乙肝肝硬化并發(fā)癥的處理

乙肝肝硬化并發(fā)癥的處理

第1頁，共43頁。瞬時彈性成像檢測（Fibroscan,FS)測定肝臟瞬時彈性圖譜反映肝實質(zhì)硬度，通過測量肝臟硬度來判斷肝臟纖維化的程度，并對肝纖維化進行準確分級第2頁，共43頁。肝組織彈性與肝纖維化分級肝組織彈性分界范圍與肝纖維化分級相關性FungJY,etal.HongKongMedicalDiary,2009,14(11):22-25.第3頁，共43頁。侵入性檢查肝組織活檢（金標準）——假小葉形成，可確診肝硬化肝纖維化

Metavir評分第4頁，共43頁。Child-Turcotte-Pugh(CTP)評分級分*1分2分3分

肝性腦病(0-4級)無1-2級3-4級(或慢性)

腹水無輕/中度重度

膽紅素

(μmol/L)<3030-50>50

白蛋白

(g/L)>3528-35<28PT(延長s)

或

INR<4<1.74-61.7-2.3>6>2.3PT=凝血酶原時間;INR=國際標準化比率*CTPA級=5-6分；CTPB級=7-9分；CTPC級=10-15分Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802.第5頁，共43頁。肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率第6頁，共43頁。食管胃底靜脈曲張出血大約50%肝硬化患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張其中每年發(fā)生破裂出血率約12-15%，死亡率約15-20%建議發(fā)現(xiàn)肝硬化時進行胃鏡檢查，早期預防1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.BoschJ,Garcia-PaganJC.Lancet2003;361:952-4.第7頁，共43頁。內(nèi)鏡下食道擴張血管的櫻桃紅色斑點第8頁，共43頁。急性食管靜脈曲張出血的治療MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.第9頁，共43頁。食管胃靜脈曲張

再出血的治療未治患者中，出血后1-2年內(nèi)的再出血率達60%，死亡率達33%EVL+藥物（NSBB）治療隨機試驗顯示：EVL+NSBB組再出血率14-23%EVL組再出血率38-43%若藥物治療使HVPG降至<12mmHg或下降>20%，則再出血率僅10%左右因此，應根據(jù)HVPG調(diào)整治療方案Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802.第10頁，共43頁。簡便有效，但并發(fā)癥多，病人難以耐受雙囊三腔管壓迫:EGVB的救治方法第11頁，共43頁。內(nèi)鏡治療:EGVB的救治方法第12頁，共43頁。TIPS:

TIPSEGVB的救治方法第13頁，共43頁。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術（TIPS）即刻止血成功率90％-99％中遠期（≥1年）療效不滿意，影響療效的主要因素是術后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術后6-12個月。適應癥有爭議適應癥食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物或內(nèi)鏡治療等）效果不佳CTP評分C級，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急診止血需要，不宜行TIPS外科手術后再發(fā)靜脈曲張破裂出血終末期肝病等待肝移植術期間靜脈曲張破裂出血等待處理Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.第14頁，共43頁。Polytetrafluoroethylene-coveredTIPSstentsPOLYTETRAFLUOROETHYLENE(e-PTFE)-COVEREDTIPS第15頁，共43頁。靜脈曲張出血的二級預防MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.第16頁，共43頁。腹水1年和5年的生存率分別為85%和55%（未行肝移植者）初步檢查：腹水細胞計數(shù)和分類血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125檢測無助于腹水的鑒別診斷，不推薦檢測一線治療（推薦級別Ⅱ-A）：限制鈉的攝入(2g/d)利尿(口服螺內(nèi)酯和/或呋塞米)LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.AASLDPracticeGuidelinesAnUpdateHepatology,2009,49（6）；2087-2107第17頁，共43頁。腹水肝硬化是腹水的主要病因，占85%而腹水又是肝硬化的主要并發(fā)癥，患者10年內(nèi)50%以上發(fā)生腹水發(fā)生腹水的肝硬化患者，1年和5年的生存率分別為85%和55%（未行肝移植者）長期隨訪（中位80.7個月）研究顯示，出現(xiàn)腹水的肝硬化患者生存期僅12.4個月獨立預測因素為CPT評分、WBC計數(shù)、肌酐、Na+、抗病毒治療LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.第18頁，共43頁。AASLD推薦單純性腹水治療RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.第19頁，共43頁。自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）

診斷標準：

▲腹水中PMN≥250/mm3

▲

腹水培養(yǎng)為單種細菌第20頁，共43頁。SBP的治療

常用的抗生素第三代頭孢霉素(Cefotaxime2.0g,q8h)氨芐青霉素氧哌嗪青霉素奎諾酮類(Ofloxacin400g,bid)

療程:

5天vs10天

感染的細菌大腸桿菌鏈球菌克雷白氏菌厭氧菌<1%

有推薦一旦發(fā)生SBP，在應用抗生素的同時可在6小時內(nèi)先靜滴人體白蛋白1.5g/kg，和在第三天再靜滴人體白蛋白1.0g/kg,可降低腎功能衰竭和死亡率。AASLDPracticeguidelineHepatology2004,39,3第21頁，共43頁。應用抗生素預防SBP的指征既往有SBP史：一年中有2/3病人復發(fā)腹水總蛋白含量低:<1g/dl暴發(fā)性肝功能衰竭胃腸道出血激素治療中腹腔-靜脈分流術后AASLDPracticeguidelineHepatology2004,39,3第22頁，共43頁。預防SBP的常用藥物

