張素娥胎兒生長(zhǎng)受限課件

2022/11/30FGR

胎兒生長(zhǎng)受限胎兒生長(zhǎng)受限(fetalgrowthrestriction,FGR)：是指胎兒因各種不利因素的影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長(zhǎng)速率表現(xiàn)為足月胎兒出生體重小于2500g；或胎兒體重低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)。2022/11/30FGR胎兒生長(zhǎng)受限胎兒生長(zhǎng)受限(fet1相關(guān)循證近年來(lái)，對(duì)于FGR的定義有了更加明確的規(guī)范。小于孕齡兒(smallforgestation,SGA)是指出生體重低于同胎齡應(yīng)有體重第10百分位數(shù)以下或低于其平均體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的的新生兒。并非所有的SGA均為病理性的生長(zhǎng)受限。大約有25%-60%的SGA是因?yàn)榉N族或產(chǎn)次或父母身高體重等因素而造成的“健康小樣兒”，這部分胎兒除了體重和體格的發(fā)育較小外，各器官無(wú)功能障礙，無(wú)宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)。FGR是SGA其中的一種情況，是指無(wú)法達(dá)到其應(yīng)有生長(zhǎng)潛力的SGA。嚴(yán)重的FGR被定義為胎兒的體重小于第3百分位，同時(shí)伴有多普勒血流的異常。

2022/11/30FGR相關(guān)循證近年來(lái)，對(duì)于FGR的定義有了更加明確的規(guī)范。小于孕齡2FGR的危害近期影響：可致死胎、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒缺氧、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、新生兒紅細(xì)胞增多癥等遠(yuǎn)期影響：神經(jīng)行為發(fā)育，并增加代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2022/11/30FGRFGR的危害近期影響：可致死胎、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒缺氧、32022/11/30FGR病因其病因復(fù)雜，19%為染色體異常，約40%的患者病因尚不明確。主要的危險(xiǎn)因素有：

孕婦因素胎兒因素胎盤(pán)因素臍帶因素2022/11/30FGR病因其病因復(fù)雜，19%為染色體異常42022/11/30FGR孕婦因素營(yíng)養(yǎng)因素：孕婦偏食、妊娠劇吐、攝入蛋白質(zhì)、維生素及微量元素不足妊娠并發(fā)癥與合并癥：并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、過(guò)期妊娠、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥等。合并癥如心臟病、慢性高血壓、腎炎、貧血、抗磷脂抗體綜合征等，均可使胎盤(pán)血流量減少，灌注下降。2022/11/30FGR孕婦因素營(yíng)養(yǎng)因素：孕婦偏食、妊娠劇52022/11/30FGR孕婦因素產(chǎn)次：第一胎FGR的發(fā)生率為12.4%。若第一胎是FGR，則第二胎發(fā)生FGR的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)20.1%；且第一胎FGR情況越嚴(yán)重，第二胎FGR的風(fēng)險(xiǎn)就越高。若第一胎未發(fā)生FGR，則第二胎發(fā)生FGR的風(fēng)險(xiǎn)為8.2%。其他：孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、經(jīng)濟(jì)狀況、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線或有毒物質(zhì)等2022/11/30FGR孕婦因素產(chǎn)次：第一胎FGR的發(fā)生率62022/11/30FGR胎兒因素多胎妊娠宮內(nèi)感染：嚴(yán)重FGR的胎兒感染率可高達(dá)5%，建議嚴(yán)重FGR應(yīng)進(jìn)行弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、梅毒及艾滋病的篩查。先天畸形與染色體異常：胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常等。一旦發(fā)現(xiàn)FGR，首先應(yīng)該排除胎兒畸形。內(nèi)分泌因素：臍血中生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)的物質(zhì)水平下降2022/11/30FGR胎兒因素多胎妊娠72022/11/30FGR胎盤(pán)、臍帶因素胎盤(pán)因素:胎盤(pán)的各種病變導(dǎo)致子宮胎盤(pán)血流量減少、胎兒血供不足.如帆狀胎盤(pán)、輪廓狀胎盤(pán)、副葉胎盤(pán)、小胎盤(pán)、胎盤(pán)嵌合體等。臍帶因素:單臍動(dòng)脈、臍帶過(guò)長(zhǎng)、臍帶過(guò)細(xì)(尤其是近臍帶根部過(guò)細(xì))、臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等。此外，一些嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥（如不明原因的產(chǎn)前出血和胎盤(pán)早剝等）也是FGR的危險(xiǎn)因素2022/11/30FGR胎盤(pán)、臍帶因素胎盤(pán)因素:胎盤(pán)的各種82022/11/30FGR分類(lèi)及臨床表現(xiàn)胎兒的發(fā)育分三個(gè)階段第一階段（妊娠16周之前）主要是細(xì)胞增殖，所有器官中的細(xì)胞數(shù)目均在增加第二階段（妊娠17~32周）細(xì)胞繼續(xù)增殖并增大第三階段（妊娠32周之后）細(xì)胞增生肥大為其主要特征，胎兒突出表現(xiàn)為糖原和脂肪沉積2022/11/30FGR分類(lèi)及臨床表現(xiàn)胎兒的發(fā)育分三個(gè)階段92022/11/30FGRFGR分類(lèi)胎兒生長(zhǎng)受限根據(jù)其發(fā)生時(shí)間、胎兒體重以及病因分為以下三類(lèi)

