頑固性心衰臨床處理課件

頑固性心力衰竭的臨床處理中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院王國(guó)干A期HF高危，無器質(zhì)心臟病或HF癥狀-高血壓-動(dòng)脈硬化-糖尿病-肥胖代謝綜合征心臟毒藥物心肌病家族史-OMI-LV重構(gòu)致LV肥厚和EF減低-無癥狀瓣膜病-有器質(zhì)心臟病-氣短、乏力，運(yùn)動(dòng)耐力減低安靜時(shí)癥狀明顯，藥物治療中（反復(fù)住院或不進(jìn)行特殊治療出院不安全）有器質(zhì)心臟病有HF癥狀安靜時(shí)有明顯HF癥狀治療：目標(biāo)-治療高血壓-鼓勵(lì)戒煙-治療血脂紊亂-鼓勵(lì)運(yùn)動(dòng)-限酒，戒毒-控制代謝綜合征藥物：-ACEIorARB治療：目標(biāo)A期方案藥物：-ACEIorARB-β-阻滯劑治療：目標(biāo)A期和B期方案-飲食限鹽藥物：常規(guī)使用-利尿劑，限水-ACEI-β-阻滯劑藥物：選擇使用-醛固酮拮抗劑-ARBs-地戈辛、-塞嗪類儀器：雙腔起搏，ICD治療：目標(biāo)A、B和C期方案-確定:合適治療選擇-生命終末期關(guān)懷-特殊方法心臟移植慢性肌力長(zhǎng)期機(jī)械輔助B期有器質(zhì)心臟病，無HF癥狀和體征C期有器質(zhì)心臟病，有HF癥狀D期頑固HF，需特殊治療。ACC/AHA2005Guideline頑固性心力衰竭心力衰竭患者，盡管已使用ACEI和/或其他血管擴(kuò)張劑、利尿劑和地高辛治療，但嚴(yán)重癥狀依然存在，不見好轉(zhuǎn)，甚至有進(jìn)展。應(yīng)努力尋找潛在原因，并設(shè)法糾正。常見原因肺栓塞：常發(fā)生在心衰時(shí)，可無癥狀，也可表現(xiàn)為心動(dòng)過速、焦慮、呼吸困難和心力衰竭加重。確診：肺灌注、肺CT、肺動(dòng)脈造影。需要抗凝治療。肺部感染：感染→基礎(chǔ)代謝↑、心肌耗氧量↑、交感神經(jīng)興奮、HR↑→心力衰竭加重。常見原因甲狀腺功能亢進(jìn)或感染性心內(nèi)膜炎是否存在？可導(dǎo)致頑固性心力衰竭。酒精：有力的心肌抑制劑，可產(chǎn)生心肌??；心臟病患者飲酒，可導(dǎo)致心力衰竭。常見原因低蛋白血癥。是否服用鹽儲(chǔ)留藥物：皮質(zhì)激素、雌激素、或非類固醇抗炎藥；或負(fù)性肌力藥如雙異丙比胺、鈣拮抗劑。ACEI、其他血管擴(kuò)張劑、加強(qiáng)利尿劑療法和限鹽，→低血容量、低心排量、低血壓。利尿劑抵抗－原因腎功能不全，藥物之間的相互作用，腎小管細(xì)胞肥大，利尿后鈉潴留．利尿劑抵抗2.藥物之間的相互作用:非甾體類抗炎藥（阿司匹林）①降低腎臟血流,阻止利尿劑分泌進(jìn)入作用部位,降低利尿劑在腎小管中的濃度;②抑制前列腺素E2合成,降低其利尿作用(前列腺素在重度心衰患者腎臟灌注中起重要的作用,其可以增加鈉和水的排泄)。利尿劑抵抗4.利尿后鈉潴留：通常給予呋塞米短效利尿劑后,其在小管液中的濃度足以抑制Na2K2Cl聯(lián)合轉(zhuǎn)運(yùn)體時(shí)才能發(fā)揮利尿作用。當(dāng)小管液中的利尿劑濃度低于閾濃度6小時(shí)后,就會(huì)產(chǎn)生代償性鈉潴留--。臨床處理處理后24-48h內(nèi)達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo):肺毛細(xì)血管壓：<15mmHg體血管阻力：<1000~1200dyn·S·cm-5右心房壓：<7mmHg收縮期血壓：>80mmHg硝普納血管平滑肌擴(kuò)張擴(kuò)張小動(dòng)脈→外周血管阻力↓→BP↓→后負(fù)荷↓→CO↑。擴(kuò)張靜脈→容量血管潴血↑→回心血量↓→右室充盈壓↓→心臟前負(fù)荷↓。擴(kuò)張肺血管平滑肌→肺循環(huán)阻力↓，PAP↓→右室射血阻力↓改善右室功能。松弛支氣管平滑肌。抑制血小板凝集。用法：12.5～50μg/min，甚至200μg/min。利尿劑的合理使用加大襻利尿劑用量、增加頻率。襻利尿劑持續(xù)靜脈輸入:60～100mg/h。聯(lián)合使用利尿劑:加用遠(yuǎn)曲小管作用的利尿劑：噻嗪類或美托拉宗，使尿鈉增多。應(yīng)用螺內(nèi)酯，可以減低死亡率。多巴胺：2ug/kg·min，選擇刺激多巴胺受體，增加腎血流，并且減少腎小管中水的重吸收。多巴酚丁胺作用β1和β2受體，產(chǎn)生劑量依賴變時(shí)、變力效應(yīng)。小劑量引起動(dòng)脈輕度擴(kuò)張、后負(fù)荷↓→SV↑。大劑量引起血管收縮。由于CO↑→腎血流↑→心衰病人利尿效果改善。對(duì)伴低血壓AHF患者，正性肌力應(yīng)用>2μg/kg/min。對(duì)伴低血壓、少尿的心衰，小劑量<2μg/kg/min，有助于改善腎血流和利尿。多巴酚丁胺適用于有外周低灌注證據(jù)（低血壓、腎功能↓）伴或不伴淤血或肺水腫，對(duì)利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效時(shí)。用法：2~5μg/kg·min(20)。磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)：25g/kg；0.375～0.75μg/kg·min。氨力農(nóng)：0.5～1.0mg/㎏，5～10μg/kg·min。通過提高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平而增加心肌收縮力，兼外周血管擴(kuò)張作用，短期應(yīng)用均有良好血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。適用于有外周低灌注伴/不伴淤血，對(duì)利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效，血壓能夠維持者。

