肺結(jié)核講稿課件

肺結(jié)核的培訓(xùn)材料

感染性疾病科主任李偉二〇一四日三月

概述結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)臟器，但以肺結(jié)核最為常見，排菌病人為社會傳染源，人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，只有在抵抗力比較低時(shí)才會發(fā)病，是全國十大死亡病因之一。結(jié)核病的歷史紀(jì)元前一萬年紀(jì)元前500年

漢唐隋時(shí)代

1650年

命名結(jié)核1865年

證實(shí)結(jié)核病具有傳染性

1882年

發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌1921年

卡介苗1944年

1908年

結(jié)核菌素皮試鏈霉素1952年

異煙肼1966年

利福平1971年

短程化療1995年

DOTS策略STOPTB策略2005年

我國結(jié)核病疫情特點(diǎn)據(jù)2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，揭示中國結(jié)核病流行的主要特點(diǎn)：感染人口基數(shù)大，患病人數(shù)多，傳染源多；發(fā)現(xiàn)率低，平均只有26%；DOTS覆蓋率低；耐藥患者多，WTO公布的耐藥檢測報(bào)告中，我國在特別警示國家和地區(qū)中名列第一；高危發(fā)病人群增多，如老年人群、糖尿病、AIDS等。結(jié)核病疫情農(nóng)村高于城鎮(zhèn)，城鎮(zhèn)高于城市，西部地區(qū)高于東部地區(qū)中國農(nóng)村；青壯年發(fā)病較高15—59歲其活動涂陽和菌陽肺結(jié)核病例占各類病例人數(shù)的53％、62％和56％，嚴(yán)重影響勞動生產(chǎn)力，以致影響社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

要分為人型、牛型和鼠型等類人型和界抵主要分為人型、牛型和鼠型等類人型和牛型為主要病原菌＊屬分支桿菌，生長緩慢，在改良羅氏培養(yǎng)基上培養(yǎng)需４－６周才能繁殖為菌落。＊涂片染色具有抗酸性，也稱抗酸桿菌，鏡檢為細(xì)長、稍彎的桿菌。＊對外界抵抗力較強(qiáng)，陰濕處可生存５月以上，將痰吐在紙上直接燒掉是最簡易的滅菌方法?？沽^強(qiáng)，陰濕處可生存５月以上，將痰吐在紙上直接燒掉是最簡易的滅菌方法。（三）病灶中不同生長速度的菌群Ａ群：代謝旺盛不斷繁殖，致病力強(qiáng)，傳染性大，也容易被抗結(jié)核藥殺滅。Ｂ群：在吞噬細(xì)胞內(nèi)的酸性環(huán)境中受抑制的結(jié)核菌，只對少數(shù)藥物敏感，是復(fù)發(fā)的根源。Ｃ群：為偶然繁殖菌，同Ｂ群。Ｄ群：為休眠菌，一般耐藥，但逐漸被吞噬細(xì)胞消滅。

（五）人體的反應(yīng)性免疫與變態(tài)反應(yīng)：人體對結(jié)核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特異性的。接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后獲得的免疫力（后天性免疫力）具有特異性，能將入侵的結(jié)核菌殺死或包圍，制止其擴(kuò)散，是病灶愈合。結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞的致敏和細(xì)胞吞噬作用的增強(qiáng)。結(jié)核菌侵入人體后４－８周，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)），使局部出現(xiàn)滲出炎癥，甚至干酪壞死，并伴發(fā)熱、乏力及食欲減退等全身癥狀，此時(shí)結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。（六）結(jié)核病灶的播散二.病理（一）結(jié)核菌引起的基本病變＊結(jié)核菌侵入人體后引起炎癥反應(yīng)，細(xì)菌與人體抵抗力之間的較量互有消長，可使病變過程十分復(fù)雜，但其基本病變主要有滲出、增生和變質(zhì)三個(gè)方面.1滲出為主的病變＊充血、水腫和白細(xì)胞浸潤，早期滲出性病灶中有中性粒細(xì)胞，以后逐漸為單核細(xì)胞也就是吞噬細(xì)胞所代替，在大單核細(xì)胞內(nèi)可見吞入的結(jié)核菌，往往出現(xiàn)在結(jié)核并的早期或病灶發(fā)生惡化時(shí)，有時(shí)也見于漿膜結(jié)核，病情好轉(zhuǎn)時(shí)滲出性病變被完全吸收消散。