內(nèi)因性均稱(chēng)型FGR外因性不均稱(chēng)型FGR外因性均稱(chēng)型FGR2022/11/30FGRFGR分類(lèi)胎兒生長(zhǎng)受限根據(jù)其發(fā)生時(shí)102022/11/30FGR內(nèi)因性均稱(chēng)型FGR

屬于原發(fā)性胎兒生長(zhǎng)受限

在胎兒發(fā)育的第一階段，抑制生長(zhǎng)因素即發(fā)生作用。因胎兒在體重、頭圍和身長(zhǎng)三方面均受限，頭圍與腹圍均小，故稱(chēng)均稱(chēng)型其病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)及其它有毒物質(zhì)2022/11/30FGR內(nèi)因性均稱(chēng)型FGR屬于原發(fā)性胎兒112022/11/30FGR

內(nèi)因性均稱(chēng)型FGR特點(diǎn)體重、身長(zhǎng)、頭徑相稱(chēng)，但均小于該孕齡正常值外表無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，器官分化或成熟度與孕齡相符，但各器官的細(xì)胞數(shù)量均減少腦重量輕，神經(jīng)元功能不全和髓鞘形成遲緩胎盤(pán)小，但組織無(wú)異常胎兒出生缺陷發(fā)生率高，圍生兒病死率高，預(yù)后不良。產(chǎn)后新生兒多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，伴小兒智力障礙2022/11/30FGR內(nèi)因性均稱(chēng)型FGR特點(diǎn)體重、身122022/11/30FGR外因性不均稱(chēng)型FGR

屬于繼發(fā)性胎兒生長(zhǎng)受限

胚胎早期發(fā)育正常，至孕晚期才受到有害因素的影響，如合并妊娠期高血壓疾病等所致的慢性胎盤(pán)功能不全2022/11/30FGR外因性不均稱(chēng)型FGR屬于繼發(fā)性胎132022/11/30FGR外因性不均稱(chēng)型FGR特點(diǎn)新生兒外表呈營(yíng)養(yǎng)不良或過(guò)熟兒狀態(tài)，發(fā)育不均稱(chēng)，身長(zhǎng)、頭徑與孕齡相符而體重偏低胎兒常有宮內(nèi)慢性缺氧及代謝障礙，各器官細(xì)胞數(shù)量正常，但細(xì)胞體積縮小，以肝臟為著胎盤(pán)體積正常，但功能下降，伴有缺血缺氧的病理改變新生兒在出生以后軀體發(fā)育正常，易發(fā)生低血糖2022/11/30FGR外因性不均稱(chēng)型FGR特點(diǎn)新生兒外142022/11/30FGR外因性均稱(chēng)型FGR

為上述兩型的混合型其病因有母兒雙方的因素，多系缺乏重要生長(zhǎng)因素如葉酸、氨基酸、微量元素或有害藥物的影響所致在整個(gè)妊娠期間均產(chǎn)生影響2022/11/30FGR外因性均稱(chēng)型FGR為上述兩型的混152022/11/30FGR外因性均稱(chēng)型FGR特點(diǎn)新生兒身長(zhǎng)、體重、頭徑均小于該孕齡正常值，外表有營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)各器官細(xì)胞數(shù)目減少，導(dǎo)致器官體積均縮小，肝脾嚴(yán)重受累，腦細(xì)胞數(shù)也明顯減少胎盤(pán)小，外觀正常胎兒少有宮內(nèi)缺氧，但存在代謝不良。新生兒的生長(zhǎng)與智力發(fā)育常常受到影響2022/11/30FGR外因性均稱(chēng)型FGR特點(diǎn)新生兒身長(zhǎng)162022/11/30FGRFGR診斷1.核實(shí)孕周：FGR的診斷基于準(zhǔn)確的孕周計(jì)算，核實(shí)孕周包括核實(shí)孕母月經(jīng)史、輔助生育技術(shù)的信息以及妊娠早、中期的超聲檢查。2022/11/30FGRFGR診斷1.核實(shí)孕周：FGR的診172022/11/30FGR診斷（臨床指標(biāo)）2.宮底高度：妊娠24周之后每次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)測(cè)量宮底高度，通過(guò)腹部觸診來(lái)預(yù)測(cè)FGR，其敏感性為35%~86%（假陰性率高），但特異性可高達(dá)96%（假陽(yáng)性率低）。若胎兒體重＜2500g、孕婦體重指數(shù)＞35、妊娠合并子宮肌瘤較大或羊水過(guò)多，宮底高度測(cè)量不準(zhǔn)確，評(píng)估準(zhǔn)確度遠(yuǎn)低于超聲，對(duì)可疑FGR者應(yīng)采用超聲評(píng)估胎兒大小。（附妊娠圖））2022/11/30FGR診斷（臨床指標(biāo)）2.宮底高度：妊娠182022/11/30FGR輔助檢查（超聲）測(cè)頭圍與腹圍的比值(HC/AC)

