踝關(guān)節(jié)損傷磁共振診斷

關(guān)于踝關(guān)節(jié)損傷磁共振診斷第1頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六踝關(guān)節(jié)解剖概述踝關(guān)節(jié)：全身第三大持重關(guān)節(jié)組成：榫眼狀關(guān)節(jié)，由脛骨下端和內(nèi)、外踝構(gòu)成的踝穴及距骨體共同組成。包括：骨、韌帶、肌腱、軟骨、滑膜等結(jié)構(gòu)第2頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六踝關(guān)節(jié)解剖踝關(guān)節(jié)肌腱外側(cè)：腓骨長肌腱、腓骨短肌腱內(nèi)側(cè)：脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、胟長屈肌腱前方：脛骨前肌腱、趾長伸肌腱、胟長伸肌腱和第三腓骨肌腱后方：跟腱第3頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六踝關(guān)節(jié)的支持結(jié)構(gòu)包括關(guān)節(jié)囊、內(nèi)側(cè)和外側(cè)韌帶以及骨間韌帶。內(nèi)側(cè)三角韌帶頂端附著于內(nèi)踝。分為表層和深層纖維，并呈扇形向遠端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纖維止于載距突和距骨。外側(cè)韌帶復(fù)合體包括三條韌帶。距腓前韌帶最薄弱，容易損傷。距腓后韌帶比距腓前韌帶強壯，自外踝后方橫行或水平走行。跟腓韌帶自外踝幾乎垂直走行延伸至跟骨外側(cè)面。踝關(guān)節(jié)解剖第4頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六踝關(guān)節(jié)解剖外側(cè)韌帶第5頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六踝關(guān)節(jié)解剖內(nèi)側(cè)韌帶第6頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六踝關(guān)節(jié)解剖后面觀第7頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六韌帶顯示技術(shù)要點T1WI及PDW能清晰顯示踝關(guān)節(jié)解剖，T2WI及SPAIR對顯示病變有更大的幫助。橫斷面及冠狀面能夠顯示大多數(shù)的韌帶，應(yīng)首先考慮行橫斷面和冠狀面掃描，矢狀面作為適當(dāng)?shù)难a充第8頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六不同可疑韌帶損傷的韌帶選擇最佳掃描層面：①距腓前韌帶：以20°斜斷面效果最佳②跟腓韌帶：以-15°斜斷面效果最佳第9頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六正常踝關(guān)節(jié)韌帶MR表現(xiàn)內(nèi)、外側(cè)韌帶在所有序列中均表現(xiàn)為條或帶狀低信號改變由于韌帶間脂肪信號的鑲嵌，韌帶在MRI上常表現(xiàn)為纖維條索樣改變SPAIRT2WI第10頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六第11頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六第12頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六第13頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六第14頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六第15頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六踝關(guān)節(jié)韌帶損傷MR表現(xiàn)直接征象韌帶形態(tài)學(xué)上改變：韌帶走行、寬厚度異常；韌帶邊緣不光整；韌帶連續(xù)性部分或完全中斷韌帶信號異常改變輔助征象韌帶周圍結(jié)構(gòu)改變：脂肪間隙及關(guān)節(jié)腔異常變化其他鄰近組織或結(jié)構(gòu)的異常改變，包括：骨、軟骨損傷、肌腱損傷、關(guān)節(jié)腔積液等第16頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六距腓前韌帶撕裂病因病理機制：最脆弱的外側(cè)韌帶，也最先斷裂內(nèi)翻內(nèi)旋伴跖屈距腓前韌帶撕裂致內(nèi)旋受限并發(fā)癥：前踝撞擊綜合征臨床表現(xiàn)為前外踝疼痛，活動受限第17頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六正常距腓前韌帶第18頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六距腓前韌帶（紅箭）連續(xù)性和張力尚可，但是韌帶顯著增粗，關(guān)節(jié)鏡下發(fā)現(xiàn)主要為瘢痕組織

第19頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六距腓前韌帶完全撕裂，殘端（藍箭）增粗，前外間隙見大量積液第20頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六距腓前韌帶部分撕裂合并骨性關(guān)節(jié)炎第21頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六三角韌帶正常損傷、部分撕裂第22頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六第23頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六部分撕裂正常跟腓韌帶第24頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六肌腱損傷的MRI表現(xiàn)第25頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六肌腱損傷肌腱完整伴滑膜炎I級撕裂第26頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六腓骨長肌腱撕裂Ⅱ級撕裂