2增生為主的病變開始時(shí)可有一短暫的滲出階段，當(dāng)大單核細(xì)胞吞噬并消化了結(jié)核菌后，菌的磷脂成分使大單核細(xì)胞形態(tài)變大和扁平，類似“類上皮細(xì)胞”，從而形成結(jié)核病的特征性病變－結(jié)核結(jié)節(jié)，“結(jié)核”由此得名。另一種表現(xiàn)是結(jié)核性肉芽腫，是一種彌漫性增生性病變，有類上皮細(xì)胞和新生毛細(xì)血管構(gòu)成。４.三種病變可同時(shí)存在于一個(gè)肺部病灶但往往有一種病變?yōu)橹?，干酪樣壞死病灶中結(jié)核菌大量繁殖，可引起液化，部分被吸收，部分被支氣管排出后形成空洞也可在肺內(nèi)造成支氣管內(nèi)播散。三.結(jié)核病的臨床分型臨床表現(xiàn)癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲不振和體重減輕，數(shù)周好轉(zhuǎn)。Ｘ線可見原發(fā)肺部病灶，淋巴管炎和淋巴結(jié)腫大。絕大多數(shù)患病兒童或青少年病灶逐漸吸收或鈣化。可在人體過敏狀態(tài)下引起胸膜炎。肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見。結(jié)合菌常少量進(jìn)入血循環(huán)播散到身體個(gè)臟器，因抵抗力強(qiáng)僅產(chǎn)生肺尖（或肺上部）、骨、肝、腦、泌尿生殖系統(tǒng)的孤立性病灶而逐漸愈合，但其中結(jié)核菌可存活數(shù)年之久，具有潛在復(fù)發(fā)的可能。２.血行播散型肺結(jié)核：多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，但成人更多見的是由繼發(fā)性肺或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起。

急性粟粒性肺結(jié)核是急性身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，常可伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎。Ｘ線顯示肺內(nèi)病灶細(xì)小如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺。早期病灶在透視下不夠明顯易誤診為其他發(fā)熱性疾病。３.繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌重新活動而發(fā)病，極少數(shù)為外源性再感染。是肺結(jié)個(gè)主要類型，可出現(xiàn)多種病變形式。以以增殖病變?yōu)橹髦饕越櫜∽優(yōu)橹魉?肺結(jié)核的臨床癥狀和體征典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較長，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多數(shù)病人病灶輕微，常無明顯癥狀，經(jīng)Ｘ線健康檢查才被發(fā)現(xiàn)；有些病人以突然咯血發(fā)現(xiàn)，但在病程中?？勺匪莸捷p微的毒性癥狀；少數(shù)病人急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和呼吸道癥狀，經(jīng)Ｘ線檢查，往往是急性粟粒型肺結(jié)核或干酪性肺炎；此外臨床上還可見到一些病人，特別是老年患者，長期以慢性支氣管炎的癥狀掩蓋了肺結(jié)核；另外有一些未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥或呼吸衰竭才就診；還有少數(shù)病人因其他原因使用糖皮質(zhì)激素，致使?jié)撛诘慕Y(jié)核病變惡化才被確診（一）癥狀全身毒血癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等，當(dāng)肺部病灶急劇進(jìn)展播散時(shí)，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。呼吸道癥狀：一般有干咳或少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時(shí)痰呈粘液性或膿性，有1/3病人有不同程度咯血，伴有低熱，如持續(xù)不退，多提示結(jié)核病灶播散。大咯血時(shí)可發(fā)生失血性休克，有時(shí)血塊阻塞氣道可引起窒息，表現(xiàn)為煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急和紫紺。炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁刺痛，隨呼吸和咳嗽加重，一般不劇烈。慢性重癥肺結(jié)核呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難甚至紫紺。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時(shí)則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難（二）體征早期病變小或位于肺組織深部，多無異常體征。病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動減低，叩診濁音。聽診有時(shí)呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑簟７谓Y(jié)核好發(fā)于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕羅音時(shí)對診斷有參考意義。當(dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時(shí)，則患側(cè)胸廓塌陷、肋間變窄、氣管移位、叩診濁音，而對側(cè)可有代償性肺氣腫征象。五.肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌檢結(jié)核菌檢查Ｘ線檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)和其它查（一）結(jié)核菌檢查痰中找到結(jié)合菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。痰菌陽性說明病灶是開放性的，若痰菌量＞10萬條／ml，直接涂片易呈陽性，為社會傳染源。厚涂片法能提高發(fā)現(xiàn)率。熒光顯微鏡檢查適用于大量標(biāo)本快速檢查。無痰或兒童不會咳痰，可采用清晨的胃液洗滌查找結(jié)核菌。成人可做纖支鏡檢查或從沖洗液中查找。痰菌量較少，可用集菌法。培養(yǎng)法更為精確，除能了解結(jié)核菌有無生長繁殖能力，并可作藥物敏感試驗(yàn)和菌型鑒定（二）影象學(xué)檢查肺部Ｘ線片、熒光透視外，必要時(shí)采用點(diǎn)片或特殊體位，如前弓位攝影、體層攝片及支氣管造影等。胸部ＣＴ檢查也有幫助。肺結(jié)核常見Ｘ線表現(xiàn)：纖維鈣化的硬結(jié)病灶、浸潤性病灶、干酪性病灶和空洞。病灶一般位于肺的上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時(shí)間較長，常有多種性質(zhì)不同的病灶混合存在和肺內(nèi)播散跡象。病變有進(jìn)展或好轉(zhuǎn)，或有浸潤、干酪樣變和空洞形成，均屬活動性病變。條索狀、結(jié)節(jié)狀病變經(jīng)一定時(shí)期觀察穩(wěn)定不變，或已經(jīng)纖維硬結(jié)、痰菌陰性者，屬于非活動病灶（三）結(jié)核菌素試驗(yàn)

