慢性心力衰竭診斷治療指南-(課件)

慢性心力衰竭診斷治療指南(PPT課件)慢性心力衰竭診斷治療指南(PPT課件)1主要內(nèi)容定義、基本機(jī)制、病因誘因診斷:左心衰竭、右心衰竭、心功能分級(jí)、心衰階段評(píng)估:臨床狀況評(píng)估、心衰治療評(píng)估治療:一般、藥物、非藥物、特殊心衰治療主要內(nèi)容定義、基本機(jī)制、病因誘因2中國慢性心力衰竭流行病學(xué)病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%中國慢性心力衰竭流行病學(xué)3心力衰竭的定義心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、體力活動(dòng)受限和液體潴留。心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。心力衰竭的定義心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、4心力衰竭的基本機(jī)制心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)心室重構(gòu)是在心臟功能受損，心腔擴(kuò)大、心肌肥厚的代償過程中，心肌細(xì)胞、包外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均發(fā)生相應(yīng)變化，是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理機(jī)制。加速心室重構(gòu)的因素：內(nèi)源性神經(jīng)體液系統(tǒng)：去甲腎上腺素、AngⅡ、醛固酮、內(nèi)皮素等心力衰竭的基本機(jī)制心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)5心室重構(gòu)向心性肥大離心性肥大心室重構(gòu)向心性肥大離心性肥大6心力衰竭的病因原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損害：冠心病、MI2、心肌炎和心肌病3、心肌代謝障礙性疾?。禾悄虿?、繼發(fā)于甲亢或甲減的心肌病、心肌淀粉樣變性心臟負(fù)荷過重

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重:高血壓、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重:主動(dòng)脈關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、慢性貧血、甲亢心力衰竭的病因原發(fā)性心肌損害7心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量降低心肌收縮力下降前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率增快房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量降低心肌收縮力下降前負(fù)荷后負(fù)荷心率8心力衰竭的誘因感染：呼吸道感染心律失常：房顫，嚴(yán)重的緩慢性心律失常血容量增加過度體力勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病心力衰竭的誘因感染：呼吸道感染9心力衰竭的分類左心衰、右心衰和全心衰收縮性和舒張性心衰急性和慢性心衰心力衰竭的分類10左心衰竭臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血：左心衰竭時(shí)左室舒張末期壓力↑肺靜脈壓↑導(dǎo)致肺淤血，從而表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫癥狀：呼吸困難；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、頭暈、心慌；少尿及腎功能損害體征：肺部濕性羅音，心臟擴(kuò)大，舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)左心衰竭臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血：左心衰竭時(shí)左室舒張末期壓力↑肺靜11左心衰竭：呼吸困難勞力性呼吸困難：①活動(dòng)時(shí)缺氧加劇，刺激呼吸中樞，產(chǎn)生“氣急”癥狀②心率↑舒張期縮短，左室充盈↓肺淤血↑③體力活動(dòng)時(shí)，回心血量↑加重肺淤血。端坐呼吸：①肺淤血減輕②膈肌下移，胸腔容積增大，增加肺活量③端坐時(shí)下肢靜脈壓↑水腫液吸收↓肺淤血↓夜間陣發(fā)性呼吸困難：①平臥位一體重新粉筆，靜脈回流增多，水腫液吸收入血液循環(huán)增多，肺淤血加重②入睡后，迷走神經(jīng)興奮，支氣管收縮，氣道阻力增大急性肺水腫是左心衰最嚴(yán)重的形式左心衰竭：呼吸困難勞力性呼吸困難：①活動(dòng)時(shí)缺氧加劇，刺激呼吸12右心衰竭臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血消化道癥狀勞力性呼吸困難靜脈淤血和靜脈壓升高水腫肝腫大和肝功能異常

右心衰竭臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血13NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：心臟病患者日常活動(dòng)量不受限Ⅱ級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛）Ⅲ級(jí)：心臟病患者低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級(jí)：心臟病患者在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致

NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：心臟病患者日常活動(dòng)量不受限14慢性心力衰竭四個(gè)階段A：前心衰階段：高危人群高血壓病、心絞痛、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史,或心肌病家族史B：前臨床階段：器質(zhì)心臟?。∟YHAⅠ）左室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、以往有MI史

C：臨床階段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰平均生存時(shí)間僅3.4個(gè)月慢性心力衰竭四個(gè)階段A：前心衰階段：高危人群15評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估1、心臟病性質(zhì)及程度判斷病史及體格檢查、

