護(hù)理質(zhì)量管理與醫(yī)院評審

護(hù)理質(zhì)量管理與醫(yī)院評審劉鑫法律與醫(yī)學(xué)雜志編輯部第1頁，共104頁。論題前言質(zhì)量與質(zhì)量管理醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理的共性問題護(hù)理質(zhì)量管理體系醫(yī)院評審基本要求醫(yī)院評審中對護(hù)理管理的要求護(hù)理文書的書寫醫(yī)療告知——護(hù)理告知護(hù)理糾紛防范案例分析第2頁，共104頁。前言護(hù)理質(zhì)量沒有保障是引發(fā)醫(yī)療糾紛的重要導(dǎo)火索之一護(hù)理評審是醫(yī)院評審的重要組成部分第3頁，共104頁。質(zhì)量與質(zhì)量管理（1）質(zhì)量的概念沒有統(tǒng)一認(rèn)可的定義，說法較多。使產(chǎn)品適合其預(yù)定用途的所有性能的總和；對消費(fèi)者（用戶）預(yù)定用途的適用性；產(chǎn)品的對其滿足給定需要的能力重要的所有性能之和；對產(chǎn)品安全、性能、可靠性和可接（驗(yàn)）收性直接或間接起作用的所有因素特性之和；與滿足給定需要（的）能力有關(guān)的產(chǎn)品或服務(wù)的所有特征與特性之總和。第4頁，共104頁。質(zhì)量與質(zhì)量管理（2）關(guān)于質(zhì)量的定義分析包含以下內(nèi)容：適用對象：產(chǎn)品、服務(wù)質(zhì)量的保證者、提供者：產(chǎn)品生產(chǎn)者，服務(wù)提供者質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)：滿足客戶的需要，保證客戶的安全質(zhì)量評價者：客戶評價，社會評價質(zhì)量已經(jīng)成為各行各業(yè)可持續(xù)發(fā)展的一個重要話題用質(zhì)量促發(fā)展第5頁，共104頁。質(zhì)量與質(zhì)量管理（3）系統(tǒng)（system）、體系由一組相互依賴的要件組成，相互關(guān)聯(lián)或相互作用的一組要素。各要件之間相互協(xié)調(diào)、制約共同完成同一目的組成：復(fù)雜或簡單連接：緊密或松散復(fù)雜嚴(yán)密系統(tǒng)安全性相對較差常常會驚爆出令人震驚的意外事件?！狫amesReason常常會因?yàn)樾〉牟铄e，釀成大錯。第6頁，共104頁。質(zhì)量與質(zhì)量管理（4）質(zhì)量體系（QS）、質(zhì)量管理體系（QMS）為實(shí)施質(zhì)量管理所需要的組織結(jié)構(gòu)、程序、過程和資源。質(zhì)量管理的原則以客戶為關(guān)注的焦點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)作用全員參與過程方法管理的系統(tǒng)方法持續(xù)改進(jìn)基于事實(shí)的決策方法與供方的互利關(guān)系第7頁，共104頁。醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理共性問題（1）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理面臨的主要問題缺乏社會公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)證體系醫(yī)院評審，ISO9000認(rèn)證，醫(yī)療實(shí)驗(yàn)室的認(rèn)證認(rèn)可個醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量參差不齊沒有一個有效的質(zhì)量管理體系缺乏系統(tǒng)的規(guī)章制度醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)療行為不能按照規(guī)范來辦不適當(dāng)或過度的醫(yī)療服務(wù)和用藥過分強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的形式，忽視質(zhì)量的評價與保障體系的建設(shè)第8頁，共104頁。醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理共性問題（2）改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的提高患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度減少對患者的傷害醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)的核心建立以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)過程要體現(xiàn)人文關(guān)還，人性化服務(wù)第9頁，共104頁。醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理共性問題（3）醫(yī)療質(zhì)量與患者滿意的示例：（1）預(yù)期（3）驚喜（2）滿意護(hù)士每天測量體溫、脈搏、血壓做完檢查后醫(yī)師詳細(xì)說明病情孕婦生完孩子院方提供熱食第10頁，共104頁。醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理共性問題（4）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)容醫(yī)療技術(shù)能力的提高（醫(yī)師、設(shè)備）護(hù)理水平的提高醫(yī)護(hù)輔助措施的改進(jìn)（飲食等其他服務(wù)）服務(wù)態(tài)度的改進(jìn)全院的管理協(xié)調(diào)能力提高就醫(yī)環(huán)境的改善醫(yī)患溝通渠道暢通，并能夠及時解決醫(yī)療投訴問題第11頁，共104頁。醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理共性問題（5）醫(yī)療質(zhì)量概念外沿擴(kuò)大醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療效率醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)的便捷人文關(guān)愛其它醫(yī)療服務(wù)（營養(yǎng)、衛(wèi)生、環(huán)境）第12頁，共104頁。醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理共性問題（6）全面質(zhì)量管理（TQM）：卓越的領(lǐng)導(dǎo)顧客導(dǎo)向不斷改進(jìn)全員參與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）：在TQM基礎(chǔ)上發(fā)展起來的更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的方法第13頁，共104頁。醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理共性問題（7）標(biāo)桿（Benchmark）：與做得好的醫(yī)院進(jìn)行比較全面質(zhì)量管理的原則（比較）：TQM理念傳統(tǒng)質(zhì)量管理理念質(zhì)量是可以量化的質(zhì)量是無形的消費(fèi)者定義醫(yī)院定義合作伙伴關(guān)系“我們－他們”關(guān)系側(cè)重于工作程序側(cè)重于最終結(jié)果第14頁，共104頁。醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理共性問題（8）TQM理念傳統(tǒng)質(zhì)量管理理念預(yù)防系統(tǒng)應(yīng)答系統(tǒng)無差錯理念可以接受的質(zhì)量水平以事實(shí)為依據(jù)管理經(jīng)驗(yàn)管理培訓(xùn)、授權(quán)員工員工控制醫(yī)院各個工作環(huán)節(jié)質(zhì)量控制部門質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)達(dá)到質(zhì)量要求全面質(zhì)量管理的原則（比較）（續(xù)）：第15頁，共104頁。醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理共性問題（9）持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的要求：持續(xù)評估和改善醫(yī)院診療和管理質(zhì)量；通常要求有顯著的醫(yī)院文化變革，高層管理人員的重視以及對員工的系統(tǒng)培訓(xùn)，同時應(yīng)建立相應(yīng)的獎懲機(jī)制；著重滿足相關(guān)人員的要求和期望，包括患者及其家屬、保險機(jī)構(gòu)、企業(yè)雇主及“內(nèi)部消費(fèi)者”；采取科學(xué)有效的方法（識別問題、抽樣調(diào)查、測量、分析），優(yōu)化工作和服務(wù)流程；側(cè)重于減少浪費(fèi)，不必要的等待、溝通障礙（遺漏、犯錯、疏忽、計(jì)時不準(zhǔn)），以使作業(yè)流程更加流暢，以減少不必要的變異。第16頁，共104頁。醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理共性問題（10）標(biāo)桿的作用（服務(wù)量-質(zhì)量投入-價格的關(guān)系）第17頁，共104頁。醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理共性問題（11）質(zhì)量管理圈（QCC）從事相關(guān)工作的人員定期聚會，找出、分析及解決質(zhì)量問題，以改善質(zhì)量實(shí)施計(jì)劃試行評估第18頁，共104頁。戴明環(huán)（動畫）第19頁，共104頁。醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理共性問題（12）Deming鏈環(huán)反應(yīng)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量降低成本(減少重復(fù)工作、減少差錯、充分利用時間、設(shè)備與材料)增加病人量以質(zhì)量和合理價格抓住醫(yī)療市場在市場中生存與發(fā)展為社會做更大貢獻(xiàn)第20頁，共104頁。護(hù)理質(zhì)量管理（1）護(hù)理質(zhì)量的概念描述：護(hù)理質(zhì)量是反映護(hù)理服務(wù)活動符合規(guī)定，滿足服務(wù)對象明確或者隱含需要的效果。抽象：護(hù)理質(zhì)量是指護(hù)理工作為患者提供護(hù)理技術(shù)和生活服務(wù)的效果、優(yōu)劣程度。第21頁，共104頁。護(hù)理質(zhì)量管理（2）護(hù)理質(zhì)量的特性功能性技術(shù)性整體性安全性時間性精確性圓滿性倫理性第22頁，共104頁。護(hù)理質(zhì)量管理（3）護(hù)理質(zhì)量管理是指按照護(hù)理質(zhì)量形成的過程和規(guī)律，對構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的各要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)和控制，以保證護(hù)理工作達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和滿足服務(wù)對象需要的活動過程。必須建立護(hù)理質(zhì)量管理體系并有效運(yùn)行，護(hù)理增量才有保證。制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，有了標(biāo)準(zhǔn)管理才有依據(jù)。構(gòu)成護(hù)理質(zhì)量的護(hù)理過程各要素，按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行控制，才能達(dá)到滿足服務(wù)對象需要的目的。第23頁，共104頁。護(hù)理質(zhì)量管理（4）護(hù)理質(zhì)量管理體系是指實(shí)施護(hù)理質(zhì)量管理所需的組織結(jié)構(gòu)、程序、過程和資源。