生命體征的評估與護(hù)理課件

課程內(nèi)容8－1生命體征的評估與護(hù)理課程內(nèi)容8－1生命體征的評估與護(hù)理1生命體征(vitalsigns)體溫(temperature)脈搏(pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)8－2生命體征(vitalsigns)體溫(temperat2第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理8－3體溫（bodytemperature）

又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理8－3體溫（bodytempera3一、正常體溫及生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛溫37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋溫36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/98－4一、正常體溫及生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫34體溫的生理變化晝夜周期性波動，清晨2～6時最低，午后1～6時最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高肌肉活動劇烈活動可增加產(chǎn)熱藥物其它8－5體溫的生理變化8－55二、體溫評估—體溫過高體溫過高(hyperthermia，發(fā)熱)8－6低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）二、體溫評估—體溫過高體溫過高(hyperthermia，發(fā)6常見熱型稽留熱（constantfever）定義：體溫持續(xù)在39～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃多見于傷寒、肺炎、兒童肺結(jié)核弛張熱

(remittentfever)定義：體溫在39℃以上,24小時內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時仍高于正常水平見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病間歇熱

(intermittentfever)

定義：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾

不規(guī)則熱(irregularfever)

定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱見于肺炎球菌性肺炎、傷寒8－7常見熱型稽留熱（constantfever）8－77體溫過高的護(hù)理措施：－降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補(bǔ)充營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml8－8體溫過高的護(hù)理措施：8－88二、體溫評估－1體溫過高的護(hù)理措施：促進(jìn)患者舒適休息（1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通心理護(hù)理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營養(yǎng)8－9二、體溫評估－1體溫過高的護(hù)理措施：8－99二、體溫評估—體溫過低體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypothermia)體溫低于35℃稱為體溫不升臨床分度輕度：32～35℃（～F）中度：30～32℃（～F）重度：＜30℃（F）瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃（～F）8－10二、體溫評估—體溫過低體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypo10二、體溫評估—體溫過低臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷體溫過低的護(hù)理措施環(huán)境溫度22～24℃保暖措施提高機(jī)體體溫加強(qiáng)監(jiān)測生命體征病因治療積極宣教8－11二、體溫評估—體溫過低臨床表現(xiàn)8－1111三、體溫的測量8－12【目的】判斷體溫有無異常動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)【操作方式】口溫腋溫

肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入肛門3～4cm時間3分鐘10分鐘3分鐘三、體溫的測量8－12【目的】【操作方式】口溫腋溫肛溫部位12三、體溫的測量【注意事項(xiàng)】測量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外8－13三、體溫的測量【注意事項(xiàng)】8－1313三、體溫的測量【注意事項(xiàng)】若患者不慎咬破體溫計，首先應(yīng)及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測量的各種因素。如運(yùn)動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量新入院患者每日測量體溫4次，連續(xù)測量3天，3天后體溫仍正常改為每天測量2次手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測量體溫，術(shù)后每天測量4次，連續(xù)測量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測量2次8－14三、體溫的測量【注意事項(xiàng)】8－1414三、體溫的測量【健康教育】向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測的重要性,學(xué)會正確測量體溫的方法，以保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性介紹體溫的正常值及測量過程中的注意事項(xiàng)教會對體溫的動態(tài)觀察，提供體溫過高、體溫過低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力8－15三、體溫的測量【健康教育】8－1515第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理8－16脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterialpulse),簡稱脈搏(pulse)。脈搏的產(chǎn)生主要是由于心臟的舒縮及動脈管壁的彈性這兩個因素第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理8－16脈搏：在每個心動周期中，由于16一、正常脈搏及生理變化

脈率指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率)正常情況60～100

次/分脈率和心率一致影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動、情緒飲食、藥物8－17一、正常脈搏及生理變化脈率8－1717二、異常脈搏的評估及護(hù)理異常脈搏的評估脈率異常節(jié)律異常強(qiáng)弱異常動脈壁異常

