妊高征重癥并發(fā)癥的診治課件

妊娠高血壓疾病

重癥并發(fā)癥的診治南京軍區(qū)南京總醫(yī)院吳元赭妊娠高血壓病是妊娠期特有的疾病，嚴(yán)重地威脅母嬰安全與健康，至今仍為孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一。上海市十年孕產(chǎn)婦死亡中，因妊娠高血壓病并發(fā)癥死亡的占9.21%，排在產(chǎn)后出血、肝病及心臟病之后，列第四位。重度妊娠高血壓疾病可發(fā)生腦血管意外、心力衰竭、肝、腎功能衰竭、肺水腫、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后大出血及HELLP綜合征等并發(fā)癥，其中以腦血管意外與心力衰竭為妊娠高血壓病死亡的主要并發(fā)癥。定義的變化名稱的改變：

妊娠高血壓綜合征（妊高征）/妊娠期高血壓疾病定義的改變：

妊高征－－妊娠２０周后表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)子癇等危及母嬰生命的妊娠期所特有的疾病。

妊娠期高血壓疾?。焉锲谔赜屑膊　０ㄋ腥焉锲陂g血壓>=140/90mmHg的患者。分類(lèi)的改變：

妊高征－－輕、中、重（先兆子癇、子癇）

妊娠期高血壓疾?。焉锲诟哐獕鹤影B前期（輕、重）子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期妊娠合并慢性高血壓溶血、肝酶升高、血小板減少綜合征（HELLPs）HELLP:Hemolysis、Elevatedliverenzymes、Lowplatelets）重度妊娠高血壓病的孕婦常并發(fā)HELLPs，但卻未予以重視，不易及時(shí)診斷或誤診;由weinstein于1982年首先提出并命名的可以發(fā)生在產(chǎn)前(70%)或產(chǎn)后(30%)產(chǎn)后HELLP多在產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi)，且更危險(xiǎn)；溶血、肝酶升高及血小板減少4~38%可并發(fā)DIC臨床表現(xiàn)妊娠高血壓病的臨床表現(xiàn)；劍下及右上季肋部疼痛；全身乏力占主訴的90%；50%有惡心、嘔吐；查體80%肝區(qū)叩擊痛；重癥者出現(xiàn)黃疸、胃腸出血、血尿、牙齦出血，腰及肩部疼痛。診斷標(biāo)準(zhǔn)溶血：末梢血涂片出現(xiàn)異形紅細(xì)胞，膽紅素增高，≥20.5umol/L(1.2mg/dl)，以間接為主。肝酶升高：GPT、GOT≥70IU/L，LDH≥600IU/L；血小板減少：PLT≤100×109結(jié)合上述臨床表現(xiàn)

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以上的臨床表現(xiàn)常誤診為妊娠高血壓病合并內(nèi)外科疾病，如：病毒性肝炎、胃腸炎、腎盂腎炎、闌尾炎、膽囊炎、胃潰瘍、急性脂肪肝、ICP等。病理全身小動(dòng)脈痙攣內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板被激活血小板消耗釋放血栓素A2和5-羥色胺進(jìn)一步使小動(dòng)脈痙攣，形成惡性循環(huán)；溶血是HELLP的標(biāo)志，紅細(xì)胞通過(guò)受損的小血管及纖維蛋白網(wǎng)狀沉淀物時(shí)，出現(xiàn)溶血；肝病變是門(mén)脈周?chē)透尉衷钚詫?shí)質(zhì)性壞死，嚴(yán)重者出現(xiàn)肝內(nèi)出血、肝包膜破裂。產(chǎn)科處理出現(xiàn)HELLP綜合征不一定立即終止妊娠，多數(shù)可保守治療1-10天，但不宜過(guò)久，否則易出現(xiàn)胎盤(pán)早剝、胎兒窘迫、死胎。妊娠滿32周即可終止妊娠如出現(xiàn)產(chǎn)兆，可從陰道分娩，如病情無(wú)法控制，可行催產(chǎn)素引產(chǎn)，無(wú)效者或出現(xiàn)急情可行剖宮產(chǎn)終止妊娠。麻醉方法應(yīng)避免腰麻或硬膜外麻醉，可選擇全麻或局麻+全麻輔助。彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）妊娠高血壓病與DIC關(guān)系密切，妊娠高血壓病患者有類(lèi)似DIC的血液改變，存在著亞臨床DIC過(guò)程，隨著妊娠高血壓病病情發(fā)展，重癥患者極易促使亞臨術(shù)DIC迅速轉(zhuǎn)化為急性DIC，對(duì)孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒造成嚴(yán)重威脅。四軍大楊夢(mèng)庚教授總結(jié)了妊娠高血壓病并發(fā)26例DIC中，孕產(chǎn)婦死亡7例，高達(dá)26.92%，圍產(chǎn)兒死亡17例，死亡率達(dá)58.62%。誘因妊娠高血壓病得不到及時(shí)診治，病情繼續(xù)發(fā)展惡化，常易發(fā)子癇、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后大出血、休克，手術(shù)創(chuàng)傷（剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)）偶發(fā)的羊水栓塞，這些情況多為DIC的誘發(fā)因素。促使亞臨床DIC轉(zhuǎn)化為急性DIC。其中，以妊娠高血壓病并發(fā)胎盤(pán)早剝是產(chǎn)科急性DIC的最多見(jiàn)原因。