包括：護(hù)理質(zhì)量管理的組織結(jié)構(gòu)、質(zhì)量職能、質(zhì)量職責(zé)以及機(jī)構(gòu)之間的橫向、縱向關(guān)系，質(zhì)量工作網(wǎng)與質(zhì)量信息傳遞與反饋；進(jìn)行某項(xiàng)活動所規(guī)定的途徑，即目的、范圍、做法、時間進(jìn)度、執(zhí)行人員、控制方法和記錄；人員、物資、裝備。第24頁，共104頁。護(hù)理質(zhì)量管理（5）護(hù)理質(zhì)量管理的原則預(yù)防為主的原則以病人為中心的原則標(biāo)準(zhǔn)化原則事實(shí)和數(shù)據(jù)化原則以人為本，全員參與的原則持續(xù)改進(jìn)的原則第25頁，共104頁。護(hù)理質(zhì)量管理（6）護(hù)理質(zhì)量管理的任務(wù)進(jìn)行質(zhì)量教育，強(qiáng)化質(zhì)量意識建立質(zhì)量體系，明確質(zhì)量職責(zé)制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范護(hù)理行為建立質(zhì)量信息反饋系統(tǒng)第26頁，共104頁。護(hù)理質(zhì)量管理（7）護(hù)理質(zhì)量管理的作用和意義有利于更好地滿足顧客的需要有利于提高組織的市場競爭力有利于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展有利于護(hù)理隊(duì)伍的建設(shè)第27頁，共104頁。護(hù)理質(zhì)量管理（8）護(hù)理質(zhì)量管理體系要素管理者職責(zé)：制定質(zhì)量方針、明確質(zhì)量目標(biāo)（蓋主任已經(jīng)介紹）、規(guī)定質(zhì)量職責(zé)和職權(quán)人員和物資資源護(hù)理質(zhì)量結(jié)構(gòu)體系第28頁，共104頁。護(hù)理質(zhì)量管理的建立與實(shí)施（1）護(hù)理質(zhì)量管理文件的制定護(hù)理質(zhì)量管理文件、考核標(biāo)準(zhǔn)職責(zé)，檢查，總結(jié)，傳達(dá)，報告……護(hù)理程序文件入院，接診，出院，搶救……護(hù)理操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)抽血，注射，換藥，……記錄文件操作記錄、設(shè)備使用記錄、設(shè)備維護(hù)記錄、檢查記錄、報告分級護(hù)理制度及考核標(biāo)準(zhǔn)人員準(zhǔn)入，繼續(xù)教育健康教育對患者的健康教育第29頁，共104頁。護(hù)理質(zhì)量管理建立與實(shí)施（2）制定質(zhì)量方針醫(yī)院的質(zhì)量宗旨和質(zhì)量方向，是進(jìn)行質(zhì)量管理，建立和實(shí)施質(zhì)量體系。開展各項(xiàng)質(zhì)量活動的準(zhǔn)則。質(zhì)量宗旨、達(dá)到的總體水平；應(yīng)樹立的形象與信譽(yù)，等某醫(yī)院的質(zhì)量方針病人是護(hù)理的中心，護(hù)理人員要像對待自己的家人一樣對待每一位病人，讓病人滿意。培養(yǎng)良好的護(hù)理職業(yè)道德、熟練的技能、全面的?？浦R，為病人提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。在護(hù)理實(shí)踐中不斷地改進(jìn)護(hù)理服務(wù)過程和效果。第30頁，共104頁。護(hù)理質(zhì)量管理建立與實(shí)施（3）規(guī)定質(zhì)量職責(zé)和職權(quán)護(hù)理部工作職責(zé)，護(hù)理部主任職責(zé)護(hù)理部質(zhì)控組工作職責(zé)護(hù)理質(zhì)控工作質(zhì)控工作安排護(hù)理質(zhì)控檢查內(nèi)容護(hù)理缺陷控制護(hù)理缺陷處理程序護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案第31頁，共104頁。醫(yī)療質(zhì)量管理的組織體系醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)技術(shù)主管（可兼）質(zhì)量管理部門科室質(zhì)量主管（可兼）科室科室科室科室科室科室技術(shù)委員會行政管理部門后勤保障部門投訴、監(jiān)督部門領(lǐng)導(dǎo)層管理層被管理層第32頁，共104頁。護(hù)理質(zhì)量管理委員會病房護(hù)理質(zhì)量控制組基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量控制組護(hù)理記錄書寫質(zhì)量控制組搶救室治療室換藥室處置室護(hù)辦室質(zhì)量控制組三基訓(xùn)練質(zhì)量控制組護(hù)理規(guī)章制度質(zhì)量控制組手術(shù)室質(zhì)量控制組門診護(hù)理質(zhì)量控制組護(hù)理質(zhì)量體系組織結(jié)構(gòu)示意圖第33頁，共104頁。準(zhǔn)備考核項(xiàng)目及時間表抽調(diào)考核小組成員通知科室協(xié)定改善行動計(jì)劃再次考核實(shí)施再次考核完成考核報告依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)評分考核報告報護(hù)理部（附考核標(biāo)準(zhǔn)及評分結(jié)果）制定考核表實(shí)施考核并記錄考核結(jié)果分析討論考核結(jié)果需要改善？改善行動成功？是否否質(zhì)量控制小組考核機(jī)制示意圖第34頁，共104頁。護(hù)理質(zhì)量管理建立與實(shí)施（4）護(hù)理質(zhì)量管理文件及考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理基本制度考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理崗位責(zé)任制考核標(biāo)準(zhǔn)病房管理考核標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)危重癥護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室考核標(biāo)準(zhǔn)搶救室考核標(biāo)準(zhǔn)治療室考核標(biāo)準(zhǔn)換藥室考核標(biāo)準(zhǔn)護(hù)辦室考核標(biāo)準(zhǔn)……第35頁，共104頁。護(hù)理質(zhì)量管理建立與實(shí)施（5）護(hù)理程序文件新患者入院流程病房接診新患者流程患者辦理出院流程患者轉(zhuǎn)出病室流程患者轉(zhuǎn)入病室流程患者辦理陪住流程及相關(guān)規(guī)定患者出現(xiàn)緊急情況的護(hù)理應(yīng)急流程第36頁，共104頁。