：HC/AC比值小于正常同孕周平均值的第10百分位數(shù)，即應(yīng)考慮有FGR的可能測(cè)量胎兒雙頂徑(BPD)：每周平均增長(zhǎng)，正常孕婦孕早期為3.6~4.0mm，孕中期為2.4~2.8mm，孕晚期為2.0mm。若每周增長(zhǎng)<2.0mm；或每3周增長(zhǎng)<4.0mm；或每4周增長(zhǎng)<6.0mm；于妊娠晚期雙頂徑值每周增長(zhǎng)<1.7mm；2022/11/30FGR輔助檢查（超聲）測(cè)頭圍與腹圍的比192022/11/30FGR輔助檢查（超聲）羊水量與胎盤(pán)成熟度：多數(shù)FGR出現(xiàn)羊水過(guò)少、胎盤(pán)老化的B型超聲圖像臍動(dòng)脈多普勒：臍動(dòng)脈多普勒是FGR最重要的監(jiān)測(cè)方法，目前證據(jù)認(rèn)為，對(duì)于高危妊娠而言，臍動(dòng)脈多普勒超聲監(jiān)測(cè)可降低圍產(chǎn)兒病死率，但對(duì)于低危、正常發(fā)育的胎兒，不能降低圍產(chǎn)兒病死率。因此，不推薦正常妊娠孕婦常規(guī)行臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)。但對(duì)嚴(yán)重的FGR需適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)頻率。

2022/11/30FGR輔助檢查（超聲）羊水量與胎盤(pán)成熟202022/11/30FGR輔助檢查（超聲）大腦中動(dòng)脈多普勒（MCA）：若MCA舒張期血流速度增加，則該值降低，反應(yīng)了FGR中的“大腦保護(hù)效應(yīng)”，是FGR胎兒宮內(nèi)缺氧的征兆。臍動(dòng)脈多普勒正常的足月FGR胎兒，MCA多普勒異常（搏動(dòng)指數(shù)＜第5百分位數(shù)），提示酸中毒可能，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。此外，MCA多普勒也可用于評(píng)估胎兒貧血。2022/11/30FGR輔助檢查（超聲）大腦中動(dòng)脈多普勒212022/11/30FGR輔助檢查（超聲）靜脈導(dǎo)管多普勒：靜脈導(dǎo)管是連接腹腔內(nèi)臍靜脈和下腔靜脈的一支小靜脈，通常有三相血流特征，直接反映胎兒右心房的壓力。大部分FGR胎兒中，靜脈導(dǎo)管多普勒的惡化發(fā)生在生物物理評(píng)分惡化之前。若FGR胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒在心房收縮時(shí)血流速度消失或反向，1周內(nèi)胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，預(yù)測(cè)1周后胎死宮內(nèi)的敏感性和特異性分別高達(dá)100%和80%，圍產(chǎn)結(jié)局更差。2022/11/30FGR輔助檢查（超聲）靜脈導(dǎo)管多普勒：222022/11/30FGR診斷（其他臨床指標(biāo)）孕婦增重：孕晚期孕婦每周增加體重0.5kg，若體重增長(zhǎng)停滯或增長(zhǎng)緩慢時(shí)可能為FGR計(jì)算胎兒發(fā)育指數(shù)：胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高(cm)-3×(月份+1)，指數(shù)在-3和+3之間為正常，小于-3提示有FGR的可能2022/11/30FGR診斷（其他臨床指標(biāo)）孕婦增重：孕晚232022/11/30FGR處理尋找病因，提早預(yù)防----關(guān)鍵孕期治療胎兒安危狀況監(jiān)測(cè)產(chǎn)科處理2022/11/30FGR處理尋找病因，提早預(yù)防----關(guān)242022/11/30FGR處理－尋找病因