四軍大26例妊娠高血壓病并發(fā)DIC中有7例為胎盤(pán)早剝引起,另有4例羊水栓塞，4例子癇后，產(chǎn)后大出血3例，2例剖宮產(chǎn)術(shù)，2例羊膜腔穿刺診斷

首先應(yīng)重視幾種易誘發(fā)DIC的情況，提高警惕性；發(fā)現(xiàn)出血傾向，如創(chuàng)面出血不止、血不凝、針孔皮下瘀斑；不明原因的微循環(huán)障礙------休克；不明原因的多發(fā)性血管栓塞癥狀與體征，如早期腎、心、腦功能衰竭。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：PLT、PT、KPTT、纖維蛋白原、FDP、三P試驗(yàn)、D-二聚體等。預(yù)防治療原則預(yù)防為主，早期發(fā)現(xiàn)，早期積極治療妊娠高血壓病。對(duì)高危人群，孕期口服小劑量阿斯匹林，分娩前停藥，注意產(chǎn)后出血；及時(shí)發(fā)現(xiàn)DIC亞臨床狀態(tài)的存在；妊娠高血壓病患者常規(guī)檢查凝血功能，包括血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、FDP、PT、KPTT對(duì)于血液濃縮、血容量減少、嚴(yán)重水腫、大量蛋白尿及低蛋白血癥患者，應(yīng)在解痙、降壓、鎮(zhèn)靜的基礎(chǔ)上，及時(shí)予以輸注血漿、白蛋白擴(kuò)容利尿處理。這樣可以部分緩解高凝、高粘血狀態(tài)，防止DIC的發(fā)生；小劑量肝素的早期應(yīng)用：對(duì)于已有亞臨床DIC或出現(xiàn)DIC早期癥狀，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用肝素，12.5-25mg皮下注射可作為早期預(yù)防的劑量，發(fā)生DIC劑量可加至50mg。并以KPTT作為監(jiān)測(cè)指導(dǎo)應(yīng)用。目前臨床上多使用低分子肝素----速必凝，其抗凝防出血效果更佳；適時(shí)終止妊娠：重度妊娠高血壓病妊娠滿36周即可終止妊娠，剖宮產(chǎn)較陰道更為安全。如果妊娠高血壓病并發(fā)DIC是因?yàn)樘ケP(pán)早剝，子宮卒中引起，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)切除子宮；最后需要強(qiáng)調(diào)的是：妊娠高血壓病并發(fā)DIC的搶救成功如否？除了上述治療原則外，搶救的組織指揮、醫(yī)護(hù)之間、上下級(jí)醫(yī)生之間及婦產(chǎn)科與相關(guān)科室之間的密切配合是非常關(guān)鍵的。病理妊娠高血壓病并發(fā)肺水腫主要與以下幾點(diǎn)有關(guān)：高血壓和心功能不全。全身小動(dòng)脈痙攣，心臟后負(fù)荷增加，因血液濃縮，粘稠度增大，血管痙攣，循環(huán)血量下降，心臟本身處于缺血狀態(tài)，心功能受損。當(dāng)心功能失代償時(shí)，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致肺水腫。血漿膠體滲透壓（COP）下降。妊娠高血壓病患者因伴有低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，產(chǎn)后下降更明顯，幾乎下降至正常對(duì)照的一半以下，導(dǎo)致血管內(nèi)外液體交換失衡，極易出現(xiàn)肺水腫。毛細(xì)血管壁通透性增加。妊娠高血壓病患者肺毛細(xì)血管通透性增加，大量血漿白蛋白及紅細(xì)胞滲漏到肺間質(zhì)和肺泡中。不適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容治療：雖然妊娠高血壓病病理生理改變之一是血管痙攣性收縮，血液濃縮，血容量相對(duì)不足。擴(kuò)容治療是有效的，但必需有前題是解痙降壓、量出為入為基礎(chǔ)。