SBP控制后如不進行預防措施68~70%患者可在一年內(nèi)復發(fā)。諾氟沙星400mg/d氧氟沙星TMP-SMZ（復方新諾明）微生態(tài)制劑？AASLDPracticeguidelineHepatology2004,39,3第23頁，共43頁。難治性腹水的治療定義：給予最大劑量利尿治療(Spi-400mg/d+Fur160mg/d)，腹水仍無法消退首選治療：放腹水治療+靜脈注射白蛋白（6-8g/L腹水）繼續(xù)給予限鹽利尿治療備選治療：TIPS：需要頻繁放腹水者（1-2周一次），且CPT≤11若無法給予TIPS或肝移植治療，則腹腔靜脈分流術(PVS)Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802.第24頁，共43頁。HRS第25頁，共43頁。肝腎綜合征的診斷肝硬化伴有腹水；血清肌酐>1.5mg/dL；在停用利尿劑至少2周并予以白蛋白擴容治療后，血清肌酐無改善（降低值<1.5mg/dL）。白蛋白的推薦治療劑量為1g/Kg體重/d至最高達100g/d。無休克發(fā)生；當前或近期未使用過腎毒性藥物；無腎實質(zhì)疾病[如無蛋白尿>500mg/d，鏡下血尿（<50紅細胞/高倍視野）和/或腎臟B超異常]。LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.第26頁，共43頁。TwoTypesofHepatorenalSyndromeType1進展性腎功能損害(2weeks)Doublingofcreatinineto>2.5orhalvingofcreatinineclearance(CrCl)to<20ml/minType2腎功能緩慢進展性損害Creatinine>1.5mg/dLorCrCl<40ml/minAssociatedwithrefractoryascites（頑固性腹水）Arroyoetal.,Hepatology1996;23:164T第27頁，共43頁。治療

1.去除誘因：感染、出血、電解質(zhì)紊亂、不當放腹水、利尿；2.避免使用腎損藥物；3.輸白蛋白（1g/Kg*d）;4.血管活性藥：特利加壓素；5.TIPS、肝移植。第28頁，共43頁。肝性腦病AASLD.Postgraduatecourse2009.第29頁，共43頁。分期

前驅(qū)期Ⅰ期以輕度情緒性格改變?yōu)橹鳎?/p>

昏迷前期Ⅱ期以意識錯亂及行為失常為主，此期可出現(xiàn)撲擊樣震顛肌張力增高，病理反射陽性；

昏睡期Ⅲ期以昏睡和嚴重神志錯亂為主；

昏迷期Ⅳ期由淺昏迷進入深昏迷意識喪失反射消失，可聞及肝臭第30頁，共43頁。TreatmentofHepaticEncephalopathyIdentifyandtreatprecipitatingfactorInfectionGIhemorrhagePrerenalazotemiaSedativesConstipation乳果糖Lactulose(adjustto2-3bowelmovements/day)Proteinrestriction,short-term(ifatall)TREATMENTOFHEPATICENCEPHALOPATHY第31頁，共43頁。肝性腦病臨床處理流程圖AASLD.Postgraduatecourse2009.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.第32頁，共43頁。肝細胞性肝癌篩查手段：AFP、B超若B超發(fā)現(xiàn)腫塊：<1cm→3-4個月復查B超1-2cm→給予另外2種檢查>2cm→給予另外1種檢查治療：根據(jù)肝癌的分期典型不典型不典型典型活檢治療AASLD.Postgraduatecourse2009.第33頁，共43頁。針對病因的治療第34頁，共43頁。HBVDNA水平與肝硬化發(fā)展呈強相關IloejeUH,etal.Gastroenterology,2006;130:678隨訪年數(shù)基線HBVDNA水平累計肝硬化發(fā)生風險≥1.0×1061.0-9.9×1051.0-9.9×104300-9.9×103<300第35頁，共43頁。024681012048122028364452治療時間（周）

血清

HBVDNA(pg/mL)00.51.01.52.02.5血清ALT(xULN)ALTHBVDNAn=30n=19Perrilloetal1999終末期肝病應用LAM治療的效果第36頁，共43頁。膽紅素(xULN)1.01.21.41.61.82.0048122028364452治療時間（周）-10-50510白蛋白(%變化)n=30n=19Perrilloetal1999終末期肝病應用LAM治療的效果第37頁，共43頁。里程碑式的前瞻性研究：

4006試驗證實賀普丁可延緩肝硬化進展3年內(nèi)賀普丁組僅7.8%(34/436)出現(xiàn)疾病進展*，安慰劑組則17.7%(38/215)(P=0.001)出現(xiàn)疾病進展*，賀普丁治療使出現(xiàn)疾病進展*的風險概率降低了55％LiawYF,LeungN,GuanRetal..LiverInt2005:25;472-489.LiawYF,SungJJY,ChowWC,etal.NEnglJMed2004;351:1521-31.17.7%7.8%*疾病進展：Child-Pugh評分增加≥2分，BSP，腎功能不全，胃或食管靜脈曲張破裂出血，發(fā)生肝細胞癌或與肝病相關的死亡第38頁，共43頁。Liawetal.NEnglJMed.2004;351:1521-31.患者比例（%）安慰劑(n=215)拉米夫定(n=436)17.7%8.8%7.4%7.8%3.4%3.9%0102030臨床終點ChildPugh增加肝細胞性肝癌長期抗病毒治療肝硬化

可延緩疾病進程、減少HCC發(fā)生P=0.001P=0.02P=0.047第39頁，共43頁。賀普丁治療失代償性肝硬化患者:

降低并發(fā)癥發(fā)生率QiuBO,etal.ClinicalMedicine,2009,29:29.*p<0.05****01102417394201020304050感染電解質(zhì)紊