UCG、核素心室造影及核素心肌灌注顯像、X線胸片、心電圖、冠狀動(dòng)脈造影、心肌活檢

2、心功能不全的程度判斷NYHA心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)

3、液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷4、其他生理功能評(píng)價(jià)：血漿腦鈉肽(BNP)、心臟不同步評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估16評(píng)估二、心衰治療評(píng)估

1、治療效果的評(píng)估NYHA心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)

2、疾病進(jìn)展的評(píng)估①癥狀惡化（NYHA心功能分級(jí)加重）；②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療；③因心衰或其他原因需住院治療；④死亡。3、預(yù)后的評(píng)定LVEF↓、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血癥的程度、血球壓積容積降低、心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷評(píng)估二、心衰治療評(píng)估176分鐘步行試驗(yàn)簡單易行、安全方便評(píng)定運(yùn)動(dòng)耐量、心功能、療效及預(yù)后在平直走廊盡可能快行走，測定6min的步行距離＜150m、重度；150-425m、中度；426-550m、輕度6分鐘步行試驗(yàn)簡單易行、安全方便18心臟不同步房室不同步，P-R間期延長，左室充盈下降雙室不同步，QRS＞0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào)上述不同步，均可影響左室收縮功能心臟不同步房室不同步，P-R間期延長，左室充盈下降19血漿腦鈉肽BNP與心衰程度呈正相關(guān)BNP＞400pg/ml，心衰可能性很大BNP100～400pg/ml，還應(yīng)考慮其他原因BNP＜100pg/ml，初步排除心衰血漿腦鈉肽BNP與心衰程度呈正相關(guān)20NT-proBNPBNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，反映短暫時(shí)間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，更準(zhǔn)確NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰陰性預(yù)測值為99％

NT-proBNP＞1200pg/ml，診斷心衰敏感性85％特異性88％心衰治療后，NT-proBNP＜200pg/ml，預(yù)后好NT-proBNPBNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，反21治療治療目的

緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長壽命----防止心肌損害加重治療治療目的22治療一般治療藥物治療非藥物治療特殊心衰瓣膜疾病合并心衰心衰合并心律失常慢性心衰急性加重舒張性心衰的診治治療一般治療23一般治療去除誘因監(jiān)測體重（3d內(nèi)體重增加＞2kg，提示液體潴留）調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息和適度運(yùn)動(dòng)）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、Ⅰ類抗心律失常藥、CCB）氧氣治療：對(duì)急性心衰有效，對(duì)慢性心衰無指征。但對(duì)心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。一般治療去除誘因24藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB藥物治療利尿劑25慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)NYHAⅠ級(jí)：ACEI；控制危險(xiǎn)因素NYHAⅡ級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；±地高辛NYHAⅢ級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛NYHAⅣ級(jí)：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定→β受體阻滯劑慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)NYHAⅠ級(jí)：ACEI；控制危險(xiǎn)26①排鉀利尿劑：

氫氯噻嗪（DHCT，雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩和適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常

呋塞米（速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）口服，20mg，3次/d，更緩慢注意高鉀利尿劑分類①排鉀利尿劑：利尿劑分類27利尿劑唯一能控制液體潴留的藥物，標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少階段C、D患者，包括曾有液體潴留均應(yīng)盡早先用首選袢利尿劑，與ACEI/ARB、β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量開始，病情控制后以小劑量長期維持，調(diào)整利尿劑唯一能控制液體潴留的藥物，標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少28利尿劑每日體重變化是檢驗(yàn)其效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)→體重每日減輕0.5～1.0kg

應(yīng)用時(shí)注意癥狀性低血壓、電解質(zhì)紊亂、腎功不全無液體潴留而血壓低、氮質(zhì)血癥，可能利尿劑過量持續(xù)液體潴留、低血壓，可能心衰惡化，則應(yīng)加量利尿劑每日體重變化是檢驗(yàn)其效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)→體重每日29利尿劑襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是首選藥物，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期），再增量亦無效。利尿劑襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是首選藥物，特別適用于有明顯30利尿劑抵抗原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂速尿，先靜推40mg，繼以持續(xù)靜滴（10～40mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用短期應(yīng)用增加腎血流藥物，多巴胺100～250μg/min利尿劑抵抗原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂31利尿劑不良反應(yīng)

電解質(zhì)丟失：缺鈉性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥神經(jīng)內(nèi)分泌的激活低血壓和氮質(zhì)血癥容量減少心衰惡化利尿劑不良反應(yīng)電解質(zhì)丟失：缺鈉性低鈉血癥32利尿劑缺鈉性低鈉血癥→大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。

