手外傷診治與康復(fù)

手外傷診治及康復(fù)

第1頁，共49頁。手的姿勢及功能休息位：半握拳筆狀

腕關(guān)節(jié)背伸10～15度輕度尺偏，手指半屈曲拇指輕度外展臨床意義：

分析手部創(chuàng)傷的基礎(chǔ)包扎的原則最穩(wěn)定的姿勢骨折復(fù)位后穩(wěn)定

肌腱修復(fù)確定張力的位置第2頁，共49頁。手的功能位握小球或茶杯的姿勢

腕背伸15-25度，拇指外展，對掌，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈臨床意義：

根據(jù)不同需要，很快產(chǎn)生不同動作（張手、握拳等），是手部各種組織創(chuàng)傷外固定包扎的依據(jù)手的功能：按壓、捏夾、握持第3頁，共49頁。手外傷第4頁，共49頁。

手部創(chuàng)口——部位、性質(zhì)、程度、缺損血管損傷——血循環(huán)——斷指（掌、腕）再植神經(jīng)損傷——感覺、運(yùn)動肌腱損傷——屈、伸指肌腱——運(yùn)動骨關(guān)節(jié)損傷——骨折——X線平片手外傷的檢查與診斷第5頁，共49頁。屈肌腱檢查方法第6頁，共49頁。關(guān)注血運(yùn)及感覺動脈損傷漏診率最高！神經(jīng)損傷：病人偶能提示醫(yī)生，但過度的傷口疼痛有時(shí)會掩蓋病情，也容易忽略！所以查體很重要！（觸覺遲鈍或消失）第7頁，共49頁。手外傷的處理原則

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早期處理的一般原則

正確的急救處理——止血、包扎早期徹底清創(chuàng)（止血帶下）正確處理深部組織損傷早期閉合傷口

直接縫合、Z字成形、植皮、皮瓣（帶蒂、游離--吻合血管）正確的術(shù)后處理：

功能位、血循環(huán)、抗感染、拆線等手指等功能鍛煉治療、必要的二期處理第8頁，共49頁。急診止血方法局部加壓止血不是萬能氣壓止血帶止血最安全最規(guī)范沒有止血帶，臨時(shí)用橡皮筋上臂止血第9頁，共49頁。

手部骨折與脫位的處理第10頁，共49頁。

手部骨折與脫位的處理早期準(zhǔn)確復(fù)位與牢固的固定

——解剖復(fù)位早期閉合傷口、防感染早期功能鍛煉

以恢復(fù)全手的靈活的功能

第11頁，共49頁。腕舟骨骨折Herbert螺釘?shù)?2頁，共49頁。第一掌指基底部骨折

第一掌指基底部骨折脫位（Bennett骨折）第13頁，共49頁。第一掌指基底部骨折脫位（Bennett骨折）的治療第14頁，共49頁。掌指骨骨折第15頁，共49頁。末節(jié)指骨骨折第16頁，共49頁。手指關(guān)節(jié)損傷（扭傷、脫位、骨折脫位）Poacher拇第17頁，共49頁。肌腱損傷的處理第18頁，共49頁。屈肌腱分區(qū)及臨床意義Ⅰ區(qū)：手指中節(jié)（拇指近節(jié)）中點(diǎn)到肌腱止點(diǎn)（只一條肌腱）Ⅱ區(qū)：遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋到手指中節(jié)中點(diǎn)（肌腱位于纖維鞘管內(nèi)，難處理，效果稍差）Ⅲ區(qū)：腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋Ⅳ區(qū)：腕管區(qū)（9條肌腱及正中神經(jīng)）Ⅴ區(qū)：肌腱起始處至腕管前（前臂區(qū)）第19頁，共49頁。肌腱部分損傷容易漏診第20頁，共49頁。Mallet指Boutonniere指伸肌腱損傷第21頁，共49頁。肌腱的縫合方法雙十字KesslerKleinertTsuge（套圈）魚口狀第22頁，共49頁。肌腱縫合松緊度怎么把握？