Ⅲ級撕裂第27頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六腓骨長肌腱撕裂部分撕裂完全撕裂第28頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六第29頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六脛前、脛后肌腱撕裂病因病理機制：

好發(fā)于中年人，脛骨前肌腱多見于登山運動員。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、有副舟骨患者好發(fā)。足踝運動障礙、疼痛。脛骨前肌腱病變可出現(xiàn)塊樣征。脛骨后肌腱是維持足弓的重要力量，撕裂后易出現(xiàn)扁足。第30頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六脛前、脛后肌腱撕裂MR表現(xiàn)：脛骨前肌腱較少發(fā)生撕裂，一旦發(fā)生，多為全肌腱損傷脛骨后肌腱出現(xiàn)橫截撕裂或縱行撕裂肌腱增粗，原本橢圓形的肌腱橫斷面變成圓形可為橫向或縱向撕裂；完全或部分撕裂相應(yīng)的腱鞘積液和鞘膜增厚鄰近關(guān)節(jié)見骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)第31頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六脛前肌腱撕裂T1WIT2WI第32頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六跟腱斷裂

病因病理機制：有體育運動史，對抗收縮力的足被動背屈（小腿三頭肌群）常位于跟骨上方2~6cm處發(fā)生斷裂類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病和痛風(fēng)急性斷裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂第33頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六跟腱斷裂MR表現(xiàn)：（信號+形態(tài)）正常跟腱呈均勻低信號脂肪抑制T2WI圖像上，跟腱內(nèi)部或跟腱周圍軟組織出血或水腫表現(xiàn)為信號增高，跟腱斷裂/撕裂表現(xiàn)為跟腱連續(xù)性中斷或伴波浪狀回縮跟腱近端回縮，跟腱邊緣磨損，呈螺旋狀形態(tài)撕裂處增粗的近端與遠端之間可見疏松的連接第34頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六跟腱變性冠狀位STIR橫斷位STIR第35頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六跟腱斷裂TIWISTIR第36頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六跟腱完全斷裂T1WISTIR第37頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎第38頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六關(guān)節(jié)扭傷或涉及關(guān)節(jié)面之骨折。關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連、滑膜增厚、軟骨損壞以及異物存留等，均能影響關(guān)節(jié)功能而繼發(fā)退行性骨關(guān)節(jié)病。臨床上均有關(guān)節(jié)外傷史，急性期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊腫脹和關(guān)節(jié)間隙增寬。慢性期可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，骨端骨質(zhì)增生。骨折涉及關(guān)節(jié)面或骨骺分離者則因骨痂增生、錯位愈合和骨端生長發(fā)育異常而畸形，關(guān)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)鈣化和骨化游離體。

第39頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六第40頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六距骨骨軟骨損傷病因病理機制：距骨骨軟骨損傷（OLT）是經(jīng)軟骨的骨折、骨軟骨骨折、剝離性骨軟骨炎和距骨穹窿骨折的通稱。直接創(chuàng)傷或反復(fù)微創(chuàng)骨壞死過程導(dǎo)致軟骨下骨折和塌陷累及關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨內(nèi)側(cè)（60%）和外側(cè)（40%）第41頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六距骨骨軟骨損傷

MR表現(xiàn)：MRI矢狀面顯示病變位于距骨圓頂最上緣，冠狀面位于內(nèi)側(cè)角和外側(cè)角。四期：

Ⅰ期：軟骨下骨小梁壓縮

Ⅱ期：軟骨下囊腫

Ⅱ期：不完全性碎片分離

Ⅲ期：無移位的碎片周圍可見液體

Ⅳ期：碎片移位第42頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六距骨骨軟骨損傷T1WISTIR第43頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六距骨骨軟骨損傷第44頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六跟腱滑囊炎足在中立位且輕度跖屈時的矢狀面和橫斷面T2WI是顯示滑囊炎和跟腱病變的理想檢查方位。MRI易于顯示滑囊、跟腱和鄰近骨改變當(dāng)有跟腱前滑囊炎存在時，T2WI上正常跟腱前脂肪消失。合并骨質(zhì)侵蝕和跟骨后上方骨刺第45頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六跟腱滑囊炎跟腱附著點附近有跟后滑囊和皮下滑囊第46頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六三角籽骨綜合征并跟腱滑囊積液第47頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六三角籽骨綜合征病因病理機制：