稀釋性低鈉血癥→難治性水腫，高容量性低鈉血癥，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。利尿劑缺鈉性低鈉血癥→大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，可有33ACEI治療心衰主要機(jī)制抑制RAAS。ACEI能競爭性地阻斷血管緊張素（Ang）Ⅰ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，從而降低循環(huán)和組織的AngⅡ水平，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。作用于激肽酶Ⅱ,抑制緩激肽的降解,提高緩激肽水平，通過緩激肽-前列腺素-NO通路而發(fā)揮有益作用。

ACEI治療心衰主要機(jī)制抑制RAAS。ACEI能競爭性地阻斷34ACEI阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(

RAS)、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)(KKS)雙通道可使心衰總死亡率↓23%公認(rèn)為治療心衰的基石藥與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用

ACEI阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)、激肽釋放酶-激35ACEI的適應(yīng)癥主要目的：↓死亡率、↓住院率用于慢性收縮性心衰B、C、D期對(duì)于A期，也可用于心衰的預(yù)防NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各級(jí)患者(LVEF＜40%)早期不良反應(yīng)，不影響長期使用ACEI的適應(yīng)癥主要目的：↓死亡率、↓住院率36ACEI的劑型ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng)不同的ACEI對(duì)心衰治療并無差異也無證據(jù)表明，組織型ACEI更優(yōu)應(yīng)盡量選用有臨床試驗(yàn)證據(jù)的制劑ACEI的劑型ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng)37ACEI劑量高劑量雖可進(jìn)一步降低心衰住院率，但對(duì)癥狀與死亡率的益處，則與低、中等劑量相似。臨床實(shí)踐中，根據(jù)患者具體情況，達(dá)到試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)劑量不能耐受，也可用中等劑量，或患者的最大耐受劑量用法：小劑量開始、逐漸增量、并以靶劑量長期維持ACEI劑量高劑量雖可進(jìn)一步降低心衰住院率，但對(duì)癥狀與死亡率38ACEI劑量

起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10～20mg,bid福辛普利5～10mg/d40mg/d賴諾普利2.5～5mg/d30～35mg/d培哚普利2mg/d4～8mg/d喹那普利5mg，bid20mg，bid雷米普利2.5mg/d5mg，bid或10mg/d西拉普利0.5mg/d1～2.5mg/d苯那普利2.5mg/d5～10mg，bidACEI劑量39ACEI禁忌證

血管性水腫無尿性腎功能衰竭妊娠婦女ACEI禁忌證血管性水腫40ACEI慎用

雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐顯著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]高鉀血癥（＞5.5mmol/L）有癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg)左室流出道梗阻的患者，如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病ACEI慎用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄41ACEI不良反應(yīng)

與AngⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)包括:低血壓、腎功能惡化、鉀潴留與緩激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng),如咳嗽和血管性水腫(＜1%)

。ACEI不良反應(yīng)與AngⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)包括:低血壓、42低血壓處理

調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物，如硝酸酯類、CCB和其他擴(kuò)血管藥物。如無液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時(shí)停用。嚴(yán)重低鈉血癥患者（血鈉＜130mmol/L)，可酌情增加食鹽攝入。減小ACEI劑量。

低血壓處理調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物，如硝酸酯類、C43腎功能惡化處理

ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高，如果肌酐增高＜30%，不需特殊處理。如果肌酐增高＞30%～50%，ACEI應(yīng)減量或停用，待肌酐正常后再用。停用鉀鹽和保鉀利尿劑。

腎功能惡化處理ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高，44高血鉀處理

應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。用藥后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，并定期監(jiān)測，如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI。高血鉀處理應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。45β阻滯劑初期對(duì)心衰明顯抑制作用、LVEF↓＞3月，一致改善心功能、LVEF↑4-12月，可延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)急性藥理作用與長期作用截然不同β阻滯劑初期對(duì)心衰明顯抑制作用、LVEF↓46β阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)一致結(jié)論，長期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率其獨(dú)特的作用，↓猝死率（41%-44%）該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響β阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)一致結(jié)論，長期治療改善癥狀、LVEF、死亡47β阻滯劑的適應(yīng)癥NHYAⅠ(LVEF＜40%)

