河南省精神衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量控制手冊(cè)范本

.③非自愿住院患者原則上應(yīng)封閉管理,在病情許可情況下,監(jiān)護(hù)人選擇開(kāi)放管理的,應(yīng)留陪護(hù),由陪護(hù)人員負(fù)責(zé)管理患者。如無(wú)法管理者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為封閉管理,并簽署相應(yīng)的知情同意書(shū)。2、接診醫(yī)師根據(jù)患者入院指征、病情及患者和監(jiān)護(hù)人意愿等,確定擬收治病區(qū),指導(dǎo)自愿住院患者填寫(xiě)《自愿住院治療申請(qǐng)表》、非自愿住院患者填寫(xiě)《非自愿住院治療入院告知書(shū)》,開(kāi)具《住院治療入院通知單》及住院證,書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。3、門(mén)診部根據(jù)《住院治療入院通知單》,指導(dǎo)患者及監(jiān)護(hù)人簽署相關(guān)知情同意書(shū),并按照醫(yī)院院相關(guān)規(guī)定,審核收住科室的合理性。4、合作患者入病房前在門(mén)診部完成相關(guān)常規(guī)輔助檢查。5、門(mén)診部工作人員引導(dǎo)患者或陪診人員辦理住院相關(guān)手續(xù)后進(jìn)入病區(qū)。6、若本次住院的送診人非《民法通則》規(guī)定中的第一順序監(jiān)護(hù)人,應(yīng)在入院后首次溝通中按等級(jí)順序詳細(xì)記錄其原由。7、非自愿住院患者入院后于72小時(shí)內(nèi)完成三級(jí)醫(yī)師的收治程序復(fù)核,不符合非自愿住院條件者應(yīng)立即通知其出院。第四節(jié)醫(yī)學(xué)心理咨詢一、組織管理有專(zhuān)職領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)學(xué)心理咨詢工作,建立醫(yī)學(xué)心理咨詢門(mén)診、心理治療工作的管理制度；建立并嚴(yán)格執(zhí)行咨客資料的保密制度。建立并不斷完善心理咨詢及心理治療的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)。二、醫(yī)師資格〔一具有精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)職業(yè)資格的醫(yī)師。精神疾病診斷,應(yīng)當(dāng)由中級(jí)及以上的精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出?！捕蔷裥l(wèi)生專(zhuān)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師,需通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生部或XX省衛(wèi)生廳指定的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),并獲得心理咨詢師或心理治療師資格證?！踩@得心理咨詢師證書(shū)的非執(zhí)業(yè)醫(yī)師,不得在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè),不得參與疾病的診斷、心理和藥物治療。三、基本要求〔一醫(yī)學(xué)心理咨詢初診咨詢時(shí)間每次不少于30分鐘。復(fù)診咨詢時(shí)間每次不少于15分鐘。心理治療每次一般不少于40分鐘。〔二認(rèn)真履行告知義務(wù)及告知程序?！踩稍冮T(mén)診記錄的書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、完整,字跡清楚；記錄以原話為主,避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)?！菜募膊≡\斷原則上按ICD診斷系統(tǒng)進(jìn)行,也可使用過(guò)渡性診斷或"印象"〔××狀態(tài)、×××發(fā)作,××問(wèn)題,必要時(shí)進(jìn)行診斷復(fù)核?！参迦裘鞔_診斷為重性精神病〔發(fā)病期的患者,應(yīng)建議監(jiān)護(hù)人送其到精神疾病專(zhuān)科門(mén)診診治,亦可建議住院治療?！擦蔷裥l(wèi)生專(zhuān)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得診治重性精神疾病?！财叱踉\時(shí)為代詢者,因無(wú)法與本人接觸,故不應(yīng)給予診斷及藥物治療,可對(duì)所提供的情況作客觀的解答?！舶顺踉\咨客需藥物治療的,應(yīng)作相應(yīng)的體格檢查及輔助檢查〔拒絕者應(yīng)加以說(shuō)明?！簿糯_診斷者,視病情需要可出具病休證明,初診患者每次不超過(guò)一周,復(fù)診病情遷延的患者每次不超過(guò)一月。代詢者不予出具病休證明。四、記錄書(shū)寫(xiě)〔一初診記錄1、咨詢時(shí)間：年月日。2、咨詢方式：自來(lái)、陪診、代診。應(yīng)記錄陪診/代診者姓名及關(guān)系。3、咨詢?cè)颍焊爬ㄇ笤兊闹饕獑?wèn)題和持續(xù)時(shí)間,一般不超過(guò)20個(gè)字。4、咨詢內(nèi)容：誘發(fā)因素與時(shí)間,主要問(wèn)題或表現(xiàn)形式,以往診療過(guò)程。5、既往史：急、慢性疾病史,外傷、手術(shù)、藥物過(guò)敏史。6、生活史：成長(zhǎng)發(fā)育情況,學(xué)習(xí)工作情況,重要生活事件及家庭背景,婚戀史、月經(jīng)生育史〔女性,性格愛(ài)好。7、家族史：精神疾病史。8、體格檢查：藥物治療者應(yīng)進(jìn)行體格檢查及必要的輔助檢查9、目前精神狀態(tài)：意識(shí)、接觸、交流情況、情感反應(yīng),有無(wú)求助愿望,有無(wú)精神病性癥狀?！餐怀龅膯?wèn)題,以記錄原話為主。10、心理測(cè)試：必要的心理測(cè)試結(jié)果。11、診斷〔印象：根據(jù)本節(jié)第五條要求作出診斷〔印象。12、處理意見(jiàn)：〔1疏導(dǎo)、解釋。〔2記錄所用藥物的名稱、規(guī)格及用法?！?其他治療：心理治療項(xiàng)目等?！?重性精神進(jìn)病患者可建議精神科門(mén)診治療,或住院治療?！捕?fù)診記錄1、咨詢時(shí)間：年月日。2、咨詢方式：自來(lái)、陪診、代診。應(yīng)記錄陪診/代診者姓名及關(guān)系。3、咨詢內(nèi)容：目前的主要問(wèn)題、求診目的。用藥后情況,有否軀體方面反應(yīng)。4、目前精神狀態(tài)：意識(shí)、接觸、交流情況,本人對(duì)問(wèn)題的描述,癥狀變化的情況。5、心理測(cè)試：必要時(shí)復(fù)測(cè)結(jié)果。6、處理：〔1疏導(dǎo)、解釋?！?用藥記錄：藥名、規(guī)格、數(shù)量及用法。〔3其他治療。〔4癥狀加重或出現(xiàn)精神病性癥狀者可建議精神科門(mén)診治療,或住院治療。五、診斷〔印象〔一診斷根據(jù)ICD診斷系統(tǒng)作出?！捕渑R床癥狀已進(jìn)入疾病譜范圍,但由于病程或嚴(yán)重程度不完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)或尚未排除其他因素所致的,尚不能明確作出精神醫(yī)學(xué)疾病診斷,可用過(guò)渡性診斷。1、"疾病狀態(tài)",書(shū)寫(xiě)規(guī)范："××狀態(tài)"。如：〔1妄想狀態(tài)〔偏執(zhí)狀態(tài)〔2幻覺(jué)狀態(tài)〔3木僵狀態(tài)〔4興奮躁動(dòng)狀態(tài)〔5意識(shí)模糊狀態(tài)〔6譫妄狀態(tài)〔7癡呆狀態(tài)〔8抑郁狀態(tài)〔9焦慮狀態(tài)〔10疑病狀態(tài)〔11恐怖狀態(tài)〔12強(qiáng)迫狀態(tài)2、"疾病樣發(fā)作",書(shū)寫(xiě)規(guī)范："×××樣發(fā)作"。如：〔1分裂樣發(fā)作〔2躁狂樣發(fā)作〔3抑郁樣發(fā)作〔4癔病樣發(fā)作〔5焦慮樣發(fā)作〔6恐懼樣發(fā)作〔7強(qiáng)迫樣發(fā)作〔8疑病樣發(fā)作〔三凡不符合現(xiàn)有精神疾病分類(lèi)診斷,也不符合各種程度精神障礙的過(guò)渡性診斷,可用"問(wèn)題"表達(dá)。書(shū)寫(xiě)規(guī)范："××問(wèn)題"。如1、婚戀問(wèn)題：有關(guān)早戀、未婚先孕、同居、擇偶、離婚、再婚、婚外戀、夫妻矛盾等問(wèn)題。2、學(xué)習(xí)問(wèn)題：有關(guān)學(xué)習(xí)困難、矛盾,造成的造成的成績(jī)下降、逃學(xué)、學(xué)生之間沖突或與學(xué)校矛盾等等。3、工作問(wèn)題：有關(guān)工作中的矛盾、困難以及工作不能勝任、職務(wù)變遷、下崗、轉(zhuǎn)崗、重新?lián)駱I(yè)、失業(yè)等等。4、家庭問(wèn)題：有關(guān)居住、經(jīng)濟(jì)、性格等的夫妻關(guān)系、子女關(guān)系、同胞關(guān)系、婆媳關(guān)系、妯娌關(guān)系等各種家庭矛盾。5、人際關(guān)系問(wèn)題：有關(guān)同事、朋友、合伙人、同學(xué)、鄰居等人際關(guān)系矛盾〔指家庭以外的問(wèn)題。6、其它問(wèn)題：如教育問(wèn)題：有關(guān)子女學(xué)習(xí)、生活、品德等方面。六、心理測(cè)試：是協(xié)助診斷、指導(dǎo)用藥、療效評(píng)價(jià)的一種有效方法。各機(jī)構(gòu)根據(jù)條件和需求開(kāi)展?！惨怀Ｓ眯睦頎顟B(tài)自評(píng)測(cè)試1、90項(xiàng)癥狀清單〔SCL-902、抑郁自評(píng)量表<SDS>3、焦慮自評(píng)量表<SAS>4、生活事件量表<LES>〔二常用心理狀態(tài)他評(píng)測(cè)試1、漢密頓焦慮量表〔HAMA2、漢密頓抑郁量表<HAMD>3、簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表<BPRS>〔三人格測(cè)試和智力測(cè)驗(yàn)1、明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測(cè)驗(yàn)<MMPI>。2、艾森克人格測(cè)驗(yàn)〔EPQ3、卡特爾16因素測(cè)驗(yàn)。4、韋氏智力測(cè)驗(yàn)5、中國(guó)成人智能測(cè)驗(yàn)。〔四兒童心理測(cè)驗(yàn)1、Achenbach兒童行為量表〔CBCL。2、韋氏兒童智力量表<WISC>。3、艾森克人格測(cè)驗(yàn)<EPQ兒童版>。4、注意力檢查5、孤獨(dú)癥全套量表評(píng)估七、心理治療心理治療是一類(lèi)應(yīng)用心理學(xué)原理及方法,由專(zhuān)業(yè)人員有計(jì)劃實(shí)施的、治療疾病的技術(shù)。心理治療人員通過(guò)與患者建立治療關(guān)系與互動(dòng),積極影響患者,達(dá)到減輕痛苦、消除或減輕癥狀的目的,幫助患者健全人格、適應(yīng)社會(huì)、促進(jìn)康復(fù)。有條件的機(jī)構(gòu)可根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的《心理治療規(guī)范》〔20XX版開(kāi)展心理治療工作。心理治療要遵循科學(xué)原則,不使用超自然理論。第五節(jié)病房工作一、病歷資料收集〔一病史來(lái)源精神疾病患者的病史提供應(yīng)以患者及其監(jiān)護(hù)人為主,也可由其他親屬、朋友、同事、鄰居等人提供?！捕杉∈贩椒白⒁恻c(diǎn)1、口頭詢問(wèn)：是采集病史主要方法。2、書(shū)面介紹：由書(shū)面形式獲取資料。3、調(diào)查資料：由從事社會(huì)工作的精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行實(shí)地調(diào)查,這是在某些特殊情況下,獲取詳實(shí)的第一手資料的重要手段。4、其他資料,如患者或監(jiān)護(hù)人自愿提供的日記、信件、文章、圖畫(huà)等。5、向家屬或知情人詢問(wèn)病史時(shí),如受到患者干擾可以適當(dāng)?shù)姆绞秸?qǐng)患者回避。6、如實(shí)記錄患者本人及家屬、同事等提供的病史,應(yīng)采用記錄原話的方法。7、突出時(shí)間概念,如癥狀出現(xiàn)、發(fā)展、演變的時(shí)間,治療開(kāi)始時(shí)間等等。8、詢問(wèn)病史應(yīng)全面,由遠(yuǎn)到近,包括誘發(fā)因素、發(fā)病過(guò)程、適應(yīng)能力、性格特征、人際關(guān)系等多方面內(nèi)容。9、監(jiān)護(hù)人對(duì)患者的病情有分歧時(shí),應(yīng)分別如實(shí)記錄于病史中。二、住院病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《XX省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》要求書(shū)寫(xiě)病歷。〔一基本要求1、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文,通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清楚,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確,簽名規(guī)范。3、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上,保留原紀(jì)錄清楚、可辨,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。每頁(yè)修改不超過(guò)3處、累計(jì)不超過(guò)10個(gè)字。4、上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí),應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字上劃雙橫線,同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書(shū)寫(xiě)修改意見(jiàn),并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后,用紅色墨水筆簽全名,注明職稱及修改時(shí)間。5、病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄。入院時(shí)間、病史采集時(shí)間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗洝尵葧r(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑停止時(shí)間等需記錄至分鐘。6、病歷內(nèi)容無(wú)前后矛盾。7、所有病歷資料的書(shū)寫(xiě)均用藍(lán)黑墨水?！捕“甘醉?yè)：填寫(xiě)項(xiàng)目齊全、準(zhǔn)確,字跡清楚?！