齊魯醫(yī)學(xué)強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版

強(qiáng)直性脊柱炎

第二小組劉良楹武俊偉張媛張釗熊強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!提綱AS簡介AS病因及發(fā)病機(jī)制AS臨床癥狀A(yù)S診斷標(biāo)準(zhǔn)AS臨床治療進(jìn)展由AS引發(fā)的血案看醫(yī)患關(guān)系強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!AS介紹Ankylosingspondylitis

簡介注意：椎體都連在一起了強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!好恐怖的過程………………強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!AS是一種古老的疾病，早在古埃及即有關(guān)于本病的描述。1691年有了關(guān)于AS的正式病歷記錄，但它一直被認(rèn)為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的變異而被稱為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，中樞型”或“類風(fēng)濕脊柱炎”。直到1973年人們發(fā)現(xiàn)了AS與HLA-B27相關(guān)，之后隨著對AS認(rèn)識的不斷加深，使得AS從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中分離出來，稱為脊柱關(guān)節(jié)炎的范疇。目前一般認(rèn)為女性AS發(fā)病率較男性低，男女之比為（2~3）:1，女性外周關(guān)節(jié)受累、頸椎和上背部疼痛更為多見，臨床癥狀較輕，預(yù)后良好。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!病因及其發(fā)病機(jī)制1遺傳假說

AS與HLA-B27密切相關(guān),其直接證據(jù)來源于人類B27轉(zhuǎn)基因大鼠,這種帶有人類B27等位基因的動物可以發(fā)生類似AS的疾病。雙胞胎研究顯示,在AS遺傳風(fēng)險中HLA-B27只占10%～30%,同卵雙胞胎B27陽性患病一致率是63%,而異卵雙胞胎患病一致率是23%;一級親屬是AS的HLA-B27陽性個體患病率是無家族病史HLA-B27陽性的個體6～16倍,因此我們可以推斷HLA-B27的遺傳因素在AS發(fā)病中具有重要意義。由于人群本身遺傳差異及AS發(fā)病因素復(fù)雜,不同研究間得到重復(fù)驗證的易感基因區(qū)域較少。分析認(rèn)為可能包含非MHC易感基因區(qū)域有6p、6q、16q、19p、19q、17p和9q,但具體易感基因尚無明確證實。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!病因及發(fā)病機(jī)制3免疫假說

AS的發(fā)病與Th1細(xì)胞因子增加、Th2細(xì)胞因子減少有關(guān),但具體Th1/Th2細(xì)胞群特別是Th1在AS發(fā)病中的作用目前仍不清楚。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!病因及發(fā)病機(jī)制5其它①內(nèi)分泌因素：AS患者的下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)受損。在注射小劑量促腎上腺皮質(zhì)激素后,AS患者的激素分泌無明顯增加。這樣的結(jié)果提示內(nèi)分泌因素很可能是AS的發(fā)病機(jī)制之一。②TNFα：早期AS患者影像及免疫研究發(fā)現(xiàn),軟骨與骨交界處有大量分泌TNFα的T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞,并有TNFα的mRNA,說明TNF在AS發(fā)病機(jī)制中有重要作用。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!常見癥狀起病隱襲?；颊咧饾u出現(xiàn)臀髖部或腰背部疼痛和/或發(fā)僵，尤以臥久（夜間）或坐久時明顯，翻身困難，晨起或久坐起立時腰部發(fā)僵明顯，但活動后減輕。有的患者感臀髖部劇痛，偶爾向周邊放射。疾病早期疼痛多在一側(cè)呈間斷性，數(shù)月后疼痛多在雙側(cè)呈持續(xù)性。隨病情進(jìn)展病變由骶髂關(guān)節(jié)向腰椎、胸頸椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。據(jù)報道，我國患者中大約45%的患者是從外周關(guān)節(jié)炎開始發(fā)病。