首次產(chǎn)前檢查時(shí)：評(píng)估FGR的危險(xiǎn)因素妊娠20~24周：根據(jù)唐氏綜合征母血清學(xué)篩查結(jié)果和胎兒系統(tǒng)超聲指標(biāo)等再次評(píng)估。

一旦診斷FGR，應(yīng)再次詳細(xì)詢(xún)問(wèn)孕母病史，篩查FGR的危險(xiǎn)因素，復(fù)習(xí)血清學(xué)篩查的結(jié)果，檢查胎兒有無(wú)先天性病毒感染的表現(xiàn)（如顱內(nèi)或肝內(nèi)鈣化灶、巨腦室）。2022/11/30FGR處理－尋找病因首次產(chǎn)前檢查時(shí)：評(píng)25處理－FGR預(yù)防

飲食管理：針對(duì)高危因素（肥胖、年齡＞40歲、孕前高血壓、孕前糖尿?。?型或2型）等）早孕期給予一對(duì)一科學(xué)孕期營(yíng)養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)和生活習(xí)慣指導(dǎo)。單純?cè)黾语嬍?、補(bǔ)充孕激素或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)無(wú)法治療或預(yù)防FGR藥物預(yù)防治療：1.阿司匹林：對(duì)于有胎盤(pán)血流灌注不足的孕婦，可以從妊娠12~16周開(kāi)始服用小劑量阿司匹林至36周。存在1項(xiàng)高危因素的孕婦，也建議于妊娠早期開(kāi)始服用小劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。2022/11/30FGR處理－FGR預(yù)防飲食管理：針對(duì)高危因素（肥胖、年齡＞40歲26

處理－FGR預(yù)防

2.低分子肝素：抗凝治療能改善胎盤(pán)功能障礙疾?。ㄈ缱影B前期、FGR、死產(chǎn)史等）的預(yù)后，對(duì)于高危孕婦預(yù)防FGR應(yīng)該具有一定療效，但目前缺乏有關(guān)不良反應(yīng)及新生兒長(zhǎng)期預(yù)后方面的證據(jù)支持，亦沒(méi)有充分證據(jù)支持其預(yù)防應(yīng)用。

吸氧：雖然有研究發(fā)現(xiàn)吸氧可以增加胎兒體重，降低圍產(chǎn)期病死率，但目前仍缺乏充分證據(jù)支持孕婦常規(guī)吸氧來(lái)治療FGR。

2022/11/30FGR

處理－FGR預(yù)防2.低分子肝素：抗凝治療能改善胎盤(pán)功能障272022/11/30FGR處理－孕期治療

一般治療：臥床休息，給予孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，吸氧、左側(cè)臥位改善子宮胎盤(pán)血液循環(huán)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

藥物治療：選用β-腎上腺素激動(dòng)劑、硫酸鎂、丹參、低分子肝素、阿司匹林等2022/11/30FGR處理－孕期治療一般治療：臥床休息282022/11/30FGR處理－胎兒安危狀況監(jiān)測(cè)

FGR一經(jīng)確診，應(yīng)立即開(kāi)始嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。目前較為理想的FGR監(jiān)測(cè)方案是聯(lián)合評(píng)估。即：綜合多普勒超聲：臍動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、靜脈導(dǎo)管羊水量監(jiān)測(cè)：測(cè)量羊水量有助于鑒別診斷及發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)血流灌注不足生物物理評(píng)分胎兒電子監(jiān)護(hù)和胎兒生長(zhǎng)情況2022/11/30FGR處理－胎兒安危狀況監(jiān)測(cè)FGR一經(jīng)292022/11/30FGR繼續(xù)妊娠指征：胎兒狀況良好，胎盤(pán)功能正常，妊娠未足月、孕婦無(wú)合并癥及并發(fā)癥者單次多普勒異常結(jié)果并不足以決策分娩。胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)明顯異常，僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流反向可期待至≥32周終止妊娠僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失可期待至≥34周終止妊娠，僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈最大峰值血流速度/舒張末期血流速度升高或MCA多普勒異常可期待至≥37周終止妊娠。