踩朐河涗洠喝朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗洃?yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。1、一般項(xiàng)目：填寫(xiě)準(zhǔn)確、齊全,姓名與患者身份證一致。2、主訴：患者就診主要癥狀〔或體征及持續(xù)時(shí)間。原則上不超過(guò)20個(gè)字。3、現(xiàn)病史：是患者本次疾病發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況,按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。4、相關(guān)病史：包括既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史。5、體格檢查：按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě),專(zhuān)科情況應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄。6、輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果及時(shí)間,如系其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查,應(yīng)寫(xiě)明機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。7、初步診斷：入院記錄中的診斷應(yīng)書(shū)寫(xiě)為"初步診斷"。初步診斷為多項(xiàng)時(shí)應(yīng)主次分明。8、醫(yī)師簽名：書(shū)寫(xiě)及審核病歷的醫(yī)師必須簽全名,姓名前方標(biāo)明職稱。9、記錄再次或多次入院患者的現(xiàn)病史時(shí),應(yīng)先對(duì)本次住院前歷次相關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié),然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的相關(guān)內(nèi)容。〔四首次病程記錄：由本院已注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成?！参迦粘２〕逃涗洠菏菍?duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。進(jìn)修、實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病程記錄,應(yīng)由主管醫(yī)師審核并簽名。入院3天內(nèi)每日記錄一次；入院3天后,病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄,每日至少一次；Ⅰ級(jí)護(hù)理患者至少每2天記錄一次；Ⅱ級(jí)護(hù)理患者至少3天記錄一次；病情、診斷、醫(yī)囑及溝通等變化隨時(shí)記錄?！擦霞?jí)醫(yī)師查房記錄：包括上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前療效的分析及診療意見(jiàn),并對(duì)確診困難或療效不佳病例提出的討論。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在入院48小時(shí)內(nèi)完成。首次三級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)全部完成。上級(jí)醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間不超過(guò)3天。如病情變化或特殊情況,應(yīng)隨時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并記錄。持續(xù)約束的患者,主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄至少2天一次。非自愿住院患者,病情及住院適宜性評(píng)估記錄至少每周一次,不需要繼續(xù)住院治療的,應(yīng)立即通知患者本人及其監(jiān)護(hù)人。進(jìn)行MECT治療前,應(yīng)有主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師的評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)記錄?！财呓唤影嘤涗洠夯颊咧鞴茚t(yī)師發(fā)生變更時(shí),交、接班醫(yī)師應(yīng)分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)記錄。交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。<八>轉(zhuǎn)科記錄：患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)出科室前完成；轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。〔九搶救記錄：患者病情危重,采取緊急搶救措施時(shí)所作的記錄。確因搶救未能及時(shí)記錄時(shí),須在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明?！彩鲈河涗浐退劳鲇涗洠撼鲈河涗浖白≡翰蛔?4小時(shí)的入院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成?！彩粫?huì)診記錄"會(huì)診記錄單"由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師共同填寫(xiě)。常規(guī)會(huì)診一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成,并填寫(xiě)會(huì)診記錄。急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng),在會(huì)診結(jié)束后及時(shí)完成會(huì)診記錄。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中簡(jiǎn)要記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況,并記錄會(huì)診時(shí)間、會(huì)診醫(yī)師姓名、職稱及所在科室或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱〔外院等?！彩呻y病例討論記錄：是由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例進(jìn)行討論的記錄。應(yīng)書(shū)寫(xiě)在疑難病例討論記錄本中。參加人員應(yīng)包括初、中、高三級(jí)醫(yī)師,護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士。主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名。討論形成的結(jié)論性意見(jiàn)需記錄在當(dāng)日或次日的病程記錄中?！彩劳霾±懻撚涗洠菏窃诨颊咚劳鲆恢軆?nèi),由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。應(yīng)書(shū)寫(xiě)在死亡病例討論記錄本中。主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、簽名?！彩臏贤ㄓ涗浖爸橥鈺?shū)：按《醫(yī)患溝通制度》與患者和/或其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通,簽署相關(guān)知情同意書(shū)。溝通內(nèi)容應(yīng)全面,用詞應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確。如無(wú)專(zhuān)用知情同意書(shū),溝通、告知內(nèi)容應(yīng)在溝通記錄中體現(xiàn)。如患者和/或其家屬對(duì)所告知內(nèi)容拒絕接受,應(yīng)由其簽字并在病程記錄中詳細(xì)記錄?；颊咦≡浩陂g至少應(yīng)有包括入、出院溝通記錄在內(nèi)的3次溝通記錄,住院時(shí)間超過(guò)1個(gè)月的患者,除首次溝通記錄外,每月至少應(yīng)有1次溝通記錄。如為溝通,需準(zhǔn)確記錄溝通時(shí)間及,家屬來(lái)院時(shí)補(bǔ)簽名。〔十五輔助檢查申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、規(guī)范?！彩t(yī)囑1、按"醫(yī)囑制度"及時(shí)完整開(kāi)具醫(yī)囑。2、醫(yī)師和護(hù)士簽名清晰可辨。3、藥品名稱應(yīng)按《處方管理辦法》的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。4、醫(yī)囑不得涂改。5、一般情況下,在以下情況下應(yīng)重整醫(yī)囑：=1\*GB3①超過(guò)兩頁(yè)；=2\*GB3②超過(guò)1頁(yè)且醫(yī)囑變動(dòng)較多。6、轉(zhuǎn)科后重新開(kāi)具的長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)另起頁(yè),用紅色墨水筆寫(xiě)明"重開(kāi)醫(yī)囑"。7、出院帶藥寫(xiě)在臨時(shí)醫(yī)囑中,僅書(shū)寫(xiě)藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明"出院帶藥"。8、出院醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑中。三、陪護(hù)管理陪護(hù)人員由患者監(jiān)護(hù)人承擔(dān)或委托。新入院患者是否需要留陪護(hù),由主管醫(yī)師根據(jù)病情決定,必要時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。無(wú)陪護(hù)的患者,住院期間如出現(xiàn)：嚴(yán)重合并癥及軀體疾病、病重、病危時(shí),應(yīng)及時(shí)與監(jiān)護(hù)人聯(lián)系,告知病情,要求來(lái)院陪護(hù)。主管醫(yī)師應(yīng)與陪護(hù)人員進(jìn)行充分溝通,告知其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。四、查房〔一主管醫(yī)師查房1、主管醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制,每日至少查房2次。先查看危重、被約束、伴軀體疾病、疑難、待診斷、新入院、MECT治療后的患者,再查看一般患者。查房?jī)?nèi)容包括認(rèn)真進(jìn)行體格檢查及專(zhuān)科檢查,及時(shí)掌握患者病情變化,并進(jìn)行患者自殺、攻擊等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行必要的溝通,了解患者全身狀況、精神癥狀的變化、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況、飲食、二便等情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。隨時(shí)觀察危重患者病情變化并及時(shí)處理,對(duì)疑難、療效不佳及癥狀加重的病例應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。做好上級(jí)醫(yī)師查房前準(zhǔn)備工作,如病歷、相關(guān)檢查結(jié)果及所需用的檢查器材等；在上級(jí)醫(yī)師查房時(shí),簡(jiǎn)要報(bào)告病歷及患者目前情況,提出需要解決的問(wèn)題,并作好記錄。2、對(duì)于新入院患者,主管醫(yī)師或值班醫(yī)師接到護(hù)士接診通知后,應(yīng)在30分鐘內(nèi)查看〔急危重癥患者應(yīng)立即查看,并對(duì)非自愿住院患者的收治程序進(jìn)行復(fù)核。〔二上級(jí)醫(yī)師查房1、主治醫(yī)師查房〔1主治醫(yī)師每日對(duì)下級(jí)醫(yī)師所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房,檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；對(duì)危重、被約束、伴軀體疾病、疑難、待診斷、新入院、MECT治療后的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取主管醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽(tīng)患者的陳述,征求對(duì)飲食、生活的意見(jiàn)；認(rèn)真進(jìn)行體格檢查及精神檢查,及時(shí)掌握患者病情變化；審查下級(jí)醫(yī)師的病歷；對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院等問(wèn)題提出意見(jiàn)或建議。對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題進(jìn)行分析解答,并做出明確指示?！?對(duì)于新入院患者,主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看,對(duì)非自愿住院患者的收治程序進(jìn)行復(fù)核,提出診斷、治療意見(jiàn)。2、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房〔1主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房至少每周1次,特級(jí)/一級(jí)患者查房至少每日1次。應(yīng)有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員參加,由主管醫(yī)師報(bào)告病歷并進(jìn)行記錄。查房?jī)?nèi)容包括：審查新入院、診斷未明、危重、被約束及合并軀體疾病患者的診斷、治療計(jì)劃；解決疑難病例的診療及其他問(wèn)題；對(duì)被約束患者進(jìn)行約束指證評(píng)估,決定是否繼續(xù)約束；對(duì)非自愿住院患者進(jìn)行住院適宜性評(píng)估；MECT等特殊檢查、治療前對(duì)其適宜性進(jìn)行評(píng)估與核準(zhǔn)；決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院?jiǎn)栴}；對(duì)下級(jí)醫(yī)師提出的疑難問(wèn)題進(jìn)行分析解答,并做出明確指示；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作?！?對(duì)于新入院患者,主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看,并對(duì)非自愿住院患者的收治程序進(jìn)行復(fù)核,提出診斷、治療意見(jiàn)?！踩浦魅尾榉?