建議：縫合時(shí)剛好對合、縫好后接口平滑第23頁，共49頁。

神經(jīng)損傷的處理第24頁，共49頁。手部的感覺神經(jīng)支配正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)三個半手指橈神經(jīng)（淺支）：手背橈側(cè)二個（三個）半手指，虎口尺神經(jīng)：尺側(cè)一個半（二個半）手指）第25頁，共49頁。神經(jīng)修復(fù)方法第26頁，共49頁。手部皮膚缺損的處理第27頁，共49頁。手部皮膚的特點(diǎn)手掌皮膚堅(jiān)韌，彈性差，皮膚不易滑動有利于握、提等功能痛覺、實(shí)體覺強(qiáng)手背皮膚柔軟，松馳，有彈性有利握拳，易撕脫第28頁，共49頁。

指端皮膚缺損的處理有肌腱骨質(zhì)外露時(shí)不宜縮短指骨，宜用皮瓣修復(fù)第29頁，共49頁。創(chuàng)面修復(fù)原則1.能換藥自愈者，不必追求縮短治療時(shí)間而選擇植皮或者皮瓣手術(shù)2.掌側(cè)創(chuàng)面能皮瓣不植皮，手背者能植皮不皮瓣。（跨關(guān)節(jié)創(chuàng)面植皮嗎？）3.皮瓣能重建感覺者，不要省事！4.能擇期手術(shù)，不考慮急診。5.小兒創(chuàng)面自我修復(fù)能力強(qiáng)，盡量不手術(shù)。第30頁，共49頁。何時(shí)需要二期關(guān)閉傷口

骨筋膜室綜合癥人或動物的咬傷創(chuàng)面污染嚴(yán)重，需要多次清創(chuàng)電擊傷、燙傷、燒傷、冷凍傷第31頁，共49頁。創(chuàng)面治療的不同觀念1.創(chuàng)面環(huán)境干性vs微濕（油紗、美寶、生長因子）2.創(chuàng)面清創(chuàng)程度痂下愈合vs積極清創(chuàng)

徹底清創(chuàng)vs逐步清創(chuàng)

3.外用抗生素不用vs用（百多邦、多粘菌素、注射用抗生素粉）第32頁，共49頁。斷肢、斷指怎么辦有技術(shù)，接！無技術(shù)，讓病人去?？?！

1.不要盲目殘端修整，因?yàn)椤?/p>

沒有了,才知道什么叫沒有了——《唐山大地震》2.接了，認(rèn)真對待術(shù)后治療，不輕易讓它壞死。第33頁，共49頁。顯微外科手術(shù)護(hù)理(一)術(shù)后安排患者在一個舒適、安靜、空氣新鮮的禁煙病房休息。（二）最好以全身加溫為主，室溫要求保持在20—25℃之間，條件不允許時(shí)，可用60W側(cè)照燈作局部持續(xù)照射，照射距離一般為30-40cm之間。（三）抬高患肢，指導(dǎo)練習(xí)術(shù)后體位及患者進(jìn)行床上大、小便練習(xí)。（四）術(shù)后易發(fā)生的并發(fā)癥是血容量不足，手術(shù)局部表現(xiàn)為血循環(huán)危象，全身表現(xiàn)為煩躁、尿少、脈壓變窄。

(五)局部觀察五項(xiàng)指標(biāo)：色澤、溫度、毛細(xì)血管回充盈試驗(yàn)、張力、小切口出血或皮瓣皮緣滲血情況。第34頁，共49頁。顯微外科手術(shù)護(hù)理

病員經(jīng)一周的臥床休息與治療，已度過了血管危象的危險(xiǎn)期，術(shù)后的特殊治療大致已告一段落，此時(shí)可讓病員在床上作幅度較大的活動，為了安全，先讓病員在室內(nèi)活動，待體力基本恢復(fù)時(shí)，才允許外出。在冬季，因室內(nèi)外溫差較大，為預(yù)防寒冷及血管痙攣，注意保暖。10天后逐漸外出但仍要注意保暖。