期待治療期間，需要加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)?？梢栽诿芮斜O(jiān)護(hù)下妊娠至足月，但不應(yīng)超過(guò)預(yù)產(chǎn)期。處理－產(chǎn)科處理2022/11/30FGR繼續(xù)妊娠指征：胎兒狀況良好，胎盤(pán)功302022/11/30FGRFGR終止妊娠的時(shí)機(jī)：①治療后FGR毫無(wú)改善，胎兒停止生長(zhǎng)3周以上；②胎盤(pán)功能低下；③NST、胎兒生物物理評(píng)分及臍動(dòng)脈超聲多普勒檢查等提示胎兒缺氧；④妊娠合并癥、并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者。一般在孕34周左右考慮終止妊娠，如孕周未達(dá)34周者，應(yīng)當(dāng)積極促胎肺成熟后再終止妊娠。處理－產(chǎn)科處理2022/11/30FGRFGR終止妊娠的時(shí)機(jī)：處理－產(chǎn)科處312022/11/30FGR處理－產(chǎn)科處理分娩方式選擇：?jiǎn)渭兊腇GR并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征。但FGR的胎兒對(duì)缺氧的耐受力差，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

1.剖宮產(chǎn)：胎兒病情危重，產(chǎn)道條件欠佳，陰道分娩對(duì)胎兒不利，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。FGR伴有臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向，須行剖宮產(chǎn)盡快終止妊娠。2022/11/30FGR處理－產(chǎn)科處理分娩方式選擇：?jiǎn)渭兊?22022/11/30FGR處理－產(chǎn)科處理2.陰道分娩：FGR的孕婦自然臨產(chǎn)后，應(yīng)盡快入院，行持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)。

FGR若臍動(dòng)脈多普勒正常，或搏動(dòng)指數(shù)異常但舒張末期血流存在，仍可以考慮引產(chǎn)，但剖宮產(chǎn)率明顯升高。若FGR已足月，引產(chǎn)與否主要取決于分娩時(shí)的監(jiān)測(cè)情況而定，而剖宮產(chǎn)與否也應(yīng)主要根據(jù)產(chǎn)科指征而定。2022/11/30FGR處理－產(chǎn)科處理2.陰道分娩：332022/11/30FGR2022/11/30FGR34xiexie!謝謝！xiexie!謝謝！35xiexie!謝謝！xiexie!謝謝！362022/11/30FGR

胎兒生長(zhǎng)受限胎兒生長(zhǎng)受限(fetalgrowthrestriction,FGR)：是指胎兒因各種不利因素的影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長(zhǎng)速率表現(xiàn)為足月胎兒出生體重小于2500g；或胎兒體重低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)。2022/11/30FGR胎兒生長(zhǎng)受限胎兒生長(zhǎng)受限(fet37相關(guān)循證近年來(lái)，對(duì)于FGR的定義有了更加明確的規(guī)范。小于孕齡兒(smallforgestation,SGA)是指出生體重低于同胎齡應(yīng)有體重第10百分位數(shù)以下或低于其平均體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的的新生兒。并非所有的SGA均為病理性的生長(zhǎng)受限。大約有25%-60%的SGA是因?yàn)榉N族或產(chǎn)次或父母身高體重等因素而造成的“健康小樣兒”，這部分胎兒除了體重和體格的發(fā)育較小外，各器官無(wú)功能障礙，無(wú)宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)。FGR是SGA其中的一種情況，是指無(wú)法達(dá)到其應(yīng)有生長(zhǎng)潛力的SGA。嚴(yán)重的FGR被定義為胎兒的體重小于第3百分位，同時(shí)伴有多普勒血流的異常。

2022/11/30FGR相關(guān)循證近年來(lái)，對(duì)于FGR的定義有了更加明確的規(guī)范。小于孕齡38FGR的危害近期影響：可致死胎、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒缺氧、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、新生兒紅細(xì)胞增多癥等遠(yuǎn)期影響：神經(jīng)行為發(fā)育，并增加代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2022/11/30FGRFGR的危害近期影響：可致死胎、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒缺氧、392022/11/30FGR病因其病因復(fù)雜，19%為染色體異常，約40%的患者病因尚不明確。主要的危險(xiǎn)因素有：