不可盲目性補(bǔ)液和擴(kuò)容。否則會(huì)出現(xiàn)心臟負(fù)荷的大幅增加，出現(xiàn)肺水腫。防治積極治療妊娠高血壓?。谎獫{擴(kuò)容治療應(yīng)根椐尿比重、紅細(xì)胞壓積、血電解質(zhì)及出入量等參數(shù)，決定輸液的種類(lèi)和總量。每小時(shí)輸液量以75-100ml為宜，不超過(guò)125ml。嚴(yán)格記錄出入量；肺水腫的處理：（1）保持呼吸道通暢；（2）呼吸終末正壓輔助通氣；（3）注射速尿40-60mg;（4）心功不全引起的肺水腫時(shí)，可注射肼苯達(dá)嗪5-10mg，間隔30分鐘可重復(fù)；（5）嚴(yán)重肺水腫時(shí)，可限制性應(yīng)用硝普鈉0.5-4mg/kg/min，一般為短期應(yīng)用。（6）選用抗生素防治感染。診斷發(fā)病前常伴有妊娠高血壓病病情加重，出現(xiàn)輕咳、夜間嗆咳。顯著時(shí)表現(xiàn)為氣急、紫紺、端坐呼吸、心悸和咳大量粉色或白色泡沫痰。心率達(dá)160-180次/分，心尖區(qū)聽(tīng)到Ⅱ-Ⅲ級(jí)收縮期雜音、舒張期奔馬律。肺部有濕性羅音，胸痛。心電圖表現(xiàn)T波倒置、ST段壓低，心律紊亂。治療改善心肺功能：用罌粟堿30-60mg+10%GS40iv,或酚妥拉明0.1-0.3mg/minvd;控制心衰：西地蘭0.4mg+25%GS20mliv;間隔2-4小時(shí)可重復(fù)；利尿：20-40mgiv；鎮(zhèn)靜：杜冷丁50md+非那根25mgim;抗生素防治感染。四軍大應(yīng)用人工合成的心鈉素（ANP）治療PIH并發(fā)心衰效果滿意：ANP100~300ug+5%GS250mlvd滴速：5~10ug/min1/日1~3天即可控制解放軍205醫(yī)院成功搶救20例體會(huì)：NP（硝普鈉）50mg+DB(多巴酚丁胺）40mg加入5%GS500mlvd開(kāi)始20~30滴/分控制后以8~16滴/分維持根椐病理可分為兩類(lèi)（1）腦梗塞多為孕晚期；妊娠高血壓病血液濃縮、高凝、高粘狀態(tài)，在腦部血管中流速減慢、瘀滯，形成血栓；呈亞急性或慢性發(fā)病；特點(diǎn)：意識(shí)障礙不明顯，以嗜睡、輕頭痛、頭暈及嘔吐為主要表現(xiàn)。（2）腦出血常與先兆子癇、子癇相伴；因血壓急劇上升，腦小動(dòng)脈持續(xù)痙攣，血管缺氧，通透性增加，脆性增加，出現(xiàn)破裂出血；約64%呈急性發(fā)作；病人表現(xiàn)為劇烈頭痛，噴射性嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷，大小便失禁，呼吸深，鼾聲大，兩側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，四肢癱瘓或偏癱。發(fā)生腦血管意外的最高平均動(dòng)脈壓（MAP）=17kPa以此作為警惕的閾值。采用頭顱CT、腦脊液檢查和頸動(dòng)脈造影有助于診斷；重度PIH合并腎功能損害和眼底病變者，更易腦梗塞；腦功能受損程度與抽搐次數(shù)成正比；子癇控制后6小時(shí)仍不醒，且MAP高達(dá)17kPa者，應(yīng)考慮腦出血或腦疝的診斷；腦出血者忌用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜劑（杜冷丁等）符合以下四種情況中二種者應(yīng)行CT檢查：1、先兆子癇、子癇；2、血壓突升至20/13.3kPa或MAP>=17kPa伴頻繁嘔吐、意識(shí)障礙者；3、神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽(yáng)性體征者；4、腰穿壓力升高或有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)異常者。治療保持安靜、絕對(duì)臥床，予以鎮(zhèn)靜