《急性白血病》課件

急性白血病定義：造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等臟器，抑制正常造血。第1頁，共23頁。貧血常為首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性加重，半數(shù)病人就診時已為重度貧血。原因：主要是由于骨髓中白血病細(xì)胞極度增生與干擾，造成正常紅細(xì)胞生成減少。此外，無效紅細(xì)胞生成、溶血、出血以及某些阻礙DNA代謝的抗白血病藥物，如阿糖胞苷、甲氨蝶呤的應(yīng)用等也是影響因素之一第2頁，共23頁。急性白血病相關(guān)知識分類急性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病L1型，原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞為主L2型，原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主L3型，原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞質(zhì)嗜堿性急性髓細(xì)胞白血病微分化型M0急性粒細(xì)胞白細(xì)胞未分化型M1急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M2急性早幼粒細(xì)胞白血病M3急性粒單核細(xì)胞白血病M4急性單核細(xì)胞白血病M5急性紅白血病M6急性巨核細(xì)胞白血病M7第3頁，共23頁。臨床表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血器官和組織浸潤的表現(xiàn)第4頁，共23頁。發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱是急性白血病最常見的癥狀和就診的主要原因之一，50%以上的病人一發(fā)熱起病。大多數(shù)發(fā)熱由繼發(fā)感染所致，但白血病本身也能引起發(fā)熱，即腫瘤性發(fā)熱第5頁，共23頁。發(fā)熱（1）繼發(fā)感染：是導(dǎo)致急性白血病病人死亡最常見的原因之一。主要表現(xiàn)為持續(xù)低熱或高熱甚至超高熱，可伴畏寒或寒戰(zhàn)及出汗等。原因：正常粒細(xì)胞缺乏或功能缺陷化療藥物及激素的應(yīng)用，促使機(jī)體的免疫功能進(jìn)一步下降白血病細(xì)胞的浸潤及化療藥物的應(yīng)用，易造成消化道與呼吸道黏膜屏障受損各種穿刺或插管留置時年長。感染可以發(fā)生于機(jī)體的任何部位，但以口腔黏膜、牙齦、咽峽最常見，其次是呼吸道及肛周皮膚等。第6頁，共23頁。發(fā)熱（2）腫瘤性發(fā)熱：與白血病細(xì)胞的高代謝狀態(tài)及其內(nèi)源性致熱原類物質(zhì)的產(chǎn)生等有關(guān)。主要表現(xiàn)為持續(xù)低至中度發(fā)熱，可有高熱。常規(guī)抗生素治療無效，但化療藥物可使病人體溫下降。第7頁，共23頁。出血最主要原因為血小板減少，此外，血小板功能異常、凝血因子減少，以及白血病細(xì)胞的浸潤和感染細(xì)菌毒素對血管的損傷等也有關(guān)系。出血可發(fā)生于全身任何部位，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、女性病人月經(jīng)過多或持續(xù)陰道出血較常見。第8頁，共23頁。器官和組織浸潤的表現(xiàn)（1）肝、脾和淋巴結(jié)：急性白血病可有輕中度肝、脾腫大，但并非普遍存在。主要與白血病細(xì)胞的浸潤及新陳代謝增高有關(guān)。（2）骨骼和關(guān)節(jié)：骨骼、關(guān)節(jié)疼痛是白血病常見的癥狀，胸骨下段局部壓痛對白血病診斷有一定價值。急性粒細(xì)胞白血病病人由于骨膜受累，還可在眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。第9頁，共23頁。器官和組織浸潤的表現(xiàn)（3）口腔和皮膚：可有牙齦增生、腫脹；皮膚出現(xiàn)藍(lán)灰色斑 丘疹（局部皮膚隆起、變硬、呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)狀）、皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑等，多見于急非淋M4和M5。（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病：可發(fā)生在疾病的各個時期，但常發(fā)生在緩解期，以急淋最常見，兒童病人尤甚，其次為急非淋M4、M5和M2。輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者可有嘔吐、視乳頭水腫、視力模糊、頸項強(qiáng)直、抽搐、昏迷等。第10頁，共23頁。器官和組織浸潤的表現(xiàn)（5）睪丸：出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無腫大，但在活檢時往往也發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤；睪丸白血病多見于急淋化療緩解后的幼兒和青年，是僅次于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。（6）其他：白血病還可浸潤其他組織器官，如肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等。第11頁，共23頁。實驗室及其他檢查（1）血象：白細(xì)胞多在（10~50）X109/L，少部分低于4X109/L或高于100X109/L，白細(xì)胞過高或過低者預(yù)后較差。血涂片分類檢查可見數(shù)量不等的原始和幼稚細(xì)胞，但白細(xì)胞不增多型病人的外周血很難找到原始細(xì)胞。第12頁，共23頁。實驗室及其他檢查（2）骨髓象：骨髓穿刺檢查是急性白血病的必查項目和確診的主要依據(jù)，對臨床分型、指導(dǎo)治療和療效判斷、預(yù)后估計等意義重大。