孕婦因素胎兒因素胎盤(pán)因素臍帶因素2022/11/30FGR病因其病因復(fù)雜，19%為染色體異常402022/11/30FGR孕婦因素營(yíng)養(yǎng)因素：孕婦偏食、妊娠劇吐、攝入蛋白質(zhì)、維生素及微量元素不足妊娠并發(fā)癥與合并癥：并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、多胎妊娠、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、過(guò)期妊娠、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥等。合并癥如心臟病、慢性高血壓、腎炎、貧血、抗磷脂抗體綜合征等，均可使胎盤(pán)血流量減少，灌注下降。2022/11/30FGR孕婦因素營(yíng)養(yǎng)因素：孕婦偏食、妊娠劇412022/11/30FGR孕婦因素產(chǎn)次：第一胎FGR的發(fā)生率為12.4%。若第一胎是FGR，則第二胎發(fā)生FGR的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)20.1%；且第一胎FGR情況越嚴(yán)重，第二胎FGR的風(fēng)險(xiǎn)就越高。若第一胎未發(fā)生FGR，則第二胎發(fā)生FGR的風(fēng)險(xiǎn)為8.2%。其他：孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高、經(jīng)濟(jì)狀況、子宮發(fā)育畸形、吸煙、吸毒、酗酒、宮內(nèi)感染、母體接觸放射線或有毒物質(zhì)等2022/11/30FGR孕婦因素產(chǎn)次：第一胎FGR的發(fā)生率422022/11/30FGR胎兒因素多胎妊娠宮內(nèi)感染：嚴(yán)重FGR的胎兒感染率可高達(dá)5%，建議嚴(yán)重FGR應(yīng)進(jìn)行弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、梅毒及艾滋病的篩查。先天畸形與染色體異常：胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常等。一旦發(fā)現(xiàn)FGR，首先應(yīng)該排除胎兒畸形。內(nèi)分泌因素：臍血中生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)的物質(zhì)水平下降2022/11/30FGR胎兒因素多胎妊娠432022/11/30FGR胎盤(pán)、臍帶因素胎盤(pán)因素:胎盤(pán)的各種病變導(dǎo)致子宮胎盤(pán)血流量減少、胎兒血供不足.如帆狀胎盤(pán)、輪廓狀胎盤(pán)、副葉胎盤(pán)、小胎盤(pán)、胎盤(pán)嵌合體等。臍帶因素:單臍動(dòng)脈、臍帶過(guò)長(zhǎng)、臍帶過(guò)細(xì)(尤其是近臍帶根部過(guò)細(xì))、臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等。此外，一些嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥（如不明原因的產(chǎn)前出血和胎盤(pán)早剝等）也是FGR的危險(xiǎn)因素2022/11/30FGR胎盤(pán)、臍帶因素胎盤(pán)因素:胎盤(pán)的各種442022/11/30FGR分類(lèi)及臨床表現(xiàn)胎兒的發(fā)育分三個(gè)階段第一階段（妊娠16周之前）主要是細(xì)胞增殖，所有器官中的細(xì)胞數(shù)目均在增加第二階段（妊娠17~32周）細(xì)胞繼續(xù)增殖并增大第三階段（妊娠32周之后）細(xì)胞增生肥大為其主要特征，胎兒突出表現(xiàn)為糖原和脂肪沉積2022/11/30FGR分類(lèi)及臨床表現(xiàn)胎兒的發(fā)育分三個(gè)階段452022/11/30FGRFGR分類(lèi)胎兒生長(zhǎng)受限根據(jù)其發(fā)生時(shí)間、胎兒體重以及病因分為以下三類(lèi)

內(nèi)因性均稱(chēng)型FGR外因性不均稱(chēng)型FGR外因性均稱(chēng)型FGR2022/11/30FGRFGR分類(lèi)胎兒生長(zhǎng)受限根據(jù)其發(fā)生時(shí)462022/11/30FGR內(nèi)因性均稱(chēng)型FGR

屬于原發(fā)性胎兒生長(zhǎng)受限

在胎兒發(fā)育的第一階段，抑制生長(zhǎng)因素即發(fā)生作用。因胎兒在體重、頭圍和身長(zhǎng)三方面均受限，頭圍與腹圍均小，故稱(chēng)均稱(chēng)型其病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸放射性物質(zhì)及其它有毒物質(zhì)2022/11/30FGR內(nèi)因性均稱(chēng)型FGR屬于原發(fā)性胎兒472022/11/30FGR

內(nèi)因性均稱(chēng)型FGR特點(diǎn)體重、身長(zhǎng)、頭徑相稱(chēng)，但均小于該孕齡正常值外表無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，器官分化或成熟度與孕齡相符，但各器官的細(xì)胞數(shù)量均減少腦重量輕，神經(jīng)元功能不全和髓鞘形成遲緩胎盤(pán)小，但組織無(wú)異常胎兒出生缺陷發(fā)生率高，圍生兒病死率高，預(yù)后不良。產(chǎn)后新生兒多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，伴小兒智力障礙2022/11/30FGR內(nèi)因性均稱(chēng)型FGR特點(diǎn)體重、身482022/11/30FGR外因性不均稱(chēng)型FGR