患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急程序當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生誤吸時，立即使患者采取仰臥位，頭低腳高，扣排胸部，盡可能使吸入物排除，并同時通知醫(yī)生。及時清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。檢測生命體征和血氧飽和度，如出現(xiàn)嚴(yán)重紫紺、意識障礙及呼吸頻率、深度發(fā)生異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時，急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。做好記錄，必要時遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救儀器及物品。通知家屬，向家屬交待病情。做好護(hù)理記錄。第37頁，共104頁?；颊甙l(fā)生誤吸后使患者仰臥位，頭低腳高通知主管醫(yī)師扣拍背部，盡可能使吸入物排除清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物協(xié)助醫(yī)師通知家屬并向家屬交待病情協(xié)助醫(yī)師做好搶救工作做好護(hù)理記錄患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急流程圖第38頁，共104頁。醫(yī)院評審的基本要求（1）醫(yī)療質(zhì)量評價衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣。醫(yī)療質(zhì)量評價的內(nèi)容（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)：開業(yè)審批，醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審，醫(yī)師職業(yè)資格醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)構(gòu)、設(shè)施、質(zhì)量保障體系；是否符合質(zhì)量保障的要求，醫(yī)師/床位（1∶5-6），護(hù)士/床位（1∶2-3），必要的儀器設(shè)備，建筑物第39頁，共104頁。醫(yī)院評審的基本要求（2）醫(yī)療質(zhì)量評價的內(nèi)容（2）醫(yī)療服務(wù)過程直接觀察，病歷審核，患者或醫(yī)務(wù)人員訪談評價服務(wù)的利用是否必須、適宜是否按臨床診療規(guī)范執(zhí)行（易促使醫(yī)師增加診療服務(wù)項(xiàng)目）診療結(jié)果與預(yù)期結(jié)果相比，有明顯差異者第40頁，共104頁。醫(yī)院評審的基本要求（3）醫(yī)療質(zhì)量評價應(yīng)注意的問題要有量化的、可考核的指標(biāo)，或臨床診療規(guī)范對過程的評價和對結(jié)果的評價所得出的結(jié)論不同有人曾經(jīng)在某醫(yī)院對296例病案進(jìn)行審核，過程評價合格者為23.3％，效果評價合格者為63.2％。第41頁，共104頁。醫(yī)院評審的基本要求（4）評審的關(guān)鍵所在（ISO9000、實(shí)驗(yàn)室認(rèn)證、醫(yī)院評審）越來越與國際評審接軌、靠近建立質(zhì)量管理體系并使之有效運(yùn)行護(hù)理工作必須有相應(yīng)的文件可以查閱護(hù)理工作必須按照制定的文件執(zhí)行有歷史的執(zhí)行記錄可以查閱（要求已經(jīng)按照質(zhì)量體系文件運(yùn)行一定的時間）第42頁，共104頁。醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中護(hù)理管理要點(diǎn)第43頁，共104頁。評審需準(zhǔn)備的護(hù)理資料（1）護(hù)理管理資料護(hù)理部的工作匯報：護(hù)理管理組織體系（管理架構(gòu)圖）護(hù)理人員狀況（護(hù)理人員總數(shù)；年齡結(jié)構(gòu)；學(xué)歷結(jié)構(gòu)；職稱結(jié)構(gòu)等）護(hù)理人才梯隊(duì)建設(shè)；護(hù)士注冊情況；第44頁，共104頁。評審需準(zhǔn)備的護(hù)理資料（2）護(hù)理管理資料護(hù)理工作計(jì)劃及總結(jié)；護(hù)士長竟聘資料；有關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)醫(yī)療法規(guī)的記錄；如（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例）（傳染病防治法）等第45頁，共104頁。評審需準(zhǔn)備的護(hù)理資料（3）相關(guān)規(guī)章制度護(hù)理部工作制度：各級人員崗位職責(zé)及考核標(biāo)準(zhǔn)；護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及控制流程；護(hù)理操作規(guī)程及考核標(biāo)準(zhǔn)；各科護(hù)理常規(guī)；第46頁，共104頁。