8－18二、異常脈搏的評估及護(hù)理異常脈搏的評估8－1818脈率異常心動過速(tachycardia，速脈)成人脈率＞100次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動過緩(bradycardia，緩脈)成人脈率＜60次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸8－19脈率異常心動過速(tachycardia，速脈)8－1919節(jié)律異常間隙脈(intermittentpulse)指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病脈搏短絀(pulsedeficit)指單位時間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強(qiáng)弱不等見于心房纖顫8－20節(jié)律異常間隙脈(intermittentpulse)8－20強(qiáng)弱異常8－21洪脈(boundingpulse)特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈(smallpulse)或絲脈(threadypulse)特點(diǎn)：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄交替脈(alternatingpulses)特點(diǎn)：指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(waterhammerpulse)特點(diǎn)：脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢重搏脈(dicroticpulse)特點(diǎn)：正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等奇脈(paradoxicalpulse)特點(diǎn)：指吸氣時脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一強(qiáng)弱異常8－21洪脈(boundingpulse)特點(diǎn)：脈21動脈壁異常早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)8－22動脈壁異常早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀8－2222二、異常脈搏的評估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理休息與活動：必要時給予氧療加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)準(zhǔn)備急救物品和急救儀器心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng)

8－23二、異常脈搏的評估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理8－2323三、脈搏的測量【目的】判斷脈搏有無異常動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷【注意事項(xiàng)】勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1分鐘【健康教育】解釋脈搏監(jiān)測的重要性及正確的測量方法，并指導(dǎo)其對脈搏進(jìn)行動態(tài)觀察教學(xué)自我護(hù)理的技巧，提高患者對異常脈搏的判斷能力8－24三、脈搏的測量【目的】8－2424第三節(jié)血壓的評估與護(hù)理8－25血壓（bloodpressure)血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓（systolicpressure)心室收縮時，動脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓（diastolicpressure)心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓(pulsepressure)收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓(meanarterialpressure)舒張壓＋1/3脈壓第三節(jié)血壓的評估與護(hù)理8－25血壓（bloodpress25影響血壓的因素每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動脈和大動脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量

8－26一、正常血壓及生理變化影響血壓的因素8－26一、正常血壓及生理變化26一、正常血壓及生理變化

正常血壓收縮壓90～139mmHg（12～）舒張壓60～89mmHg（8～）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)換算kPa×7.5=mmHg；

mmHg×0.13=kPa

血壓的生理變化

8－27一、正常血壓及生理變化正常血壓8－2727血壓的生理變化年齡隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠：傍晚最高；睡眠不佳，血壓升高體型：高大、肥胖者血壓較高體位：臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓略升高；高溫環(huán)境，血壓略下降運(yùn)動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等8－28血壓的生理變化年齡8－2828二、異常血壓的評估及護(hù)理高血壓：指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

原因原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓高血壓標(biāo)準(zhǔn)

WHO/ISH高血壓分級(1999年)

8－29二、異常血壓的評估及護(hù)理高血壓：8－2929低血壓：指血壓低于90／60mmHg（／8.0kPa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等脈壓增大見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭8－30二、異常血壓的評估及護(hù)理低血壓：指血壓低于90／60mmHg（／8.0kPa）8－30二、異常血壓的評估及護(hù)理異常血壓的護(hù)理

良好環(huán)境合理飲食生活規(guī)律控制情緒

堅(jiān)持運(yùn)動加強(qiáng)監(jiān)測健康教育8－31二、異常血壓的評估及護(hù)理異常血壓的護(hù)理堅(jiān)持運(yùn)動8－3131三、血壓的測量【目的】判斷血壓有無異常動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷8－32三、血壓的測量【目的】8－3232肱動脈體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜8－33肱動脈體位8－3333肱動脈注氣聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處注氣至肱動脈搏動消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應(yīng)以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)8－34肱動脈注氣8－3434腘動脈體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥患者:卷褲，臥位舒適纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩3～5cm8－35腘動脈體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥8－3535三、血壓的測量【注意事項(xiàng)】定期檢測、校對血壓計對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側(cè)對照注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準(zhǔn)確性8－36三、血壓的測量【注意事項(xiàng)】8－3636三、血壓的測量【健康教育】解釋血壓的正常值及測量過程中的注意事項(xiàng)學(xué)會正確使用血壓計和測量血壓,幫助患者創(chuàng)造在家中自測血壓的條件,以便患者能夠及時掌握自己血壓的動態(tài)變化教會正確判斷降壓效果,及時調(diào)整用藥指導(dǎo)采用合理的生活方式,提高自我保健能力8－37三、血壓的測量【健康教育】8－3737第四節(jié)呼吸的評估與護(hù)理8－38呼吸：機(jī)體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過程，稱為呼吸(respiration)。第四節(jié)呼吸的評估與護(hù)理8－38呼吸：機(jī)體在新陳代謝過程中,38一、正常呼吸及生理變化正常呼吸頻率16～18