強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!常見癥狀本病的全身表現(xiàn)一般不重，少數(shù)重癥者有發(fā)熱、疲倦、消瘦、貧血或其他器官受累。跖底筋膜炎、跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常見。1/4的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎，單側(cè)或雙側(cè)交替，一般可自行緩解，反復(fù)發(fā)作可致視力障礙。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛、椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征，后者可引起陽萎、夜間尿失禁、膀胱和直腸感覺遲鈍、踝反射消失。極少數(shù)患者出現(xiàn)肺上葉纖維化。有時伴有空洞形成而被認(rèn)為結(jié)核，也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇。因主動脈根部局灶性中層壞死可引起主動脈環(huán)狀擴(kuò)張以及主動脈瓣膜尖縮短變厚，從而導(dǎo)致的主動脈瓣關(guān)閉不全及傳導(dǎo)障礙見于3.5%～10%的患者。強(qiáng)直性脊柱炎可并發(fā)IgA腎病和淀粉樣變性。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!診斷標(biāo)準(zhǔn)2.修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984年）：①下腰背痛的病程至少持續(xù)3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限；③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ~Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ~Ⅳ級。如果患者具備④并分別附加①~③條中的任何1條可確診為強(qiáng)直性脊柱炎。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!治療概況常用的治療法消炎止痛－治標(biāo)

消炎痛等非甾體抗炎藥（非類固醇消炎止痛藥）解熱鎮(zhèn)痛藥具有較好的效果，柳氮磺胺吡啶對于改善腰背部僵痛及骶髂關(guān)節(jié)病變有明顯的療效?？刂撇∏椋伪?/p>

嚴(yán)重的周圍關(guān)節(jié)病變也可采用氨甲喋呤治療。當(dāng)髖關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重，造成骨性強(qiáng)直和癱瘓時，應(yīng)早期施行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，以恢復(fù)功能。保護(hù)關(guān)節(jié)－保持靈活強(qiáng)直性脊柱炎需要長期治療，甚至終身治療，患者應(yīng)對自己的疾病有正確的認(rèn)識，積極配合醫(yī)生的治療。體療的康復(fù)訓(xùn)練對于本病具有非常重要的意義。適當(dāng)?shù)男凶?、睡眠姿勢，腰腹的鍛練可以維持關(guān)節(jié)的靈活性，呼吸鍛練和游泳的有氧運(yùn)動有助于維持良好的肺功能。部分患者經(jīng)過治療后療效不明顯，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直，但如果能夠維持在功能位，就可最大限度地保留部分關(guān)節(jié)功能。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!藥物治療

一般藥物

1．非甾體抗炎藥：這一類藥物可迅速改善患者腰髖背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，無論早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的。非甾體抗炎藥種類繁多，但對AS的療效大致相當(dāng)?？蛇x用的藥物有：吲哚美辛栓劑50mg或100mg，塞入肛門內(nèi)，每日1～2次；阿西美辛90mg，每日1次；雙氯芬酸鈉通常每日總劑量為75~150mg；塞來昔布200mg，每日2次；洛索洛芬鈉60mg每日3次；美洛昔康15mg，每日1次。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!藥物治療3.甲氨蝶呤：活動性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和非甾類抗炎藥治療無效時，可采用甲氨蝶呤。但經(jīng)對比觀察發(fā)現(xiàn)，本品僅對外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛、發(fā)僵及虹膜炎等表現(xiàn)，以及ESR和CRP水平有改善作用，而對中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無改善證據(jù)。通常以甲氨蝶呤7.5~15mg，個別重癥者可酌情增加劑量，口服或注射，每周1次，療程0.5~3年不等。同時，可并用1種非甾類抗炎藥。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!藥物治療5．糖皮質(zhì)激素：臨床上常簡稱為“激素”。少數(shù)病例即使用大劑量抗炎藥也不能控制癥狀時，甲潑尼龍15mg·kg-1·d-1沖擊治療，連續(xù)3天，可暫時緩解疼痛。對其他治療不能控制的下背痛，在CT指導(dǎo)下行糖皮質(zhì)激素骶髂關(guān)節(jié)注射，部分患者可改善癥狀，療效可持續(xù)3個月左右。本病伴發(fā)的長期單關(guān)節(jié)積液，可行長效皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔注射。重復(fù)注射應(yīng)間隔3~4周，一般不超過2~3次。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!藥物治療7．中醫(yī)中藥：中國傳統(tǒng)的針灸療法及中藥對AS有一定治療作用。由解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科黃烽教授主持研制的中成藥制劑“脊痛寧膠囊”經(jīng)過臨床試驗及大量臨床實踐證實療效較佳，且副作用較小，尤其對于本病的慢性患者具有很好的治療作用。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!藥物治療