、科內(nèi)醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房：由科主任或科副主任主持,護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加,每周兩次對(duì)特級(jí)、一級(jí)患者和二級(jí)重點(diǎn)患者進(jìn)行聯(lián)合查房。2、科主任大查房：由科主任主持,護(hù)士長(zhǎng)、全體醫(yī)師、在班護(hù)士參加,每周1次對(duì)全科患者進(jìn)行審核式查房?！菜闹蛋噌t(yī)師查房1、病區(qū)值班醫(yī)師查房：非正常工作時(shí)間,對(duì)負(fù)責(zé)病區(qū)日間至少2次查房,夜間至少1次查房。對(duì)特級(jí)、一級(jí)患者重點(diǎn)查房,對(duì)被約束患者的約束指證定期評(píng)估。2、醫(yī)務(wù)總值班查房：醫(yī)務(wù)總值班每日至少對(duì)臨床科室進(jìn)行1次查房。查房?jī)?nèi)容包括：值班醫(yī)師在崗情況；新入院患者的醫(yī)療文書(shū)是否符合相關(guān)要求；值班醫(yī)師對(duì)所負(fù)責(zé)病區(qū)的新入院患者及危重患者的病情掌握情況,及處置、記錄是否及時(shí)、正確；一級(jí)患者是否存在未及時(shí)處理的異常情況；非正常工作時(shí)間,各病區(qū)主、副班交接班情況；夜間突發(fā)事件時(shí),值班醫(yī)護(hù)人員有效的緊急聯(lián)系方式及值班醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間。〔五院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)有計(jì)劃、有目的地定期參加各科的查房,檢查了解患者的診療情況及各方面存在的問(wèn)題,及時(shí)研究解決。相關(guān)人員應(yīng)做好查房及改進(jìn)反饋記錄?！擦邮軐?shí)習(xí)醫(yī)師的病房,應(yīng)設(shè)置教學(xué)查房工作制度,進(jìn)行相應(yīng)教學(xué)工作。五、醫(yī)囑管理醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令?！惨婚_(kāi)具及執(zhí)行醫(yī)囑資質(zhì)必須是本院具備注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及注冊(cè)護(hù)士資格人員,其它人員不得開(kāi)具與執(zhí)行醫(yī)囑。〔二醫(yī)囑內(nèi)容1、醫(yī)囑應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,簽名完整,下達(dá)后應(yīng)復(fù)查一遍,確認(rèn)無(wú)誤再交由護(hù)士執(zhí)行。針對(duì)護(hù)士提出疑問(wèn)的醫(yī)囑,應(yīng)再次認(rèn)真核對(duì)、確認(rèn)。起始和停止時(shí)間具體到分鐘,不得修改。同一時(shí)間下達(dá)的多項(xiàng)醫(yī)囑,首尾項(xiàng)的時(shí)間及簽名應(yīng)相同。同一行內(nèi)只允許有一項(xiàng)醫(yī)囑,其內(nèi)容較多時(shí)可以跨行。一組醫(yī)囑可包含兩種以上藥物,只停用其中一種藥物時(shí)應(yīng)停止整組醫(yī)囑,然后重開(kāi)。臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不能書(shū)寫(xiě)每日幾次,如需要應(yīng)開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑。出院帶藥僅書(shū)寫(xiě)藥品名稱、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。2、藥物醫(yī)囑應(yīng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要,嚴(yán)格按照《處方管理辦法》相關(guān)規(guī)定及診療規(guī)范、藥品說(shuō)明書(shū)中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開(kāi)具,寫(xiě)明藥物的通用名稱、劑量和用法。靜脈用藥應(yīng)注明給藥速度,如果超過(guò)一瓶,應(yīng)列出使用順序。藥物皮試醫(yī)囑應(yīng)單獨(dú)一行,其后標(biāo)注括號(hào),由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)。3、每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目逐項(xiàng)單列。短期非藥物治療可開(kāi)出執(zhí)行時(shí)間〔如鼻導(dǎo)管吸氧2小時(shí),2L/分?！踩Ｒ?guī)醫(yī)囑一般應(yīng)在每日上午10時(shí)30分以前開(kāi)出。新入院及轉(zhuǎn)科患者的醫(yī)囑應(yīng)在患者到達(dá)病房后兩小時(shí)內(nèi)開(kāi)出,急危重癥患者應(yīng)隨時(shí)開(kāi)出。須立即執(zhí)行的醫(yī)囑需做特殊標(biāo)記,并口頭告知相關(guān)護(hù)士。如須更改或撤銷(xiāo)時(shí),臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)用紅筆填"取消"字樣并簽名及注明取消時(shí)間。長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上注明停止時(shí)間并簽名。〔四病重病危醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)：患者有一個(gè)或多個(gè)臟器功能衰竭已經(jīng)直接威脅患者的生命,或者經(jīng)醫(yī)師評(píng)估,患者病情隨時(shí)有可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致死亡時(shí),應(yīng)告病危；患者生命體征出現(xiàn)明顯異常,或出現(xiàn)一個(gè)臟器功能?chē)?yán)重異常,或者經(jīng)醫(yī)師評(píng)估患者病情隨時(shí)可能出現(xiàn)變化并導(dǎo)致嚴(yán)重后果時(shí),應(yīng)告病重。病危、病重患者的護(hù)理級(jí)別應(yīng)實(shí)施特級(jí)護(hù)理?！参褰瓜逻_(dá)和執(zhí)行醫(yī)囑。非搶救、手術(shù)等緊急、特殊情況,醫(yī)師不得下達(dá)、護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。必須時(shí),醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后護(hù)士須復(fù)誦一遍,確認(rèn)無(wú)誤方可執(zhí)行,并及時(shí)在搶救用藥登記本上記錄所用藥物的名稱、劑量、使用方法,保留用過(guò)的安瓿。搶救結(jié)束后,由二人核對(duì)用藥記錄與空安瓿,醫(yī)師應(yīng)詳實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑并記錄。〔六嚴(yán)禁不檢查患者開(kāi)具醫(yī)囑。〔七一般情況下,無(wú)醫(yī)師醫(yī)囑護(hù)士不得對(duì)患者做對(duì)癥處理。如遇患者病情突然危重而醫(yī)師不在的緊急情況,護(hù)士在掌握病情的基礎(chǔ)上可給予適當(dāng)處理,做好記錄并及時(shí)向主管醫(yī)師或值班醫(yī)師報(bào)告?！舶碎L(zhǎng)期醫(yī)囑在以下情況應(yīng)重整醫(yī)囑：1、超過(guò)2頁(yè)；2、超過(guò)1頁(yè)且醫(yī)囑變動(dòng)較多?！簿潘帉W(xué)部對(duì)臨床用藥進(jìn)行監(jiān)督,可適時(shí)向臨床醫(yī)師發(fā)出整改通知。臨床醫(yī)師在收到通知后應(yīng)及時(shí)整改并報(bào)告科主任,如有異議應(yīng)與藥學(xué)部溝通,說(shuō)明理由。六、醫(yī)患溝通通過(guò)醫(yī)患溝通,使患者和其監(jiān)護(hù)人對(duì)患者的診斷情況、治療方案、重要檢查目的及結(jié)果、疾病及診療過(guò)程中的各種風(fēng)險(xiǎn)、疾病的轉(zhuǎn)歸、費(fèi)用情況等有全面的了解；使醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者和其監(jiān)護(hù)人的意見(jiàn)和建議有全面了解,并及時(shí)回答其所要了解的問(wèn)題。患者和其監(jiān)護(hù)人在知情的情況下有選擇、接受與拒絕診療措施的權(quán)利。〔一溝通的對(duì)象：患者本人、患者監(jiān)護(hù)人或委托代理人。1、具有完全民事行為能力的患者,在不違反保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下,原則上要與患者本人溝通,需履行書(shū)面簽字手續(xù)的由其本人簽字。2、不能完全行使民事行為能力的意識(shí)障礙、精神病發(fā)作期、癡呆、未成年人等患者的監(jiān)護(hù)人,按照患者配偶、父母、成年子女、其他近親屬的先后順序依次擔(dān)任。3、患者雖具有完全民事行為能力,但有以下情形時(shí),可由患者委托代理人代為行使知情同意權(quán),雙方共同簽署《授權(quán)委托書(shū)》。應(yīng)在病程記錄中記錄委托緣由?！?患者因文化程度所限、文化差異等因素不能理解診療的內(nèi)容、不能對(duì)診療方案作出評(píng)價(jià)和決定；〔2患者因病或其監(jiān)護(hù)人因故無(wú)法簽字；〔3如實(shí)告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后可能造成患者不安,進(jìn)而影響診療工作；〔4患者、監(jiān)護(hù)人因其他原因愿意委托他人代其行使知情同意權(quán)?！捕贤ǖ某绦蚣皟?nèi)容1、入院前溝通患者或其監(jiān)護(hù)人決定為患者辦理住院手續(xù)時(shí),門(mén)診工作人員根據(jù)《精神衛(wèi)生法》及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定,針對(duì)病情和住院有關(guān)事項(xiàng)與患者及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通,簽署相應(yīng)知情同意書(shū)。2、入院后溝通病區(qū)醫(yī)師接診后針對(duì)病情、治療及風(fēng)險(xiǎn)等與患者及其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通,簽署相應(yīng)知情同意書(shū),同時(shí)要掌握患者入院前知情同意書(shū)的簽署情況。〔1病情溝通：針對(duì)患者所患疾病的名稱、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢(shì)和不良后果等評(píng)估結(jié)果進(jìn)行溝通?！?治療溝通：針對(duì)目前診療方案、特定情況下可能實(shí)施的診療措施,以及可能存在的不良反應(yīng)進(jìn)行溝通?！?風(fēng)險(xiǎn)溝通：針對(duì)治療措施可能或必然產(chǎn)生的危險(xiǎn),或因患者體質(zhì)等自身原因可能發(fā)生的過(guò)敏、惡化和并發(fā)癥等可能的情況進(jìn)行溝通?！?費(fèi)用溝通：針對(duì)患者治療疾病所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的費(fèi)用及其計(jì)費(fèi)依據(jù)進(jìn)行溝通。3、住院期間出現(xiàn)下列情況需進(jìn)行溝通〔1選擇進(jìn)入臨床路徑時(shí)；〔2需進(jìn)行特殊檢查及治療時(shí)〔包括輸血、無(wú)抽搐電休克治療等；〔3選擇及變更重要治療方案〔特別是涉及高額費(fèi)用及不良反應(yīng)時(shí)；〔4患者病?！仓貢r(shí)；〔5患者出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥及軀體疾病時(shí)；〔6需為患者進(jìn)行保護(hù)性約束時(shí)；〔7發(fā)現(xiàn)患者合并傳染病時(shí)；〔8需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、出院時(shí)；〔9自愿住院患者要求外出,或家屬要求帶非自愿住院患者外出時(shí)；〔10使用醫(yī)保目錄以外的診療項(xiàng)目或藥品時(shí)；〔11進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)時(shí)；〔12由于欠費(fèi)而影響診療時(shí)；〔13患者或家屬不配合醫(yī)師檢查、治療建議而有可能導(dǎo)致不良后果時(shí)?！踩郎贤ǖ姆绞郊坝涗?、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)本著尊重、誠(chéng)信、同情、耐心的態(tài)度,以易懂的方式和語(yǔ)言與患者及監(jiān)護(hù)人充分溝通,并以書(shū)面形式詳細(xì)記錄,由相互溝通的醫(yī)患〔患者、監(jiān)護(hù)人、委托代理人雙方共同簽字確認(rèn),時(shí)間具體到分鐘。有民事行為能力但無(wú)法簽字的患者,可委托他人代其簽名,患者本人在簽名處按壓指印,應(yīng)在病程記錄中記錄患者無(wú)法簽字的原因。如為溝通,需準(zhǔn)確記錄溝通時(shí)間及溝通雙方的號(hào)碼,家屬來(lái)院時(shí)補(bǔ)簽字。書(shū)面溝通、簽名由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員操作。2、患者住院期間至少應(yīng)有包括入、出院溝通記錄在內(nèi)的3次溝通記錄,住院時(shí)間超過(guò)1個(gè)月的患者,每月至少應(yīng)有1次溝通記錄。3、溝通內(nèi)容應(yīng)全面,用詞應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確、通俗易懂。應(yīng)因人而異,結(jié)合患者病情、患者及家屬的職業(yè)、文化程度、性格特征等進(jìn)行溝通。存在潛在糾紛的應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或科主任,謹(jǐn)慎溝通,必要時(shí)保留溝通過(guò)程的影音資料。4、當(dāng)患者病情危重,需要進(jìn)行有創(chuàng)診療、輸血及血液制品等,患者無(wú)法履行知情同意手續(xù),且家屬無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)時(shí),應(yīng)有兩名以上工作人員在場(chǎng)的情況下與其溝通,征得其同意后方可實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。準(zhǔn)確記錄溝通時(shí)間、號(hào)碼及在場(chǎng)工作人員姓名,必要時(shí)對(duì)溝通進(jìn)行錄音。