次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動均勻無聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主呼吸的生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快活動：劇烈動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢情緒性別：女性比男性稍快血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng)環(huán)境8－39一、正常呼吸及生理變化正常呼吸8－3939二、異常呼吸的評估及護(hù)理異常呼吸的評估頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難8－40二、異常呼吸的評估及護(hù)理異常呼吸的評估8－4040頻率異常呼吸過速(tachypnea，氣促)

特點(diǎn)：呼吸頻率＞24次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩(bradypnea)特點(diǎn)：呼吸頻率＜12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒8－41深度異常深度呼吸又稱庫斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者頻率異常呼吸過速(tachypnea，氣促)8－41深41節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸特點(diǎn)：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)8－42聲音異常蟬鳴樣(strident)呼吸特點(diǎn)：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲(stertorous)呼吸特點(diǎn)：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者節(jié)律異常潮式呼吸8－42聲音異常蟬鳴樣(strident42形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)見于腹部疾病8－43呼吸困難（dyspnea）常見的癥狀及體征主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)8－43呼吸困難（dysp43呼吸困難吸氣性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣顯著困難，有明顯的三凹癥見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點(diǎn)：吸氣、呼氣均感費(fèi)力見于廣泛性肺部疾病8－44呼吸困難吸氣性呼吸困難8－4444二、異常呼吸的評估及護(hù)理異常呼吸的護(hù)理提供舒適環(huán)境加強(qiáng)觀察提供營養(yǎng)和水分吸氧心理護(hù)理健康教育8－45二、異常呼吸的評估及護(hù)理異常呼吸的護(hù)理8－4545三、呼吸的測量的注意事項(xiàng)【健康教育】解釋呼吸監(jiān)測重要性,學(xué)會正確測量呼吸方法指導(dǎo)患者精神放松,具有識別異常呼吸能力教會對異常呼吸進(jìn)行自我護(hù)理8－46三、呼吸的測量的注意事項(xiàng)【健康教育】8－46468－47謝謝聆聽8－47謝謝聆聽47課程內(nèi)容8－48生命體征的評估與護(hù)理課程內(nèi)容8－1生命體征的評估與護(hù)理48生命體征(vitalsigns)體溫(temperature)脈搏(pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)8－49生命體征(vitalsigns)體溫(temperat49第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理8－50體溫（bodytemperature）

又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫度第一節(jié)體溫的評估和護(hù)理8－3體溫（bodytempera50一、正常體溫及生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛溫37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.0℉腋溫36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/98－51一、正常體溫及生理變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫351體溫的生理變化晝夜周期性波動，清晨2～6時最低，午后1～6時最高年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化性別女性稍高于男性女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高肌肉活動劇烈活動可增加產(chǎn)熱藥物其它8－52體溫的生理變化8－552二、體溫評估—體溫過高體溫過高(hyperthermia，發(fā)熱)8－53低熱37.3～38.0℃（99.1～100.4℉）中等熱38.1～39.0℃（100.6～102.2℉）高熱39.1～41.0℃（102.4～105.8℉）超高熱41.0℃以上（105.8℉以上）二、體溫評估—體溫過高體溫過高(hyperthermia，發(fā)53常見熱型稽留熱（constantfever）定義：體溫持續(xù)在39～40℃，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃多見于傷寒、肺炎、兒童肺結(jié)核弛張熱

(remittentfever)定義：體溫在39℃以上,24小時內(nèi)溫差達(dá)1℃以上,體溫最低時仍高于正常水平見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病間歇熱

(intermittentfever)

定義：體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵拢?jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾

不規(guī)則熱(irregularfever)

