病理 呼吸系統(tǒng)常見疾病-鼻喉課件

第二章呼吸系統(tǒng)常見疾病

病理病生教研室組成上呼吸道下呼吸道鼻咽喉氣管支氣管肺主要講解的內容喉部病變鼻、鼻咽病變氣管、支氣管、肺病變喉解剖學及組織學喉是上呼吸道的部分，也是發(fā)聲器官，位于頸前部，相當于第3-6頸椎之間。上方以韌帶和肌肉系于舌骨，下方續(xù)于氣管。喉咽部、前庭襞粘膜為假復層纖毛柱狀上皮，會厭部喉面粘膜為非角化鱗狀上皮。喉腔

前庭襞聲襞前庭裂聲門裂喉前庭喉中間腔聲門下腔（喉腔最狹窄處）第一節(jié)鼻及喉良性腫瘤及瘤樣病變一、乳頭狀瘤乳頭狀瘤是粘膜上皮呈乳頭狀生長的良性腫瘤。好發(fā)部位：發(fā)生于鼻、鼻竇、鼻咽及喉等部位，由于發(fā)生部位不同，乳頭狀增生的被覆上皮亦不同，可為假復層纖毛柱狀上皮、鱗狀上皮及移形上皮?？尚纬慎[狀上皮乳頭狀瘤、柱狀上皮乳頭狀瘤、移形上皮乳頭狀瘤及內翻型乳頭狀瘤絕大多數為單發(fā)，個別病例多發(fā)，形成乳頭狀瘤病，在兒童多見，形成幼年性喉乳頭狀瘤病。（一）幼年性喉乳頭狀瘤主要見于兒童及青少年。表現為真聲帶多發(fā)性乳頭狀瘤，可擴展到假聲帶﹑會厭﹑聲門下區(qū)，甚至氣管和支氣管。當病變廣泛時可造成呼吸困難和致死。很少惡變，易復發(fā)。（二）成人喉乳頭狀瘤主要見于男性，單發(fā)。炎癥反應不明顯，不擴散，不易復發(fā)，易惡變。喉乳頭狀瘤（三）鼻腔、鼻竇乳頭狀瘤是從上呼吸道上皮發(fā)生的少見良性腫瘤。主要發(fā)生于30-50歲，男性多見?？蓡伟l(fā)、多發(fā)，呈息肉狀。多見于鼻腔側壁，位于中隔者少見。位于側壁者多內翻性，位于中隔者呈外突蘑菇狀。其發(fā)生與HPV感染有關。鏡下：可由多種上皮組成，主要是基底細胞增生，導致上皮呈增厚，有的區(qū)域仍保持纖毛柱狀上皮，有的則代之以類似泌尿道的移形上皮，也可磷化但無角化。鼻腔外生性乳頭狀瘤(三）內翻型乳頭狀瘤在上皮下的結締組織中見有境界清楚的大塊上皮團。累及導管時其圓形輪廓仍清晰可見，多無不典型增生。鼻腔內翻乳頭狀瘤鼻腔內翻乳頭狀瘤喉白斑喉角化癥喉小結是患者發(fā)聲不當出現的一種非炎癥性的特殊病變。也稱歌唱家小結、淀粉樣瘤、息肉、血管曲張。主要見于聲帶前1/3。光鏡：早期表現為水腫及纖維母細胞增生，然后出現血管擴張，間質透明變性。以血管成分為主時易當作血管瘤；以透明變性為主時稱淀粉樣瘤。喉息肉（水腫型）聲帶息肉（血管型）聲帶息肉（淀粉樣變性）聲帶息肉（淀粉樣變性）第二節(jié)喉鱗狀細胞癌一、概述喉鱗狀細胞癌是發(fā)生在喉粘膜鱗狀上皮與纖毛柱狀上皮交界處的惡性腫瘤。長期大量吸煙或酗酒、環(huán)境污染是主要危險因素。聲音嘶啞是其早期癥狀。多發(fā)生于40歲以上男性，乳頭狀瘤、粘膜白斑等可發(fā)展為鱗狀細胞癌。二、病理變化喉鱗狀細胞癌好發(fā)于聲帶及會厭的喉側面，即在鱗狀上皮與纖毛柱狀上皮交界處。按發(fā)展程度可分喉原位癌、喉早期浸潤癌和喉浸潤癌。

