藥歷書寫規(guī)范

2022/11/281教學(xué)藥歷的寫作

藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!2022/11/282內(nèi)容提要藥歷及其基本要求教學(xué)藥歷格式教學(xué)藥歷質(zhì)量點評藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!2022/11/283藥歷及其基本要求藥歷定義：臨床藥師在參與患者臨床用藥實踐過程中通過查房（藥學(xué)查房、醫(yī)學(xué)查房）、閱讀醫(yī)師書寫的病歷等藥物治療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為對患者藥物治療過程的記錄臨床藥師對藥物治療過程的干預(yù)、評估記錄臨床藥師對患者的用藥指導(dǎo)和教育記錄是為患者進行個體化藥物治療的重要依據(jù)是開展藥學(xué)服務(wù)工作的必備資料分類：工作藥歷，教學(xué)藥歷藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!2022/11/284藥歷及其基本要求藥歷基本要求客觀、真實、準確、及時（同步）、完整藥歷書寫應(yīng)當使用醫(yī)藥學(xué)術(shù)語應(yīng)當使用藥品通用名稱通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文藥歷書寫應(yīng)當表述準確，語句通順，標點正確藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!教學(xué)藥歷首頁建立日期：

年

月

日建立人：________

姓名性別出生日期年月日住院號住院時間年月日出院時間年月日籍貫民族工作單位家庭電話手機號聯(lián)系地址郵編身高(cm)體重(kg)體重指數(shù)血型血壓mmHg體表面積不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）主訴和現(xiàn)病史：主訴、起病情況、主要癥狀、病情的發(fā)展與演變、診療經(jīng)過、一般情況、常規(guī)檢查、特殊檢查。既往病史：填寫本次入院以前的內(nèi)容，包括預(yù)防接種及傳染病史、手術(shù)外傷史及輸血史、過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧。既往用藥史：填寫本次入院以前患者所有藥物使用的情況，包括藥店購買的非處方藥及偶爾使用的中草藥制劑。盡量包括用藥的途徑及用藥劑量。家族史：記錄與疾病及藥物治療相關(guān)的內(nèi)容，明確家族性疾病的危險因素個人史及婚育史：職業(yè)和工作環(huán)境有無毒物、粉塵、放射性物品接觸史、生活習(xí)慣及嗜好：（煙、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康狀況、性生活狀況；月經(jīng)史、生育史。藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!2022/11/286藥物治療日志藥物治療日志病例特點描述：

系指對病人主訴、病史特點、用藥史、相關(guān)檢驗檢查結(jié)果等信息的概括性描述。初始藥物治療方案：

系指根據(jù)本次入院診斷所設(shè)計的初始藥物治療方案初始治療方案分析：

系指對初始治療藥物方案所進行的分析。初始藥物治療監(jiān)護計劃：

系指根據(jù)初始治療方案所制定的藥物治療監(jiān)護計劃。（1）患者入院后的次藥物治療記錄，應(yīng)當在患者入院后48小時內(nèi)完成。（2）患者住院期間病情變化與用藥變更的情況記錄（含治療過程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、治療方案、會診情況）；（3）對變更后的藥物治療方案的評價分析意見與藥物治療監(jiān)護計劃；（4）用藥監(jiān)護計劃的執(zhí)行情況與結(jié)果（包括藥師參與情況與結(jié)果）。（5）出院帶藥情況，出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導(dǎo)；（6）一般每3天書寫記錄1次，危重病人隨時書寫記錄，并注明記錄時間（年、月、日）危重病人要記錄時刻。藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!2022/11/287帶教老師評語臨床帶教老師評語

對完整教學(xué)藥歷的評語藥學(xué)帶教老師評語

對完整教學(xué)藥歷的評語藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!2022/11/288藥物治療日志內(nèi)容（從第二天開始）患者一般情況記錄主要檢驗指標、檢查結(jié)果的分析初始藥學(xué)監(jiān)護方案的落實藥物療效評價患者病情變化癥狀、體征、檢驗指標排除藥物因素治療方案的變更及藥學(xué)監(jiān)護點的調(diào)整（包括會診結(jié)果及用藥方案的執(zhí)行）藥師建議/干預(yù)藥物不良反應(yīng)及相互作用監(jiān)護患者教育藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!2022/11/289藥物治療日志的內(nèi)容編排格式**月**日（D1）患者一般情況檢驗指標藥學(xué)監(jiān)護指標治療方案的變更與分析藥師建議新的監(jiān)護計劃制訂患者教育用圖或表進行歸納藥物變更情況檢驗指標藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!2022/11/2810教學(xué)藥歷質(zhì)量點評教學(xué)藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版）基本要求首頁藥物治療日志總結(jié)合格標準藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!2022/11/2811教學(xué)藥歷質(zhì)量點評首頁（7）入院診斷與出院診斷填寫有缺陷（2）