1.舊結(jié)素（OT）：舊結(jié)素（ＯＴ）：是從生長過結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基中提煉出來的結(jié)核菌代謝產(chǎn)物，主要含有結(jié)核蛋白，可測定人體是否受過感染。人群普查中可用1：2000的ＯＴ稀釋液5個(gè)單位在左前臂屈側(cè)做皮內(nèi)注射。經(jīng)48－72小時(shí)小時(shí)后測量皮膚硬結(jié)直徑＜5mm為陰性，5－9mm為弱陽性，10－19mm為陽性反應(yīng)，20mm以上或局部皮膚水皰與壞死者為強(qiáng)陽性。2.結(jié)素的純蛋白衍生物（PPD）因不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)目前純結(jié)素試驗(yàn)（PPD）已經(jīng)取代舊結(jié)素試驗(yàn)OT。PPD0.1ml5個(gè)單位用于臨床診斷：硬結(jié)平均直徑為≥5mm為陽性反應(yīng)，3.結(jié)素試驗(yàn)的臨床意義（除前述外）除引起局部皮膚反應(yīng)外，還可引起原有結(jié)核病灶和全身反應(yīng)。臨床診斷一般用5單位，如無反應(yīng)，可于一周后再用5單位皮試產(chǎn)生結(jié)素增強(qiáng)效應(yīng)，如仍為陰性大多可排除結(jié)核感染。結(jié)素試驗(yàn)陽性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，不一定患病。采用高稀釋度1單位皮試呈強(qiáng)陽性者，表示體內(nèi)有活動活動性結(jié)合灶。結(jié)素試驗(yàn)對嬰幼兒的診斷價(jià)值高于成人，3歲以下強(qiáng)陽性者，應(yīng)視為有新近感染的活動性結(jié)核?。ㄋ模┢渌鼨z查（對診斷無特異性價(jià)值）血象一般無異常，急慢性粟粒性肺結(jié)核可有貧血?；顒有越Y(jié)核血沉加快。無痰或痰菌陰性而需與其它疾病鑒別時(shí)，可做酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測特異抗體有參考價(jià)值。纖支鏡檢查淺表淋巴結(jié)活檢六.肺結(jié)核的診斷1.病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為上、中、下肺野，有空洞者在相應(yīng)部位加圈。2.痰結(jié)核菌檢查3.化療史：分初治與復(fù)治初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時(shí)間＜1個(gè)月的新發(fā)病例。復(fù)治：凡既往應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療＞1個(gè)月的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治治療失敗的病人等。七.肺結(jié)核的鑒別診斷八.肺結(jié)核的治療化療原則早期：查出后立即治療。聯(lián)合：采用兩種以上藥物聯(lián)用。適量：用藥劑量適當(dāng)。規(guī)律：按醫(yī)囑劑量給藥。全程：療程不足使治療不徹底，會增加復(fù)發(fā)率，必須合理用藥。督導(dǎo)用藥：用藥至少半年，有時(shí)長達(dá)一年半，病人常不能堅(jiān)持，醫(yī)護(hù)人員按時(shí)督促用藥加強(qiáng)訪視宣教，取得病人合作，是取得全程管理的重要環(huán)節(jié)?；煼桨福撼踔瓮筷柌±簭?fù)治病例方案（氟喹諾酮類藥有中等強(qiáng)度抗結(jié)核作用，耐藥病例可加入聯(lián)用方案）

停藥指征：痰菌陰轉(zhuǎn)或不能耐受者。對癥治療：*毒性癥狀的處理：有效抗結(jié)核治療1－2周內(nèi)多可消退，不須特殊處理；干酪性肺炎、粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀者以及胸膜炎伴大量胸腔積液的病人應(yīng)臥床休息及應(yīng)用抗結(jié)核藥物為主，有時(shí)毒性癥狀過于嚴(yán)重，或胸腔積液不能很快吸收可加用糖皮質(zhì)激素。

咯血病人的處理：安靜休息，消除緊張情緒，往往能使小量咯血自行停止，必要是用小量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥；咯血較多應(yīng)采取患側(cè)臥位，輕輕將積血咳出，腦垂體后葉素5單位加5%GS40ml緩慢靜脈推注有效，也可將10單位加入5%GS500ml中靜滴，咯血過多可少量輸血，咯血不止也可在支氣管動脈造影發(fā)現(xiàn)出血灶后在病變血管內(nèi)注入可吸收的明膠海綿做栓塞治療反復(fù)大咯血上述方法無效，無禁忌癥者可行肺葉（段）切除術(shù)。

