外科無(wú)菌技術(shù)與基本手術(shù)操作

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外科無(wú)菌技術(shù)與基本手術(shù)操作

一、外科無(wú)菌技術(shù)操作

此項(xiàng)操作前，應(yīng)檢查手指甲是否剪好，著裝是否符合要求，否則不可進(jìn)入此項(xiàng)操作。著裝要求：換清

潔洗手衣、褲、鞋，戴好口罩帽子。內(nèi)衣不外露，上衣袖口遮蓋上臂上l／3，頭發(fā)不外露。

(一)刷手

1．刷手的順序及范圍

順序(碘伏洗手法)

(1)用肥皂、清水按普通方法清洗手、臂一遍。

(2)用無(wú)菌毛刷蘸醫(yī)用肥皂水按順序刷手：指尖-甲溝-指縫-手掌-手背-前臂-肘部-上臂范圍：刷洗至肘

關(guān)節(jié)上(手、前臂、上臂三段交替)10cm。

2．刷手的重點(diǎn)部位

指尖甲緣、甲溝、指縫、手掌

3．沖洗時(shí)順序及手臂的保護(hù)

順序：手-前臂-肘-上臂保護(hù)：(1)刷完手后即保持手指朝上，肘朝下沖洗。

(2)沖上臂時(shí)前臂彎向內(nèi)側(cè)，勿使水倒流到前臂與手。

(3)如此洗刷兩遍，后一次高度不超過(guò)前次。

4．用毛巾擦手臂的無(wú)菌操作

用一塊無(wú)菌毛巾，先擦雙手，擦手臂時(shí)將毛巾對(duì)折繞臂旋轉(zhuǎn)上擦，一側(cè)一面。

5．刷手后是否接觸了有菌物品，接觸后的處理

如有接觸；重新刷手。

6．刷手時(shí)間

刷2遍，約5分鐘。手臂擦干后，用0.5％碘伏紗布涂擦手和前臂、上臂2遍，要領(lǐng)同上。

(二)穿衣

1．提衣動(dòng)作

離開(kāi)周圍人員、物品，取過(guò)無(wú)菌手術(shù)衣，找到衣領(lǐng)，提起衣領(lǐng)兩角輕輕抖開(kāi)。兩臂向前，提著手術(shù)衣

稍向上拋，迅速將兩臂插入袖筒，由巡回護(hù)士從肩上抓衣領(lǐng)向后牽拉，協(xié)助穿好。

2．遞送腰帶

兩臂交叉將胸前腰帶向后遞，仍由巡回護(hù)士在身后接過(guò)系好。

如穿背后有保護(hù)層的手術(shù)衣，在戴上干手套后解開(kāi)右胸前的衣帶，由巡回護(hù)士用消毒卵圓鉗夾住衣帶

長(zhǎng)頭，從左面繞過(guò)身后一圈，再遞給手術(shù)者，用雙手在右胸前系好。

3．手是否接觸有菌區(qū)

4．穿衣時(shí)手舉高度平伸插入袖筒，上舉不過(guò)肩。

(三)戴手套

1．提取手套

以一手的手指捏住手套口翻折部取出。

2．戴手套時(shí)的無(wú)菌觀念

先將手插入右手手套，再用戴好手套的右手指插入左手手套翻折的內(nèi)部幫助左手插人手套，原則是手

套外面不可觸及手的皮膚。

3．手套腕部外翻部位

交替整理袖口，將手套翻轉(zhuǎn)部翻回蓋住袖口。

4．手套口套扎手術(shù)衣袖口套扎后不使手腕外露

(四)消毒及鋪巾

1．消毒鉗持拿

始終保持下端向下。

2．消毒順序和范圍

順序：以手術(shù)區(qū)皮膚為中心，由內(nèi)向外，由上向下，臍部最后。肛門、會(huì)陰，或感染手術(shù)相反。

范圍：至少包括手術(shù)切口周圍15cm

3．脫碘

用2.5％碘酊消毒者需用70％酒精將碘酊擦凈2次，每次間隔1-2分鐘。

4．鋪巾順序

未穿手術(shù)衣：下方→對(duì)側(cè)→上方→己側(cè)已穿手術(shù)衣：己側(cè)→下方→對(duì)側(cè)→上方

5．手術(shù)巾鋪后有無(wú)移動(dòng)