、Ⅱ、Ⅲ，需終身使用，除非禁忌或不耐受NHYAⅣ，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無液體潴留）盡早使用，不能等到其它方法無效才用告知患者，2-3月后出現(xiàn)療效，不良反應(yīng)發(fā)生在早期β阻滯劑的適應(yīng)癥NHYAⅠ(LVEF＜40%)、Ⅱ、Ⅲ，需48β阻滯劑的使用原則在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達(dá)中等量即開始推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛小劑量起始，如美托洛爾12.5mg/d，逐漸加量至靶劑量清晨靜息心率55～60次/分，即達(dá)目標(biāo)或最大耐受量β阻滯劑的使用原則在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達(dá)中49β阻滯劑的使用原則心率是國際公認(rèn)的β受體有效阻滯的指標(biāo)，因而，劑量滴定應(yīng)以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率55～60次/分，不低于55次/分，即為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。β阻滯劑的使用原則心率是國際公認(rèn)的β受體有效阻滯的指標(biāo)，因而50β阻滯劑的起始酒石酸美托洛爾平片6.25mg每日3次琥珀酸美托洛爾12.5～25mg每日1次比索洛爾1.25mg每日1次卡維地洛爾3.125mg每日2次。

每隔2～4周將劑量加倍β阻滯劑的起始酒石酸美托洛爾平片6.25mg每日3次51β阻滯劑的臨床試驗(yàn)的最大劑量

酒石酸美托洛爾平片50mg每日3次琥珀酸美托洛爾200mg每日1次比索洛爾10mg每日1次，卡維地洛爾25mg每日2次。β阻滯劑的臨床試驗(yàn)的最大劑量酒石酸美托洛爾平片5052β阻滯劑的禁忌證

支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過緩（心率＜60次/分）Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器）心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用，應(yīng)先利尿，達(dá)到干體重后再開始應(yīng)用。β阻滯劑的禁忌證支氣管痙攣性疾病53β阻滯劑的不良反應(yīng)低血壓見于首次應(yīng)用，停用硝酸酯類制劑、CCB或其他不必要血管擴(kuò)張劑。也可將ACEI減量，但一般不減利尿劑劑量。

液體潴留、心功惡化：在干重時(shí)加用、加大利尿劑。病情惡化，宜暫時(shí)減量或停用。減量過程應(yīng)緩慢，每2～4天減一次量，2周內(nèi)減完。

心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯：減量至停用因不良反應(yīng)停用后，如有條件須再加用β阻滯劑的不良反應(yīng)低血壓見于首次應(yīng)用，停用硝酸酯類制劑、CC54β阻滯劑治療的常見問題不能因癥狀未改善而停止治療不能因?yàn)榘Y狀改善而停止加量不能因?yàn)榘Y狀惡化而立即停用β阻滯劑治療的常見問題不能因癥狀未改善而停止治療55地高辛地高辛服用后2～3h血清濃度達(dá)高峰，4～8h獲最大效應(yīng)，85％由腎臟排出，半衰期為36h，連續(xù)口服相同劑量經(jīng)5個(gè)半衰期（約7天后）血清濃度可達(dá)穩(wěn)態(tài)。

地高辛地高辛服用后2～3h血清濃度達(dá)高峰，4～8h獲最大效56地高辛用于改善癥狀，不影響死亡率與β受體阻滯劑合用時(shí)控制心率更有效急性心衰并非地高辛的適應(yīng)癥AMI后，特別進(jìn)行性缺血慎用不能用于竇房阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，除非已按置永久性起搏器與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時(shí)，必須謹(jǐn)慎。

地高辛用于改善癥狀，不影響死亡率57地高辛在利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑基礎(chǔ)上應(yīng)用，不建議早用維持療法，0.25mg/d，＞70歲或腎功減退0.125mg/d地高辛是安全的，耐受良好，不良反應(yīng)僅見于大劑量地高辛在利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑基礎(chǔ)上應(yīng)用，不建議早58毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理早期診斷及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵。利多卡因，阿托品洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理毒性反應(yīng)洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理59醛固酮受體拮抗劑用于中、重度（NYHAⅢ、Ⅳ）心衰，心梗后心衰，且LVEF＜40%

注意有無高鉀血癥、腎功異常，通常聯(lián)用袢利尿劑血清K<5.0mmol/L醛固酮受體拮抗劑用于中、重度（NYHAⅢ、Ⅳ）心衰，心梗后60

ARB可用于A階段預(yù)防心衰，也可用B、C、D階段不能耐受ACEI者，可替代ACEI作為一線治療常規(guī)治療（包括ACEI）效差，可考慮加用ARB各種ARB均可應(yīng)用，應(yīng)首選坎地沙坦、纈沙坦ARB應(yīng)用中需注意的事項(xiàng)同ACEI，如要監(jiān)測低血壓、腎功能不全和高血鉀等。

