肺炎診療指南

肺炎診療指南【概述】肺炎(pneumonia)是指不同的病原體或其它因素(如吸入)(病程＜1月)(1~3月)(＞3月)(communityacquiredpneumonia,CAP)和院內(nèi)獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。毒是最常見的病毒病原體。【病史要點(diǎn)】1、詢問(wèn)發(fā)熱、咳嗽、氣急、青紫的發(fā)生，發(fā)展和加劇咳。2嗜睡和驚厥。進(jìn)食減少程度，有無(wú)嘔吐、腹瀉。3素種類及療程。4染病史。有無(wú)呼吸道傳染病接觸史?！倔w檢要點(diǎn)】1和神志狀態(tài)。2、呼吸困難情況，有無(wú)喘憋、呻吟、鼻扇，點(diǎn)頭呼吸和吸氣性“三凹征尚須注意有無(wú)呼吸節(jié)律異常，尤其是小嬰兒。3、肺部有無(wú)中細(xì)濕羅音、捻發(fā)音，分布和密集程度。(哭聲)強(qiáng)，叩診發(fā)濁等融合實(shí)變體征。4(上、下界)、質(zhì)地及壓痛，脾臟大小。5征(提示金葡菌感染)。【輔助檢查】1、外周血檢查：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞以及C反應(yīng)蛋白(CRP)顯著增高，甚至可出現(xiàn)核左移，胞漿降低，CRP正?；蜉p度增加。2血液、肺活檢組織等進(jìn)行細(xì)菌、肺炎支原體、沙眼衣原體、8-2兒童呼吸道感染病原微生物診斷方法及評(píng)價(jià)3X/或肺不張。亦可融合成大片，甚至波及節(jié)段。若并發(fā)膿胸，早期示肺大皰時(shí)可見壁薄、多無(wú)液平的易變性空泡。4、必要時(shí)測(cè)定二氧化碳結(jié)合力，血清鈉、鉀、氯化物及做血?dú)夥治?。Ⅰ型呼吸衰?海平面吸室內(nèi)空氣PaO2≤50毫米汞柱或6.67kPa；Ⅱ型呼吸衰竭PaO2≤50毫米汞柱及PaCO2≥50毫米汞柱或6.67kPa?！驹\斷要點(diǎn)】臨床特征熱型不定，多為不規(guī)則熱，新生兒、重生多器官功能衰竭。2、幾種不同病原體所致肺炎特點(diǎn)26個(gè)月內(nèi)嬰兒，冬春季多發(fā)，有時(shí)可2~3發(fā)性干咳、發(fā)作性呼氣性呼吸困難、喘憋可伴煩躁、鼻扇、三凹征等缺氧表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)呼吸衰竭。肺部聽診廣泛哮鳴音，吸氣末或喘憋緩解時(shí)可聞及細(xì)濕羅音。③全身中毒癥狀輕，一般無(wú)發(fā)熱或低至中度發(fā)熱。④外周血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正?；蚪档?。⑤X線表現(xiàn)為不同程度肺氣腫及支氣管周圍炎，有時(shí)可伴點(diǎn)片狀陰影。病程一般一周左右，部分病人以后可出現(xiàn)反復(fù)喘息，發(fā)展為哮喘的患病率增高。金黃色葡萄球菌肺炎多見于新生兒及嬰幼兒，臨床特點(diǎn)：①發(fā)病前部分病人有肺外感染病灶，如：皮膚感染，癤腫等。②起病急驟，中毒癥狀重，可出現(xiàn)猩紅熱樣或麻疹呼吸困難，青紫，肺部體征出現(xiàn)較早。④周圍血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高并有核左移，胞漿內(nèi)可見中毒顆粒，少數(shù)病例白細(xì)胞不增高，甚至降低。⑤胸部X線改變，早期呈一般支現(xiàn)肺膿腫、肺大皰、膿胸、膿氣胸等改變。6月-23~81~239℃3~4日多呈稽留或不規(guī)則的高熱；3/5以403~6扇動(dòng)、三凹征、喘憋(具有喘息和憋氣的梗阻性呼吸困難)及口唇指甲青紫。初期聽診大都先有呼吸音粗或干羅音，濕羅3~4液(2周)3~4天以后出現(xiàn)嗜睡、萎靡等，有時(shí)煩躁與萎靡相交替。在嚴(yán)重病例中晚期出現(xiàn)半昏迷及驚厥。