一旦鋪好不能隨便移動(dòng)，如需調(diào)整只能由內(nèi)向外移動(dòng)。

6．消毒及鋪巾過(guò)程中的無(wú)菌觀念

二、外科基本手術(shù)操作

(一)切開(kāi)

1．切開(kāi)操作(皮膚應(yīng)繃緊，刀應(yīng)垂直于組織，按層切開(kāi))

2．執(zhí)刀姿勢(shì)

切開(kāi)皮膚一般用執(zhí)弓式。

3．切開(kāi)的深淺、大小

力求一次切開(kāi)皮膚與皮下組織。

(二)止血(鉗夾止血)

1．持鉗方法

2．目標(biāo)準(zhǔn)確與否

3．鉗夾組織

盡量少夾出血管以外組織。

4．止血打結(jié)時(shí)，松鉗時(shí)間掌握

術(shù)者打完第1個(gè)單結(jié)將線拉緊后。

(三)打結(jié)(單手打方結(jié))

1．打結(jié)時(shí)繞線

2．打結(jié)時(shí)拉線方向

不要打成假結(jié)和滑結(jié)

3．打二個(gè)結(jié)時(shí)，第一結(jié)是否松開(kāi)，結(jié)扎是否牢靠

(四)剪線

1．持剪方式

2．剪線方法

剪刀沿線下滑至線結(jié)，稍旋前端后剪斷。

3．留線長(zhǎng)度

絲線1-2mm，腸線5mm

(五)縫合

1．器材（針、鑷、線）選擇

2．持針器械

3．進(jìn)出針

4．縫合方法

5．結(jié)扎

三、提問(wèn)

1．何謂無(wú)菌觀念？

答：所謂無(wú)菌觀念，就是能分清什么是無(wú)菌，什么是有菌，時(shí)時(shí)注意勿使無(wú)菌物品及無(wú)菌區(qū)被污染，養(yǎng)成

習(xí)慣，自覺(jué)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

2．無(wú)菌術(shù)的內(nèi)容包括哪些？

答：（1）滅菌：殺滅一切活的微生物。

（2）消毒：殺滅病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。（3）

操作規(guī)則及管理制度。

3．穿好無(wú)菌衣，戴好無(wú)菌手套后哪個(gè)范圍是無(wú)菌地帶？

答：上肢、腰部以上的前胸、側(cè)胸

4．選擇皮膚切口的原則是什么？

答：（1）盡量按皮紋走向設(shè)計(jì)切口。

（2）四肢切口忌垂直通過(guò)肘窩、腋窩、腘窩等關(guān)節(jié)活動(dòng)部，指?jìng)?cè)切開(kāi)不超過(guò)指橫紋。

（3）易達(dá)病所：通過(guò)最簡(jiǎn)便的組織分離途徑即可顯露病變部位。

外科基本技能操作規(guī)范——換藥

一、準(zhǔn)備

1．洗手

穿工作服、戴帽子、口罩、修剪指甲后，用肥皂、清水按六步洗手法洗手。

2．傷口情況了解

是無(wú)菌縫合傷口，還是感染傷口，是一般感染還是特異感染，傷口的部位、大小、深淺，需要什么引

流物、藥物、器械。

3．敷料及器械準(zhǔn)備(換藥包)