評審需準(zhǔn)備的護(hù)理資料（4）護(hù)理安全管理資料核心工作制度：查對制度；安全制度；各種突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案；如（火災(zāi)、停電、群體傷、中毒）等第47頁，共104頁。評審需準(zhǔn)備的護(hù)理資料（5）護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)質(zhì)控檢查原始資料；質(zhì)控檢查記錄、分析、反饋、改進(jìn)措施；護(hù)士長值班查崗記錄；護(hù)理缺陷管理；（報告、討論、處理、措施、護(hù)理安全分析記錄）第48頁，共104頁。評審需準(zhǔn)備的護(hù)理資料（6）醫(yī)院感染管理資料消毒隔離；組織管理制度；檢查記錄；分析改進(jìn)記錄；護(hù)士培訓(xùn)資料崗前培訓(xùn)；考核資料原始記錄；第49頁，共104頁。評審需準(zhǔn)備的護(hù)理資料（7）護(hù)士繼續(xù)教育資料護(hù)士繼續(xù)教育文件；如（計(jì)劃、課程安排）等全院護(hù)士學(xué)分認(rèn)可方法；（原始資料）教學(xué)科研教學(xué)管理計(jì)劃；(大、中專、進(jìn)修）論文發(fā)表情況；護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)；滿意度調(diào)查原始資料；分析、改進(jìn)措施；第50頁，共104頁。?？谱o(hù)士對危重病人情況掌握要點(diǎn)(1)對病人一般情況的了解.包括姓名、性別、年齡、床號、責(zé)任醫(yī)生。醫(yī)生初步醫(yī)學(xué)診斷、等資料的掌握程度。入院后的護(hù)理評估及觀察要點(diǎn)與護(hù)理記錄的吻合情況。發(fā)病原因、入院形式、原有的生活習(xí)慣、護(hù)理等級以及家族情況等?，F(xiàn)循證的病人心理、飲食、睡眠、排泄和陽性體征。對?？谱o(hù)理觀察要素的掌握程度。護(hù)理記錄要真實(shí)、客觀、連續(xù)。第51頁，共104頁。?？谱o(hù)士對危重病人情況掌握要點(diǎn)(2)對病人治療及護(hù)理方案的掌握程度護(hù)士對病人主要用藥的治療目的和疾病觀察要點(diǎn)。要對手術(shù)病人的術(shù)式、術(shù)后常見并發(fā)癥的防范和護(hù)理措施有所了解。對病人檢驗(yàn)及檢查的陽性指標(biāo)應(yīng)了解，?？瞥Ｒ姷膬x器設(shè)備的使用及配合要基本掌握。第52頁，共104頁。?？谱o(hù)士對危重病人情況掌握要點(diǎn)(3)健康宣教和護(hù)理措施到位程度，并能得到病人或家屬認(rèn)可。有針對性的康復(fù)計(jì)劃和有效的病人管理措施，并得到病人或家屬的認(rèn)可。第53頁，共104頁。護(hù)理文書第54頁，共104頁。醫(yī)護(hù)人員要轉(zhuǎn)變病歷觀念（1）當(dāng)前，對醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應(yīng)當(dāng)前形勢的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。第55頁，共104頁。醫(yī)護(hù)人員要轉(zhuǎn)變病歷觀念（2）病歷的功能在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險理賠的根據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)第56頁，共104頁。

病單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)護(hù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。醫(yī)護(hù)人員要轉(zhuǎn)變病歷觀念（3）第57頁，共104頁。護(hù)理文書書寫規(guī)范（1）2002年8月16日發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》基本要求（1）病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（第1條）病歷書寫的概念：病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。（第2條）第58頁，共104頁。護(hù)理文書書寫規(guī)范（2）基本要求（2）病歷書寫原則：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。（第三條）病歷書寫工具：住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。(第4條)名詞術(shù)語：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。(第5條)第59頁，共104頁。護(hù)理文書書寫規(guī)范（3）基本要求（3）修改要求：病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（第6條）病歷書寫權(quán)限：病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第60頁，共104頁。護(hù)理文書書寫規(guī)范（4）基本要求（4）病歷審閱修訂：上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（第8條）搶救補(bǔ)記：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第61頁，共104頁。護(hù)理文書書寫規(guī)范（5）住院病歷內(nèi)容：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄（一般病人護(hù)理記錄、重?；颊咦o(hù)理記錄）（第16條）手術(shù)護(hù)理記錄：手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（第23條第14項(xiàng)）第62頁，共104頁。