如無(wú)法與家屬取得聯(lián)系,應(yīng)緊急請(qǐng)示科主任、院總值班或醫(yī)務(wù)科,必要時(shí)報(bào)告業(yè)務(wù)副院長(zhǎng),經(jīng)批準(zhǔn)后,立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。5、如果患者或監(jiān)護(hù)人拒絕接受告知內(nèi)容,醫(yī)師應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。如果患者或監(jiān)護(hù)人執(zhí)意不同意應(yīng)該施行的診療方案,應(yīng)對(duì)可能產(chǎn)生的后果進(jìn)行書(shū)面告知,由監(jiān)護(hù)人簽字,并在病程記錄中記錄。必要時(shí)終止治療關(guān)系。6、死亡患者進(jìn)行尸體解剖病理檢查前,必須有患者直系親屬簽字同意,國(guó)家有法律規(guī)定需行尸檢〔如傳染病及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。七、臨床用藥〔一精神藥物：包括抗精神疾病藥物、抗抑郁藥物、心境穩(wěn)定劑、抗焦慮藥物。〔二用藥原則1、了解患者的病史特點(diǎn),包括既往史及藥物過(guò)敏史。2、掌握藥物的藥理作用、適應(yīng)癥、用量、用法及不良反應(yīng)。3、一旦明確診斷應(yīng)盡早用藥。4、首發(fā)患者以單一用藥為好,宜選用作用廣譜,不良反應(yīng)較輕的藥物。5、起始劑量宜小,緩慢加至有效劑量。6、換藥宜緩慢減、停原藥,緩慢加用新選藥物,避免突然停藥或快速減藥。7、合并用藥應(yīng)了解藥物之間的相互作用,以不同結(jié)構(gòu)藥物合用為宜,適時(shí)調(diào)整劑量。8、多種抗精神病藥物聯(lián)合使用,應(yīng)當(dāng)有適當(dāng)?shù)闹刚骱驮u(píng)估記錄。9、告知患者或家屬藥物的作用及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。八、保護(hù)性約束保護(hù)性約束是精神障礙治療的輔助措施之一。為了確?；颊咦陨砗退说陌踩?必要時(shí)可對(duì)住院治療的精神障礙患者采取暫時(shí)性保護(hù)性約束措施。

〔一對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性約束必須嚴(yán)格掌握指征,只有當(dāng)患者發(fā)生或者將要發(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序的行為時(shí),在勸說(shuō)、安撫、心理疏導(dǎo)等措施無(wú)效的情況下,才能使用?！捕颊呷朐簳r(shí),醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者監(jiān)護(hù)人告知約束有關(guān)事項(xiàng),并簽署《保護(hù)性約束知情同意書(shū)》。如患者監(jiān)護(hù)人拒絕簽署,則要求其承擔(dān)患者住院期間的看護(hù)職責(zé),確需實(shí)施保護(hù)性約束時(shí),在其簽署《保護(hù)性約束知情同意書(shū)》后方可實(shí)施?！踩龑?shí)施保護(hù)性約束時(shí),應(yīng)對(duì)患者耐心解釋,說(shuō)明約束目的,消除患者恐懼感,盡量取得其合作。〔四約束前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者約束指證進(jìn)行評(píng)估,需約束時(shí),醫(yī)師開(kāi)具保護(hù)性約束臨時(shí)醫(yī)囑,將被約束患者安置在重癥病室,實(shí)施特級(jí)或一級(jí)護(hù)理,并將評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。對(duì)持續(xù)約束患者應(yīng)定時(shí)評(píng)估,評(píng)估間隔時(shí)間白天不超過(guò)4小時(shí),夜間不超過(guò)12小時(shí)。如評(píng)估后不能解除約束,應(yīng)再次開(kāi)具保護(hù)性約束臨時(shí)醫(yī)囑?！参迦缬龅酵话l(fā)事件〔患者突發(fā)沖動(dòng)、自傷、傷人等可先采取緊急保護(hù)措施,醫(yī)師應(yīng)在患者緊急約束后及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并記錄?！擦o(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照《保護(hù)性約束操作規(guī)范》進(jìn)行約束操作,加強(qiáng)巡視,預(yù)防并發(fā)癥,防止他人襲擊、傷害或掙脫約束帶等意外的發(fā)生。在醫(yī)囑有效期內(nèi),護(hù)理人員根據(jù)患者情況可間斷解除約束,觀察患者的行為及合作程度,如約束指證消失可解除約束。〔七老年精神障礙患者或綜合科患者,為防止發(fā)生跌倒、墜床、輸液拔管等意外,可以不經(jīng)醫(yī)師醫(yī)囑,由當(dāng)班護(hù)士決定使用或者解除保護(hù)性約束?！舶嘶颊弑O(jiān)護(hù)人不在場(chǎng)時(shí),約束后24小時(shí)內(nèi)需告知患者監(jiān)護(hù)人〔與監(jiān)護(hù)人之間有免告知約定者除外?！簿趴浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上職稱的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)持續(xù)約束的患者進(jìn)行日查房,提出治療意見(jiàn),并對(duì)持續(xù)約束的必要性作出評(píng)估。值班醫(yī)師應(yīng)對(duì)持續(xù)約束患者進(jìn)行夜間重點(diǎn)查房?！彩患s束患者需進(jìn)行床邊交接班。對(duì)合并軀體疾病的被約束患者,應(yīng)嚴(yán)密觀察其軀體癥狀及體征,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)處理。〔十一做好解除約束后患者的心理疏導(dǎo)工作,以免患者產(chǎn)生不良情緒?！彩扇∮行У娘L(fēng)險(xiǎn)控制策略,減少住院期間約束使用率?！彩龑?shí)施約束的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)接受過(guò)約束技巧等方面的專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練,禁止利用約束、隔離等保護(hù)性醫(yī)療措施懲罰精神障礙患者。九、輔助檢查〔一入院患者常規(guī)檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)；生化常規(guī)：肝、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)等；胸片、心電圖、腦電圖、肝膽脾B超、子宮附件B超〔女性患者乙肝六項(xiàng)等。〔二血藥濃度測(cè)定：在應(yīng)用精神藥物的過(guò)程中,根據(jù)條件定期測(cè)定血藥濃度,以利于控制有效治療劑量。碳酸鋰血鋰濃度測(cè)定：服藥后4周內(nèi)每周測(cè)1次；5-12周每2周測(cè)一次；12周后每月測(cè)一次；維持用藥者,每季度測(cè)1次。如臨床出現(xiàn)中毒癥狀應(yīng)隨時(shí)測(cè)定?！踩ㄆ趶?fù)查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、血糖、心電圖等。陽(yáng)性結(jié)果及時(shí)復(fù)查?！菜姆寐鹊街?chē)鬁y(cè)定：首次用藥者必須測(cè)血常規(guī)、心電圖。服藥期間,每周測(cè)血常規(guī)1次,如出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀,應(yīng)根據(jù)病情隨時(shí)復(fù)查；心電圖每月檢查1次,如出現(xiàn)異常結(jié)果,應(yīng)結(jié)合臨床相應(yīng)增加復(fù)查次數(shù)。〔五量表評(píng)定：依據(jù)臨床癥狀可選用不同量表進(jìn)行評(píng)定,一般可在用藥前、中、后進(jìn)行評(píng)定,以評(píng)估療效。應(yīng)用臨床藥物不良反應(yīng)的量表進(jìn)行評(píng)定,以幫助掌握用藥劑量和必要的對(duì)癥處理。十、會(huì)診凡遇疑難病例,應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。會(huì)診時(shí)原則上主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同,介紹病情,聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn),主管醫(yī)師不在時(shí)可由其上級(jí)醫(yī)師或值班醫(yī)師代替之?！惨辉簝?nèi)會(huì)診：1、科間會(huì)診：由主管醫(yī)師提出,經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意,并填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)具有主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱,一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診,并填寫(xiě)會(huì)診記錄。需專(zhuān)科會(huì)診的輕癥患者,可到專(zhuān)科進(jìn)行檢查會(huì)診。2、急會(huì)診：可以或書(shū)面形式通知相關(guān)科室。通知急會(huì)診時(shí),會(huì)診后補(bǔ)填會(huì)診記錄單。被邀科室醫(yī)師應(yīng)在接到會(huì)診請(qǐng)求后10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。3、科內(nèi)集體會(huì)診：由主管醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集本科室有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。主管醫(yī)師應(yīng)做好會(huì)診前準(zhǔn)備并記錄會(huì)診內(nèi)容。4、院內(nèi)集體會(huì)診：對(duì)急重癥、疑難和合并軀體疾病的患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診,由科主任向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng),醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者病情及會(huì)診目的,安排院內(nèi)相關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科室科主任或副主任主持,必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加。主管醫(yī)師應(yīng)做好會(huì)診前準(zhǔn)備并記錄會(huì)診內(nèi)容?！捕和鈺?huì)診：包括本院醫(yī)師外出會(huì)診和院外專(zhuān)家會(huì)診。1、醫(yī)師外出會(huì)診：醫(yī)務(wù)科收到外院的會(huì)診邀請(qǐng)函后,與本院有關(guān)科室聯(lián)系〔夜間和節(jié)假日由醫(yī)院總值班負(fù)責(zé)聯(lián)系、安排,根據(jù)會(huì)診要求選派相關(guān)專(zhuān)業(yè)中級(jí)以上職稱的醫(yī)師前去會(huì)診。2、本院不能診治的疑難病例,科主任向醫(yī)務(wù)科提出院外會(huì)診申請(qǐng),主管醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診邀請(qǐng)函,遞交醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者病情及會(huì)診目的與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系,遞交會(huì)診邀請(qǐng)函,確認(rèn)會(huì)診時(shí)間。會(huì)診由申請(qǐng)科室科主任或副主任主持。必要時(shí)由主管醫(yī)師或指定專(zhuān)人攜帶病歷,陪同患者到院外會(huì)診。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位,進(jìn)行書(shū)面會(huì)診?！踩T(mén)診會(huì)診：門(mén)診就診三次仍未確診者,經(jīng)患者或其監(jiān)護(hù)人同意,經(jīng)治醫(yī)師向門(mén)診部提出會(huì)診申請(qǐng)。門(mén)診部于3個(gè)工作日內(nèi)〔節(jié)假日除外組織至少3名具有副高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診,涉及治療用藥問(wèn)題者應(yīng)有藥師參與會(huì)診?；颊卟∏閺?fù)雜,診斷涉及多系統(tǒng)疾病時(shí),由醫(yī)務(wù)科邀請(qǐng)外院相關(guān)專(zhuān)家參加,進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。十一、病例討論〔一科室疑難病例討論：臨床科室每月至少組織2次疑難病例討論。