搶救大咯血時(shí)，應(yīng)特別注意保持呼吸道的通暢，如有窒息征象應(yīng)立即采取頭低腳高的體位，輕拍背部以便血塊排出，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血塊，必要是作氣管插管或切開，以解除呼吸道阻塞，2.手術(shù)治療：近年來已較少應(yīng)用，但以下情況有手術(shù)指征。大于3cm的結(jié)核球與肺癌鑒別困難時(shí)。復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞

長期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者。單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張。

*已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者。

以上病人可行全肺或肺葉切除。

結(jié)核性膿胸和（或）支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科治療無效且伴同側(cè)活動性肺結(jié)核時(shí)，適應(yīng)作肺葉－胸膜切除術(shù)。九.肺結(jié)核的預(yù)防

在我國結(jié)核病死亡率是其它傳染病死亡率總和的2倍，比發(fā)達(dá)國家的疫情高很多倍。AIDS加速了很多傳染病的進(jìn)程，包括肺結(jié)核。

全世界

中國控制結(jié)核病的流行，建立健全各級防癆組織肺結(jié)核病人應(yīng)登記管理做到定期體檢，結(jié)素試驗(yàn)強(qiáng)陽性兒童的家庭進(jìn)行必要的跟蹤并定期隨訪至痊合理的抗結(jié)核治療可以在家中進(jìn)行，也可在醫(yī)院治療，少數(shù)癥狀嚴(yán)重或需鑒別診斷的才需短期住院治療。*接種卡介苗可使人體產(chǎn)生對結(jié)核菌的獲得性免疫力，接種對象是未受感染的人，主要是新生兒、兒童和青少年。病原學(xué)腸桿菌科埃希氏菌屬