2．英夫利西單抗（Infliximab）：是人/鼠嵌合的抗TNF-α特異性IgG1單克隆抗體。其治療AS的推薦用法為：5mg/kg，靜脈滴注，首次注射后于第2、6周重復(fù)注射相同劑量，此后每隔6周注射相同劑量。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!非藥物治療

①對患者及其家屬進(jìn)行疾病知識的教育是整個治療計劃中不可缺少的一部分，有助于患者主動參與治療并與醫(yī)師的合作。長期計劃還應(yīng)包括患者的社會心理和康復(fù)的需要。②勸導(dǎo)患者要謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行體育鍛煉，以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置，增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量，其重要性不亞于藥物治療。

強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!外科治療

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直和畸形是本病致殘的主要原因。對于髖關(guān)節(jié)間隙出現(xiàn)明顯狹窄或股骨頭壞死變形的患者，為了改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。置換術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制，部分患者的功能恢復(fù)正常或接近正常，置入關(guān)節(jié)的壽命90%達(dá)10年以上。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!中醫(yī)治療目前在中國尚采用中醫(yī)手法治療該疾病，中醫(yī)治療原則是以辨證施治為主，祛風(fēng)散寒，利濕通絡(luò)，活血化瘀，解毒消腫，補(bǔ)腎健骨，調(diào)節(jié)整體。AS早期以實證為主，以濕熱風(fēng)寒、瘀血相挾雜為主，晚期則以虛實夾雜，虛證為主，腎虛為本，治療應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎為本，兼顧清熱、活血、祛寒、止痛。有取得較大成功的個案，但整體效果尚待時間檢驗。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!中醫(yī)治療由解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科黃烽教授主持研制的中成藥制劑“脊痛寧膠囊”經(jīng)過臨床試驗及大量臨床實踐證實療效較佳，且副作用較小，尤其對于本病的慢性患者具有很好的治療作用。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!

春天萬物復(fù)蘇、充滿希望，但發(fā)生在哈爾濱的又一起“惡性傷醫(yī)”事件，卻讓這個本應(yīng)陽光燦爛的季節(jié)變得灰暗而冰冷。3月23日下午4點(diǎn)半，一位患者將水果刀刺向哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的四名醫(yī)生，致一死三傷。事件發(fā)生后，關(guān)于醫(yī)生生存狀況的話題再一次成為焦點(diǎn)。一邊是尋醫(yī)問藥，一邊是治病救人，醫(yī)生和患者本該是同一戰(zhàn)壕的戰(zhàn)友，如今卻因各種原因變得敵對。在疾病面前，很多人認(rèn)為患者是弱者，可醫(yī)生在救死扶傷的同時，他們的安全又有誰來保證？哈醫(yī)大事件由AS引發(fā)的血案………………強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!

目前，我國的醫(yī)患關(guān)系比較緊張，醫(yī)紛頻發(fā)且趨向暴力化。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，2006年全國共發(fā)生“醫(yī)鬧”事件8件，到了2009年上升為16448件，2010年則升至17243件。

據(jù)《長江商報》2010年的調(diào)查報道顯示“醫(yī)鬧”已經(jīng)呈公司化,“醫(yī)鬧”成風(fēng)無疑是暴力升級的土壤。2009年4月，我國政府公布了關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見，其中國家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的五項重點(diǎn)工作之一，并成為此次新醫(yī)改的一大亮點(diǎn)。同年8月，國家啟動實施基本藥物制度逐步保證基本藥物的足額供應(yīng)和合理使用，轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制是改善醫(yī)患關(guān)系的重要舉措。

