吸入麻醉對接受手術的患者死亡率、術后肺部并發(fā)癥及其它并發(fā)癥的影響課件

EffectsofVolatileAnestheticsonMortalityandPostoperativePulmonaryandOtherComplicationsinPatientsUndergoingSurgery吸入麻醉對接受手術的患者死亡率、術后肺部并發(fā)癥及其它并發(fā)癥的影響吸入麻醉藥的種類1、乙醚2、恩氟烷3、氟烷4、甲氧氟烷5、異氟烷6、七氟烷7、地氟烷（麻醉所需濃度均比其它吸入麻醉藥濃度低，循環(huán)影響小，幾無肝腎損害，可與堿石灰接觸，但由于其強呼吸道刺激性，呼吸道過敏（咳嗽、屏氣、喉痙攣及流涎）的兒童應慎用）8、氧化亞氮9、氙

多種行為終點和作用部位是吸入麻醉作用的基礎。遺忘是最敏感的麻醉終點，可能涉及海馬、杏仁核、顳葉以及其它皮質結構。意識喪失可能涉及大腦皮質、丘腦以及網(wǎng)狀結構。鎮(zhèn)靜和催眠是意識有無之間的連續(xù)部分，這里并未說明。制動是由于脊髓麻醉作用產(chǎn)生的，雖然脊髓上效應（點狀箭頭）對于某些麻醉藥可能很重要。脊髓麻醉作用阻滯了傷害刺激的上行傳導，可能間接引起麻醉導致的意識喪失和遺忘（虛線箭頭）。心血管反應發(fā)生于更高的MAC水平（此圖未顯示）吸入麻醉作用的可能位點吸入麻醉藥對心血管及呼吸系統(tǒng)的整合作用揮發(fā)性麻醉藥的心血管作用被習慣性的認為是有害的和非必要的不良反應，這限制了它們在危重病人的使用，但最近的研究顯示，吸入麻醉藥具有直接的心血管保護作用所有揮發(fā)性麻醉藥引起心肌收縮力、全身血管阻力、心臟前負荷及平均動脈壓相關治療藥物和劑量的依賴性減少，但是藥物之間這些作用的相對功效存在明顯的區(qū)別。揮發(fā)性麻醉藥通過減少收縮器官的Ca2+利用率和（或）Ca2+敏感性來抑制收縮。揮發(fā)性麻醉藥負性肌力作用的主要目標包括Ca2+通道、肌漿Ca2+處理以及收縮性器官。去極化誘導的肌漿Ca2+濃度增加的抑制作用主要發(fā)生于心臟L型電壓門控Ca2+電流的抑制和動作電位持續(xù)時間的縮短臨床劑量下的揮發(fā)性麻醉藥能夠產(chǎn)生血管舒張作用。揮發(fā)性麻醉藥的血管效應是多因素的和組織特異性的,準確的細胞機制還未被充分了解。周圍血管擴張一方面由作用于血管平滑肌細胞的內皮依賴性直接擴張作用介導,另一方面由交感神經(jīng)系統(tǒng)和血管內皮的間接作用介導。這些效應的機制包括突觸前去甲腎上腺素釋放的藥物特異性作用、平滑肌通過L型Ca2+通道的Ca2+內流的抑制、KATP和KCa通道超極化的激活以及包括一氧化氮在內的內皮依賴性因子。吸入麻醉藥對肺臟生理學各個方面，包括從控制通氣和肺血流的各種作用力到肺泡表面張力、粘液的分泌、氣道平滑肌以及肺部炎癥反應都會產(chǎn)生影響（這些不同影響有可能是有利或者有弊的）揮發(fā)性麻醉藥通過一些復雜的機制發(fā)揮擴張支氣管的功能，這些機制包括下調細胞內鈣離子濃度以及降低對鈣的敏感性等。揮發(fā)性麻醉藥可增加肺的基礎動態(tài)順應性，但對由化學或機械刺激引起的呼吸道阻力升高有更顯著的緩解作用。麻醉的類型有可能影響肺和其它并發(fā)癥，因為一些麻醉藥可能賦予器官保護。在實驗研究方面，現(xiàn)代吸入麻醉藥七氟醚、地氟醚、異氟醚和已被證明可以減少心肌梗死面積，這樣的效果是由于不同的機制，包括線粒體通透性轉換孔以及在心肌細胞復雜的信號轉導通路激活的抑制作用。在肺中，吸入性麻醉藥可保護肺損傷，減輕炎癥反應。然而，在實驗研究中，臨床試驗已經(jīng)顯示出不一致的結果，對器官保護的吸入麻醉，這似乎是受限制的患者接受心臟手術。據(jù)我們所知，在對心臟和非心臟手術的手術病人，吸入麻醉其保護作用對于術后并發(fā)癥的影響，至今還沒有結論。我們進行了一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析的隨機對照試驗（RCT）比較揮發(fā)性麻醉藥全靜脈麻醉（TIVA）對于患者的預后。我們假設，與TIVA全靜脈麻相比，使用揮發(fā)性麻醉藥與降低死亡率和心臟和心臟手術患者術后肺部并發(fā)癥及其它并發(fā)癥的發(fā)病率相關。圖1：流程圖。