沙門氏菌屬志賀氏菌屬

其他變形桿菌屬

耶爾森氏菌小腸結(jié)腸假結(jié)核鼠疫鼠疫菌起源是在-20000年前由假結(jié)核耶爾森氏菌演化而來的假結(jié)核耶爾森氏菌基因組中已經(jīng)含有大量的侵襲、離子吸收、分泌系統(tǒng)相關(guān)的基因，具備了侵襲嚙齒類動物的潛能假結(jié)核耶爾森氏菌還具有殺蟲毒素類似物基因、Hms位點(diǎn)等，表明其已經(jīng)具備經(jīng)蚤傳播的潛能獲得了兩個(gè)新質(zhì)粒，自身基因靜默簡化簡約進(jìn)化假基因是基因缺失的早期形態(tài)鼠疫耶爾森氏菌生活方式的改變會導(dǎo)致腸道致病相關(guān)基因的丟失假結(jié)核耶爾森氏菌中編碼侵襲素和粘附素的基因靜默介導(dǎo)假結(jié)核耶爾森氏菌能夠特異性粘附和侵襲宿主動物腸道細(xì)胞鼠疫菌的分型古典型中世紀(jì)型東方型田鼠型古典型中世紀(jì)型東方型古典型中世紀(jì)型東方型自然疫源性疾病鼠疫是典型自然疫源性疾病蘇聯(lián)學(xué)者提出，部分思想歐美學(xué)者認(rèn)可強(qiáng)調(diào)不依賴于人類活動而存在，人類只是偶然進(jìn)入環(huán)境而被感染對整個(gè)宿主種群來說，鼠疫耶爾森氏菌的傳染性是有限的，并不能消滅整個(gè)宿主種群，鼠疫耶爾森氏菌、宿主、媒介之間保持相對的生態(tài)平衡宿主媒介環(huán)境對鼠疫菌的影響決定鼠疫耶爾森氏菌的存在及其型別的因素是多方面的，但可看作是一個(gè)由自然環(huán)境、貯存宿主、傳播媒介、病原體相互作用的復(fù)合體;在不同的地理區(qū)域中，這一復(fù)合體中起決定性作用的因素各有不同如果主要宿主種類相同，鼠疫耶爾森氏菌的基因組型相同或相近由于棲息地環(huán)境不同和(或)主要媒介不同，可能有若干個(gè)基因組來自喜瑪拉雅旱獺鼠疫疫源地的菌株，其基因組型就較為復(fù)雜。第一次：PlagueofJustinian發(fā)生在公元6世紀(jì)（541-542）查士丁尼一世軍事行動，533年大興土木（索菲亞大教堂）導(dǎo)致東羅馬帝國（拜占庭帝國）的衰退1/4的羅馬人口死于鼠疫君士坦丁堡糧食進(jìn)口粗略估計(jì)，人口已達(dá)到50-100萬甚至到了13，14世紀(jì)，歐洲最富有的威尼斯也僅有20萬人40%的人口損失第二次：黑死病高峰：1346（7）-1350年（歐洲）黑死病在1346年到1350年大規(guī)模襲擊歐洲，導(dǎo)致歐洲人口急劇下降，死亡率高達(dá)30%。1350～1400年間的歐洲人壽命從30歲縮短到僅僅20歲延續(xù)直到16世紀(jì)末，歐洲每10年就發(fā)生一次鼠疫流行高峰。，至少有2500萬人死亡歐、亞、非洲則共約5,500萬—7,500萬人在這場疫病中死亡影響嚴(yán)重打擊了歐洲傳統(tǒng)的社會結(jié)構(gòu)，削弱封建與教會勢力，間接促成了后來的文藝復(fù)興與宗教改革。軍事行動推助了鼠疫的傳播第九次十字軍東征（1271年—1272）奧斯曼帝國的軍事行動莫臥兒王朝（蒙古帝國）的征服貓：魔鬼撒旦的化身“黑死病”倫敦大瘟疫1664年到1665年，再次發(fā)生鼠疫大流行，鼠疫就是在這次流行中被命名為（Blackdeath）的消失這次倫敦鼠疫，直到全市發(fā)生了特大火災(zāi)后才得以平息。而這次世界性的第二次大流行，到1800年左右才停止。1666年9月2日的倫敦大火摧毀了倫敦市中心的大部分地方，持續(xù)了4日4夜的漫天大火連倫敦地標(biāo)圣保羅大教堂也燒掉，大約在同一時(shí)間，鼠疫疫情亦告徹底消失?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為這只是一個(gè)偶發(fā)的巧合證據(jù)死亡不計(jì)其數(shù)，許多城鎮(zhèn)留下的記錄卻見證了驚人的損失：1467年，俄羅斯死亡127000人，1348年德國編年史學(xué)家呂貝克記載死亡了90000人，最高一天的死亡數(shù)字高達(dá)1500人！在維也納，每天都有500-700人因此喪命根據(jù)俄羅斯摩棱斯克的記載，1386年只有5人幸存！記載彼德拉克在一篇給弟弟的信中寫道：“我親愛的兄弟，我寧愿自己從來沒有來到這個(gè)世界，我們的后世子孫會相信我們曾經(jīng)經(jīng)歷過的這一切嗎：沒有天庭的閃電，沒有地獄的烈火，沒有戰(zhàn)爭或者任何可見的殺戮，但人們在迅速地死亡。有誰曾經(jīng)見過或聽過這么可怕的事情嗎？……”第二次流行中的中國華北三省人口死亡總數(shù)至少達(dá)到了1000萬人以上一些史學(xué)家相信李自成入北京之前，明朝的京營兵士就正遭受鼠疫侵襲，李自成戰(zhàn)敗于清軍也與鼠疫有關(guān)流行因素戰(zhàn)亂，清、明、農(nóng)民軍土地兼并，流民記載在《明史紀(jì)事本末》卷78中說“京師內(nèi)外城堞凡十五萬四千有奇，京營兵疫，其精銳又太監(jiān)選去，登陴訣羸弱五六萬人，內(nèi)閹數(shù)千人，守陴不充”?！吧咸旖禐?zāi)，瘟疫流行，自八月至今（九月十五日），傳染至盛。有一二日亡者，有朝染夕亡者，日每不下數(shù)百人，甚有全家全亡不留一人者，排門逐戶，無一保全。……一人染疫，傳及闔家，兩月喪亡，至今轉(zhuǎn)熾，城外遍地皆然，而城中尤甚，以致棺蒿充途，哀號滿路?！北本┦行l(wèi)生志記載第三次流行鼠疫第三次大流行始于19世紀(jì)末（1894年），突然暴發(fā)，至20世紀(jì)30年代達(dá)最高峰，總共波及亞洲、歐洲、美洲和非洲的六十多個(gè)國家，死亡達(dá)千萬人以上，幾乎遍及當(dāng)時(shí)全世界沿海各港埠城市及其附近內(nèi)陸居民區(qū)。此次流行傳播速度之快、波及地區(qū)之廣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過前兩次大流行流行過程起源于中國的廣東和香港？1855年中國云南首先發(fā)生了大型鼠疫1894年在廣東爆發(fā)，并傳至香港(另說福州)，經(jīng)過航海交通，最終散布到所有有人居住的大陸，估計(jì)在中國和印度便導(dǎo)致約1200萬人死亡。此次全球大流行一直維持至1959年MaguanTreaty，1895