換藥包內(nèi)容：換藥碗、有齒鑷、無(wú)齒鑷、紗布

另外準(zhǔn)備物品：剪刀、鹽水棉球、0.5％碘伏、棉球、引流條等。

4．持物鉗的使用

持物鉗始終保持下端向下，待消毒液滴盡后再取物。

5．換藥器械及敷料放置

先后有別：先用后取、后用先取：先干后濕、干濕分開(kāi)：無(wú)菌、有菌分開(kāi)。

6．換藥器具在病床前的放置

安置好病人體位，換藥車上放置換藥包。

7．傷口的顯露

更換敷料應(yīng)事先作好充分準(zhǔn)備，動(dòng)作迅速敏捷，以免傷口暴露時(shí)間太長(zhǎng)，增加污染機(jī)會(huì)。

8．外層傷口敷料(無(wú)菌、污染、感染傷口)移除

撕膠布原則：由外向里，粘著毛發(fā)者可用剪刀剪，用松節(jié)油或乙醚浸潤(rùn)后揭。創(chuàng)口敷料清潔者可用手

移除，污染、感染者應(yīng)另用鑷子移除。

二、消毒

1．換藥器械的正確使用

換藥所需物品均用無(wú)菌持物鉗放于無(wú)菌碗內(nèi)，從碗內(nèi)已取出的物品不能再放回。

2．兩把換藥鑷的功能

左手執(zhí)有齒鑷，用以從無(wú)菌換藥碗取物品遞給右手鑷子，右手執(zhí)無(wú)齒鑷接觸傷口。左手鑷子不能碰及

右手鑷子，更不能接觸創(chuàng)面及一切污物，右手鑷子不能直接到換藥碗內(nèi)取物品。

3．消毒液的選擇

消毒一般用0.5％碘伏。

4．消毒順序及范圍(部位、無(wú)菌傷口、污染傷口、化膿傷口有何不同)

無(wú)菌傷口先用碘伏棉球沿創(chuàng)緣環(huán)形消毒，消毒范圍約距創(chuàng)緣5-8cm區(qū)域；感染創(chuàng)面則應(yīng)從距創(chuàng)緣8-l0cm

處環(huán)形向里擦洗至創(chuàng)緣。

三、更換敷料

1．內(nèi)層敷料的取除

取除最里層敷料要輕、慢，揭起時(shí)應(yīng)沿傷口長(zhǎng)軸方向。敷料若粘貼于創(chuàng)面，應(yīng)先用生理鹽水或雙氧水

將紗布浸透，再由已分離處輕輕揭起，疼痛敏感處傷口可先用1％-2％奴佛卡因溶液潤(rùn)濕幾分鐘后再揭。

粘貼在手指創(chuàng)口上的紗布，必要時(shí)可將手指浸入溫鹽水或奴佛卡因溶液，使敷料自動(dòng)脫落。

2．傷口檢查、清洗、引流物等的處理

傷口檢查：周圍組織情況，分泌物性質(zhì)，膿液的稠度、顏色、氣味、量的多少。放的什么引流物，引

流是否通暢。創(chuàng)面肉芽組織情況。

創(chuàng)面清洗：創(chuàng)面多用生理鹽水或0.5％碘伏棉球輕揉擦洗，然后用凡士林紗布敷料覆蓋或放置適當(dāng)引

流物。嚴(yán)重感染或特異性感染傷口可用3％雙氧水擦洗。

引流物的處理：引流物取出時(shí)間，須根據(jù)引流液體量的多少?zèng)Q定。引流物取出后，必要或可能時(shí)須作

細(xì)菌培養(yǎng)。皮片引流一般手術(shù)后l-2天拔除，皮管引流視引流情況而定。腹腔內(nèi)煙卷引流須自手術(shù)后24-48h

起，于更換敷料時(shí)逐日轉(zhuǎn)動(dòng)一次，以松動(dòng)周圍的粘連，并可拉出一部分(2-3cm)，將其剪短。

3．敷料、引流物的適當(dāng)選擇

(1)凡士林紗布引流條：多用于清潔創(chuàng)面，以保護(hù)新鮮肉芽及上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，化膿嚴(yán)重或滲出較多的