（一）喉原位癌：較少見。肉眼見粘膜呈不規(guī)則增厚、變硬。鏡下見癌僅限于上皮層內未突破基底膜。（二）喉早期浸潤癌：肉眼見腫塊較小，難辨認。鏡下見部分癌組織突破上皮向下浸潤基底膜，在固有膜內形成癌巢。（三）喉浸潤癌按發(fā)生部位：喉鏡檢查，按解剖位置可分四型⑴聲門型：占60～65％，最常位于真聲帶前1/3。⑵聲門上型：占30～35％，位于會厭的喉側面⑶超越聲門型：占5％，從真聲帶超越喉室⑷聲門下型：占少于5％，從真聲帶向下蔓延超過1CM根據肉眼（喉鏡）檢查可分為浸潤型疣狀型

1.浸潤型較多見，癌組織主要向喉壁浸潤。（1）肉眼檢查：粘膜出現不同程度的增厚，粗糙不平，有乳頭形成。切面可見癌組織明顯浸潤破壞喉壁組織，呈灰白色，境界不清。

（2）鏡下檢查組織學根據分化程度可分①高分化：多見。癌巢結構明顯，癌細胞分化較成熟，伴有明顯高度角化現象，可見細胞間橋、細胞內角化及角化珠（40%）。②中分化：可見癌巢，癌細胞中度分化，角化現象不明顯，可見少量細胞間橋、細胞內角化及角化珠（25%）。③低分化：癌巢結構不明顯，癌細胞分化較低，由梭形細胞形成，無細胞間橋及角化珠，可見極少數細胞內角化。圖示鱗狀細胞癌分化好癌組織角化明顯有癌珠形成圖示鱗狀細胞癌中分化癌組織內有中等量的角化細胞及細胞間橋圖示鱗狀細胞癌分化差癌組織分化差，僅見少數角化細胞2.疣狀癌很少見，是鱗癌的一種特殊類型。呈息肉狀，外生性生長及細胞分化成熟。局部廣泛浸潤，但不轉移。（1）肉眼檢查：癌組織向喉腔呈疣狀生長，形成菜花樣腫塊。（2）鏡下檢查：癌細胞分化較成熟，癌巢呈乳頭狀結構，伴有明顯高度角化現象，可見不同程度的局部浸潤。疣狀癌與疣狀增生的鑒別：兩者都呈外生性生長，大量角化，而疣狀增生無浸潤。喉鱗癌診斷中的注意事項1.喉鱗癌是喉部惡性腫瘤最常見者。按分化程度分三級，但大多數鱗癌分化較好，故喉鱗癌的診斷標準要比一般皮膚鱗癌的標準放寬松些。臨床顯示喉粘膜有增厚粗糙疑為癌者應仔細觀察，注意有無癌的特點與免漏診。2.喉部粘膜活檢常較小，臨床疑為癌而切片未檢見癌者，要做連續(xù)切片，或建議臨床再取材重檢，最好建議臨床多點取材。3.不要輕易診斷假上皮瘤樣增生。臨床上難以治愈的慢性炎癥，并有潰瘍形成，粘膜粗糙增厚，組織學上顯示假上皮瘤樣增生，可能為高分化鱗癌。此時要做連續(xù)切片，注意觀察有五血管或神經或深部組織浸潤或有個別細胞巢異型型明顯或小索狀或小團狀浸潤者則可診斷為鱗癌。4.雖然喉癌大多數分化好的鱗癌，診斷標準寬松一些，但在具體診斷時又要非常謹慎嚴格，寧愿多取一次材，較為確切時在診斷。5.喉部鱗癌的其他亞型：乳頭狀癌、疣狀癌、尖銳濕疣惡變、梭形細胞鱗癌。喉腺癌很少見，以老年男性為主，見于假聲帶的前下聯合處，此處有漿液粘液混合性腺體，預后不佳。喉腺癌喉腺癌鼻、鼻咽病變教學目標1.掌握鼻咽癌的大體形態(tài)特點和病理組織學診斷要點；2.熟悉鼻咽癌的鑒別診斷、的特染和免疫組化特征，肺癌的發(fā)病概況；3.了解鼻咽癌的發(fā)病概況、擴散途徑及臨床聯系。咽漏斗性肌性器官，上起自顱底，向下至C6下緣續(xù)于食管；鼻咽口咽喉咽鼻腔

鼻前庭固有鼻腔鼻粘膜嗅部呼吸部鼻咽頂后壁的上3/4、側壁及下壁的表面及隱窩均為假復層纖毛柱狀上皮所被覆。鼻咽頂后壁的下1/4則為非角化鱗狀上皮所被覆，與口咽鱗狀上皮的結構類同。鼻咽解剖學及組織學

