武穴市紅十字會(huì)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施

武穴市紅十字會(huì)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施武穴市紅十字會(huì)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施武穴市紅十字會(huì)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月武穴市紅十字會(huì)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁(yè)次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：武穴市紅十字會(huì)醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施一、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控工作的重要性病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）病歷書(shū)寫(xiě)的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求。（二）病歷書(shū)寫(xiě)的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。1、病歷書(shū)寫(xiě)面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度：高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書(shū)寫(xiě)完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。（三）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控的現(xiàn)狀1、目前過(guò)分強(qiáng)調(diào)：eq\o\ac(○,1)付費(fèi)的憑證；eq\o\ac(○,2)自我保護(hù)的工具；eq\o\ac(○,3)法庭上的證據(jù)。2、造成后果：eq\o\ac(○,1)重視形式，忽視內(nèi)涵；eq\o\ac(○,2)重視簽字，忽視溝通；eq\o\ac(○,3)重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄；eq\o\ac(○,4)重視終末，忽視運(yùn)行，從而造成核心制度落實(shí)流于形式。3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：eq\o\ac(○,1)病人眼中的病歷質(zhì)量；eq\o\ac(○,2)醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量；eq\o\ac(○,3)醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量；eq\o\ac(○,4)律師眼中的病歷質(zhì)量；eq\o\ac(○,5)質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量。4、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題：eq\o\ac(○,1)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范；eq\o\ac(○,2)醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠；eq\o\ac(○,3)病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范理解有偏差；eq\o\ac(○,4)培訓(xùn)教育方法單一；eq\o\ac(○,5)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)要求掌握不夠；eq\o\ac(○,6)病歷監(jiān)控流程不規(guī)范；eq\o\ac(○,7)配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想。（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益；2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防；3、提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)--質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)；（五）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變；2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變；3、單一病歷評(píng)價(jià)向類(lèi)別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變；4、由書(shū)寫(xiě)、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”；（六）病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變1、從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變；病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤：eq\o\ac(○,1)及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成；eq\o\ac(○,2)病歷資料不完整；eq\o\ac(○,3)記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無(wú)記錄，記錄不準(zhǔn)確；eq\o\ac(○,4)知情同意書(shū)缺失或不規(guī)范。2、病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析eq\o\ac(○,1)缺乏認(rèn)識(shí)；eq\o\ac(○,2)病歷書(shū)寫(xiě)能力不夠；eq\o\ac(○,3)犯錯(cuò)誤成本低；eq\o\ac(○,4)科室重視不夠；eq\o\ac(○,5)質(zhì)控措施不到位。3、解決問(wèn)題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)（1）重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。（2）加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書(shū)寫(xiě)人員、科室的相關(guān)檔案。（3）完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。（4）改變獎(jiǎng)懲機(jī)制。4、制定實(shí)施方案（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；（3）將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。5、落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控（1）征求意見(jiàn)和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析；（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控的流程管理（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(zhǎng)并任命成員。第三級(jí)：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，由主任指定相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核。科室病歷質(zhì)量管理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)考核結(jié)果做出匯總。（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。1、明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)eq\o\ac(○,1)《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》；eq\o\ac(○,2)《中醫(yī)住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》；eq\o\ac(○,3)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》；eq\o\ac(○,4)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；eq\o\ac(○,5)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》；eq\o\ac(○,6)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2、把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)eq\o\ac(○,1)檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度；eq\o\ac(○,2)醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況；eq\o\ac(○,3)各種知情同意書(shū)簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。3、立足工作實(shí)際，突出醫(yī)院特色。4、確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。（四）建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案，制定當(dāng)月檢查計(jì)劃。（