ARB可用于A階段預(yù)防心衰，也可用B、C、D階段61其它藥物血管擴(kuò)張劑：在CHF的治療中并無特殊作用，硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，至于治療心衰，則缺乏證據(jù)。

CCB：心衰患者并發(fā)高血壓或心絞痛而需要應(yīng)用CCB時(shí)，可選擇氨氯地平或非洛地平。

正性肌力藥：多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)。對(duì)階段D難治性終末期心衰患者，可作為姑息療法應(yīng)用。對(duì)心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應(yīng)用3～5天。多巴酚丁胺劑量為100～250μg/min；多巴胺劑量：250～500μg/min；米力農(nóng)負(fù)荷量為2.5～3mg，繼以20～40μg/min。其它藥物血管擴(kuò)張劑：在CHF的治療中并無特殊作用，硝酸酯類常62其它藥物抗凝、抗血小板藥：竇性心律患者不推薦常規(guī)抗凝治療，但明確有心室內(nèi)血栓，或者超聲心動(dòng)圖顯示左心室收縮功能明顯降低，心室內(nèi)血栓不能除外時(shí)，可考慮抗凝治療。心衰伴AF的患者應(yīng)長期應(yīng)用華法林抗凝治療，并調(diào)整劑量使國際標(biāo)準(zhǔn)化比率在2～3之間。有抗凝治療并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)但又必須抗凝的心衰患者，推薦抗血小板治療。其它藥物抗凝、抗血小板藥：63非藥物治療ICD：埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

CRT：心臟再同步化治療CRT-D心臟移植非藥物治療ICD：埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器64謝謝！謝謝！65慢性心力衰竭診斷治療指南(PPT課件)慢性心力衰竭診斷治療指南(PPT課件)66主要內(nèi)容定義、基本機(jī)制、病因誘因診斷:左心衰竭、右心衰竭、心功能分級(jí)、心衰階段評(píng)估:臨床狀況評(píng)估、心衰治療評(píng)估治療:一般、藥物、非藥物、特殊心衰治療主要內(nèi)容定義、基本機(jī)制、病因誘因67中國慢性心力衰竭流行病學(xué)病因：冠心病45.6%、風(fēng)心病18.6%、高血壓12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%中國慢性心力衰竭流行病學(xué)68心力衰竭的定義心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、體力活動(dòng)受限和液體潴留。心衰是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。心力衰竭的定義心衰是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、69心力衰竭的基本機(jī)制心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)心室重構(gòu)是在心臟功能受損，心腔擴(kuò)大、心肌肥厚的代償過程中，心肌細(xì)胞、包外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均發(fā)生相應(yīng)變化，是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理機(jī)制。加速心室重構(gòu)的因素：內(nèi)源性神經(jīng)體液系統(tǒng)：去甲腎上腺素、AngⅡ、醛固酮、內(nèi)皮素等心力衰竭的基本機(jī)制心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重構(gòu)70心室重構(gòu)向心性肥大離心性肥大心室重構(gòu)向心性肥大離心性肥大71心力衰竭的病因原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損害：冠心病、MI2、心肌炎和心肌病3、心肌代謝障礙性疾病：糖尿病、繼發(fā)于甲亢或甲減的心肌病、心肌淀粉樣變性心臟負(fù)荷過重

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重:高血壓、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重:主動(dòng)脈關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、慢性貧血、甲亢心力衰竭的病因原發(fā)性心肌損害72心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量降低心肌收縮力下降前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率增快房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量降低心肌收縮力下降前負(fù)荷后負(fù)荷心率73心力衰竭的誘因感染：呼吸道感染心律失常：房顫，嚴(yán)重的緩慢性心律失常血容量增加過度體力勞累或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病心力衰竭的誘因感染：呼吸道感染74心力衰竭的分類左心衰、右心衰和全心衰收縮性和舒張性心衰急性和慢性心衰心力衰竭的分類75左心衰竭臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血：左心衰竭時(shí)左室舒張末期壓力↑肺靜脈壓↑導(dǎo)致肺淤血，從而表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫癥狀：呼吸困難；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、頭暈、心慌；少尿及腎功能損害體征：肺部濕性羅音，心臟擴(kuò)大，舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)左心衰竭臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血：左心衰竭時(shí)左室舒張末期壓力↑肺靜76左心衰竭：呼吸困難勞力性呼吸困難：①活動(dòng)時(shí)缺氧加劇，刺激呼吸中樞，產(chǎn)生“氣急”癥狀②心率↑舒張期縮短，左室充盈↓肺淤血↑③體力活動(dòng)時(shí)，回心血量↑加重肺淤血。端坐呼吸：①肺淤血減輕②膈肌下移，胸腔容積增大，增加肺活量③端坐時(shí)下肢靜脈壓↑水腫液吸收↓肺淤血↓夜間陣發(fā)性呼吸困難：①平臥位一體重新粉筆，靜脈回流增多，水腫液吸收入血液循環(huán)增多，肺淤血加重②入睡后，迷走神經(jīng)興奮，支氣管收縮，氣道阻力增大急性肺水腫是左心衰最嚴(yán)重的形式左心衰竭：呼吸困難勞力性呼吸困難：①活動(dòng)時(shí)缺氧加劇，刺激呼吸77右心衰竭臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血消化道癥狀勞力性呼吸困難靜脈淤血和靜脈壓升高水腫肝腫大和肝功能異常