鼻咽部正對鼻后孔，是鼻腔的直接延續(xù)，是咽的最寬的一部分。由鼻后孔到軟腭游離緣的平面即為鼻咽腔，橫徑4㎝，垂直徑4㎝，前后徑2㎝。吞咽時，鼻咽腔下部為軟腭所關閉，平時則與口咽相通。按照國際抗癌聯盟的規(guī)定，鼻咽壁分為三種（1）頂后壁（2）側壁（3）下（前）壁第三節(jié)鼻咽癌一、概述鼻咽癌以東南亞多見，尤其是中國南部的男性。發(fā)病年齡有兩個高峰，一是15～25歲，二是60～69歲。目前發(fā)現的致病因素有遺傳、環(huán)境和EB病毒。好發(fā)部位：鼻咽癌的原發(fā)部位最常見于鼻咽頂部，其次為外側壁及咽隱窩，發(fā)生于前壁者最少。臨床上，早期多五臨床表現，或表現為頭痛、鼻塞、回縮性涕血、耳鳴，頸部腫塊，最多見的是頸部淋巴結轉移表現的腫塊，60%以上的患者是以頸部腫塊作為首發(fā)癥狀而就醫(yī)（乳突尖下方或胸鎖乳突肌上份前緣）。二、病理特點（一）肉眼檢查原發(fā)瘤可形成單個結節(jié)、乳頭狀或菜花狀腫物。有的則形成潰瘍，其大小不一，邊緣隆起或呈結節(jié)狀，底部凹凸不平，潰瘍面為一層壞死物或滲出物所覆蓋。有的原發(fā)瘤很小，須仔細檢查才能發(fā)現。有的癌瘤在鼻咽黏膜下浸潤生長（黏膜下型），以致在原發(fā)瘤尚未被發(fā)現之前，已在頸淋巴結發(fā)生了轉移。（二）鏡下檢查

鼻咽癌多數發(fā)生于鼻咽粘膜的柱狀上皮，少數發(fā)生于鼻咽粘膜的鱗狀上皮。鼻咽癌的生長方式有兩種類型，一種稱為Regaud型，即上皮性腫瘤細胞被淋巴細胞和纖維組織清楚分隔成巢或片狀；另一種稱為Schmincke型，即上皮性腫瘤細胞彌散在炎細胞之間，似大細胞性淋巴瘤。

組織學分類1.鱗癌（高﹑中﹑低分化）2.腺癌（高﹑中﹑低分化）3.泡狀核細胞4.未分化癌伴有大量淋巴細胞浸潤的鼻咽癌對放療敏感。WHO鼻咽癌的組織學分型分為3類：（1）角化型鱗癌（WHO1型）；（2）非角化型分化性癌（WHO2型）；（3）非角化型未分化癌（WHO3型）；（1）角化型鱗癌（WHO1型）僅占極少數。其特點：鱗狀分化顯著，可見細胞間橋及角化，很少有腺樣或棘細胞溶解型變化。此癌對放射治療無反應，預后差。分型：高分化角化型鱗癌：很少見中分化角化型鱗癌低分化角化型鱗癌鼻咽黏膜上皮癌變：黏膜上皮在鱗化基礎上癌變，伴早期浸潤

鼻咽黏膜上皮癌變：黏膜上皮在鱗化基礎上癌變，伴早期浸潤

圖示分化好鱗狀細胞癌：癌細胞分化成熟，角化明顯有癌珠形成圖示中分化鱗狀細胞癌：癌細胞中度，可見中等量的角化細胞及細胞間橋圖示分化差鱗狀細胞癌：癌細胞分化差，以未分化細胞為主，僅見少數角化細胞例1HEX400例2HEX400（2）非角化型分化性癌（WHO2型）其特點：癌細胞缺乏鱗狀分化，但有一定的成熟性，細胞境界清楚，呈復層條索狀、相互交錯，無黏液及腺樣分化，可有不等的慢性炎細胞浸潤。此型對放射治療敏感性不等。非角化型分化性癌：癌組織呈實性巢，癌巢周有明顯的慢性炎細胞浸潤