證據(jù)鼠疫菌的發(fā)現(xiàn)本次大流行初期（1894年），日本學(xué)者北里氏和法國人耶爾森氏發(fā)現(xiàn)了鼠疫菌，隨后（1897年）緒方氏（日本）又從跳蚤體內(nèi)分離出鼠疫菌，從而初步明確了鼠疫的傳染源和傳播途徑，使人類與鼠疫的斗爭進(jìn)入了科學(xué)階段。北京市最后的鼠疫記載1910年，沈陽病例進(jìn)京后傳播，致死113例1910年中國東北鼠疫1910年10月21日，來自西伯利亞烏拉爾做木材生意的2名中國商人入住哈爾濱北部的傅家甸(現(xiàn)道外區(qū))一客棧，27日出現(xiàn)高燒、咳血并死亡，店主接踵也以相同的病狀死亡；（有記載首發(fā)，矛盾）29日和11月5日察漢敖拉煤窯和扎賚諾爾也發(fā)生了大量類似發(fā)燒、咳血的死亡病例。旋即疫情迅速擴(kuò)大、蔓延，猶如洪水決堤，不可遏止。在此情況下，驚恐的居民和捕捉早獺的闖關(guān)東者紛紛四逃。疫情因此迅速傳至長春、奉天，并波及直隸(現(xiàn)河北省)、山東等地，死亡人數(shù)不斷攀升伍連德防控疫情現(xiàn)場調(diào)查，當(dāng)天即見36尸口罩伍連德首次提出“肺鼠疫”及其傳播方式是人與人以飛沫傳染傳播從反對到認(rèn)可解剖、細(xì)菌培養(yǎng)加強(qiáng)鐵路檢疫、控制交通、隔離疫區(qū)、火化鼠疫患者尸體、建立醫(yī)院收容病人等多種防治措施一開始措施未得到執(zhí)行檢疫在南滿、山海關(guān)等地設(shè)卡，對經(jīng)陸路南下人員留守5天后放行等措施經(jīng)過防疫人員的奮力搶救、治療和一系列防疫措施，從1911年3月1日起東北境內(nèi)再無鼠疫新發(fā)病例在這次撲滅疫情中，不少防疫人員獻(xiàn)出了生命。包括伍連德博士的助手，畢業(yè)于協(xié)和醫(yī)學(xué)院的阮德毛醫(yī)生和來自天津、直隸、山東的醫(yī)護(hù)人員有近一半殉職，參與防疫的外國醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生中也有多人殉職學(xué)術(shù)交流撥款10萬銀兩在奉天召開“萬國鼠疫研究會

議”，是在中國第一次舉行的國際學(xué)術(shù)討論大會。伍連德任該會主席。各國專家對東北鼠疫大流行的防治工作給予了高度評價(jià)。當(dāng)時(shí)清政府賞伍連德為醫(yī)科進(jìn)士1935年伍連德榮獲諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎候選人提名伍連德學(xué)術(shù)成就創(chuàng)立“肺鼠疫”學(xué)說—鼠疫防治理論的經(jīng)典伍連德專著《肺鼠疫概論》（TreatiseonPneumonicPlague）突破傳統(tǒng)理論—發(fā)現(xiàn)肺鼠疫的傳播方式、證實(shí)疫菌宿主對“飛沫傳染”的發(fā)現(xiàn)給予高度評價(jià)。從此，口罩與護(hù)目鏡的重要性始為人們所認(rèn)知。鼠疫自然疫源地的研究鼠疫的發(fā)源地在中亞及鄰近地區(qū)奠定我國現(xiàn)代海港檢疫科學(xué)理論基礎(chǔ)梁啟超：“科學(xué)輸入垂五十年，國中能以學(xué)者資格與世界相見者，伍星聯(lián)博士一人而已……”。鏈霉素的發(fā)現(xiàn)1946年2月22日，瓦克斯曼精心設(shè)計(jì)的、有系統(tǒng)的長期研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)權(quán)之爭1946年，薩茲博士畢業(yè)，離開了羅格斯大學(xué)。在離開羅格斯大學(xué)之