除了手動尋找合格的文獻，檢索了三個數(shù)據(jù)庫（ExcerptaMedica數(shù)據(jù)庫[EMBASE]，醫(yī)學文獻分析和檢索系統(tǒng)在線[MEDLINE]和Cochrane中央登記冊的對照試驗[中央]）。5073篇文章的標題和摘要進行了篩選和1076個完整的文本評估資格。最后，將68篇文章的數(shù)據(jù)納入定性和定量的數(shù)據(jù)合成。圖2：實驗的特點：（一）所有納入試驗的網(wǎng)絡圖。圓圈的大小代表患者的數(shù)量，而線條寬度的大小代表試驗的數(shù)量?？偟谋容^數(shù)超過68，一些試驗比較了2組以上。（二）納入實驗的外科領域。TIVA=全靜脈麻醉。Benzo=苯二氮卓類；DES=地氟醚；ENT=耳鼻喉耳鼻喉手術；Fenta=芬太尼；ISO=異氟醚；NA=不適用；ND=沒有定義；OC=其他術后并發(fā)癥；PPC=術后肺部并發(fā)癥；Prop=異丙酚；Sevo=七氟醚；Sufentanyl=舒芬太尼；TIVA=全憑靜脈麻醉。圖4：心臟外科手術死亡率。值顯示為比值比（OR）和95%可信區(qū)間。使用PetoOR方法進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計學的意義為接受α小于0.05。（a）對心臟外科手術病人，隨訪時間最長的死亡率的總死亡率森林圖。24項試驗被排除由于沒有事件。（b）對心臟手術患者住院死亡率森林圖。23項試驗被排除由于沒有事件。TIVA=總靜脈麻醉；體積=揮發(fā)性麻醉藥；揮發(fā)物=揮發(fā)性麻醉藥。圖5：在非心臟手術的死亡率。值顯示為比值比（OR）和95%可信區(qū)間。使用PetoOR方法進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計學的意義為接受α小于0.05。（a）對于非心臟手術的病人，可隨訪時間最長的死亡率的總死亡率森林圖。十三項試驗由于沒有事件被排除。（b）非心臟手術病人死亡率的森林圖。十二項實驗由于沒有事件被排除。TIVA=全靜脈麻醉；VOL=吸入麻醉；volatiles=吸入麻醉圖7：非心臟手術中揮發(fā)性麻醉藥間接比較。值顯示為比值比（OR）和95%可信區(qū)間。采用網(wǎng)絡meta分析法進行統(tǒng)計分析。（a）可隨訪時間最長的死亡率的總死亡率森林圖。（b）住院死亡率的森林圖。（C）術后肺部并發(fā)癥的森林圖。（d）其它并發(fā)癥（非肺部）的森林圖。DES=地氟醚；ISO=異氟醚；SEV=七氟醚麻醉；TIVA=全靜脈麻醉。圖8：心臟手術術后并發(fā)癥。值顯示為比值比（OR）和95%可信區(qū)間。使用PetoOR方法進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計學的意義為接受α小于0.05。（a）心臟外科手術后肺部并發(fā)癥的森林圖。3項試驗被排除由于沒有事件。（b）心臟外科手術后其它（非肺部）并發(fā)癥森林圖。8項試驗被排除由于沒有事件。TIVA=總靜脈麻醉；VOL=揮發(fā)性麻醉藥；volatiles=揮發(fā)性麻醉藥。證據(jù)合成心臟外科手術：在接受全身麻醉的心臟手術，吸入麻醉與較低的死亡率有關。這些研究結果與之前的該領域meta分析是一致的。對于吸入麻醉的減少術后并發(fā)癥的作用，可能與其藥物的心肌保護作用相關。在心臟，揮發(fā)性麻醉藥引起冠狀血管擴張，促進保護性酶通過磷酸化和細胞早期活化的關鍵蛋白易位（預處理的早期階段），并導致延遲的轉錄水平的變化，保護和抗防護的蛋白（延遲預處理）。此外，揮發(fā)性麻醉藥可能在減少肺部炎癥及呼吸機相關肺損傷，而在非胸科手術中隨機對照試驗，并不能得到這種相關性結論，在一項胸科手術的研究中，表明七氟烷及地氟烷能減少肺部炎癥物質的釋放。因此，其他研究人員能夠得出七氟醚與異丙酚麻醉相比能減少非通氣肺肺部炎癥反應。這些發(fā)現(xiàn)與肺損傷模型的實驗數(shù)據(jù)一致，其中揮發(fā)性麻醉藥的使用減少了肺部的炎癥反應。除了炎癥反應的調制，揮發(fā)性麻醉藥引起的支氣管擴張，有可能降低對肺單位的機械應力。揮發(fā)性麻醉藥均緩解慢性阻塞性肺疾病患者支氣管收縮，表明這種機制可能發(fā)揮的作用。此外，揮發(fā)性麻醉藥物的抗炎作用不僅局限于肺或心臟，也影響到其它器官，包括大