右心衰竭臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血78NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)量不受限Ⅱ級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛）Ⅲ級(jí)：心臟病患者低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀Ⅳ級(jí)：心臟病患者在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致

NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)：心臟病患者日常活動(dòng)量不受限79慢性心力衰竭四個(gè)階段A：前心衰階段：高危人群高血壓病、心絞痛、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史,或心肌病家族史B：前臨床階段：器質(zhì)心臟?。∟YHAⅠ）左室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、以往有MI史

C：臨床階段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的癥狀D：難治性心衰，需要特殊干預(yù)治療：終末期心衰平均生存時(shí)間僅3.4個(gè)月慢性心力衰竭四個(gè)階段A：前心衰階段：高危人群80評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估1、心臟病性質(zhì)及程度判斷病史及體格檢查、

UCG、核素心室造影及核素心肌灌注顯像、X線胸片、心電圖、冠狀動(dòng)脈造影、心肌活檢

2、心功能不全的程度判斷NYHA心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)

3、液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷4、其他生理功能評(píng)價(jià)：血漿腦鈉肽(BNP)、心臟不同步評(píng)估一、臨床狀況評(píng)估81評(píng)估二、心衰治療評(píng)估

1、治療效果的評(píng)估NYHA心功能分級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)

2、疾病進(jìn)展的評(píng)估①癥狀惡化（NYHA心功能分級(jí)加重）；②因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療；③因心衰或其他原因需住院治療；④死亡。3、預(yù)后的評(píng)定LVEF↓、NYHA分級(jí)惡化、低鈉血癥的程度、血球壓積容積降低、心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷評(píng)估二、心衰治療評(píng)估826分鐘步行試驗(yàn)簡單易行、安全方便評(píng)定運(yùn)動(dòng)耐量、心功能、療效及預(yù)后在平直走廊盡可能快行走，測定6min的步行距離＜150m、重度；150-425m、中度；426-550m、輕度6分鐘步行試驗(yàn)簡單易行、安全方便83心臟不同步房室不同步，P-R間期延長，左室充盈下降雙室不同步，QRS＞0.12s，雙室收縮不協(xié)調(diào)上述不同步，均可影響左室收縮功能心臟不同步房室不同步，P-R間期延長，左室充盈下降84血漿腦鈉肽BNP與心衰程度呈正相關(guān)BNP＞400pg/ml，心衰可能性很大BNP100～400pg/ml，還應(yīng)考慮其他原因BNP＜100pg/ml，初步排除心衰血漿腦鈉肽BNP與心衰程度呈正相關(guān)85NT-proBNPBNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，反映短暫時(shí)間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，更準(zhǔn)確NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰陰性預(yù)測值為99％

NT-proBNP＞1200pg/ml，診斷心衰敏感性85％特異性88％心衰治療后，NT-proBNP＜200pg/ml，預(yù)后好NT-proBNPBNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，反86治療治療目的

緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量延長壽命----防止心肌損害加重治療治療目的87治療一般治療藥物治療非藥物治療特殊心衰瓣膜疾病合并心衰心衰合并心律失常慢性心衰急性加重舒張性心衰的診治治療一般治療88一般治療去除誘因監(jiān)測體重（3d內(nèi)體重增加＞2kg，提示液體潴留）調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息和適度運(yùn)動(dòng)）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、激素、Ⅰ類抗心律失常藥、CCB）氧氣治療：對(duì)急性心衰有效，對(duì)慢性心衰無指征。但對(duì)心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。一般治療去除誘因89藥物治療利尿劑ACEIβ受體阻滯劑地高辛醛固酮受體拮抗劑ARB藥物治療利尿劑90慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)NYHAⅠ級(jí)：ACEI；控制危險(xiǎn)因素NYHAⅡ級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；±地高辛NYHAⅢ級(jí)：ACEI；利尿劑；β受體阻滯劑；地高辛NYHAⅣ級(jí)：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定→β受體阻滯劑慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)NYHAⅠ級(jí)：ACEI；控制危險(xiǎn)91①排鉀利尿劑：