屬于繼發(fā)性胎兒生長(zhǎng)受限

胚胎早期發(fā)育正常，至孕晚期才受到有害因素的影響，如合并妊娠期高血壓疾病等所致的慢性胎盤(pán)功能不全2022/11/30FGR外因性不均稱(chēng)型FGR屬于繼發(fā)性胎492022/11/30FGR外因性不均稱(chēng)型FGR特點(diǎn)新生兒外表呈營(yíng)養(yǎng)不良或過(guò)熟兒狀態(tài)，發(fā)育不均稱(chēng)，身長(zhǎng)、頭徑與孕齡相符而體重偏低胎兒常有宮內(nèi)慢性缺氧及代謝障礙，各器官細(xì)胞數(shù)量正常，但細(xì)胞體積縮小，以肝臟為著胎盤(pán)體積正常，但功能下降，伴有缺血缺氧的病理改變新生兒在出生以后軀體發(fā)育正常，易發(fā)生低血糖2022/11/30FGR外因性不均稱(chēng)型FGR特點(diǎn)新生兒外502022/11/30FGR外因性均稱(chēng)型FGR

為上述兩型的混合型其病因有母兒雙方的因素，多系缺乏重要生長(zhǎng)因素如葉酸、氨基酸、微量元素或有害藥物的影響所致在整個(gè)妊娠期間均產(chǎn)生影響2022/11/30FGR外因性均稱(chēng)型FGR為上述兩型的混512022/11/30FGR外因性均稱(chēng)型FGR特點(diǎn)新生兒身長(zhǎng)、體重、頭徑均小于該孕齡正常值，外表有營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)各器官細(xì)胞數(shù)目減少，導(dǎo)致器官體積均縮小，肝脾嚴(yán)重受累，腦細(xì)胞數(shù)也明顯減少胎盤(pán)小，外觀正常胎兒少有宮內(nèi)缺氧，但存在代謝不良。新生兒的生長(zhǎng)與智力發(fā)育常常受到影響2022/11/30FGR外因性均稱(chēng)型FGR特點(diǎn)新生兒身長(zhǎng)522022/11/30FGRFGR診斷1.核實(shí)孕周：FGR的診斷基于準(zhǔn)確的孕周計(jì)算，核實(shí)孕周包括核實(shí)孕母月經(jīng)史、輔助生育技術(shù)的信息以及妊娠早、中期的超聲檢查。2022/11/30FGRFGR診斷1.核實(shí)孕周：FGR的診532022/11/30FGR診斷（臨床指標(biāo)）2.宮底高度：妊娠24周之后每次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)測(cè)量宮底高度，通過(guò)腹部觸診來(lái)預(yù)測(cè)FGR，其敏感性為35%~86%（假陰性率高），但特異性可高達(dá)96%（假陽(yáng)性率低）。若胎兒體重＜2500g、孕婦體重指數(shù)＞35、妊娠合并子宮肌瘤較大或羊水過(guò)多，宮底高度測(cè)量不準(zhǔn)確，評(píng)估準(zhǔn)確度遠(yuǎn)低于超聲，對(duì)可疑FGR者應(yīng)采用超聲評(píng)估胎兒大小。（附妊娠圖））2022/11/30FGR診斷（臨床指標(biāo)）2.宮底高度：妊娠542022/11/30FGR輔助檢查（超聲）測(cè)頭圍與腹圍的比值(HC/AC)

：HC/AC比值小于正常同孕周平均值的第10百分位數(shù)，即應(yīng)考慮有FGR的可能測(cè)量胎兒雙頂徑(BPD)：每周平均增長(zhǎng)，正常孕婦孕早期為3.6~4.0mm，孕中期為2.4~2.8mm，孕晚期為2.0mm。若每周增長(zhǎng)<2.0mm；或每3周增長(zhǎng)<4.0mm；或每4周增長(zhǎng)<6.0mm；于妊娠晚期雙頂徑值每周增長(zhǎng)<1.7mm；2022/11/30FGR輔助檢查（超聲）測(cè)頭圍與腹圍的比552022/11/30FGR輔助檢查（超聲）羊水量與胎盤(pán)成熟度：多數(shù)FGR出現(xiàn)羊水過(guò)少、胎盤(pán)老化的B型超聲圖像臍動(dòng)脈多普勒：臍動(dòng)脈多普勒是FGR最重要的監(jiān)測(cè)方法，目前證據(jù)認(rèn)為，對(duì)于高危妊娠而言，臍動(dòng)脈多普勒超聲監(jiān)測(cè)可降低圍產(chǎn)兒病死率，但對(duì)于低危、正常發(fā)育的胎兒，不能降低圍產(chǎn)兒病死率。因此，不推薦正常妊娠孕婦常規(guī)行臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)。但對(duì)嚴(yán)重的FGR需適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)頻率。