，薩茲在瓦克斯曼的要求下，將鏈霉素的專利權(quán)無償交給羅格斯大學(xué)瓦克斯曼和默克公司在1939年簽署的協(xié)議，默克公司竟然慷慨地同意了，在1946年把鏈霉素專利轉(zhuǎn)讓給羅格斯大學(xué)，只要求獲得生產(chǎn)鏈霉素的許可1944年，瓦克斯曼實(shí)驗(yàn)室發(fā)表有關(guān)發(fā)現(xiàn)鏈霉素的論文，第一作者是薩茲，第二作者是E·布吉，瓦克斯曼則是最后作者藥物實(shí)際使用情況抗生素問題經(jīng)典抗生素實(shí)踐證實(shí)有效無耐藥性問題新型抗生素?zé)o實(shí)踐應(yīng)用體外實(shí)驗(yàn)多數(shù)效果優(yōu)于經(jīng)典體內(nèi)實(shí)驗(yàn)效果差于經(jīng)典1995年馬達(dá)加斯加耐藥株僅有的2株耐藥菌14歲男童病例分離到的菌株對鏈霉素耐藥患腺鼠疫的16歲男孩，從其體內(nèi)獲取的鼠疫菌對鏈霉素、氯霉素、四環(huán)素、磺胺類藥物、氨芐青霉素、卡那霉素、壯觀霉素均耐藥敏感只對甲氧芐氨嘧啶敏感正是鏈霉素聯(lián)合應(yīng)用磺胺類藥物和甲氧芐氨嘧啶治愈國內(nèi)鏈霉素經(jīng)驗(yàn)-腺鼠疫成人第1日用量為2.0—3.0g（肌注）首次注射1.0g,每4-6小時(shí)注射0.5g,停藥指征直到體溫下降。一般退熱后繼續(xù)給藥3天，每日1.0-2.0g，分2-4次注射腺腫局部對癥治療國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)-肺型和敗血型成人第1天用量5.0-7.0g首次用2.0g每4-6小時(shí)1.0g停藥指征：體溫下降。在體溫接近正常，全身癥狀顯著好轉(zhuǎn)后，應(yīng)持續(xù)用藥3-5天，每天用量2.0g大量注射鏈霉素而容易導(dǎo)致中毒性休克建議在治療過程中根據(jù)患者狀態(tài)，“特效治療”與“中毒性休克處理”相結(jié)合，制定最佳治療方案腦膜炎癥狀腦脊髓腔內(nèi)注射鏈霉毒一次用0.1—0.2g。但必須注意用藥不能過久，癥狀減輕后立即停止。鞘內(nèi)注射一定要慎重，用藥時(shí)嚴(yán)密注視腎功能衰退的出現(xiàn)，防止后遺癥可靜脈給予氯霉素該藥的特點(diǎn)是腦脊液中的濃度較高，一次最大注射量為每千克體重25mg，全天劑量為每千克體重60mg，分4次給予新的診斷標(biāo)準(zhǔn)急熱待查突然發(fā)病，高熱,白

細(xì)胞劇增，在未用抗菌藥物或僅使用青霉素族抗菌藥物情況下，病情迅速惡化，在48h內(nèi)進(jìn)入休克或更嚴(yán)重的狀態(tài)疑似鼠疫處理要求及時(shí)診斷和報(bào)告正確隔離病人、陪同人員醫(yī)護(hù)人員疫點(diǎn)疫區(qū)劃分診室、門急診、醫(yī)院協(xié)同處置現(xiàn)場疫情處理核實(shí)診斷追溯傳染源，查明傳播途徑病例、密接定義和三間分布確定傳播范圍查明鼠疫發(fā)生和蔓延的條件是否繼續(xù)存在采取預(yù)防控制措施預(yù)防控制措施（CDC）病例轉(zhuǎn)運(yùn)至指定醫(yī)院專用呼吸道防護(hù)急救車原則上不劃分疫點(diǎn)和疫區(qū)在病例所在地區(qū)周邊或全市范圍內(nèi)醫(yī)院發(fā)熱門診進(jìn)行急熱待查病例的排查，及早發(fā)現(xiàn)可能存在的病例在滅鼠前或同時(shí)對規(guī)定范圍內(nèi)徹底進(jìn)行環(huán)境滅蚤消毒預(yù)防性服藥預(yù)防措施的幾點(diǎn)不同就地隔離和轉(zhuǎn)運(yùn)疫點(diǎn)和疫區(qū)設(shè)立和劃分個(gè)人防護(hù)經(jīng)典防護(hù)裝備傳統(tǒng)防護(hù)服、三角頭巾等穿著舒適經(jīng)濟(jì)耐用新型防護(hù)裝備參考《禽流感職業(yè)暴露人員防護(hù)指導(dǎo)原則》防護(hù)用品防滲透型整體防護(hù)服防護(hù)口罩防護(hù)眼鏡手套防蚤襪N95口罩美國職業(yè)安全衛(wèi)生研究所認(rèn)證的9種防塵口罩中的一種N代表其材質(zhì)僅適用于過濾非油性粉塵95代表其過濾效能至少達(dá)95%效能，用0.3微米氯化鈉顆粒進(jìn)行測試（飛沫的大小為直徑1至5微米）感染防護(hù)的最低標(biāo)準(zhǔn)，價(jià)格便宜符合《醫(yī)用防護(hù)口罩技術(shù)要求》GB19083國內(nèi)現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的防護(hù)口罩尚不能達(dá)到N95級別標(biāo)準(zhǔn)口罩使用注意事項(xiàng)預(yù)防措施應(yīng)先于暴露口罩的密合結(jié)構(gòu)和高效過濾，降低舒適感適合性—面罩適合使用者臉形