護(hù)理文書書寫規(guī)范（6）醫(yī)囑（第29條）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。第63頁，共104頁。護(hù)理文書書寫規(guī)范（7）體溫單（第31條）體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號|（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第64頁，共104頁。護(hù)理文書書寫規(guī)范（8）護(hù)理記錄（第32條）護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第65頁，共104頁。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查要點(diǎn)（1）體溫單表格楣欄項(xiàng)目填寫齊全，無漏項(xiàng)、錯項(xiàng)；手術(shù)等需要注明的按要求書寫；醫(yī)學(xué)觀察和護(hù)理觀察項(xiàng)目記錄完整；書寫符合規(guī)范要求。（清晰、整潔、無涂改；用語準(zhǔn)確，格式使用正確）

第66頁，共104頁。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查要點(diǎn)（2）醫(yī)囑單有效時間內(nèi)完成；執(zhí)行護(hù)士無錯誤簽署（時間、姓名）書寫符合規(guī)范要求。醫(yī)囑單要求清晰、整潔、無涂改；用語準(zhǔn)確，格式使用正確。第67頁，共104頁。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查要點(diǎn)（3）危重患者護(hù)理記錄（1）危重患者護(hù)理記錄系指：護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。記錄者：已注冊護(hù)士記錄對象：危重患者記錄時間：住院期間記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄

第68頁，共104頁。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查要點(diǎn)（4）危重患者護(hù)理記錄（2）病情記錄內(nèi)容：主訴：患者或家屬主訴、不適、感覺、看法如：下腹痛我很疲倦不想輸液等

第69頁，共104頁。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查要點(diǎn)（5）危重患者護(hù)理記錄（3）要求：客觀護(hù)理人員所觀察到、檢查到的與患者有關(guān)的行為、征象及實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)報告。

患者的病情變化所給予的治療護(hù)理措施及護(hù)理效果

第70頁，共104頁。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查要點(diǎn)（6）危重患者護(hù)理記錄（4）記錄頻次：（每日24小時）日間至少2小時記錄一次。夜間至少4小時記錄一次。病情隨時有變化，隨時記錄。第71頁，共104頁。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查要點(diǎn)（7）一般患者護(hù)理記錄（1）記錄對象：住院患者，除外危重者。楣欄：同危重患者護(hù)理記錄。原則：病情有變化時，隨時記錄。

第72頁，共104頁。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查要點(diǎn)（8）一般患者護(hù)理記錄（2）記錄內(nèi)容：患者生命體征的變化病情變化護(hù)理措施護(hù)理效果異?；?yàn)結(jié)果輔助檢查和相應(yīng)治療

第73頁，共104頁。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查要點(diǎn)（9）一般患者護(hù)理記錄（3）記錄內(nèi)容：患者生命體征的變化病情變化護(hù)理措施護(hù)理效果異常化驗(yàn)結(jié)果輔助檢查和相應(yīng)治療第74頁，共104頁。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查要點(diǎn)（10）一般患者護(hù)理記錄（4）記錄頻次：一般患者：每周至少記錄1-2次手術(shù)患者：當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄。術(shù)后前三天，每天至少記一次。簽名：護(hù)士觀察處理后及時書寫，并簽全名。

第75頁，共104頁。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查要點(diǎn)(11)手術(shù)護(hù)理記錄單（1）用于巡回護(hù)士即時記錄手術(shù)中所用器械、敷料的清點(diǎn)、核對及護(hù)理情況。用藍(lán)黑或黑簽字筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過帶教護(hù)士審閱并簽名。楣欄填寫完整，護(hù)理文件中的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。第76頁，共104頁。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查要點(diǎn)(12)手術(shù)護(hù)理記錄單（2）手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、體重、科室、床號、日期、住院病歷號、無菌包監(jiān)測、術(shù)前診斷、藥物過敏史、手術(shù)名稱、入室時間、手術(shù)體位、手術(shù)間、術(shù)中輸血、輸液、尿量、引流管、離室時間、血壓、脈搏、意識、皮膚等護(hù)理情況記錄，應(yīng)當(dāng)填寫清楚、完整，不漏項(xiàng)。手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識，經(jīng)檢驗(yàn)后粘貼于手術(shù)護(hù)理記錄單的背面。