傷口不宜應(yīng)用。

(2)紗布引流條：多用濕鹽水紗布引流條，易于吸膿。此外，還可用碘紡紗條殺菌，吸收創(chuàng)面滲液；

用魚肝油紗條促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)；嚴(yán)重感染可用相應(yīng)抗生素液紗條：

(3)橡皮片引流條：用前先用無(wú)菌水沖洗，多放在深細(xì)而分泌物較多的傷口及手術(shù)后易滲血的傷口。

(4)煙卷引流：多用于切口小而深的膿腫或腹腔內(nèi)。

(5)橡皮管引流：刺激性大，非必要時(shí)不宜使用，優(yōu)點(diǎn)是可以便于灌洗。

4．外層敷料覆蓋、粘貼、固定、包扎

外層覆蓋以干無(wú)菌紗布。膠布條粘貼方向應(yīng)與皮紋平行，陰莖、四肢等部位應(yīng)螺旋粘貼，皮膚有油垢

時(shí)應(yīng)先擦凈涂安息酸酊再貼。特殊部位須加用繃帶、三角巾、丁字帶，胸腹帶或石膏繃帶包扎、固定。

四、污染、化膿敷料、器械處理方法

1．各種敷料的處理

更換下來(lái)的敷料應(yīng)集中放于碗內(nèi)，倒入醫(yī)療廢物桶，集中于焚化爐內(nèi)燃燒。特殊感染傷口換下的敷料

應(yīng)全部燒毀。

2．各類器械的處理

各類器械、碗、盤等沖洗干凈后待重新消毒。特殊感染應(yīng)用的器械應(yīng)作特殊處理。

五、洗手、傷口情況的描述、記錄

六、提問(wèn)

1．不同致病菌的膿液各有何特點(diǎn)?

答：(1)葡萄球菌：稠厚、黃白、無(wú)臭，感染易局限。

(2)鏈球菌：稀薄、血水樣，厭氧性鏈球菌感染多有惡臭，并可產(chǎn)氣。

(3)大腸桿菌：常和其他細(xì)菌形成混合感染，膿稠厚、有惡臭。

(4)綠膿桿菌：淡綠，有特殊甜腥味，創(chuàng)面難愈合。

(5)變形桿菌：膿液有特殊惡臭味。必要時(shí)需做細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。

(6)放線菌：膿液中含有硫磺樣顆粒。

(7)結(jié)核桿菌：膿液為黃白或黃綠色，內(nèi)有干酪樣物。

(8)氣性壞疽桿菌：多為血膿樣分泌物，有死鼠味，夾有氣泡排出。

2．換藥時(shí)如何辨認(rèn)肉芽組織并作出妥善處理?

答：(1)良好肉芽：創(chuàng)面清潔，肉芽鮮紅、顆粒細(xì)勻，生長(zhǎng)平衡，周圍有表皮向內(nèi)生長(zhǎng)。創(chuàng)面無(wú)須清

洗，覆蓋凡士林紗布或生理鹽水紗布即可，必要時(shí)可植皮。

(2)不良肉芽：

①水腫肉芽：水腫、色淡，無(wú)明顯顆粒，高出創(chuàng)面?？捎?％-10％氯化鈉紗布濕敷，高出皮面的肉

芽可用剪刀、刮匙或刀片清除。

②潰瘍性肉芽：多見(jiàn)于有慢性感染經(jīng)久不愈的創(chuàng)面，色紫黑，常有壞死組織，創(chuàng)緣呈堤狀隆起。處

理應(yīng)積極治療原發(fā)病，糾正全身營(yíng)養(yǎng)，改善局部血液循環(huán)。久治不愈，應(yīng)行活體組織學(xué)檢查，明確病變性

