石大婦產(chǎn)科學(xué)講義13胎盤與胎膜異常

第十三章胎盤與胎膜異常第一節(jié)前置胎盤正常胎盤附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。若胎盤附著于子宮下段，甚至下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部。妊娠晚期出血的主要原因之一。其中85-90﹪為經(jīng)產(chǎn)婦。一、病因1、子宮體部?jī)?nèi)膜病變2、胎盤面積過大3、胎盤異常4、受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩二、分類胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系完全性前置胎盤或中央性部分性前置胎盤3、邊緣性前置胎盤胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系隨診斷時(shí)期不同而有改變，分類隨之改變。目前以處理前的最后一次檢查決定三、臨床表現(xiàn)1、癥狀妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，無誘因無痛性反復(fù)陰道流血出血多少與前置胎盤類型有關(guān)2、體征一般情況出血多面色蒼白脈微弱、血壓下降等休克癥狀。腹部檢查子宮大小與孕周相符，先露高浮，15%胎位異常臨產(chǎn)檢查陣發(fā)宮縮，間歇期可放松，恥上胎盤雜音。四、診斷1、病史2、體征3、陰道檢查：只做陰道窺診及穹隆部觸診，不應(yīng)行宮頸管內(nèi)指診，必須在輸血輸液及手術(shù)條件下方可進(jìn)行。如診斷明確不應(yīng)做陰道檢查。4、超聲檢查可清楚看到子宮壁、胎先露和宮頸位置，可明確類型。孕34周前不做前置胎盤診斷。5、產(chǎn)后檢查胎盤胎膜五、鑒別診斷胎盤早剝，帆狀胎盤、胎盤邊緣血竇破裂，宮頸糜爛、息肉、宮頸癌。六、對(duì)母兒的影響1、產(chǎn)后出血下段肌組織菲薄收縮力差。2、植入性胎盤偶見，蛻膜發(fā)育不良。3、產(chǎn)褥感染剝離面近外口，加貧血、體虛。4、早產(chǎn)兒及圍產(chǎn)兒死亡率高出血所致早產(chǎn)缺氧七、預(yù)防計(jì)劃生育加強(qiáng)產(chǎn)檢及宣教八、處理原則：止血補(bǔ)血。1、期待療法適用<孕37周或胎兒體重估計(jì)2300g血少一般情況好、胎兒存活。盡量達(dá)36周。2、終止妊娠（1）剖宮產(chǎn)（2）陰道分娩（3）緊急轉(zhuǎn)送產(chǎn)后均應(yīng)糾正貧血，預(yù)防感染。第二節(jié)胎盤早剝?nèi)焉?0周后或分娩期，正常位置的胎盤再胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。一、病因未完全闡明。1、血管病變2、機(jī)械性因素3、子宮靜脈壓突然升高二、分類及病理生理變化主要病理變化：底蛻膜出血，形成血腫，胎盤剝離。顯性剝離（外出血）隱性剝離（內(nèi)出血）混合性出血血性羊水：偶有出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水呈血性。子宮胎盤卒中凝血功能障礙三、臨床表現(xiàn)（見下表）四、輔助檢查1、B超2、實(shí)驗(yàn)室檢查重癥：DIC篩選實(shí)驗(yàn)（Bpc、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原測(cè)定、3P試驗(yàn)）。纖溶確診試驗(yàn)（FDp免疫試驗(yàn)、凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間）。急癥：血小板計(jì)數(shù)、全血凝塊與溶解試驗(yàn)，簡(jiǎn)便。輕型重型剝離面<1/3胎盤>1/3胎盤多見分娩期、產(chǎn)程進(jìn)展快重征妊高征主要癥狀腹痛不明顯，陰道流血多，貧血不明顯。持續(xù)腹痛，陰道流血少，可伴惡心、嘔吐、休克癥象，與外出血不相符。產(chǎn)檢子宮軟、有間歇期，與孕周相符，胎位胎心清楚，壓痛不明顯。子宮硬板狀、壓痛明顯，無間歇，胎位不清，胎心多消失。產(chǎn)后檢查凝血塊及壓跡。五、診斷及鑒別診斷前置胎盤胎盤早剝先兆子宮破裂發(fā)病因素經(jīng)產(chǎn)婦多見妊高征、外傷史頭盆不稱、剖宮產(chǎn)史腹痛無急、劇烈強(qiáng)烈宮縮、煩躁不安陰道出血外出血、與陰道流血呈正比內(nèi)外出血，以內(nèi)出血為主、陰道流血量與全身癥狀不呈正比，嚴(yán)重有血尿少量、血尿子宮軟、與孕周相符硬、壓痛、大于孕周病理縮復(fù)環(huán)、下段壓痛胎位胎心清楚、正常不清、音若或消失胎位清、宮內(nèi)窒息陰道檢查可及胎盤無胎盤組織無胎盤組織胎盤檢查無壓跡，胎盤邊緣距胎膜破口<7cm早剝處凝血塊壓跡無特殊變化六、并發(fā)癥1、DIC與凝血功能障礙2、產(chǎn)后出血3、急性腎衰七、預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)檢避免外傷仰臥3、外倒轉(zhuǎn)輕柔4、羊水過多、雙胎分娩，避免壓力驟降。八、處理1、糾正休克補(bǔ)充血容量及時(shí)輸血，新鮮血（凝血因子）。2、及時(shí)終止妊娠一旦確診立即終止1）陰道分娩外出血、宮口開大、短時(shí)間內(nèi)可分娩者。方法：破膜——羊水緩慢流出——包裹腹部壓迫+催產(chǎn)素靜點(diǎn)。2）剖宮產(chǎn)重度、短時(shí)間不能分娩、胎窘、胎死、病情惡化、破膜后無進(jìn)展。產(chǎn)后立即促宮縮——無效—輸新鮮血同時(shí)切子宮。3、處理并發(fā)征1）產(chǎn)后出血2）凝血功能障礙處理3）預(yù)防腎衰第