多見于經(jīng)常跖屈的患者，如芭蕾舞演員、登山運動員、足球運動員三角籽骨位于距骨后緣足強制性跖屈導(dǎo)致脛骨后下緣或跟骨上緣撞擊三角籽骨、距骨后三角、周圍軟組織、肌腱損傷（后踝撞擊綜合征）臨床表現(xiàn)為后踝疼痛，活動受限第48頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六三角籽骨綜合征MR表現(xiàn)：三角籽骨或距骨后三角結(jié)構(gòu)模糊和變形，T1WI信號降低，T2WI信號升高周圍脂肪水腫屈踇趾長肌腱信號升高，見鞘膜積液脛骨后下跟骨上緣骨結(jié)構(gòu)形態(tài)變化和信號異常。三角籽骨和距骨退行性囊變第49頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六三角籽骨綜合征第50頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六足底腱膜炎慢性潛在發(fā)展的病變，是引起足跟疼痛的最常見病因。長時間跖屈和足跟部反復(fù)輕微創(chuàng)傷導(dǎo)致腱膜的退變和炎癥。最常見的MRI表現(xiàn)：腱膜周圍的淺層和深層在T2WI上彌漫性高信號；足底腱膜附著處的跟骨骨髓水腫；在STIR圖像上足底腱膜內(nèi)可見高信號第51頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六足底腱膜炎第52頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六跗骨管綜合征跗管：內(nèi)容物由前向后以此為：脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、脛后動靜脈、脛神經(jīng)與踇長屈肌腱，腱鞘周圍包以腱滑膜鞘。經(jīng)過此處的屈肌腱在踝跖或背屈時有90－110度活動度，屈肌支持帶約束肌腱、防止其滑脫。跗管綜合癥：由于活動度增加導(dǎo)致腱鞘充血、腫脹，屈肌支持帶增厚導(dǎo)致跗管壓力增高，擠壓神經(jīng)、血管而產(chǎn)生的一系列臨床癥狀：局部腫、酸痛，足底或足跟內(nèi)側(cè)感覺麻木，足趾皮膚發(fā)亮、少汗、汗毛脫落等。靜脈擴張是神經(jīng)受壓最常見的病因和手術(shù)指征。第53頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六跗骨管綜合征跗骨管綜合征伴發(fā)的多個高信號的曲張靜脈（箭頭）第54頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六跗骨竇綜合征

病因病理機制：跗骨竇位于跟距關(guān)節(jié)間，呈圓錐形，其內(nèi)有神經(jīng)、血管、韌帶、脂肪外傷、變形、占位、炎癥、感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等各種原因壓迫或刺激神經(jīng)則為跗骨竇綜合征70%的病例有外傷史，30%有足踝慢性關(guān)節(jié)炎病史60%患者的MRI上，可以顯示異常跗骨竇和跗管第55頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六跗骨竇綜合征MR表現(xiàn)：跗骨竇韌帶撕裂，竇內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊跗骨竇韌帶纖維化（在T1WI和T2WI圖像上呈低信號）滑膜炎、液體和韌帶扭傷（T1WI低信號；T2WI高信號）在距下關(guān)節(jié)后面前、后微隱窩處的液性信號（T1WI低信號；T2WI高信號）常見到踝外側(cè)韌帶撕裂，外踝腫脹第56頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六第57頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六第58頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六撞擊綜合征一種由復(fù)雜創(chuàng)傷所造成的疼痛狀態(tài)，以慢性、進行性疼痛、腫脹和活動受限為特征的綜合性病變可能與骨骼或軟組織異常有關(guān)后踝撞擊綜合征與三角籽骨綜合征有關(guān)前踝撞擊綜合征與脛骨、距骨骨質(zhì)改變或軟組織異常及脛腓韌帶損傷有關(guān)第59頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六

前踝撞擊----鳥嘴樣骨刺前外踝----外側(cè)溝內(nèi)異常軟組織或（和）前脛腓韌帶（AITFL）異常肥厚前內(nèi)踝----半月板樣損傷或（和）脛

距前韌帶異常增厚病理解剖基礎(chǔ)第60頁，共69頁，2022年，5月20日，13點53分，星期六前踝撞擊

發(fā)生機制牽引學(xué)說：反復(fù)過度跖屈，前關(guān)節(jié)囊附著處張力增加，引起局部牽引性骨贅形成損傷修復(fù)學(xué)說：踝關(guān)節(jié)跖屈時產(chǎn)生的壓力反復(fù)作用于踝關(guān)節(jié)引起局部軟骨損傷、骨小梁骨折和骨膜出血，最終都以骨性增生形式愈合第61頁，共69頁，2022年，5月20日，13點