質(zhì)。

③急性肉芽炎：指肉芽組織發(fā)生急性炎癥，表面覆蓋一層灰白薄膜，局部水腫、疼痛。可全身應(yīng)用

抗生素。

④弛緩性肉芽：暗紅、顆粒不明顯，生長(zhǎng)不平衡；創(chuàng)緣堤狀隆起，肉芽面常蓋一層粘性豬油樣分泌

物。

處理：酌情除去上述分泌物，少刺激，增加層部營(yíng)養(yǎng)（熱敷，敷魚肝油軟膏）必要時(shí)植皮。

3．病人常認(rèn)為多換幾次藥傷口好得快，傷口不上藥難愈合，你是如何解釋的？

答：多換藥好得快的認(rèn)識(shí)是錯(cuò)誤的，換藥的次數(shù)應(yīng)因時(shí)制宜，具體對(duì)待。一般采用間斷更換，不必每

日更換。若膿液多，有厭氧菌感染可疑時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。不上藥難愈合的觀點(diǎn)也不全面，現(xiàn)代外科創(chuàng)口處理

著重于注意無(wú)菌術(shù)，促進(jìn)傷口的自然生理愈合，不主張?jiān)诰植總趹?yīng)用消毒劑，藥物對(duì)傷口的幫助也是很

少的，關(guān)鍵是清除異物，引流通暢。只在嚴(yán)重或特殊感染時(shí)才考慮局部用藥。

4．換藥的目的、適應(yīng)證是什么？

答：目的：（1）觀察傷口情況，便于及時(shí)處理。（2）清洗傷口，去除異物、膿液。（3）保護(hù)傷口。（4）固定患部，使局部得到充分休息。

適應(yīng)癥：（1）縫合傷口需拆線。（2）傷口出血。（3）傷口有膿液需清除。（4）傷口有引流需要松動(dòng)或去除。（5）傷口敷料被便溺污染。

（6）敷料移位、脫落。

（7）需要觀察，檢查局部情況。

外科基本技能操作規(guī)范——拆線

一、準(zhǔn)備

1．洗手同換藥。

2．傷口情況了解

評(píng)定傷口類、級(jí)。

3．器材及敷料準(zhǔn)備

備拆線包：無(wú)菌碗、有及無(wú)齒鑷、線剪。敷料：紗布、棉球。

4．持物鉗使用

同換藥。

6．拆線包在病床前的放置

7．傷口顯露、敷料取除

同換藥

二、具體操作

1．內(nèi)層敷料取除

同換藥。

2．傷口情況檢查

有無(wú)針眼反應(yīng)，是否感染、化膿，有無(wú)延遲愈合。

3．消毒液的選擇與使用

同換藥。

4．兩把鑷子的使用

同換藥。

5．縫線頭端的牽引方向

沿垂直向內(nèi)方向抽出。

6．剪線方法（單純縫合、褥式縫合）

原則是不可使皮外部分縫線再?gòu)膫趦?nèi)通過(guò)。

單純縫合：0.5%碘伏消毒后，左手持鑷子輕提線尾，剪刀插入縫線下，輕壓線結(jié)側(cè)皮膚，露出原來(lái)埋

在皮下部分，剪斷。

褥式縫合：剪兩次

7．抽線方法

與傷口垂直，向切口內(nèi)側(cè)，不可使皮膚外部縫線從傷口內(nèi)通過(guò)。

8．皮膚對(duì)合不良，局部血腫或積液，縫線反應(yīng)及感染等情況的處理（如無(wú)此類情況，可提相關(guān)問(wèn)題）

（1）皮膚對(duì)合不良：拆線后可能裂開(kāi)，可以蝶形膠布拉攏。

（2）局部血腫或積液：拆線、擴(kuò)開(kāi)、清洗、清除異物（縫線），以蝶形膠布拉攏。

（3）縫線反應(yīng)：僅有針眼發(fā)紅，涂碘伏即可，較小針眼膿皰可先以無(wú)菌干棉球壓出膿液后涂碘伏。注意

抽線要從患側(cè)抽。

（4）傷口感染、化膿：拆線、擴(kuò)開(kāi)、清洗、清除線頭、凡士林紗布填塞或置引流。

9．傷口覆蓋、固定包孔

同換藥。

三、拆線后敷料及器械的處理

同換藥。

四、洗手、拆線經(jīng)過(guò)描述、記錄

五、提問(wèn)