定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定見于流行性感冒、癌性發(fā)熱見于肺炎球菌性肺炎、傷寒8－54常見熱型稽留熱（constantfever）8－754體溫過高的護(hù)理措施：－降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測體溫加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重補(bǔ)充營養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000ml8－55體溫過高的護(hù)理措施：8－855二、體溫評估－1體溫過高的護(hù)理措施：促進(jìn)患者舒適休息（1）高熱者絕對臥床休息；低熱者適當(dāng)休息（2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時更換衣服、床單，防止壓瘡等（4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通心理護(hù)理（1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰（2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求（3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營養(yǎng)8－56二、體溫評估－1體溫過高的護(hù)理措施：8－956二、體溫評估—體溫過低體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypothermia)體溫低于35℃稱為體溫不升臨床分度輕度：32～35℃（～F）中度：30～32℃（～F）重度：＜30℃（F）瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23～25℃（～F）8－57二、體溫評估—體溫過低體溫低于正常范圍稱為體溫過低(hypo57二、體溫評估—體溫過低臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、甚至出現(xiàn)昏迷體溫過低的護(hù)理措施環(huán)境溫度22～24℃保暖措施提高機(jī)體體溫加強(qiáng)監(jiān)測生命體征病因治療積極宣教8－58二、體溫評估—體溫過低臨床表現(xiàn)8－1158三、體溫的測量8－59【目的】判斷體溫有無異常動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)【操作方式】口溫腋溫

肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入肛門3～4cm時間3分鐘10分鐘3分鐘三、體溫的測量8－12【目的】【操作方式】口溫腋溫肛溫部位59三、體溫的測量【注意事項(xiàng)】測量體溫前，應(yīng)點(diǎn)清體溫計的數(shù)量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌口溫測量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死者禁忌肛溫測量嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應(yīng)設(shè)專人守護(hù)，防止意外8－60三、體溫的測量【注意事項(xiàng)】8－1360三、體溫的測量【注意事項(xiàng)】若患者不慎咬破體溫計，首先應(yīng)及時清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允許，可服用粗纖維食物，加速汞的排出避免影響體溫測量的各種因素。如運(yùn)動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測量新入院患者每日測量體溫4次，連續(xù)測量3天，3天后體溫仍正常改為每天測量2次手術(shù)患者，術(shù)前1天8pm測量體溫，術(shù)后每天測量4次，連續(xù)測量3天，體溫恢復(fù)正常改為每天測量2次8－61三、體溫的測量【注意事項(xiàng)】8－1461三、體溫的測量【健康教育】向患者及家屬解釋體溫監(jiān)測的重要性,學(xué)會正確測量體溫的方法，以保證測量結(jié)果的準(zhǔn)確性介紹體溫的正常值及測量過程中的注意事項(xiàng)教會對體溫的動態(tài)觀察，提供體溫過高、體溫過低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力8－62三、體溫的測量【健康教育】8－1562第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理8－63脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterialpulse),簡稱脈搏(pulse)。脈搏的產(chǎn)生主要是由于心臟的舒縮及動脈管壁的彈性這兩個因素第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理8－16脈搏：在每個心動周期中，由于63一、正常脈搏及生理變化

脈率指每分鐘脈搏搏動的次數(shù)(頻率)正常情況60～100

次/分脈率和心率一致影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動、情緒飲食、藥物8－64一、正常脈搏及生理變化脈率8－1764二、異常脈搏的評估及護(hù)理異常脈搏的評估脈率異常節(jié)律異常強(qiáng)弱異常動脈壁異常

8－65二、異常脈搏的評估及護(hù)理異常脈搏的評估8－1865脈率異常心動過速(tachycardia，速脈)成人脈率＞100次/分見于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分心動過緩(bradycardia，緩脈)成人脈率＜60次/分見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸8－66脈率異常心動過速(tachycardia，速脈)8－1966節(jié)律異常間隙脈(intermittentpulse)指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間隙(代償間隙)二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次提前收縮見于各種器質(zhì)性心臟病脈搏短絀(pulsedeficit)指單位時間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強(qiáng)弱不等見于心房纖顫8－67節(jié)律異常間隙脈(intermittentpulse)8－67強(qiáng)弱異常8－68洪脈(boundingpulse)特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全細(xì)脈(smallpulse)或絲脈(threadypulse)特點(diǎn)：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄交替脈(alternatingpulses)特點(diǎn)：指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病水沖脈(waterhammerpulse)特點(diǎn)：脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢重搏脈(dicroticpulse)特點(diǎn)：正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及見于傷寒、熱性病等奇脈(paradoxicalpulse)特點(diǎn)：指吸氣時脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎心包填塞的重要體征之一強(qiáng)弱異常8－21洪脈(boundingpulse)特點(diǎn)：脈68動脈壁異常早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)8－69動脈壁異常早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀8－2269二、異常脈搏的評估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理休息與活動：必要時給予氧療加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)準(zhǔn)備急救物品和急救儀器心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng)