氫氯噻嗪（DHCT，雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩和適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常

呋塞米（速尿）口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通）口服，20mg，3次/d，更緩慢注意高鉀利尿劑分類①排鉀利尿劑：利尿劑分類92利尿劑唯一能控制液體潴留的藥物，標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少階段C、D患者，包括曾有液體潴留均應(yīng)盡早先用首選袢利尿劑，與ACEI/ARB、β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用小劑量開始，病情控制后以小劑量長期維持，調(diào)整利尿劑唯一能控制液體潴留的藥物，標(biāo)準(zhǔn)治療中不可缺少93利尿劑每日體重變化是檢驗(yàn)其效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)→體重每日減輕0.5～1.0kg

應(yīng)用時(shí)注意癥狀性低血壓、電解質(zhì)紊亂、腎功不全無液體潴留而血壓低、氮質(zhì)血癥，可能利尿劑過量持續(xù)液體潴留、低血壓，可能心衰惡化，則應(yīng)加量利尿劑每日體重變化是檢驗(yàn)其效果和調(diào)整劑量的可靠指標(biāo)→體重每日94利尿劑襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是首選藥物，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。呋塞米的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)（劑量-效應(yīng)曲線已達(dá)平臺(tái)期），再增量亦無效。利尿劑襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米是首選藥物，特別適用于有明顯95利尿劑抵抗原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂速尿，先靜推40mg，繼以持續(xù)靜滴（10～40mg/h）2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用短期應(yīng)用增加腎血流藥物，多巴胺100～250μg/min利尿劑抵抗原因：心衰惡化、腎臟灌注不足、電解質(zhì)紊亂96利尿劑不良反應(yīng)

電解質(zhì)丟失：缺鈉性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥神經(jīng)內(nèi)分泌的激活低血壓和氮質(zhì)血癥容量減少心衰惡化利尿劑不良反應(yīng)電解質(zhì)丟失：缺鈉性低鈉血癥97利尿劑缺鈉性低鈉血癥→大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。

稀釋性低鈉血癥→難治性水腫，高容量性低鈉血癥，見于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。利尿劑缺鈉性低鈉血癥→大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，可有98ACEI治療心衰主要機(jī)制抑制RAAS。ACEI能競爭性地阻斷血管緊張素（Ang）Ⅰ轉(zhuǎn)化為AngⅡ，從而降低循環(huán)和組織的AngⅡ水平，進(jìn)一步起到擴(kuò)張血管及抗增生作用。作用于激肽酶Ⅱ,抑制緩激肽的降解,提高緩激肽水平，通過緩激肽-前列腺素-NO通路而發(fā)揮有益作用。

ACEI治療心衰主要機(jī)制抑制RAAS。ACEI能競爭性地阻斷99ACEI阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(

RAS)、激肽釋放酶-激肽系統(tǒng)(KKS)雙通道可使心衰總死亡率↓23%公認(rèn)為治療心衰的基石藥與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用

ACEI阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)、激肽釋放酶-激100ACEI的適應(yīng)癥主要目的：↓死亡率、↓住院率用于慢性收縮性心衰B、C、D期對(duì)于A期，也可用于心衰的預(yù)防NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心功能各級(jí)患者(LVEF＜40%)早期不良反應(yīng)，不影響長期使用ACEI的適應(yīng)癥主要目的：↓死亡率、↓住院率101ACEI的劑型ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng)不同的ACEI對(duì)心衰治療并無差異也無證據(jù)表明，組織型ACEI更優(yōu)應(yīng)盡量選用有臨床試驗(yàn)證據(jù)的制劑ACEI的劑型ACEI治療心衰是一類藥物的效應(yīng)102ACEI劑量高劑量雖可進(jìn)一步降低心衰住院率，但對(duì)癥狀與死亡率的益處，則與低、中等劑量相似。臨床實(shí)踐中，根據(jù)患者具體情況，達(dá)到試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)劑量不能耐受，也可用中等劑量，或患者的最大耐受劑量用法：小劑量開始、逐漸增量、并以靶劑量長期維持ACEI劑量高劑量雖可進(jìn)一步降低心衰住院率，但對(duì)癥狀與死亡率103ACEI劑量