1、病例選擇：入院1周未明確診斷、住院1月治療效果不佳、特級(jí)護(hù)理持續(xù)1周以上或一級(jí)護(hù)理持續(xù)2周以上時(shí),均應(yīng)組織科內(nèi)會(huì)診討論,以盡早明確診斷,確定治療方案。2、準(zhǔn)備工作：主管醫(yī)師須事先收集、完善病歷資料,明確討論目的,告知患者或家屬,做好討論前準(zhǔn)備。3、參加人員：科主任或主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師主持,科室初、中、高三級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士參加。4、討論：由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷,提出存在問(wèn)題及討論目的,并解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的提問(wèn),責(zé)任護(hù)士可給予病情補(bǔ)充。主持人查閱病歷資料、詢問(wèn)病史,進(jìn)行體格檢查及精神檢查,其他醫(yī)師可做補(bǔ)充檢查,主持人將病史及檢查結(jié)果進(jìn)行歸納報(bào)告。參加討論的醫(yī)師及護(hù)士按職稱、年限由低到高分別發(fā)言,最后由主持人總結(jié)發(fā)言。總結(jié)發(fā)言應(yīng)包括病史特點(diǎn)、癥狀體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷、治療意見(jiàn)及需進(jìn)一步完善的檢查等。5、記錄：主管醫(yī)師負(fù)責(zé)將討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中,并審閱、簽名。記錄內(nèi)容包括：討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人姓名及職稱、參加人員姓名及職稱、討論目的、具體討論意見(jiàn)〔發(fā)言人應(yīng)注明職稱、主持人總結(jié)意見(jiàn)、記錄者等。討論結(jié)果應(yīng)記錄于當(dāng)日或次日的病程記錄中?！捕阂呻y病例討論：全院每月組織1次。1、病例：各臨床科室提供疑難或罕見(jiàn)病例,由醫(yī)務(wù)科甄選一例進(jìn)行全院疑難病例討論。2、準(zhǔn)備工作：討論前主管醫(yī)師應(yīng)告知患者及家屬,征得其同意與配合,并整理完善相關(guān)材料,作出書(shū)面摘要,科主任審核后報(bào)至醫(yī)務(wù)科。討論前1～2天,由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)將病歷摘要發(fā)給參加討論人員。參加人員應(yīng)提前了解病歷,查閱資料做好發(fā)言準(zhǔn)備。3、參加人員：討論由醫(yī)務(wù)科主持,并指定相應(yīng)專(zhuān)業(yè)主任醫(yī)師任主檢。全院臨床醫(yī)師、藥師及相關(guān)醫(yī)技人員參加。4、討論：由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷,提出存在問(wèn)題及討論目的,并解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的提問(wèn)。主檢人查閱病歷資料、詢問(wèn)病史,進(jìn)行體格檢查及精神檢查,其他醫(yī)師可進(jìn)行補(bǔ)充詢問(wèn)與檢查,主檢人將病史及檢查結(jié)果進(jìn)行歸納報(bào)告。參加討論的醫(yī)師按職稱、年限由低到高分別發(fā)言,最后由主檢人總結(jié)發(fā)言。總結(jié)發(fā)言應(yīng)包括病史特點(diǎn)、癥狀體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷、治療意見(jiàn)及需進(jìn)一步完善的檢查等。5、記錄：主管醫(yī)師負(fù)責(zé)將討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中,并審閱、簽名。記錄內(nèi)容包括：討論時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員、主持人姓名及職稱、討論目的、具體討論意見(jiàn)〔發(fā)言人應(yīng)注明職稱、主檢人總結(jié)意見(jiàn)、記錄者等。討論結(jié)果應(yīng)記錄于當(dāng)日或次日的病程記錄中。醫(yī)務(wù)科對(duì)討論進(jìn)行簡(jiǎn)要紀(jì)錄。內(nèi)容包括：討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人姓名、主檢人姓名、病歷提供者、討論目的、參加人員、發(fā)言人、討論結(jié)果、記錄者等。6、反饋：每次病歷討論前先對(duì)上次討論病例近一月的療效或病情演變情況進(jìn)行反饋并由醫(yī)務(wù)科做記錄。7、注意事項(xiàng)：參加人員應(yīng)充分尊重患者及家屬,保護(hù)患者隱私?？浦魅渭皫Ы提t(yī)師應(yīng)對(duì)參加討論的醫(yī)學(xué)生提出相關(guān)紀(jì)律要求?！踩劳霾±懻?、病例：凡死亡病例,一般應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論,特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例,待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)進(jìn)行。2、討論目的：分析死亡原因,總結(jié)診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。3、準(zhǔn)備工作：主管醫(yī)師須事先收集、整理病歷資料。4、參加人員：討論由科主任主持,本科醫(yī)護(hù)人員、參加搶救的其他科室醫(yī)護(hù)人員及其他相關(guān)人員參加,必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加。

5、討論：由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷,重點(diǎn)介紹病情變化及搶救經(jīng)過(guò),參加搶救的醫(yī)護(hù)人員對(duì)搶救情況作必要的補(bǔ)充。參加討論的醫(yī)師及護(hù)士按職稱、年限由低到高分別發(fā)言,最后由主持人總結(jié)發(fā)言。發(fā)言內(nèi)容應(yīng)包括病史特點(diǎn)、癥狀體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷、治療分析及評(píng)價(jià)、死亡原因,診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)等。6、記錄：主管醫(yī)師負(fù)責(zé)將討論內(nèi)容記錄在死亡病例討論記錄本中,并審閱、簽名。記錄內(nèi)容包括：討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人姓名及職稱、參加人員姓名及職稱、討論目的、病歷摘要〔記錄中可省略、具體討論意見(jiàn)〔每位發(fā)言人姓名前應(yīng)注明姓名和職稱、主持人總結(jié)意見(jiàn)、記錄者等。討論結(jié)果應(yīng)記錄于當(dāng)日的病程記錄中〔如已完成死亡記錄,該記錄可另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。〔四出院病例討論：臨床科室每月組織１～２次。1、病例：出院后待歸檔病例。2、準(zhǔn)備工作：主管醫(yī)師須事先整理、完善病歷資料。3、參加人員：科主任或主任醫(yī)師〔副主任醫(yī)師主持,科室初、中、高三級(jí)醫(yī)師參加。4、討論：由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷,參加討論的醫(yī)師查閱該患者病歷資料,按職稱、年限由低到高分別發(fā)言,最后由主持人總結(jié)發(fā)言。討論內(nèi)容包括：〔1對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；〔2記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏；

〔3確定出院診斷,對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)；

〔4病歷是否按規(guī)定順序排列；

〔5存在問(wèn)題和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。5、記錄：主管醫(yī)師負(fù)責(zé)將討論內(nèi)容記錄在出院病例討論記錄本中,并審閱、簽名。記錄內(nèi)容包括：討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人姓名及職稱、參加人員姓名及職稱、病歷摘要〔記錄中可省略、具體討論意見(jiàn)〔每位發(fā)言人姓名前應(yīng)注明姓名和職稱、主持人總結(jié)意見(jiàn)、記錄者等。十二、改良電休克治療〔MECT〔一適應(yīng)癥1、抑郁癥。2、精神分裂癥木僵狀態(tài)或亞木僵狀態(tài),緘默、違拗、拒食、拒藥者,或有嚴(yán)重消極、自傷,自殺企圖和行為者。3、精神分裂癥、躁狂癥等興奮躁動(dòng)狀態(tài),沖動(dòng)傷人者。4、明顯幻覺(jué)、妄想者。5、其他如偏執(zhí)性精神病或癲癇性精神疾病患者,有攻擊行為、消極觀念或行為者?！捕砂Y1、急性全身感染性疾病。2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性疾病如腦瘤、腦血管病等。3、嚴(yán)重的心血管疾病如冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、心肌炎、全身動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重高血壓等。4、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重的支氣管炎、哮喘和活動(dòng)性肺結(jié)核。5、嚴(yán)重骨和關(guān)節(jié)疾病。6、嚴(yán)重的肝、腎及內(nèi)分泌疾病。7、青光眼、視網(wǎng)膜脫離。8、由于軀體疾患引起的明顯營(yíng)養(yǎng)不良及一般情況虛弱、衰竭者。9、服用對(duì)循環(huán)及呼吸有抑制的藥物,如利血平等。10、年老體弱者和兒童應(yīng)慎用。〔三操作方法及程序1、術(shù)前準(zhǔn)備〔1向患者或其家屬解釋說(shuō)明治療情況,取得其同意,合作,并簽署知情同意書(shū)?！?應(yīng)做詳細(xì)的體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他輔助檢查〔包括體重、心電圖、胸透、血鉀等。年老、體弱及以往有軀體疾患者檢查更應(yīng)詳細(xì)?！?應(yīng)用精神藥物者,治療前須對(duì)所有藥物適當(dāng)減量或停藥,尤其需要注意對(duì)呼吸有抑制作用的藥物〔如利血平等,必須停用。〔4治療前6h內(nèi)禁食、排空大小便、取出義齒、解開(kāi)衣帶領(lǐng)扣。如患者唾液多,或曾有治療后呼吸恢復(fù)不暢者,可在治療前1h注射阿托品和洛貝林。〔5準(zhǔn)備必要的急救藥品：如洛貝林、咖啡因、尼可剎米、腎上腺素、毛花苷C。〔6治療前半小時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏、呼吸?！?在專(zhuān)門(mén)治療室內(nèi)進(jìn)行治療。準(zhǔn)備好心肺復(fù)蘇急救藥物、氣管插管、活瓣氣囊人工呼吸器、氧氣、吸引器、拉舌鉗等急救器材?！?工作人員不少于3名。1名護(hù)理人員做器材準(zhǔn)備及負(fù)責(zé)靜脈穿刺；1名麻醉師負(fù)責(zé)麻醉及活瓣氣囊加壓人工呼吸；一名精神科醫(yī)師操作電休克機(jī),負(fù)責(zé)觀察藥物用量及通電后情況。2、操作方法〔1一般準(zhǔn)備：患者仰臥于治療臺(tái)上,檢查口腔,去除義齒,解開(kāi)衣領(lǐng)和褲帶?！?靜注：用連有20～30cm塑料管的針頭肘靜脈穿刺,將預(yù)先準(zhǔn)備好的25%葡萄糖液40ml試注10ml,證明穿刺無(wú)問(wèn)題后,即可順序注射下列3種藥物：①硫酸阿托品0.5～1.0mg,注射時(shí)用注射用水稀釋到2ml。②硫噴妥鈉0.5g,用注射用水稀釋到20ml〔2.5%,緩慢靜注做誘導(dǎo)麻醉,當(dāng)靜注至睫毛反射遲鈍、對(duì)呼喚無(wú)反應(yīng)、嗜睡狀態(tài)時(shí)即可。一般用量為0.25g左右。也可用丙泊酚〔普魯泊福200mg做誘導(dǎo)麻醉,該藥注射后蘇醒快而完全,一般用量為100mg<10ml>左右。③氯琥珀膽堿2ml〔甘油制劑內(nèi)含100mg,用注射用水稀釋到5ml。在注射到一定劑量時(shí)〔一般在50mg左右,可發(fā)現(xiàn)患者口角或面頰有肌纖維呈束抽搐,歷時(shí)1-3min。接著可見(jiàn)患者肌張力下降,腱反射消失、呼吸抑制。這是肌肉松弛的最佳時(shí)刻。應(yīng)注意在開(kāi)通電治療前,用含有生理鹽水的針筒替換原來(lái)所用的含有肌肉松弛的注射針筒,保持靜脈通道,以便必要時(shí)搶救使用?！?通電治療：觀察到患者面肌、眼肌、口輪匝肌出現(xiàn)痙攣現(xiàn)象,或兩下肢趾端呈痙攣或抽搐狀態(tài),即為有效發(fā)作?！?人工呼吸：通電結(jié)束,局部痙攣發(fā)作雖未停,即應(yīng)以活瓣氣囊〔接上氧氣做加壓人工呼吸,直至自主呼吸恢復(fù)。人工呼吸時(shí)間一般為5-10min。自主呼吸恢復(fù)后,靜脈針頭可拔除。3、術(shù)后處理治療結(jié)束后仍需監(jiān)護(hù)15min左右,防止意識(shí)恢復(fù)過(guò)程中跌倒。個(gè)別體質(zhì)虛弱者,會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性呼吸抑制,應(yīng)提高警惕。十三、危急值報(bào)告與處置〔一"危急值"是指可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值?！捕膳R床檢驗(yàn)、電生理檢查、醫(yī)學(xué)影像及臨床科室等多部門(mén)共同制定本院臨床檢驗(yàn)、心電檢查、醫(yī)學(xué)影像等檢查危急項(xiàng)目,確定危急界限值,并對(duì)危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)、分析與修訂,以適合保證醫(yī)院醫(yī)療安全的需要?！踩t(yī)務(wù)科定期檢查和總結(jié)"危急值報(bào)告"工作,至少每年總結(jié)一次,重點(diǎn)追蹤了解危急值報(bào)告和臨床處置的規(guī)范性和及時(shí)性,提出"危急值報(bào)告"持續(xù)改進(jìn)的具體措施?！菜奈＜敝祱?bào)告處置程序1、臨床檢驗(yàn)、心電檢查、醫(yī)學(xué)影像等醫(yī)技人員在檢查過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)危急值信息時(shí)應(yīng)進(jìn)行以下處理：〔1立即核對(duì)、確認(rèn)儀器是否正常,檢查過(guò)程是否規(guī)范,詢問(wèn)申請(qǐng)醫(yī)師該結(jié)果是否與病情相符；必要時(shí)經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核或重新采集標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)?！?認(rèn)危急值后,立即報(bào)告臨床科室檢驗(yàn)結(jié)果,并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)記錄患者姓名、病案號(hào)、科室、床號(hào)、檢查日期、檢查項(xiàng)目及結(jié)果、復(fù)查結(jié)果〔必要時(shí)、報(bào)告人、報(bào)告時(shí)間、接受報(bào)告醫(yī)生/護(hù)士全名等?！?特殊情況下〔單獨(dú)值班時(shí)或特別緊急狀態(tài),核對(duì)、確認(rèn)結(jié)果無(wú)誤后立即報(bào)告主管或值班醫(yī)師?！?原始標(biāo)本應(yīng)留置封存,待復(fù)核。及時(shí)了解檢測(cè)結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化,分析原因,備案。