2022/11/30FGR輔助檢查（超聲）羊水量與胎盤(pán)成熟562022/11/30FGR輔助檢查（超聲）大腦中動(dòng)脈多普勒（MCA）：若MCA舒張期血流速度增加，則該值降低，反應(yīng)了FGR中的“大腦保護(hù)效應(yīng)”，是FGR胎兒宮內(nèi)缺氧的征兆。臍動(dòng)脈多普勒正常的足月FGR胎兒，MCA多普勒異常（搏動(dòng)指數(shù)＜第5百分位數(shù)），提示酸中毒可能，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。此外，MCA多普勒也可用于評(píng)估胎兒貧血。2022/11/30FGR輔助檢查（超聲）大腦中動(dòng)脈多普勒572022/11/30FGR輔助檢查（超聲）靜脈導(dǎo)管多普勒：靜脈導(dǎo)管是連接腹腔內(nèi)臍靜脈和下腔靜脈的一支小靜脈，通常有三相血流特征，直接反映胎兒右心房的壓力。大部分FGR胎兒中，靜脈導(dǎo)管多普勒的惡化發(fā)生在生物物理評(píng)分惡化之前。若FGR胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒在心房收縮時(shí)血流速度消失或反向，1周內(nèi)胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，預(yù)測(cè)1周后胎死宮內(nèi)的敏感性和特異性分別高達(dá)100%和80%，圍產(chǎn)結(jié)局更差。2022/11/30FGR輔助檢查（超聲）靜脈導(dǎo)管多普勒：582022/11/30FGR診斷（其他臨床指標(biāo)）孕婦增重：孕晚期孕婦每周增加體重0.5kg，若體重增長(zhǎng)停滯或增長(zhǎng)緩慢時(shí)可能為FGR計(jì)算胎兒發(fā)育指數(shù)：胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高(cm)-3×(月份+1)，指數(shù)在-3和+3之間為正常，小于-3提示有FGR的可能2022/11/30FGR診斷（其他臨床指標(biāo)）孕婦增重：孕晚592022/11/30FGR處理尋找病因，提早預(yù)防----關(guān)鍵孕期治療胎兒安危狀況監(jiān)測(cè)產(chǎn)科處理2022/11/30FGR處理尋找病因，提早預(yù)防----關(guān)602022/11/30FGR處理－尋找病因

首次產(chǎn)前檢查時(shí)：評(píng)估FGR的危險(xiǎn)因素妊娠20~24周：根據(jù)唐氏綜合征母血清學(xué)篩查結(jié)果和胎兒系統(tǒng)超聲指標(biāo)等再次評(píng)估。

一旦診斷FGR，應(yīng)再次詳細(xì)詢(xún)問(wèn)孕母病史，篩查FGR的危險(xiǎn)因素，復(fù)習(xí)血清學(xué)篩查的結(jié)果，檢查胎兒有無(wú)先天性病毒感染的表現(xiàn)（如顱內(nèi)或肝內(nèi)鈣化灶、巨腦室）。2022/11/30FGR處理－尋找病因首次產(chǎn)前檢查時(shí)：評(píng)61處理－FGR預(yù)防

飲食管理：針對(duì)高危因素（肥胖、年齡＞40歲、孕前高血壓、孕前糖尿?。?型或2型）等）早孕期給予一對(duì)一科學(xué)孕期營(yíng)養(yǎng)管理、運(yùn)動(dòng)和生活習(xí)慣指導(dǎo)。單純?cè)黾语嬍场⒀a(bǔ)充孕激素或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)無(wú)法治療或預(yù)防FGR藥物預(yù)防治療：1.阿司匹林：對(duì)于有胎盤(pán)血流灌注不足的孕婦，可以從妊娠12~16周開(kāi)始服用小劑量阿司匹林至36周。存在1項(xiàng)高危因素的孕婦，也建議于妊娠早期開(kāi)始服用小劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。2022/11/30FGR處理－FGR預(yù)防飲食管理：針對(duì)高危因素（肥胖、年齡＞40歲62

處理－FGR預(yù)防

2.低分子肝素：抗凝治療能改善胎盤(pán)功能障礙疾?。ㄈ缱影B前期、FGR、死產(chǎn)史等）的預(yù)后，對(duì)于高危孕婦預(yù)防FGR應(yīng)該具有一定療效，但目前缺乏有關(guān)不良反應(yīng)及新生兒長(zhǎng)期預(yù)后方面的證據(jù)支持，亦沒(méi)有充分證據(jù)支持其預(yù)防應(yīng)用。

吸氧：雖然有研究發(fā)現(xiàn)吸氧可以增加胎兒體重，降低圍產(chǎn)期病死率，但目前仍缺乏充分證據(jù)支持孕婦常規(guī)吸氧來(lái)治療FGR。

2022/11/30FGR

處理－FGR預(yù)防2.低分子肝素：抗