8－70二、異常脈搏的評估及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理8－2370三、脈搏的測量【目的】判斷脈搏有無異常動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷【注意事項(xiàng)】勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆異常脈搏應(yīng)測量1分鐘脈搏細(xì)弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1分鐘【健康教育】解釋脈搏監(jiān)測的重要性及正確的測量方法，并指導(dǎo)其對脈搏進(jìn)行動態(tài)觀察教學(xué)自我護(hù)理的技巧，提高患者對異常脈搏的判斷能力8－71三、脈搏的測量【目的】8－2471第三節(jié)血壓的評估與護(hù)理8－72血壓（bloodpressure)血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓（systolicpressure)心室收縮時，動脈血壓上升達(dá)到的最高值舒張壓（diastolicpressure)心室舒張末期，動脈血壓下降達(dá)到的最低值脈壓(pulsepressure)收縮壓與舒張壓之差平均動脈壓(meanarterialpressure)舒張壓＋1/3脈壓第三節(jié)血壓的評估與護(hù)理8－25血壓（bloodpress72影響血壓的因素每搏輸出量－影響收縮壓心率－影響舒張壓外周阻力－影響舒張壓主動脈和大動脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量

8－73一、正常血壓及生理變化影響血壓的因素8－26一、正常血壓及生理變化73一、正常血壓及生理變化

正常血壓收縮壓90～139mmHg（12～）舒張壓60～89mmHg（8～）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)換算kPa×7.5=mmHg；

mmHg×0.13=kPa

血壓的生理變化

8－74一、正常血壓及生理變化正常血壓8－2774血壓的生理變化年齡隨年齡的增長,收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢，但收縮壓比舒張壓的升高更顯著性別更年期前，女性血壓低于男性更年期后，差別較小晝夜和睡眠：傍晚最高；睡眠不佳，血壓升高體型：高大、肥胖者血壓較高體位：臥位＜坐位＜立位身體不同部位右上肢高于左上肢（10～20mmHg）下肢血壓高于上肢（20～40mmHg）環(huán)境：寒冷環(huán)境，血壓略升高；高溫環(huán)境，血壓略下降運(yùn)動、情緒激動、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等8－75血壓的生理變化年齡8－2875二、異常血壓的評估及護(hù)理高血壓：指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg

原因原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓高血壓標(biāo)準(zhǔn)

WHO/ISH高血壓分級(1999年)

8－76二、異常血壓的評估及護(hù)理高血壓：8－2976低血壓：指血壓低于90／60mmHg（／8.0kPa）見于大量失血、休克、急性心力衰竭等脈壓增大見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)脈壓減小見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭8－77二、異常血壓的評估及護(hù)理低血壓：指血壓低于90／60mmHg（／8.0kPa）8－77二、異常血壓的評估及護(hù)理異常血壓的護(hù)理

良好環(huán)境合理飲食生活規(guī)律控制情緒

堅(jiān)持運(yùn)動加強(qiáng)監(jiān)測健康教育8－78二、異常血壓的評估及護(hù)理異常血壓的護(hù)理堅(jiān)持運(yùn)動8－3178三、血壓的測量【目的】判斷血壓有無異常動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷8－79三、血壓的測量【目的】8－3279肱動脈體位手臂位置與與心臟同一水平(1)坐位：平第四肋(2)臥位：平腋中線患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)纏袖帶:平整置于上臂中部，下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜8－80肱動脈體位8－3380肱動脈注氣聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處注氣至肱動脈搏動消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa)放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應(yīng)以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)8－81肱動脈注氣8－3481腘動脈體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥患者:卷褲，臥位舒適纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩3～5cm8－82腘動脈體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥8－3582三、血壓的測量【注意事項(xiàng)】定期檢測、校對血壓計對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降至“0”點(diǎn)，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側(cè)對照注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準(zhǔn)確性8－83三、血壓的測量【注意事項(xiàng)】8－3683三、血壓的測量