多數(shù)病人的骨髓象呈增生明顯活躍或極度活躍，以有關(guān)系列的原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞為主，而較成熟中間階段的細(xì)胞缺如，并殘留少量的成熟細(xì)胞，形成所謂的“裂孔”現(xiàn)象。若原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%以上，則可做出急性白血病的診斷。此外，正常的巨核細(xì)胞和幼紅細(xì)胞減少。少數(shù)病人的骨髓呈增生低下。奧爾小體僅見于急非淋，有獨(dú)立診斷的意義。第13頁，共23頁。實驗室及其他檢查（3）細(xì)胞化學(xué)（4）免疫學(xué)檢查（5）染色體和基因檢查（6）其他第14頁，共23頁。治療要點(diǎn)對癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理：高白細(xì)胞血癥（>100X109/L）不僅會增加病人的早期死亡率,而且也會增加髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率.當(dāng)循環(huán)血液中白細(xì)胞季度增高(>200X109/L)時還可發(fā)生白細(xì)胞瘀滯癥,表現(xiàn)為呼吸窘迫、低氧血癥、頭暈、言語不清、反應(yīng)遲鈍、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血及陰莖異常勃起等。一旦出現(xiàn)可使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過高的白細(xì)胞，同時給以化療藥物和堿化尿液，應(yīng)預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥。第15頁，共23頁。治療要點(diǎn)（2）防治感染：是保證急性白血病病人爭取有效化療或骨髓移植，降低死亡率的關(guān)鍵措施之一。病人如出現(xiàn)發(fā)熱。應(yīng)及時查明感染部位及查找病原菌，使用有效抗生素。第16頁，共23頁。治療要點(diǎn)（3）改善貧血：嚴(yán)重貧血可吸氧，輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb>80g/L。但白細(xì)胞瘀滯癥時不宜立即輸紅細(xì)胞，以免進(jìn)一步加重血液粘稠度。（4）防治出血：血小板低者可輸單采血小板懸液，保持血小板>20X109/L。并發(fā)DIC時，則應(yīng)做出相應(yīng)處理。第17頁，共23頁。治療要點(diǎn)（5）防治尿酸性腎病：由于白血病細(xì)胞的大量破壞，尤其是化療期間，可使血清及尿液中尿酸水平明顯升高，尿酸結(jié)晶的析出可積聚于腎小管，導(dǎo)致少尿甚至急性腎衰竭。因此，應(yīng)囑病人多飲水或給予靜脈補(bǔ)液，以保證足夠尿量；應(yīng)堿化尿液和口服別嘌醇。第18頁，共23頁。治療要點(diǎn)（6）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：化療前及化療期間均應(yīng)定期監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及時發(fā)現(xiàn)異常并加以糾正，以保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定和藥物療效的正常發(fā)揮。第19頁，共23頁。治療要點(diǎn)2、化學(xué)藥物治療——最主要的方法（1）誘導(dǎo)緩解：是急性白血病治療的起始階段。主要是通過聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常造血，是病人盡可能在較短的時間內(nèi)獲得完全緩解：即病人的癥狀和體征消失；血象的白細(xì)胞分類中無幼稚細(xì)胞；骨髓象中相關(guān)系列的原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞之和<\5%。病人能否獲得完全緩解，是急性白血病治療成敗的關(guān)鍵。第20頁，共23頁。治療要點(diǎn)緩解后治療：是完全緩解后病人治療的延續(xù)階段。由于急性白血病病人達(dá)到完全緩解后，體內(nèi)尚有10 8~109左右的白血病細(xì)胞，且在髓外某些部位仍可有白血病細(xì)胞浸潤，是疾病復(fù)發(fā)的根源。主要是通過進(jìn)一步的鞏固與強(qiáng)化治療，徹底消滅殘存的白血病細(xì)胞，防止病情復(fù)發(fā)。對延長完全緩解期和無病存活期，爭取治愈起決定作用。第21頁，共23頁。治療要點(diǎn)造血干細(xì)胞移植細(xì)胞因子治療：具有促進(jìn)造血細(xì)胞增殖的作用。第22頁，共23頁。內(nèi)容梗概急性白血病。常為首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性加重，半數(shù)病人就診時已為重度貧血。L3型，原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，。大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空泡，胞質(zhì)嗜堿性。大多數(shù)發(fā)熱由繼發(fā)感染所致，但白血病本身也能引起發(fā)熱，即腫瘤性發(fā)熱。主要表現(xiàn)為持續(xù)低熱或高熱甚至超高熱，可伴畏寒或寒戰(zhàn)及出汗等。化療藥物及激素的應(yīng)用，促使機(jī)體的免疫功能進(jìn)一步下降。白血病細(xì)胞的浸潤及化療藥物的應(yīng)用，易造成消化道與呼吸道黏膜屏障受損。（2）腫瘤性發(fā)熱：與白血病細(xì)胞的高代謝狀態(tài)及其內(nèi)源性致熱原類物質(zhì)的產(chǎn)生等有關(guān)。最主要原因為血小板減少，此外，血小板功能異常、凝血因子減少，以及白血病細(xì)胞的浸潤和感染細(xì)菌毒素對血管的損傷等也有關(guān)系。（2）骨骼和關(guān)節(jié)：骨骼、關(guān)節(jié)疼痛是白血病常見的癥狀，胸骨下段局部壓痛對白血病診斷有一定價值。