改善心衰的血流動(dòng)力學(xué)

增加腎血流量和腎小球?yàn)V過率

增加尿量和尿電解質(zhì)降低循環(huán)血容量

降低前負(fù)荷

降低后負(fù)荷

血管擴(kuò)張?jiān)黾友躢-GMP產(chǎn)生

血管系統(tǒng)腎臟心鈉肽心鈉肽（ＡＮＰ）抗心衰的主要藥理效應(yīng)ANP－心鈉肽對(duì)動(dòng)脈及靜脈都具有擴(kuò)張作用排鈉利尿作用迅速，1—2分鐘即顯效；持續(xù)時(shí)間短：維持30—60分鐘，易于掌握藥效；作用強(qiáng)：（等克分子）約為速尿藥的50—100倍；速尿完全無效的病例，ANP可有效利尿?qū)π墓δ懿蝗芡瑫r(shí)有效降低前、后負(fù)荷雙重作用用法：0.1μg/kg/min持續(xù)靜脈泵入連續(xù)性血液凈化

指所有緩慢、連續(xù)清除水和溶質(zhì)的治療方式的總稱。動(dòng)脈-靜脈緩慢連續(xù)超濾（AVSCUF）、連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液濾過（CAVH）、連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液透析（CAVHD）、連續(xù)性動(dòng)脈-靜脈血液透析濾過（CAVHDF）靜脈-靜脈緩慢連續(xù)超濾（VVSCUF）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)

連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過CV-VHDF：適應(yīng)癥:頑固性心力衰竭、急性肺水腫（利尿劑無效）合并急性腎功能不全①少尿<200ml/12h②無尿<50ml/12h③Cr>500umol/L④BuN>30mmol/L內(nèi)科治療無效高鉀血癥（K>6.5mmol/L）。血液透析：彌散方式清除血液中小分子溶質(zhì)：BuN、Cr、鉀，血液濾過：以對(duì)流、部分吸附清除方式，清除血液中、大分子溶質(zhì)、迅速糾正體內(nèi)過多水分，控制肺水腫。ECMO治療期間，心臟和肺得到充分的休息，而全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)。此時(shí)膜肺可進(jìn)行有效的二氧化碳排除和氧的攝取，體外循環(huán)機(jī)使血液周而復(fù)始地在機(jī)體內(nèi)流動(dòng)。這種呼吸和心臟的支持優(yōu)越性：有效地改善低氧血癥。能將靜脈血氧合為動(dòng)脈血（