例3HEX400（3）非角化型未分化癌（WHO3型）通常叫淋巴上皮癌。大多數間質見有明顯的淋巴細胞浸潤，有些病例無淋巴細胞。其特點：癌細胞核呈空泡狀，核膜光滑，有單個大的紅核仁，常呈片塊狀，間質中除反應性淋巴細胞外，還有嗜酸性粒細胞、漿細胞、上皮樣細胞及多核巨細胞。此型對放射治療敏感。非角化型未分化癌：癌組織呈實性片狀，癌細胞核呈泡狀，間質淋巴細胞豐富非角化型未分化癌：癌組織呈實性片狀，癌細胞核呈泡狀，間質淋巴細胞豐富三、鑒別診斷1.惡性淋巴瘤：通過以下幾點與鼻咽癌鑒別:①不形成明顯巢狀結構；②網狀纖維染色可進一步證明不形成明顯巢狀結構；③核染色質較細，無明顯核仁；④免疫組化LCA(+),Keratin及EMA大多數(-)。2.肉芽腫性炎或炎癥性上皮細胞增生（如結核）：梭形細胞位分化癌與炎癥性上皮細胞增生的鑒別：①明顯巢狀，巢內無網狀纖維；②核染色質較粗、粗細不均，核仁清楚；③細胞異型型明顯；④免疫組化VIM、LYS（-），Keratin及EMA(+)。鼻腔結核鼻腔結核四、免疫組化Keratin、EMA(+)★，

CEA(+)＊，

S-100(+)WHO2型CK5/CK6、CK8(+)WHO3型CK5/CK6、CK8、CK19(+),S-100(+);原位雜交：EBER1（+）五、預后放射治療后5年存活率分別為Ⅰ期：50%～60%Ⅱ期：20%～30%Ⅲ期：5%～30%鼻咽癌病理診斷要點1.我國廣東等南方多見。常年臨床癥狀為鼻塞、分泌物增多、鼻出血等。但不少病例局部無癥狀，頸部淋巴結轉移為首發(fā)癥狀。2.局部淋巴結轉移，典型部位為下頜角及乳突附近淋巴結，常為單側，25%為雙側性，也有少數病例下頸部淋巴結先腫大，然后下頜角附近淋巴結腫大。3.鼻咽癌常見部位鼻咽交界處或后鼻孔周，主要鼻咽上頂部，其次為咽側壁及咽隱窩，其次常見部位為鼻竇，鼻腔較少見。4.發(fā)現淋巴結腫大鼻咽部首次活檢陽性率只有70%左右，30%要再次活檢，甚至3-5次活檢才檢到原位癌?？梢刹∽兲幎啻位顧z可提高陽性率。5.肉眼上可分為結節(jié)型、菜花型、粘膜下型、浸潤型、潰瘍型和難于分類型。6.組織學上鼻咽癌大多數為鱗癌。分為3類：角化型鱗癌（WHO1型）、非角化型分化性癌、WHO2型）、非角化型未分化癌（WHO3型）。鼻息肉（nasalpolyp）常見，為非腫瘤性，是上呼吸道最常見的病變?；颊叽蠖鄶刀荚?0歲以上，20歲以前少見。常因感染、過敏、黏液潴留所致，主要見于下鼻甲及嗅區(qū)，后鼻孔，雖可單發(fā)，但以多發(fā)為主，且多累及雙側鼻竇，也可充滿整個鼻腔，或延伸至顱腔或眼眶。根據不同的組織形態(tài)特征，鼻息肉有以下幾種類型1、炎性息肉（inflammatorypolyp）2、血管擴張性息肉（angiectaticpolyps）3、后鼻孔息肉（choanalpolyps）4、囊性纖維化息肉（cysticfibrosispolyp）5、間質非典型性鼻息肉（stromalatypiainpol炎性息肉（inflammatorypoly）是鼻息肉最常見類型，常伴有慢性鼻炎、哮喘，患者30歲以上，常多發(fā)、雙側，累及鼻腔及鼻竇，易復發(fā)。肉眼所見:呈大小不等的柔軟、半透明狀的水腫樣組織塊。大多數有寬的基底附著。光鏡:鼻黏膜的固有膜水腫，膠原纖維被沖散，其間為均質嗜酸性蛋白性液體，其中見有數量不等的炎細胞浸潤，包括淋巴細胞、漿細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞。黏液腺散在，腺體導管可呈囊性擴張，導致潴留性囊腫形成；表面被覆呼吸道纖毛上皮，但常有基底細胞增生、鱗化、萎縮或潰瘍形成，偶見上皮的不典型性。

鼻息肉鼻息肉鼻