強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!醫(yī)患關(guān)系緊張的原因1.醫(yī)患雙方意識的偏差醫(yī)院掌握著治療疾病的技術(shù)，在醫(yī)患關(guān)系中處于支配地位，醫(yī)生是絕對權(quán)威，醫(yī)生們一般都默認(rèn)自己掌握了診斷開方的權(quán)力，高高在上。然而，市場經(jīng)濟(jì)改變了整個社會，每個人的權(quán)力意識心理的需要發(fā)生了巨大的改變。隨著社會的發(fā)展，人們的教育程度越來越高，也越來越注重自己的身心健康，患者的維權(quán)意識越來越強(qiáng)，這與醫(yī)生所處的支配地位產(chǎn)生了很大的矛盾。醫(yī)生認(rèn)為自己掌握了主動權(quán)，患者認(rèn)為自己付了錢看病買服務(wù)就應(yīng)該得到顧客就是上帝一樣的待遇，認(rèn)為自己交了錢就一定要得到滿意的服務(wù)和療效（而國際公認(rèn)的診斷準(zhǔn)確率只有70%搶救成功率75%）這兩者意識上的矛盾導(dǎo)致了醫(yī)患雙方的就醫(yī)氣氛僵硬，影響了溝通。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!4.不良媒體大肆炒作

媒體的大力渲染，導(dǎo)向錯誤，不斷擴(kuò)大個別案例的影響，不明真相的群眾盲目跟風(fēng)。醫(yī)療問題一直是公眾關(guān)注的熱點(diǎn)之一，常常引起各界的重視。在相當(dāng)長的一段時間里，醫(yī)療問題成為了媒體熱炒的對象之一。在媒體的輿論渲染中，醫(yī)生和患者成為一對完全對立的矛盾體，一旦出現(xiàn)某些醫(yī)患糾紛，有的媒體捕風(fēng)捉影，為了爭奪觀眾的關(guān)注而采取過度的報道。人們常常站在自身的利益立場上，認(rèn)為一定是醫(yī)院方面的責(zé)任，把矛頭直接指向醫(yī)院、醫(yī)生，甚至整個衛(wèi)生系統(tǒng)，嚴(yán)重惡化了我國的醫(yī)療環(huán)境。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!病人欠費(fèi)跑了，以為自己賺了，于是醫(yī)院改變政策，不給錢不治病，所有的病人都虧了。

病人因為醫(yī)生少開了檢查告狀獲得賠償了，以為自己賺了，于是醫(yī)院給所有的病人把能做的檢查都做一遍，所有的病人都虧了。

病人得了治不好的病去醫(yī)院鬧了，于是醫(yī)生都不治病重患者了，所有病人又虧了。

病人急眼了把醫(yī)生砍了，以為自己賺了，于是有本事的醫(yī)生都出國或轉(zhuǎn)行了，病人都傻眼等死了。

近期流行于醫(yī)學(xué)生人人網(wǎng)上的一個狀態(tài)強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!（3）醫(yī)院應(yīng)建立和完善醫(yī)患溝通制度，設(shè)立相關(guān)部門，及時受理和處理患者投訴。懷著為人民服務(wù)的積極態(tài)度認(rèn)真傾聽患者的需求，多為患者設(shè)身處地考慮。收集患者及其家屬乃至社會群體的意見、建議，并及時進(jìn)行調(diào)查、分析、歸納并反饋結(jié)果。醫(yī)院應(yīng)該充分認(rèn)識到做好醫(yī)患溝通、完善醫(yī)患關(guān)系的重要性。2.強(qiáng)化政府的主導(dǎo)作用(1)加大公共衛(wèi)生投入，合理配置醫(yī)療資源，加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)督。政府公共衛(wèi)生投入的不足，很多醫(yī)院被迫自我經(jīng)營、自負(fù)盈虧；而醫(yī)療資源的配置不合理，進(jìn)一步造成大城市、大醫(yī)院的患者人滿為患，而基層社區(qū)醫(yī)院卻出現(xiàn)患者稀少的現(xiàn)象，在一定程度上也造成了“看病難”，加重了醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。政府應(yīng)逐漸增加醫(yī)療衛(wèi)生的公共支出，提高社會醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍，改善欠發(fā)達(dá)地區(qū)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!