防護(hù)口罩可將有害物濃度降低10倍政府對病原微生物沒有建立安全接觸限值呼吸防護(hù)只降低患病風(fēng)險(xiǎn)，但不消除風(fēng)險(xiǎn)穿著順序戴口罩，一只手托著口罩，扣于面部適當(dāng)?shù)牟课?，另一只手將口罩帶戴在合適的部位，壓緊鼻夾，緊貼于鼻梁處穿整體防護(hù)服戴上防護(hù)眼鏡，注意雙手不接觸面部穿上防蚤襪、鞋套或膠鞋戴上手套，將手套套在防護(hù)服袖口外面脫掉順序摘下防護(hù)鏡，放入消毒液中。脫掉防護(hù)服，將反面朝外，放入黃色塑料袋中。摘掉手套，一次性手套應(yīng)將反面朝外，放入黃色塑料袋中，橡膠手套放入消毒液中。脫下鞋套或膠鞋，將鞋套反面朝外，放入黃色塑料袋中，將膠鞋放入消毒液中。摘口罩，一手按住口罩，另一只手將口罩帶摘下，放入黃色塑料袋中，注意雙手不接觸面部。穿脫注意事項(xiàng)無完全被認(rèn)可的穿脫順序內(nèi)外兩層手套更容易穿脫一般口罩和N95口罩一起使用只會增加感染幾率帽子和整體防護(hù)服搭配看情況分級防護(hù)三級防護(hù)適用于對病人實(shí)施近距離高危操作，如氣管插管、氣管切開等醫(yī)療操作。要求除按二級防護(hù)要求外，將口罩、防護(hù)眼鏡換為全面型呼吸防護(hù)器(符合N95或FFP2級標(biāo)準(zhǔn)的濾料)北京患者最信任的醫(yī)院三甲評審平衡計(jì)分卡—關(guān)鍵指標(biāo)考核品質(zhì)服務(wù)6S銅牌有凝聚力的醫(yī)院文化有競爭力的人力資源和學(xué)科能提供決策支持的信息化平臺目標(biāo)工具行動方案三大基石6S管理三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)就診環(huán)境管理內(nèi)容融合1、總體思路

院

清

感

潔規(guī)范服務(wù)技術(shù)管理熟悉知曉培訓(xùn)了解????:PwC素養(yǎng)掌握表象的潛在的知識、技能

價(jià)值觀、態(tài)度自我形象

個(gè)性、品質(zhì)

內(nèi)驅(qū)力、社會動機(jī)行為

素質(zhì)

如自信

如靈活性

如成就導(dǎo)向

如客戶滿意潛能素質(zhì)冰山模型

——美國學(xué)者斯潘塞1993年患者設(shè)備安全環(huán)境及生產(chǎn)措施融合1、修訂文件：醫(yī)務(wù)人員語言行為規(guī)范醫(yī)療及管理流程2、培訓(xùn)考試：服務(wù)系列培訓(xùn)評審應(yīng)知應(yīng)會（三基三嚴(yán)）3、落實(shí)：三級評審標(biāo)準(zhǔn)要求時(shí)間：同步分組：結(jié)合三級醫(yī)院評審督導(dǎo)方式：醫(yī)院管理、醫(yī)療Ⅰ組及Ⅱ組（含藥事）、護(hù)理院感組等四組檢查標(biāo)準(zhǔn)：《6S銅牌標(biāo)準(zhǔn)》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》督導(dǎo)融合檢查結(jié)果作為部門及科室規(guī)范管理指標(biāo)評分結(jié)果融合三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則及評價(jià)表（責(zé)任劃分修訂版）2、三甲評審重要性未來三年評審工作的基礎(chǔ)用表，貫穿始終：分解責(zé)任—誰來做？明確任務(wù)—做什么？持續(xù)改進(jìn)—從哪做起？自我評價(jià)—做的怎樣？正式評審—申報(bào)基礎(chǔ)、總索引

1、責(zé)任劃分更細(xì)致，從條款到項(xiàng)目2、工作內(nèi)容更具體，從要點(diǎn)到方法3、淡化責(zé)任主次4、增加支撐材料三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則及評價(jià)表（責(zé)任劃分修訂版）區(qū)別職責(zé)劃分說明

1、從主管到執(zhí)行均承擔(dān)責(zé)任2、責(zé)任部門1一般為主管部門，負(fù)責(zé)決策、制度制定、資源支配（如醫(yī)務(wù)、護(hù)理、人事、設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施）。其它責(zé)任部門為執(zhí)行配合部門（個(gè)別例外如醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部）。3、科室條款：全院+各科室+相關(guān)科室+臨床科室+手術(shù)科室+介入科室+本科室4、爭議條款由部門間協(xié)商后報(bào)三甲辦備案。5、不適宜條款評價(jià)為E，不要刪除三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則及評價(jià)表（責(zé)任劃分修訂版）

1、是否需要支撐材料根據(jù)內(nèi)容確定。2、證實(shí)符合標(biāo)準(zhǔn)要求的材料，包括但不限于資料查閱的內(nèi)容。3、醫(yī)技科室建議按條款號及關(guān)鍵詞語做文件盒名稱。臨床科室使用醫(yī)院統(tǒng)一要求4、文檔目錄與支撐材料序號內(nèi)容一致。5、新發(fā)生資料及時(shí)歸檔，避免反復(fù)補(bǔ)材料。6、材料統(tǒng)