第77頁，共104頁。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查要點(diǎn)(13)手術(shù)護(hù)理記錄單（3）手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容：手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。手術(shù)中追加的器械和敷料應(yīng)及時記錄手術(shù)中需交接班時，器械、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告之醫(yī)師。第78頁，共104頁。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查要點(diǎn)(14)手術(shù)護(hù)理記錄單（4）手術(shù)護(hù)理記錄單內(nèi)容清點(diǎn)時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄單“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名?！捌渌睓趦?nèi)：記錄術(shù)前訪視主要、內(nèi)容，術(shù)中術(shù)畢的護(hù)理情況，需醫(yī)師簽字的項(xiàng)目要請醫(yī)師確認(rèn)后簽全名。器械、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于患者病歷內(nèi)，一同送回病房。

第79頁，共104頁。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查要點(diǎn)(15)護(hù)理文件記錄的規(guī)范要求（1）護(hù)理文件是用于記錄各項(xiàng)護(hù)理活動及對于病人病情觀察的客觀記錄。護(hù)理文件一律用黑簽字或藍(lán)黑筆書寫。書寫護(hù)理文件時版面整潔書寫清晰字跡端正語句通順標(biāo)點(diǎn)正確第80頁，共104頁。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查要點(diǎn)(16)護(hù)理文件記錄的規(guī)范要求（2）護(hù)理文件所記錄的內(nèi)容應(yīng)為護(hù)士在臨床從事護(hù)理工作中對于病人病情觀察的各項(xiàng)客觀記錄。內(nèi)容要真實(shí)要用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語避免使用自編縮略語、俗語、習(xí)語。第81頁，共104頁。護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查要點(diǎn)(17)護(hù)理文件記錄的規(guī)范要求（3）在書寫過程中，若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)在錯字上用雙線標(biāo)識。不得采用刀刮、膠粘、涂黑、覆蓋等方法抹去原來的字跡。護(hù)理文件記錄的規(guī)范要求：楣欄填寫完整，護(hù)理文件中的各項(xiàng)內(nèi)容按要求逐項(xiàng)填寫不得有空項(xiàng)、漏項(xiàng)。書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過帶教護(hù)士審閱并簽名。第82頁，共104頁。護(hù)理文件書寫常見問題(1)護(hù)理文件記錄存在的共性問題（1）主觀臆造原因：護(hù)士短缺，任務(wù)繁重，工作量大，加之有的護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，因此難免會出現(xiàn)一些疏漏為應(yīng)付檢查而完善項(xiàng)目，出現(xiàn)編造、添加、主觀臆斷；如前夜班護(hù)士將后夜班護(hù)理記錄寫好未測生命體征而有數(shù)據(jù)記載為準(zhǔn)備晨會交辦，6點(diǎn)鐘有7點(diǎn)鐘的記錄手術(shù)切口紗布滲血，護(hù)士自作主張推測為術(shù)中止血不當(dāng)?shù)?3頁，共104頁。護(hù)理文件書寫常見問題(2)護(hù)理文件記錄存在的共性問題（2）記錄不準(zhǔn)確護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫記錄單有出入，互不相符。如：護(hù)理記錄某種特殊藥物用量與實(shí)際按照醫(yī)囑執(zhí)行的藥量不符病程記錄病人死亡時間與護(hù)理記錄病人死亡時間、體溫單記錄死亡時間不一致液體入量記錄與醫(yī)囑量不符等第84頁，共104頁。護(hù)理文件書寫常見問題(3)護(hù)理文件記錄存在的共性問題（3）記錄涂改、字跡潦草書寫不規(guī)范，有錯別字（筆誤），有涂改或者修改過多，尤其是關(guān)鍵字、詞的修改。引流量500ml改為50ml體溫曲線由38℃改為37℃“患者主訴腹痛”改為“患者主訴無腹痛”字跡潦草，無法辨認(rèn)，不知所云。尤以簽名突出。個性化簽名當(dāng)屬例外第85頁，共104頁。護(hù)理文件書寫常見問題(4)體溫單記錄中存在的問題現(xiàn)象病人外出，拒測體溫，但仍然體溫表曲線完整血壓、術(shù)日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實(shí)，尤其是大便次數(shù)，有的護(hù)士想當(dāng)然給病人每天記錄大便1次，而不詢問，結(jié)果病人因環(huán)境改變或術(shù)后臥床數(shù)日無大便，但護(hù)士沒有發(fā)現(xiàn)，延誤處理時間。關(guān)于病人請假問題第86頁，共104頁。護(hù)理文件書寫常見問題(5)醫(yī)囑單記錄中存在的問題（1）醫(yī)囑處理不當(dāng)醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤，與醫(yī)囑開具時間不符。