首先，把深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革作為構(gòu)建和諧關(guān)系的治本之策，從體制機(jī)制上逐步消除醫(yī)患之間在經(jīng)濟(jì)利益上的對立和沖突，使人民群眾能夠看得起病、看得好??；二是要加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)的文化建設(shè)，弘揚(yáng)大醫(yī)精神、仁心仁術(shù)、尊重生命、救死扶傷、精益求精的新時期的醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神；三是要加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的安全管理，從源頭上防范醫(yī)療損傷，這也是從根源上加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)。要重視醫(yī)患溝通工作，提高醫(yī)務(wù)人員與患者溝通的意識和能力；四是通過建立獨(dú)立于醫(yī)患雙方以外的第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，搭建一個公正的、中立的溝通協(xié)商的平臺，最大限度地消除不和諧因素，妥善化解醫(yī)療糾紛。維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益；五是深化平安醫(yī)院建設(shè)，維護(hù)正常的診療秩序。衛(wèi)生部：五措并舉構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!Now,listeningtime…強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!本參考資料來源基礎(chǔ)類：維基百科百度百科CBMCNKIPUBMED維普萬方獨(dú)秀強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!NatureKickasACPjournalclubmedlinePlusSAAFDAEnbrelNIAMS強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!強(qiáng)直性脊柱炎（拉丁文：spondylitisankylosans，其中spondylitis原為希臘文脊柱炎之意，ankylosans原系希臘文強(qiáng)直之意），又稱僵直性脊椎炎，是一種慢性關(guān)節(jié)炎（屬中醫(yī)之風(fēng)濕范疇），伴隨有脊柱關(guān)節(jié)的疼痛和強(qiáng)直癥狀。在歐陸亦稱此病為白赫鐵列夫癥（MorbusBechterew）、白赫鐵列夫-史特林佩爾-瑪麗癥（Bechterew-Struempell-Marie-Krankheit）等。英文為AnkylosingSpondylitis，國際簡稱為AS.強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!病因及發(fā)病機(jī)制強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!病因及其發(fā)病機(jī)制2未折疊蛋白反應(yīng)(unfoldedproteinresponse,UPR)假說

UPR激活相關(guān)致炎細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素(L)-2等導(dǎo)致AS發(fā)病。泛素-蛋白酶復(fù)合體途徑在ERAD中具有重要作用。通過RT2PCR方法測定AS患者及正常人外周血單個核細(xì)胞泛素的mRNA水平顯示,泛素高表達(dá)是AS發(fā)生和發(fā)展的重要因素。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!病因及發(fā)病機(jī)制