2、臨床科室醫(yī)務(wù)人員接到危急值報(bào)告時(shí)應(yīng)進(jìn)行以下處理：〔1復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后立即報(bào)告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師,同時(shí)填寫(xiě)"危急值報(bào)告登記",包括報(bào)告時(shí)間、檢查結(jié)果、報(bào)告者姓名及等。〔2醫(yī)師接到"危急值"報(bào)告后,應(yīng)立即詳細(xì)了解患者病情并對(duì)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行分析和評(píng)估,制定搶救治療措施〔如藥物治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等并詳細(xì)記錄報(bào)告結(jié)果、分析、處理情況、處理時(shí)間等。必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)?！?臨床醫(yī)師如認(rèn)為報(bào)告結(jié)果與臨床表現(xiàn)不符,在進(jìn)行必要處置的同時(shí),應(yīng)立即與相關(guān)科室溝通,詳細(xì)了解檢查過(guò)程,必要時(shí)進(jìn)行復(fù)查。附件1危急值項(xiàng)目表〔一臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告范圍序號(hào)項(xiàng)目名稱單位低值高值備注1血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)×109/L2.530EDTA-K2抗凝靜脈血2粒細(xì)胞比率40%3粒細(xì)胞絕對(duì)值×109/L1.04血小板計(jì)數(shù)×109/L605血紅蛋白g/L702006血球壓積%15607凝血PTS8301：9枸櫞酸鈉抗凝靜脈血8APTTS709血糖血糖mmol/L2.818血清10電解質(zhì)血鉀mmol/L3.05.511血鈉mmol/L12516012血鈣mmol/L1.753.513血藥濃度血鋰mmol/L1.614肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALTU/L50015谷草轉(zhuǎn)氨酶ASTU/L50016膽紅素TBILμmol/L307.817腎功能血肌酐Crumol/L53018尿素Ureammol/L35.719心肌酶肌酸激酶〔CKU/L100020同工酶〔CKMBU/L5021肌鈣蛋白〔cTnIng/mL1.6822淀粉酶淀粉酶U/L正常上限3倍以上23血?dú)夥治鯟OHb%50肝素抗凝動(dòng)脈血24PH7.257.5525PCO2mmHg205026PO2mmHg4527HCO3-mmol/L104028氧飽和度%75〔二心電檢查危急值報(bào)告范圍：1、心臟停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌損傷；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：①心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；②室性心動(dòng)過(guò)速；③多源性、RonT型室性早搏；④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；⑥心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速；⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；⑧心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩；⑨大于2秒的心室停搏?！踩t(yī)學(xué)影像檢查危急值報(bào)告范圍：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；②硬膜下/外血腫急性期；③腦疝、急性腦積水；④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死〔范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上；⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI,出血或梗塞程度加重,與近期片對(duì)比超過(guò)15％以上。2、脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折,脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3、呼吸系統(tǒng)：①氣管、支氣管異物；②液氣胸,尤其是張力性氣胸；③肺栓塞、肺梗死。4、循環(huán)系統(tǒng)：①心包填塞、縱隔擺動(dòng)；②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤5、消化系統(tǒng)：①食道異物；②消化道穿孔、急性腸梗阻；③急性膽道梗阻；④急性出血壞死性胰腺炎；⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血。6、頜面五官急癥：①眼眶內(nèi)異物；②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；③頜面部、顱底骨折。7、超聲發(fā)現(xiàn)：①急診外傷見(jiàn)腹腔積液,疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重患者；②急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；③考慮急性壞死性胰腺炎；④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少并胎兒呼吸、心率過(guò)快；⑥心臟普大并合并急性心衰；⑦大面積心肌壞死；⑧大量心包積液合并心包填塞。十四、危重患者搶救〔一對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治,正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé),非正常上班時(shí)間或特殊情況,由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。重大搶救事件〔包括自殺、嚴(yán)重自傷、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等應(yīng)報(bào)告科主任或醫(yī)務(wù)總值班,必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。〔二主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通,無(wú)陪護(hù)患者出現(xiàn)重大病情變化時(shí)應(yīng)立即通知其監(jiān)護(hù)人,并要求其立即來(lái)院?？陬^〔搶救時(shí)或書(shū)面告知病危并簽字。搶救過(guò)程中應(yīng)與家屬充分溝通并記錄?！踩趽尵任Ｖ匕Y時(shí),必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案,確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合,規(guī)范口頭醫(yī)囑的執(zhí)行。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以說(shuō)明。十五、醫(yī)師值班與交接班〔一一線值班1、各科室每日須設(shè)有值班醫(yī)師和副班醫(yī)師。可根據(jù)科室性質(zhì)、大小和床位多少,決定采取單獨(dú)或聯(lián)合值班。聯(lián)合值班的醫(yī)師接班時(shí),應(yīng)將自己的注明在相關(guān)科室的規(guī)定位置,并保持通訊暢通。2、值班醫(yī)師應(yīng)提前15分鐘到崗,接受各級(jí)醫(yī)師交班并巡視病房,了解所負(fù)責(zé)病區(qū)患者的整體情況。重點(diǎn)〔新入院、疑難、危重患者及其他特殊情況患者應(yīng)床前交接班。交班時(shí)應(yīng)向接班醫(yī)師、主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告患者病情、處理事項(xiàng)及尚待處理的工作,并對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行床前交接班。填寫(xiě)交班記錄,交接醫(yī)師雙簽字。3、值班期間,值班醫(yī)師負(fù)責(zé)接診新入院患者,進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療處置,并完成入院記錄〔或首次病程記錄等醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)；完成其他各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理。遇患者病情出現(xiàn)危急情況時(shí),在負(fù)責(zé)積極進(jìn)行救治的同時(shí),應(yīng)及時(shí)通知主管醫(yī)師；遇有疑難問(wèn)題或發(fā)生特殊情況時(shí),應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示科主任或醫(yī)務(wù)總值班；及時(shí)完成患者病情變化、檢查及處置結(jié)果的病程記錄及其他相關(guān)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)。4、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開(kāi)；定時(shí)巡視病房,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,值班護(hù)士及患者家屬請(qǐng)?jiān)\時(shí),應(yīng)立即前往視診；如因必要的院內(nèi)醫(yī)療活動(dòng)需暫時(shí)離開(kāi)病區(qū)時(shí),需在保證本科室患者醫(yī)療安全情況下,向值班護(hù)士說(shuō)明去向,必要時(shí)請(qǐng)示醫(yī)務(wù)總值班后方可離開(kāi)?！捕€值班1、科主任、副主任〔或具有高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師：為本科室二線值班人員。負(fù)責(zé)本科室突發(fā)醫(yī)療事件的處理、協(xié)調(diào)與指揮。值班時(shí)間可在家中留宿,但必須保證通訊暢通,接到科室值班醫(yī)師求助時(shí)應(yīng)給予及時(shí)幫助,必要時(shí)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)。2、醫(yī)務(wù)總值班：為全院醫(yī)療二線值班人員。負(fù)責(zé)非正常工作時(shí)間全院的醫(yī)療事務(wù),并處置醫(yī)療糾紛、重大醫(yī)療安全事件等突發(fā)性事件?！?值班醫(yī)師必須留宿值班室,每日至少對(duì)臨床科室進(jìn)行1次查房。接到一線值班人員求助時(shí)應(yīng)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)處理,必要時(shí)通知該科室二線值班人員、報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管院領(lǐng)導(dǎo)。〔2值班醫(yī)師應(yīng)做好交接班工作,認(rèn)真書(shū)寫(xiě)值班記錄。接班醫(yī)師如因故無(wú)法按時(shí)接班時(shí)應(yīng)與當(dāng)班醫(yī)師聯(lián)系,保證無(wú)縫交接。當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)向接班醫(yī)師交接值班記錄,并強(qiáng)調(diào)需續(xù)辦的事項(xiàng)。接班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真逐項(xiàng)辦理并記錄?！?總值班記錄本上應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)值班日期、值班醫(yī)師姓名,簡(jiǎn)要記錄值班時(shí)發(fā)生事項(xiàng)和處理過(guò)程、結(jié)果以及需接班醫(yī)師繼續(xù)辦理的事項(xiàng)。一事一記,標(biāo)明序號(hào)。十五、出院管理〔一患者出院應(yīng)當(dāng)由本科上級(jí)醫(yī)師或科主任決定。經(jīng)病情評(píng)估后,自愿住院患者符合出院條件的,告知患者辦理出院手續(xù)；非自愿住院患者符合出院條件的,告知患者本人及其監(jiān)護(hù)人,由監(jiān)護(hù)人辦理出院手續(xù)。〔二如果非自愿住院患者的監(jiān)護(hù)人未及時(shí)辦理出院,或無(wú)法聯(lián)系到監(jiān)護(hù)人時(shí),醫(yī)師應(yīng)征求患者意見(jiàn),患者本人具備辦理出院手續(xù)能力的,可由其自行辦理出院手續(xù)。無(wú)法自行返家的應(yīng)將其送回,同時(shí)根據(jù)具體情況通知患者單位、所在地公安機(jī)關(guān)、村委會(huì)/居委會(huì)等,并做好詳細(xì)記錄。因非醫(yī)療因素滯留醫(yī)院的患者,應(yīng)征得患者同意并簽字,在病程中詳細(xì)記錄。〔三疑似精神障礙患者,經(jīng)緊急住院觀察〔時(shí)間不超過(guò)72小時(shí),不能診斷為嚴(yán)重精神障礙,或診斷為嚴(yán)重精神障礙但不需要非自愿住院治療的,應(yīng)立即通知送診人或監(jiān)護(hù)人辦理出院手續(xù),不能明確診斷者,建議患者或監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)醫(yī)學(xué)鑒定。逾期不辦理出院手續(xù)者,應(yīng)同意住院人自行辦理出院手續(xù)。診斷為嚴(yán)重精神障礙且符合收治標(biāo)準(zhǔn)者,按照入院程序辦理。〔四非自愿患者住院期間,監(jiān)護(hù)人之間出現(xiàn)爭(zhēng)議的,醫(yī)師應(yīng)要求其盡快達(dá)成共識(shí),并共同簽字確認(rèn)。超過(guò)8小時(shí)仍未共同簽字確認(rèn)的,應(yīng)立即辦理出院手續(xù)。商議期間停止所有精神科治療。〔五以下人員要求患者出院時(shí),醫(yī)師應(yīng)當(dāng)同意并辦理出院：1、自愿住院的精神障礙患者；2、非自愿住院的精神障礙患者的監(jiān)護(hù)人；3、送診并為其辦理住院手續(xù)的公安機(jī)關(guān)、民政部門(mén)、所在單位、村〔居委會(huì)等有關(guān)人員。如果醫(yī)生認(rèn)為患者病情不宜出院,而患者或者監(jiān)護(hù)人仍然要求出院,醫(yī)生將告知患者及監(jiān)護(hù)人不宜出院的理由,并在病程記錄中記錄告知過(guò)程,簽署自動(dòng)出院聲明,患者或監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)簽字確認(rèn)后出院?！