如未在規(guī)定時間范圍內(nèi)執(zhí)行醫(yī)囑，因怕時間不符檢查時扣分，記錄醫(yī)囑執(zhí)行時間與實(shí)際執(zhí)行時間不符。臨時醫(yī)囑執(zhí)行后未簽字、未作記錄，如青霉素過敏試驗(yàn)陽性結(jié)果，未在醫(yī)囑單、體溫單上標(biāo)記、簽名。醫(yī)師開具醫(yī)囑后未及時通知護(hù)士，或?qū)π杼幚淼尼t(yī)囑標(biāo)記不明，從而導(dǎo)致漏執(zhí)行醫(yī)囑。第87頁，共104頁。護(hù)理文件書寫常見問題(6)醫(yī)囑單記錄中存在的問題（2）醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符因工作量大，執(zhí)行護(hù)士不能夠每執(zhí)行一項(xiàng)醫(yī)囑就及時在醫(yī)囑單上簽一次時間和姓名，又怕時間長了時間記錄不準(zhǔn)或者忘記簽名，便由主班護(hù)士代簽。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故，可疑醫(yī)囑執(zhí)行人難以查找，是否執(zhí)行醫(yī)囑也無法證實(shí)。如某醫(yī)療糾紛中，病人認(rèn)為某貴重藥品沒有使用，從而影響療效。查醫(yī)囑，所有醫(yī)囑均為主班護(hù)士一人簽名。第88頁，共104頁。護(hù)理文件書寫常見問題(7)醫(yī)囑單記錄中存在的問題（3）盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記又不及時準(zhǔn)確，一般有糾紛，護(hù)士無法提供有效證據(jù)為自己辯護(hù)。礙于情面，不講原則，對有疑問醫(yī)囑不提出質(zhì)疑。如某醫(yī)院一位患者體溫39℃，護(hù)士通知醫(yī)師，醫(yī)師口頭醫(yī)囑注射安痛定3ml，護(hù)士未堅(jiān)持讓醫(yī)師先開醫(yī)囑后執(zhí)行的要求，當(dāng)注射發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)后，醫(yī)師不承認(rèn)有過此項(xiàng)口頭醫(yī)囑，護(hù)士責(zé)任。第89頁，共104頁。護(hù)理文件書寫常見問題(8)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題護(hù)士對主觀、客觀的判斷有混淆患者的主觀感受，要注明“患者訴……”如：病人辱罵護(hù)士，隨便丟、倒東西，護(hù)士書寫為“患者精神異常”，就是護(hù)理人員的主觀判斷，為錯誤記錄，應(yīng)當(dāng)把病人的異常表現(xiàn)做客觀描記?！安∪搜獕浩摺睘橹饔^判斷，應(yīng)當(dāng)描述病人血壓測量數(shù)值?！安∪艘归g睡眠尚可”，而醫(yī)師查房病人放映一夜未睡。護(hù)士應(yīng)詢問病人，并記錄為“患者訴……”其他：患者夜間病情平穩(wěn)、患者生命體征平穩(wěn)、血常規(guī)未見明顯異常，都應(yīng)具體描述情況或者數(shù)值。第90頁，共104頁。護(hù)理文件書寫常見問題(9)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題抄襲醫(yī)師的病程記錄護(hù)士擔(dān)心護(hù)理記錄與醫(yī)師病程記錄不符會給自己惹麻煩，便抄醫(yī)師病程記錄。如護(hù)理記錄中出現(xiàn)“患者兩肺濕羅音，右下肺哮鳴音”，護(hù)士顯然對護(hù)理客觀記錄缺乏認(rèn)識。第91頁，共104頁。護(hù)理文件書寫常見問題(10)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題病情描述不準(zhǔn)確，記錄不及時，缺乏連續(xù)性護(hù)士對動態(tài)的病情變化不能及時、準(zhǔn)確描述，如術(shù)后晨會交班時引流量為100ml，護(hù)理記錄則只有30ml，其他79ml何時引流，什么性狀記錄時間與病情變化時間不區(qū)分，病人病情變化的具體時間無從查證。如19：00記錄中描述“患者主訴腹痛，現(xiàn)已緩解”，記錄中未描述何時主訴腹痛，給予什么處理，持續(xù)時間。記錄患者體溫39℃，但是否通知醫(yī)師，有無處理、恢復(fù)，沒有記錄量的概念不具體：病人大量飲水，排除少量粘痰，對痰的量和形狀應(yīng)有描述。第92頁，共104頁。護(hù)理文件書寫常見問題(11)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題記錄復(fù)視整體評估護(hù)理記錄只注意本專科的疾病，忽視對患者的整體評估。如一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，護(hù)理記錄為“患者自述口干、口渴、睡眠差，指導(dǎo)患者熱水泡足，促進(jìn)睡眠”，4天后轉(zhuǎn)入眼科病房，眼科護(hù)理記錄“現(xiàn)患者主訴雙眼失誤不清1年，查視力為0.01”絕對臥床病人，護(hù)理記錄缺乏對病人皮膚狀況、預(yù)防褥瘡發(fā)生所采取的措施進(jìn)行記錄。第93頁，共104頁。護(hù)理文件書寫常見問題(12)護(hù)理記錄單書寫中存在的問題護(hù)理記錄的內(nèi)容過于局限護(hù)理工作中有許多不可預(yù)測的情況，如護(hù)士罵人、對輸液體有異物的爭議、自殺、外出等，護(hù)士應(yīng)如實(shí)記錄，對可能發(fā)生爭議、糾紛的，護(hù)士應(yīng)客觀真實(shí)記錄，不要加主觀評價。對瓶內(nèi)異物的爭議，護(hù)士解釋是瓶塞屑，屬正?，F(xiàn)象，患者要求鑒定，通知總值班，對實(shí)物現(xiàn)場封存，如實(shí)記錄病人非要外出，已勸告病人外邊冷，盡量不外出，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服。正確記錄應(yīng)為：病人要求外出，值班護(hù)士表示不同意，于××?xí)r查房發(fā)現(xiàn)病人已離開病房，于××?xí)r返回。第94頁，共104頁。護(hù)理文件書寫常見問題(13)存在問題的護(hù)理文書總體