4細(xì)菌感染假說

AS患者多數(shù)有泌尿系統(tǒng)及腸道感染的病史,先后報道有多種細(xì)菌及支原體、衣原體與AS發(fā)病有關(guān)。比較重要的發(fā)現(xiàn)是無菌環(huán)境下生長的B27轉(zhuǎn)基因老鼠不會出現(xiàn)腸道感染及關(guān)節(jié)炎,而當(dāng)這些老鼠暴露于正常環(huán)境下可發(fā)生腸道感染及關(guān)節(jié)炎,甲硝唑可以預(yù)防暴露于正常環(huán)境的老鼠發(fā)生腸炎,這一現(xiàn)象足可以說明AS發(fā)病與遺傳因素、環(huán)境因素都有關(guān),細(xì)菌感染可能是AS發(fā)病的重要因素。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!病因及發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)學(xué)角度強(qiáng)直性脊柱炎的主要臨床表現(xiàn)有腰骶、脊背、肩背、頸等軀干背側(cè)部位的疼痛，晨僵，可伴有足跟痛，病變部位主要是腎所主、或源于腎的腎經(jīng)、督脈、膀胱經(jīng)所主，疾病的發(fā)生必與腎的病變相關(guān)；若風(fēng)、寒、濕、熱、瘀血等邪侵襲，諸癥可加重，還可見外周關(guān)節(jié)腫痛、肌腱附著點(diǎn)腫痛，嚴(yán)重時疼痛影響睡眠、工作及生活，甚或功能障礙。結(jié)合強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)、體征、發(fā)病特點(diǎn)等，馮興華教授認(rèn)為強(qiáng)直性脊柱炎的病機(jī)：腎虛是本病的基礎(chǔ)，是發(fā)病的根本原因；風(fēng)、寒、濕、熱及瘀血乘虛侵襲人體，阻滯于經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨節(jié)而發(fā)病。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!常見癥狀24%～75%的AS患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變，以膝、髖、踝和肩關(guān)節(jié)居多，肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累。非對稱性、少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié)，及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本病外周關(guān)節(jié)炎的特征。我國患者除髖關(guān)節(jié)外，膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多為暫時性，極少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾。髖關(guān)節(jié)受累占38%～66%，表現(xiàn)為局部疼痛，活動受限，屈曲孿縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，其中大多數(shù)為雙側(cè)，而且94%的髖部癥狀起于發(fā)病后頭5年內(nèi)。發(fā)病年齡小，及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!診斷標(biāo)準(zhǔn)1.紐約標(biāo)準(zhǔn)（1966年）：有X線片證實的雙側(cè)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎(按前述0~Ⅳ級分級)，并分別附加以下臨床表現(xiàn)的1條或2條，即：①腰椎在前屈、側(cè)屈和后伸的3個方向運(yùn)動均受限；②腰背痛史或現(xiàn)有癥狀；③胸廓擴(kuò)展范圍小于2.5cm。根據(jù)以上幾點(diǎn)，診斷肯定的強(qiáng)直性脊柱炎要求有:X線片證實的Ⅲ~Ⅳ級雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并附加上述臨床表現(xiàn)中的至少1條；或者X線證實的Ⅲ~Ⅳ級單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或Ⅱ級雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎，并分別附加上述臨床表現(xiàn)的1條或2條。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!治療AS尚無根治方法。但是患者如能及時診斷及合理治療，可以達(dá)到控制癥狀并改善預(yù)后。應(yīng)通過非藥物、藥物和手術(shù)等綜合治療，緩解疼痛和發(fā)僵，控制或減輕炎癥，保持良好的姿勢，防止脊柱或關(guān)節(jié)變形，以及必要時矯正畸形關(guān)節(jié)，以達(dá)到改善和提高患者生活質(zhì)量的目的。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!治療藥物治療非藥物治療外科治療中醫(yī)治療強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!藥物治療2．柳氮磺吡啶：該藥可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，并可降低血清IgA水平及其他實驗室活動性指標(biāo)，特別適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎，并對本病并發(fā)的前色素膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。至今，該藥對AS的中軸關(guān)節(jié)病變的治療作用及改善疾病預(yù)后的作用均缺乏證據(jù)。通常推薦用量為每日2.0g，分2~3次口服。本品起效較慢，通常在用藥后4~6周。為了增加患者的耐受性，一般以0.25g，每日3次開始，以后每周遞增0.25g，直至1.0g，每日2次，或根據(jù)病情，或患者對治療的反應(yīng)調(diào)整劑量和療程，維持1~3年。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!藥物治療4．來氟米特：本藥對AS的外周關(guān)節(jié)炎療效較佳，有個別報道亦能減輕骶髂關(guān)節(jié)炎癥的進(jìn)展，該藥在臨床上主要用于AS的脊柱外表現(xiàn)的治療。該藥通常以10mg/d劑量應(yīng)用，病情較重者可加至20mg/d。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!藥物治療6．沙利度胺（thalidomide，反應(yīng)停）：一些難治性AS患者應(yīng)用后，臨床癥狀、ESR及CRP均明顯改善。初始劑量50mg/d，每7～10d遞增50mg，至150~200mg/d維持。在發(fā)現(xiàn)該藥的抗風(fēng)濕作用后，解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科黃烽教授等率先對其進(jìn)行了較為深入的臨床和實驗研究，并通過大量的臨床實踐證實該藥對AS療效確切，對一部分患者療效尤佳。但本品的不良反應(yīng)相對偏多，常見的有嗜睡、頭暈、口渴、便秘、頭皮屑增多，少見的不良反應(yīng)有白細(xì)胞下降、肝酶升高、鏡下血尿及指端麻刺感等，對選用此種治療者應(yīng)做嚴(yán)密觀察，在用藥初期應(yīng)每2~4周查血和尿常規(guī)、肝腎功能。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!藥物治療生物制劑

1．依那西普（Etanercept）：是將編碼人TNFp75受體可溶性部分的DNA與編碼人IgG1Fc段分子的DNA連接后在哺乳動物細(xì)胞系表達(dá)的融合蛋白，它能可逆性地與TNF-α結(jié)合，競爭性抑制TNF-α與TNF受體位點(diǎn)的結(jié)合。推薦用法為：25mg，皮下注射，每周2次；或50mg，皮下注射，每周1次，兩種用法對AS的療效相近。筆者經(jīng)過臨床對照研究尚發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射25mg可有效緩解AS和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的外周關(guān)節(jié)炎癥狀，起效迅速，療效持續(xù)時間較長，且無明顯局部不良反應(yīng)。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!藥物治療3．阿達(dá)木單抗（Adalimumab）：是一個全人源化的抗TNF-α特異性IgG1單克隆抗體。推薦用法為皮下注射40mg，每2周1次。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!非藥物治療③站立時應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。④減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動。定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個好措施。⑤炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織的疼痛選擇必要的物理治療。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!外科治療

