīng)：①發(fā)布簡(jiǎn)單的指令，如睜眼丶閉眼丶握拳等指令，讓患者配合動(dòng)作；②是非問(wèn)題選擇，患者可以使用點(diǎn)頭丶閉眼等反應(yīng)，進(jìn)行是非問(wèn)題的回答；③左右定向指令，如伸出你的左手等指令讓患者執(zhí)行；④發(fā)布復(fù)雜的指令，如讓患者指地板然后再指天花板。（2）閱讀：護(hù)士朗讀單字丶單詞和單句，出示卡片，讓患者找出朗誦的單字丶單詞丶單句，并執(zhí)行書(shū)面命令。意識(shí)障礙的評(píng)定.dps共37頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!四丶語(yǔ)言障礙的評(píng)定方法3丶構(gòu)音功能：在與患者的交流過(guò)程中，仔細(xì)聽(tīng)