第35頁，共49頁。血管危象的觀察

動脈靜脈危象觀察鑒別表

皮色皮溫張力小切口出血毛細(xì)血管反應(yīng)動脈危象蒼白低低少或不出快靜脈危象暗紫

低高多呈暗紫色慢第36頁，共49頁。靜脈危象第37頁，共49頁。手功能康復(fù)手指總主動活動度、肌力及感覺康復(fù)第38頁，共49頁。指骨骨折康復(fù)治療固定期:術(shù)后第2天開始健指主動活動.若健指與傷指的屈伸活動沒有牽連關(guān)系,則可以主動活動;若有牽連,則以被動活動為主.外固定去除后:重點(diǎn)是指間關(guān)節(jié)屈伸練習(xí).第39頁，共49頁。肌腱修復(fù)術(shù)后肌腱損傷修復(fù)后最主要的功能障礙是疤痕粘連造成肌腱活動度受限。正常肌腱活動度即肌腱上下滑移范圍在腕部約為各伸指肌腱5厘米，指屈肌腱6厘米，拇屈肌腱5厘米。第40頁，共49頁。周圍神經(jīng)修復(fù)術(shù)后康復(fù)目的:主要是教會患者自我保護(hù)及代償能力.經(jīng)常檢查皮膚有無壓痛及過度使用皮膚的炎癥癱瘓或肌力微弱的肌肉應(yīng)該避免過分牽拉或攣縮;被動關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍訓(xùn)練時(shí),應(yīng)防止過牽;選擇保護(hù)性夾板,預(yù)防姿勢性攣縮.第41頁，共49頁。治療方案第42頁，共49頁。周圍神經(jīng)修復(fù)術(shù)后康復(fù)目的:主要是教會患者自我保護(hù)及代償能力.經(jīng)常檢查皮膚有無壓痛及過度使用皮膚的炎癥癱瘓或肌力微弱的肌肉應(yīng)該避免過分牽拉或攣縮;被動關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍訓(xùn)練時(shí),應(yīng)防止過牽;選擇保護(hù)性夾板,預(yù)防姿勢性攣縮.第43頁，共49頁。正中神經(jīng)損傷康復(fù)低位正中神經(jīng)麻痹的動力型夾板,維持拇指外展、伸直和對掌位，防止拇指的內(nèi)收攣縮。第44頁，共49頁。尺神經(jīng)損傷的康復(fù)處理佩帶MP關(guān)節(jié)阻擋夾板，預(yù)防環(huán)、小指爪形指畸形。第45頁，共49頁。橈神經(jīng)損傷的康復(fù)處理使用腕關(guān)節(jié)固定夾板，維持腕關(guān)節(jié)伸直，掌指關(guān)節(jié)伸直，拇指外展位。預(yù)防伸肌過牽。協(xié)助手的抓握、放松功能。第46頁，共49頁。一例不全斷腕患者的康復(fù)結(jié)局第47頁，共49頁。謝謝第48頁，共49頁。內(nèi)容梗概手外傷診治及康復(fù)。根據(jù)不同需要，很快產(chǎn)生不同動作。手的功能：按壓、捏夾、握持。血管損傷——血循環(huán)——斷指（掌、腕）再植。神經(jīng)損傷——感覺、運(yùn)動。骨關(guān)節(jié)損傷——骨折——X線平片。正確的急救處理——止血、包扎。功能位、血循環(huán)、抗感染、拆線等。氣壓止血帶止血最安全最規(guī)范?！馄蕪?fù)位。第一掌指基底部骨折

第一掌指基底部骨折脫位（Bennett骨折）。手指關(guān)節(jié)損傷（扭傷、脫位、骨折脫位）。到肌腱止點(diǎn)（只一條肌腱）。尺神經(jīng)：尺側(cè)一個半（二個半）手指）。2.掌側(cè)創(chuàng)面能皮瓣不植皮，手背者能植皮不皮瓣。電擊傷、燙傷、燒傷、冷凍傷。沒有了,才知道什么叫沒有了——《唐山大地震》。(一)術(shù)后安排患者在一個舒適