對于脊柱前屈或側(cè)彎畸形較為嚴(yán)重導(dǎo)致明顯生活障礙，如：行走時無法看到前方幾米外的路，此類患者可考慮脊柱椎體截骨糾正畸形，但該類手術(shù)風(fēng)險較大，可能使脊髓受損而導(dǎo)致下肢截癱，因此對于脊柱畸形并不非常嚴(yán)重者不建議手術(shù)矯正，應(yīng)在內(nèi)科積極治療下進(jìn)行體療康復(fù)鍛煉，亦可一定程度地減緩或抑制畸形的發(fā)展。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!中醫(yī)治療中藥治療采用自擬強(qiáng)脊舒筋湯為基礎(chǔ)方：黃芪30g，金毛狗脊30g，川續(xù)斷30g，炒杜仲30g，桑寄生30g，骨碎20g，懷牛膝20g，當(dāng)歸12g，紅花10g，甘草6g。辨證加減：腎陽虛者加鹿角膠15g(烊化)，制附子10g；腎陰虛者加山茱萸20g，生地黃20g；氣血兩虛者加黨參30g，白術(shù)2Og，熟地黃20g；偏濕熱者加黃柏10g，薏苡仁30g。日1劑，水煎，早晚分服。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!疾病預(yù)后應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出的是，在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大，有的患者病情反復(fù)持續(xù)進(jìn)展，有的長期處于相對靜止?fàn)顟B(tài)，可以正常工作和生活。但是，發(fā)病年齡較小，髖關(guān)節(jié)受累較早，反復(fù)發(fā)作虹膜睫狀體炎和繼發(fā)性淀粉樣變性，診斷延遲，治療不及時和不合理，以及不堅持長期功能鍛煉者預(yù)后較差。盡管生物制劑的出現(xiàn)令本病的預(yù)后已經(jīng)有了較大改觀，但本病仍是一種慢性進(jìn)展性疾病，難于徹底根治，應(yīng)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下長期隨診。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)生在對患者進(jìn)行診療實踐的過程中所形成的醫(yī)生和患者間的聯(lián)系，是醫(yī)療活動中基本、重要、活躍的人際關(guān)系，這種關(guān)系的理態(tài)應(yīng)該是互動、協(xié)調(diào)、和諧的。強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!2.政府投入偏低個人負(fù)擔(dān)過重強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!3.醫(yī)生長期處于超負(fù)荷的工作狀態(tài)強(qiáng)直性脊柱炎第二小組最終版共72頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!5.醫(yī)患雙方信息不對稱缺乏相互理解新的醫(yī)學(xué)模式“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式是在生物醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上形成的適應(yīng)現(xiàn)代人體保健的新模式。新醫(yī)學(xué)模式的核心是要求把人作為一個整體來認(rèn)識，從生物學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)等多學(xué)科、多角度來考察人的健康與疾病，從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)變到“以患者為中心”?；颊咭褟谋粍拥慕邮苤委熣咦兂芍鲃訁⑴c醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者。有的醫(yī)務(wù)人員只考慮自身的利益，而沒能多傾聽患者的心聲，多為患者著想，開大處方、過度醫(yī)療。而大部分患者有先入為主的想法，認(rèn)為自己在看病的過程中處于劣勢，對醫(yī)療服務(wù)提供者缺乏必要的理解，對疾病的相關(guān)知識、治療過程的復(fù)雜性也缺少認(rèn)識，一旦疾病沒有治愈卻又產(chǎn)生了高額的費(fèi)用，或達(dá)不到預(yù)期療效，情緒容易失控，責(zé)怪醫(yī)院沒有盡到責(zé)任，懷疑醫(yī)生的治療技術(shù)，而此時就算醫(yī)生醫(yī)院做出了解釋也無濟(jì)于事，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾尖銳化。強(qiáng)直性脊柱炎第二小