擦t(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等健康服務(wù)及出院記錄復(fù)印件?！财哂芍鞴茚t(yī)師或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行首次出院隨訪,有條件的,應(yīng)向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹患者的診療情況,以保持服務(wù)連貫性。十六、精神疾病患者的隱私保護(hù)〔一隱私保護(hù)的范圍包括1、精神障礙患者的病情、診斷結(jié)論、治療方案和預(yù)后判斷。2、精神障礙患者或者其監(jiān)護(hù)人、近親屬向醫(yī)護(hù)人員提供的個(gè)人史、過(guò)去史、家族史等內(nèi)容。3、精神障礙患者或者其監(jiān)護(hù)人、近親屬向醫(yī)護(hù)人員提供的書(shū)信和日記等資料。4、有關(guān)精神障礙患者的肖像或者視聽(tīng)資料?！捕唇?jīng)精神障礙患者本人或者其監(jiān)護(hù)人的許可,本院任何工作人員〔包括正在接受臨床教學(xué)培訓(xùn)的在校醫(yī)學(xué)生、研究生、輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師、進(jìn)修人員不得將在精神檢查和治療患者時(shí)獲得的信息披露給其他個(gè)人或團(tuán)體。但是,有下列情況之一者除外：1、患者有可能實(shí)施危害他人或者危害社會(huì)的行為時(shí)。2、患者有可能實(shí)施危害自身的行為時(shí)。3、擔(dān)任高度責(zé)任性工作的患者,因精神癥狀的影響而表現(xiàn)出明顯的對(duì)事物的判斷和控制能力受損時(shí)。4、司法、行政部門(mén)依法履行職責(zé)需要公開(kāi)時(shí)?！踩?qū)W術(shù)交流、教學(xué)等目的而需要在專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)活動(dòng)、書(shū)籍、雜志等出版物或者影視宣傳資料中公開(kāi)精神障礙患者的病情資料的,應(yīng)當(dāng)隱去能夠識(shí)別該患者身份的資料以及標(biāo)志性材料,這些資料和材料包括：1、患者姓名、正面圖像或影像。2、患者的家庭住址。3、患者的工作單位。4、患者的具體工作或者職務(wù)。5、與患者有密切接觸的親屬或者同事或者朋友的姓名和住址。6、患者的詳細(xì)經(jīng)歷或不具科研、教學(xué)意義的個(gè)人習(xí)俗和愛(ài)好等材料。7、其他明顯可能導(dǎo)致識(shí)別患者身份的標(biāo)志性材料。如果患者的身份無(wú)法被充分掩飾,則應(yīng)當(dāng)?shù)玫皆摶颊呋蛘咂浔O(jiān)護(hù)人的同意。十七、病歷復(fù)印管理〔一申請(qǐng)受理范圍：患者本人或其委托代理人；死亡患者法定繼承人或其代理人。〔二醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定部門(mén)或者專(zhuān)〔兼職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料,并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。1、申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明；2、申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明,以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū)。3、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明,死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；4、申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明,死亡患者玉法定繼承人關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。5、公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門(mén),因辦理案件、依法實(shí)施專(zhuān)業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷：=1\*GB3①該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)出具的調(diào)取病歷的法定證明；=2\*GB3②經(jīng)辦人本人有效身份證明；=3\*GB3③經(jīng)辦人本人有效工作證明〔需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門(mén)一致。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要,提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外?！踩芾聿块T(mén)核實(shí)申請(qǐng)者的申請(qǐng)材料后,負(fù)責(zé)收集需復(fù)印的病歷資料,并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印?！菜尼t(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門(mén)〔急診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志〔入院記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重〔病?；颊咦o(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查〔特殊治療同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。病歷尚未完成,申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí),可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制,在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)制。〔五醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,由指定部門(mén)或者專(zhuān)〔兼職人員通知病案管理部門(mén)或?qū)！布媛毴藛T,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn),并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后,加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記?！擦t(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料,可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)?！财咭婪ㄐ枰獯娌v時(shí),應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下,對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn),簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下,對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn),由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。病歷尚未完成,需要封存病歷時(shí),可以對(duì)已完成病歷先行封存,當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后,再對(duì)新完成部分進(jìn)行封存。開(kāi)啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。第二章護(hù)理質(zhì)量控制第一節(jié)各級(jí)各類(lèi)護(hù)理人員職責(zé)一、護(hù)理管理人員崗位職責(zé)〔一護(hù)理部主任工作職責(zé)1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全面護(hù)理工作,擬定全院護(hù)理工作計(jì)劃,經(jīng)院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)審批后實(shí)施,按期總結(jié)匯報(bào)。2、負(fù)責(zé)擬定、修改全院護(hù)理工作制度、職責(zé)、常規(guī)等,并組織培訓(xùn)和落實(shí)。檢查和指導(dǎo)各科室做好基礎(chǔ)護(hù)理和分級(jí)護(hù)理工作。3、負(fù)責(zé)擬定在職護(hù)士的培訓(xùn)計(jì)劃,檢查落實(shí)情況,定期組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)理論及技術(shù)考核。深入科室對(duì)危重患者的護(hù)理工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。4、在主管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的工作,擬定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),定期督導(dǎo)檢查,持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量,保障護(hù)理安全。5、落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作模式,探索實(shí)施護(hù)士崗位管理。6、掌握全院護(hù)理人員工作、思想、業(yè)務(wù)技術(shù)及學(xué)習(xí)情況,合理調(diào)配護(hù)理人員并提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見(jiàn)。對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析,提出預(yù)防措施。7、定期對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的業(yè)務(wù)水平和管理能力進(jìn)行考核,指導(dǎo)護(hù)士長(zhǎng)工作。關(guān)心護(hù)理人員生活,幫助他們解決難題。8、檢查和指導(dǎo)門(mén)、急診、供應(yīng)室、MECT的管理,使之逐步達(dá)到制度化、規(guī)范化。9、了解國(guó)內(nèi)外護(hù)理專(zhuān)業(yè)動(dòng)態(tài),開(kāi)展護(hù)理科研,推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù),促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展。10、負(fù)責(zé)進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士的臨床帶教及管理工作,定期檢查帶教計(jì)劃的完成情況。11、主持召開(kāi)全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議,分析護(hù)理工作情況,定期組織護(hù)士長(zhǎng)相互檢查、學(xué)習(xí)和交流經(jīng)驗(yàn),不斷提高護(hù)理質(zhì)量。12、與有關(guān)部門(mén)和組織保持密切的聯(lián)系,及時(shí)交流信息,相互支持、協(xié)調(diào)和配合,促進(jìn)護(hù)理工作全面發(fā)展?！捕o(hù)理部副主任崗位職責(zé)1、在護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)下,協(xié)助主任處理護(hù)理部業(yè)務(wù)和行政管理工作。2、檢查各科室核心制度、崗位職責(zé)及護(hù)理制度等實(shí)施情況,了解護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,指導(dǎo)危重患者搶救工作,及時(shí)總結(jié)并把意見(jiàn)反饋到臨床科室指導(dǎo)工作改進(jìn)。3、負(fù)責(zé)對(duì)各科室優(yōu)質(zhì)護(hù)理、病房管理、安全管理、教育培訓(xùn)、護(hù)理科研等工作的實(shí)際落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo),提出改進(jìn)意見(jiàn)并追蹤改進(jìn)效果。4、參加護(hù)理查房、病例討論、護(hù)士長(zhǎng)及科護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)。5、密切與各科室及各部門(mén)的聯(lián)系,了解科室患者、護(hù)理人員及醫(yī)師意見(jiàn),加強(qiáng)溝通、協(xié)調(diào)和配合。6、按照分工做好分管的各項(xiàng)護(hù)理工作。每周至少向護(hù)理部主任匯報(bào)工作情況一次,遇有重要事情及時(shí)匯報(bào)。〔三護(hù)理干事崗位工作職責(zé)1、在主任和副主任的領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)護(hù)理部辦公室的各項(xiàng)工作。2、負(fù)責(zé)辦公室內(nèi)各項(xiàng)登記統(tǒng)計(jì)及全院護(hù)理人員技術(shù)檔案的填寫(xiě)及保管工作。3、負(fù)責(zé)接待院內(nèi)外來(lái)訪人員,起草有關(guān)文件及請(qǐng)示報(bào)告。4、負(fù)責(zé)做好護(hù)理部召開(kāi)的各種會(huì)議記錄,做好各種文件的分類(lèi)、歸檔及保管。5、負(fù)責(zé)來(lái)院實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士的聯(lián)系、安排、指導(dǎo)、檢查及有關(guān)事項(xiàng)。6、負(fù)責(zé)領(lǐng)取和保管辦公用品、營(yíng)具、書(shū)籍等辦公用品。完成交辦的其他任務(wù)。7、負(fù)責(zé)收集、匯總各科護(hù)理信息資料及各科報(bào)送的材料統(tǒng)計(jì),分析后并及時(shí)匯報(bào)?！菜目谱o(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)1、在護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)所管科室的護(hù)理組織管理和業(yè)務(wù)技術(shù)管理。