起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg,tid50mg,tid依那普利2.5mg,bid10～20mg,bid福辛普利5～10mg/d40mg/d賴諾普利2.5～5mg/d30～35mg/d培哚普利2mg/d4～8mg/d喹那普利5mg，bid20mg，bid雷米普利2.5mg/d5mg，bid或10mg/d西拉普利0.5mg/d1～2.5mg/d苯那普利2.5mg/d5～10mg，bidACEI劑量104ACEI禁忌證

血管性水腫無尿性腎功能衰竭妊娠婦女ACEI禁忌證血管性水腫105ACEI慎用

雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐顯著升高[＞265.2μmol/L(3mg/dl)]高鉀血癥（＞5.5mmol/L）有癥狀性低血壓（收縮壓＜90mmHg)左室流出道梗阻的患者，如主動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病ACEI慎用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄106ACEI不良反應(yīng)

與AngⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)包括:低血壓、腎功能惡化、鉀潴留與緩激肽積聚有關(guān)的不良反應(yīng),如咳嗽和血管性水腫(＜1%)

。ACEI不良反應(yīng)與AngⅡ抑制有關(guān)的不良反應(yīng)包括:低血壓、107低血壓處理

調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物，如硝酸酯類、CCB和其他擴(kuò)血管藥物。如無液體潴留，考慮利尿劑減量或暫時(shí)停用。嚴(yán)重低鈉血癥患者（血鈉＜130mmol/L)，可酌情增加食鹽攝入。減小ACEI劑量。

低血壓處理調(diào)整或停用其他有降壓作用的藥物，如硝酸酯類、C108腎功能惡化處理

ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高，如果肌酐增高＜30%，不需特殊處理。如果肌酐增高＞30%～50%，ACEI應(yīng)減量或停用，待肌酐正常后再用。停用鉀鹽和保鉀利尿劑。

腎功能惡化處理ACEI治療初期肌酐或血鉀可有一定程度增高，109高血鉀處理

應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)ACEI應(yīng)減量，并立即應(yīng)用袢利尿劑。用藥后1周應(yīng)復(fù)查血鉀，并定期監(jiān)測，如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)停用ACEI。高血鉀處理應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。110β阻滯劑初期對(duì)心衰明顯抑制作用、LVEF↓＞3月，一致改善心功能、LVEF↑4-12月，可延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)急性藥理作用與長期作用截然不同β阻滯劑初期對(duì)心衰明顯抑制作用、LVEF↓111β阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)一致結(jié)論，長期治療改善癥狀、LVEF、死亡及住院率其獨(dú)特的作用，↓猝死率（41%-44%）該結(jié)論不受年齡、性別、LVEF、缺血病因、DM影響β阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)一致結(jié)論，長期治療改善癥狀、LVEF、死亡112β阻滯劑的適應(yīng)癥NHYAⅠ(LVEF＜40%)

、Ⅱ、Ⅲ，需終身使用，除非禁忌或不耐受NHYAⅣ，病情穩(wěn)定（4d未靜脈用藥、無液體潴留）盡早使用，不能等到其它方法無效才用告知患者，2-3月后出現(xiàn)療效，不良反應(yīng)發(fā)生在早期β阻滯劑的適應(yīng)癥NHYAⅠ(LVEF＜40%)、Ⅱ、Ⅲ，需113β阻滯劑的使用原則在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達(dá)中等量即開始推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛小劑量起始，如美托洛爾12.5mg/d，逐漸加量至靶劑量清晨靜息心率55～60次/分，即達(dá)目標(biāo)或最大耐受量β阻滯劑的使用原則在利尿劑、ACEI基礎(chǔ)上應(yīng)用，ACEI達(dá)中114β阻滯劑的使用原則心率是國際公認(rèn)的β受體有效阻滯的指標(biāo)，因而，劑量滴定應(yīng)以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率55～60次/分，不低于55次/分，即為達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量之征。β阻滯劑的使用原則心率是國際公認(rèn)的β受體有效阻滯的指標(biāo)，因而115β阻滯劑的起始酒石酸美托洛爾平片6.25mg每日3次琥珀酸美托洛爾12.5～25mg每日1次比索洛爾1.25mg每日1次卡維地洛爾3.125mg每日2次。

每隔2～4周將劑量加倍β阻滯劑的起始酒石酸美托洛爾平片6.25mg每日3次116β阻滯劑的臨床試驗(yàn)的最大劑量

酒石酸美托洛爾平片50mg每日3次琥珀酸美托洛爾200mg每日1次比索洛爾