部分病兒頭向后仰，頸部強(qiáng)直。④循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白較為常見，重者面色發(fā)灰。心律35.8%6~14消化系統(tǒng)癥狀：半數(shù)以上有輕度腹瀉、嘔吐，嚴(yán)重者常有腹脹。⑥其他癥狀：可有卡他性結(jié)膜炎、紅色丘疹、斑丘疹、猩紅熱樣皮疹，扁桃體上石灰樣小白點(diǎn)的出現(xiàn)率雖不高，也是本病早期比較特殊的體征。齡期兒童，嬰幼兒也不少見。②多有發(fā)熱，熱型不定，熱程1~3周。③咳嗽為突出表現(xiàn)，呈陣發(fā)性干咳，有時(shí)甚至呈百日咳樣痙攣性咳嗽，咳出粘稠痰，甚至帶血絲，但呼吸困難不明顯。④肺部體征不明顯是本病特點(diǎn)之一。⑤易出現(xiàn)肺外表現(xiàn)，如：皮疹、溶血性貧血、心肌炎、心包炎、滲出性胸X可呈支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎改變或均一實(shí)變影，多為單側(cè)病變。原所致間質(zhì)性肺炎不易區(qū)別。衣原體肺炎由沙眼衣原體或肺炎衣原體所致。沙眼3音。⑤X線呈肺氣腫、彌漫性間質(zhì)性改變或間雜有片狀影，X線改變可持續(xù)一個(gè)月以上才消失。體征呼吸40~80次/分，可伴鼻扇、點(diǎn)頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)紺。肺部體征早期可不明顯，以后可聞及固定并可聽到管狀呼吸音。發(fā)生并發(fā)癥膿胸、膿氣胸、肺大皰、肺膿腫、敗血癥、化膿性心包炎等，則有相應(yīng)的體征。【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】1、逐日記錄體溫、呼吸(次數(shù)和節(jié)律)，脈搏和心率，恢復(fù)正常為止。2、觀察體溫、精神、食欲、咳嗽、氣急、青紫、肺部體征及肝臟大小的改變。一般病例經(jīng)恰當(dāng)治療，首先精神好2~3細(xì)變粗而消失，咳嗽常于最后好轉(zhuǎn)，總共需7~10天。典型2~3周，金葡菌肺炎可更長(zhǎng)。3、經(jīng)一般抗生素治療，若癥狀反而日益加劇，應(yīng)注意肺部羅音是否更細(xì)更密。甚至代之以管狀呼吸音和叩診變炎。4、肺炎治療過(guò)程中突然出現(xiàn)煩躁不安、呼吸困難和青警惕:①胸腔內(nèi)并發(fā)癥有無(wú)膿氣胸體征、頸部皮下氣腫(縱隔氣腫)；有無(wú)心音遙遠(yuǎn)、心包摩擦音和肝腫大(心包炎)。②呼吸衰竭檢查呼吸頻率(過(guò)速、過(guò)慢)、幅度、節(jié)律、隨訪血?dú)夥治?。③心力衰竭?duì)于有先天性心臟病患兒注意檢查心力衰竭各項(xiàng)指標(biāo)，密切觀察其進(jìn)展及治療后的反應(yīng)。④重癥肺炎出現(xiàn)驚厥、昏迷時(shí)，中毒性腦病可能性大，或腦炎鑒別。⑤治愈標(biāo)準(zhǔn)體溫正常，癥狀體征基本消失，胸部X線檢查無(wú)實(shí)質(zhì)病變?！局委煷胧恳话阒委煴３质覂?nèi)空氣流通，室溫保持在20℃左60%痰液排出。保證足夠入量，不能進(jìn)食者，可給予靜脈補(bǔ)液每天~80ml/kg?？垢腥局委?①肺炎球菌肺炎：首選青霉素或羥氨芐青霉素，復(fù)方新諾明等。病情重或疑有混合感染時(shí)可選用新型青霉素先鋒霉素等用藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)至體溫正常后5~7天或癥狀、體征消失后3天。②金黃色葡萄球菌肺炎：第12代頭孢菌素，新型青霉素，萬(wàn)古霉素等。療程宜長(zhǎng)，一般26炎大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如：紅霉素、阿奇霉素、交沙霉素2~3滴注或霧化吸入，主要針對(duì)呼吸道