（8）過敏史、藥物不良反應(yīng)史記述有缺陷（5）

（9）診斷要點分析有缺陷（2）

（10）治療原則分析有缺陷（2）

（11）初始治療方案記錄有漏項（2）

（12）初始治療方案監(jiān)護計劃缺監(jiān)測指標和監(jiān)測周期（5）

（13）有既往病史、既往用藥史但記錄有漏項（5）

教學(xué)藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版）藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!2022/11/2812教學(xué)藥歷質(zhì)量點評總結(jié)（26）缺對本次入院治療過程總結(jié)（5）

（27）對藥物治療中主要問題缺乏評價（5）

（28）缺對臨床藥師在本次治療中的作用總結(jié)（5）

（29）需隨訪但未制定隨訪計劃（2）

（30）缺對患者繼續(xù)治療中自行監(jiān)測指標的指導(dǎo)（2）

扣分總計

每份教學(xué)藥歷扣分<15分為優(yōu)秀；扣分16－30分為合格；扣分>31分為不合格。每份教學(xué)藥歷發(fā)生任何一項重度缺陷，則該教學(xué)藥歷為不合格。教學(xué)藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版）藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!2022/11/2813教學(xué)藥歷格式

——衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)專家指導(dǎo)委員會推薦教學(xué)藥歷首頁藥物治療日志藥物治療總結(jié)帶教老師評語藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!2022/11/2814教學(xué)藥歷首頁藥物不良反應(yīng)及處置史：系指患者入院前曾發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與處置手段、結(jié)果（含藥物、食物及其它物品過敏史）入院診斷及診斷依據(jù)：出院診斷：住院期間主要治療藥物：

系指本次入院后所應(yīng)用的主要治療藥物（建議以表格形式列出）藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!2022/11/2815藥物治療總結(jié)藥物治療總結(jié)

藥物治療總結(jié)應(yīng)包括：1.出院時對完整治療過程的總結(jié)性分析意見；2.藥師在本次治療中參與藥物治療工作的總結(jié)；3.患者于本次治療過程中出現(xiàn)的藥物相關(guān)性事件的描述，包括藥物不良反應(yīng)與處置，藥物/藥物或藥物/食物相互作用等；4.患者出院后繼續(xù)治療方案和用藥指導(dǎo)；5.治療需要的隨訪計劃和應(yīng)自行檢測的指標。藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!2022/11/2816藥物治療日志內(nèi)容（天）病例特點藥物治療原則初始藥物治療方案初始藥物治療方案的分析治療指南/專家共識根據(jù)治療原則分類分析藥理、藥動、藥效學(xué)特點注意個體化初始治療方案監(jiān)護計劃療效監(jiān)護不良反應(yīng)監(jiān)護患者教育藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!2022/11/2817藥物治療日志內(nèi)容（出院指導(dǎo)）病人一般情況主要檢驗與檢查結(jié)果出院帶藥用藥指導(dǎo)藥物正確的服用與保存方法常見不良反應(yīng)及藥物/食物相互作用監(jiān)測指標及監(jiān)測周期自我監(jiān)測內(nèi)容。。。。。。藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!2022/11/2818藥物治療日志書寫的注意事項日志時間通常3天寫一次，治療方案有重大調(diào)整或病情危重有搶救時應(yīng)隨時記錄忌大段摘抄說明書內(nèi)容忌完全依賴病程記錄注重理論聯(lián)系實際，學(xué)會運用指南宜體現(xiàn)個體化前后呼應(yīng)體現(xiàn)監(jiān)護計劃的執(zhí)行和結(jié)果不良反應(yīng)的預(yù)防和結(jié)果藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!2022/11/2819教學(xué)藥歷質(zhì)量點評項目缺陷內(nèi)容123456789101112131415基本要求（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀（重度缺陷）

（2）有證據(jù)證明系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤（重度缺陷）

（3）帶教老師未按時修改或評語缺乏針對性（5）

（4）表格藥歷填寫有漏項（2）

（5）藥物名稱未使用通用名（每出現(xiàn)一處1分，≥5處為重度缺陷）

（6）帶教老師無評語（重度缺陷）

教學(xué)藥歷質(zhì)量缺陷評價表（修改版）藥歷書寫規(guī)范共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!2022/11/2820教學(xué)藥歷質(zhì)量點評藥物治療日志（14）主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合（2）

（15）疾病發(fā)展變化過程描述不清（5）

（16）遺漏主要陽性體征（2）

（17）遺漏主要檢查結(jié)果（2）

（18）有院前搶救史但用藥記述不清（2）

（19）未按規(guī)定日期書寫治療日志記錄（1）

（20）病情變化時無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄（5）

（21）缺檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄（5）

（22）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄（2）