對(duì)護(hù)士長(zhǎng)的工作進(jìn)行指導(dǎo)。2、根據(jù)全院病房管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合科內(nèi)任務(wù),制訂所管科室的護(hù)理工作計(jì)劃,并組織實(shí)施。3、掌握所管科室護(hù)理人員工作、思想、業(yè)務(wù)技術(shù)及學(xué)習(xí)情況,幫助病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)解決實(shí)際問(wèn)題,協(xié)調(diào)護(hù)士長(zhǎng)與病區(qū)主任之間的關(guān)系,搞好團(tuán)結(jié)。負(fù)責(zé)所管科室內(nèi)護(hù)士的臨時(shí)調(diào)配工作。當(dāng)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)外出學(xué)習(xí)、開(kāi)會(huì)、休假時(shí),代理病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)行使職權(quán)。4、深入病房,參加晨會(huì)交接班,檢查護(hù)理崗位責(zé)任制的落實(shí)情況和危重患者的護(hù)理,并作具體指導(dǎo)；檢查護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施；對(duì)復(fù)雜的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)親自參加實(shí)踐,進(jìn)行指導(dǎo)。5、每周輪流參加所管科室的業(yè)務(wù)查房,對(duì)重癥疑難患者組織病例討論、護(hù)理會(huì)診,修訂護(hù)理計(jì)劃,提高重癥護(hù)理質(zhì)量。6、制訂全科護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃,定期組織專(zhuān)題講座。檢查各科護(hù)理理論考試及操作考核情況。7、督促和檢查護(hù)生和進(jìn)修護(hù)士的工作,制訂帶教、培訓(xùn)計(jì)劃,并檢查落實(shí)情況,注意護(hù)士素質(zhì)的培養(yǎng)。8、制訂全科護(hù)理新技術(shù)項(xiàng)目和擬定科研題目,組織開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù),定出具體計(jì)劃和落實(shí)措施。9、制訂預(yù)防不良事件的措施。督促檢查各項(xiàng)制度的落實(shí)情況,掌握所管科室工作中存在的問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)。對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件及時(shí)組織討論,找出原因,吸取教訓(xùn),并提出處理意見(jiàn),上報(bào)護(hù)理部。10、參加護(hù)理部定期安排的夜查房和每月護(hù)理質(zhì)量檢查工作。11、認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè),定時(shí)上報(bào)護(hù)理部。12、每周召開(kāi)所管科室護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議一次,對(duì)一周工作進(jìn)行總結(jié)、分析、點(diǎn)評(píng),布置下周工作。每季度組織檢查評(píng)比一次,每半年對(duì)全科護(hù)理工作小結(jié)一次,并布置下半年工作計(jì)劃。在年終總結(jié)時(shí),布置下一年計(jì)劃,并及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。13、每日下班前在護(hù)理部的交班本上記錄本科工作情況和夜間需要注意的事項(xiàng),供值班護(hù)士長(zhǎng)查房時(shí)參考。〔五病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)1、在護(hù)理部及科護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)下,根據(jù)護(hù)理部工作計(jì)劃,結(jié)合本科情況,制訂具體工作計(jì)劃,并組織實(shí)施。2、認(rèn)真履行管理職責(zé),做到季有安排,月有計(jì)劃,周有重點(diǎn)。主持晨會(huì),每周安排1-2次晨會(huì)提問(wèn)。3、全面掌握本病區(qū)患者及護(hù)士情況,落實(shí)責(zé)任制護(hù)理工作模式,根據(jù)工作量合理調(diào)配護(hù)士,實(shí)行彈性排班,根據(jù)護(hù)士分層情況分管病人,做到能級(jí)對(duì)應(yīng)。4、制定本病區(qū)護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃,實(shí)施分層規(guī)范化培訓(xùn),每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、病歷討論及護(hù)理會(huì)診,參加護(hù)理教學(xué),積極開(kāi)展護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及護(hù)理科研,撰寫(xiě)論文,不斷提高自身及護(hù)士的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。5、做好新入職護(hù)士、進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士的臨床帶教工作。選拔優(yōu)秀的帶教老師,經(jīng)常檢查進(jìn)修、實(shí)習(xí)計(jì)劃的落實(shí)情況。6、注重護(hù)理人員"三基、三嚴(yán)"訓(xùn)練,定期組織不同層次護(hù)理人員的理論考試和操作考核,有記錄。7、負(fù)責(zé)本病房的護(hù)理質(zhì)量管理,利用質(zhì)量管理工具持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。加強(qiáng)護(hù)理安全管理,督促各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí),制定不良事件防范措施,發(fā)生護(hù)理不良事件及時(shí)上報(bào),組織討論,對(duì)嚴(yán)重不良事件進(jìn)行根本原因分析。8、深入病房,征求患者〔家屬意見(jiàn),定期召開(kāi)工休座談會(huì)。做好病區(qū)的各項(xiàng)消毒隔離工作。指導(dǎo)清潔員做好病區(qū)的清潔衛(wèi)生工作。9、負(fù)責(zé)搶救室管理,每周檢查搶救藥品、器械、用物1-2次,用后及時(shí)補(bǔ)充,使搶救工作順利進(jìn)行。10、每周隨同科主任查房,檢查護(hù)理質(zhì)量,傾聽(tīng)患者意見(jiàn),不斷改進(jìn)工作。每日上午10點(diǎn)前無(wú)特殊情況不得離開(kāi)病房。11、每日提前10分鐘進(jìn)病房,檢查夜班對(duì)重癥患者基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)情況,做到心中有數(shù)。危重患者的搶救、復(fù)雜的技術(shù)操作,疑難的護(hù)理問(wèn)題,應(yīng)親自參加或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行。12、落實(shí)護(hù)理人員績(jī)效考核制度及方案,依據(jù)護(hù)士層級(jí)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)崗位、護(hù)理工作量、技術(shù)難度、工作質(zhì)量、理論與專(zhuān)業(yè)技能考核、科研成果和患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效考核和獎(jiǎng)金發(fā)放。13、定期參加護(hù)理部組織的護(hù)理查房、護(hù)理例會(huì),理論及技術(shù)操作考核。14、認(rèn)真填寫(xiě)護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè),每月5日前報(bào)護(hù)理部。〔六護(hù)理教學(xué)〔示教室崗位職責(zé)1、在護(hù)理部主任的指導(dǎo)下,根據(jù)護(hù)理部的工作計(jì)劃,制定并實(shí)施本年度臨床護(hù)理理論及操作的培訓(xùn)計(jì)劃,并對(duì)年度培訓(xùn)情況進(jìn)行總結(jié)。2、負(fù)責(zé)帶教病區(qū)的選拔與帶教老師資質(zhì)的審核。3、對(duì)各科帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo),保證帶教質(zhì)量,定期對(duì)各病區(qū)帶教情況進(jìn)行檢查指導(dǎo)。4、負(fù)責(zé)各層次護(hù)理人員的操作技能培訓(xùn),制定培訓(xùn)內(nèi)容及考核重點(diǎn),定期組織考核,登記成績(jī)。每半年對(duì)各層次理論及操作考核情況進(jìn)行分析、總結(jié)。以圖表形式上報(bào)護(hù)理部。5、做好新入職護(hù)士的崗前培訓(xùn),對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核評(píng)價(jià),發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。6、做好培訓(xùn)過(guò)程管理,與崗位實(shí)際相結(jié)合,重視護(hù)士觀察能力、溝通能力、應(yīng)急處置能力的培養(yǎng),傾聽(tīng)護(hù)士感受及建議,不斷改進(jìn)培訓(xùn)方式。7、不斷修訂各項(xiàng)護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),使其更適用于臨床。8、定期組織護(hù)理理論及操作技能競(jìng)賽,培養(yǎng)操作能手及臨床教學(xué)骨干。9、完成上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他教學(xué)任務(wù)和指令性任務(wù)。二、各層級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)〔一N4級(jí)護(hù)士崗位職責(zé)1、在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下,做好危重患者專(zhuān)科護(hù)理工作,協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病房管理及護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)、科研和教學(xué)工作。2、遵守各項(xiàng)規(guī)章制度、執(zhí)行護(hù)理常規(guī)及護(hù)理操作規(guī)范,規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為。3、配合醫(yī)生做好急危重癥患者的搶救及護(hù)理工作。4、領(lǐng)導(dǎo)專(zhuān)科護(hù)理團(tuán)隊(duì),開(kāi)設(shè)護(hù)理專(zhuān)科門(mén)診,參加專(zhuān)科護(hù)理咨詢。5、承擔(dān)院內(nèi)會(huì)診,提供全院臨床專(zhuān)科指導(dǎo)。6、主持危重及疑難病例討論,指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士工作。7、開(kāi)展專(zhuān)科護(hù)理研究工作。8、掌握本專(zhuān)業(yè)護(hù)理學(xué)科發(fā)展的前沿動(dòng)態(tài),開(kāi)展護(hù)理技術(shù)革新。應(yīng)用先進(jìn)的護(hù)理技術(shù),指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士撰寫(xiě)論文和開(kāi)展科研工作。9、主持本科的護(hù)理大查房,對(duì)本科護(hù)理安全〔不良事件提出意見(jiàn)和建議。10、擔(dān)任護(hù)理臨床教學(xué)指導(dǎo)工作,完成新護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士的臨床帶教,開(kāi)展護(hù)理學(xué)術(shù)講座和護(hù)理病例討論工作。11、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好對(duì)下級(jí)護(hù)理人員的業(yè)務(wù)考核、工作總結(jié)等方面的工作。12、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病區(qū)日常管理,護(hù)理質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)。<二N3級(jí)護(hù)士崗位職責(zé)1、在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下獨(dú)立完成各項(xiàng)護(hù)理工作,協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病房管理工作。2、組織并參加病房的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、操作示范、病例討論、教學(xué)查房、新護(hù)士的臨床帶教,出科考核等帶教工作。3、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)及護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。承擔(dān)危重癥患者的護(hù)理,包括評(píng)估患者病情、制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施和評(píng)價(jià)護(hù)理效果,規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。4、配合醫(yī)生做好危重患者的搶救工作,負(fù)責(zé)指導(dǎo)本病區(qū)的護(hù)理查房,參加護(hù)理會(huì)診,對(duì)下級(jí)護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。承擔(dān)病區(qū)健康教育講課任務(wù)。5、參加本科室護(hù)理安全<不良>事件的討論、分析,并提出防范措施。6、加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí),開(kāi)展護(hù)理科研及新技術(shù)的應(yīng)用工作。<三>N2級(jí)護(hù)士崗位職責(zé)1、在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下完成各項(xiàng)護(hù)理工作,協(xié)助