1．評(píng)定以下切口類、級(jí)

（1）單純性疝修補(bǔ)I/甲

（2）甲狀腺切除切口有血腫I/乙

（3）胃切除切口感染化膿II/丙

（4）化膿性闌尾炎穿孔術(shù)后一期愈合III/甲

（5）甲狀腺切除后出血再次手術(shù)，切口一期愈合II甲

2．無(wú)菌外科切口愈合過(guò)程分幾期？

答：（1）隱匿期：3-5天內(nèi)完成。（2）纖維組織形成期：10-14天完成。（3）瘢痕收縮期：最長(zhǎng)需1年才軟化。

3．怎樣掌握拆線時(shí)間？

答：原則上應(yīng)較早拆除縫線：

頭、面、頸部：4-5日

胸、腹部：7-9日

四肢：10-12日

近關(guān)節(jié)縫線、減張縫線14日

術(shù)后有嚴(yán)重腹脹、咳嗽、營(yíng)養(yǎng)不良，嬰兒、老人、切口甚長(zhǎng)者，酌情延長(zhǎng)拆線時(shí)間。

4．怎樣預(yù)防腹壁切口裂開(kāi)？

答：（1）在良好麻醉、腹壁松弛下縫合切口。（2）及時(shí)處理腹脹，避免腹內(nèi)壓驟然增加。（3）必要時(shí)加用全層腹壁減張縫合。（4）手術(shù)前后注意全身營(yíng)養(yǎng)維持。

外科基本技能操作評(píng)分表

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)滿分扣分得分

總計(jì)300

（1）順序及范圍2

（2）重點(diǎn)部位2

（3）沖洗順序、方法2

1.刷手10分

（4）擦手臂操作2

（5）刷手后保護(hù)1

（6）刷手時(shí)間1

（1）提衣動(dòng)作1

（2）遞送腰帶1

（一）

2.穿衣4分

手是否接觸有菌

（3）1

無(wú)

區(qū)

菌

（4）手舉高度1

技

（1）提取手套1

術(shù)

（2）無(wú)菌觀念1

操

3.戴手套4分

手套腕部外翻部

作

（3）1

一、

位

30

（4）手套口套扎袖口1

無(wú)

分

（1）消毒鉗持拿2

菌

（2）消毒順序和范圍2

技

（3）脫碘2

術(shù)

4.消毒及鋪巾12分

（4）鋪巾順序2

操

（5）鋪后有無(wú)移動(dòng)2

作

操作過(guò)程無(wú)菌觀

（6）2

100

念

（1）執(zhí)刀姿勢(shì)3

分

1.切開(kāi)10分（2）切開(kāi)操作4

（3）切開(kāi)深淺3

（1）持鉗方法2

（二）

（2）準(zhǔn)確與否2

2.止血（鉗夾止血）8分

外

（3）鉗夾組織2

科

（4）松鉗時(shí)間2

基

（1）繞線4

3.打結(jié)（單手打方結(jié)）

本

（2）拉線方向4

12分

手

（3）牢靠與否4

術(shù)

（1）持剪方式3

操

4.剪線10分（2）剪線方法4

作

（3）留線方式3

50

（1）器材選擇2

分

（2）持針器械2

5.縫合10分（3）進(jìn)出針2

（4）縫合方法2

（5）結(jié)扎2

15

（三）

25

提

35

問(wèn)

20

45

分

（一）1．洗手2

準(zhǔn)2．傷口情況了解2

備

3．敷料及器械準(zhǔn)備（換藥包）2

16

4．持物鉗使用2

分

5．器材及敷料放置2

6．換藥器具病床前放置2

7．傷口顯露2

8．外層敷料移除2

（二）

41．器材正確使用

消

42．兩把換藥鑷正確使用

毒

23．消毒液選擇

14

44．消毒順序及范圍

分

二、

（三）

51．內(nèi)層敷料的去除