氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)課件

氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)氯吡格雷的應(yīng)用現(xiàn)狀臨床應(yīng)用最廣泛的抑制劑眾多大型臨床研究肯定療效眾多權(quán)威指南一線推薦,..().2由于本人工作能力和接觸項(xiàng)目有限，希望借此機(jī)會(huì)將自己的體會(huì)與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見!謝謝氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀1氯吡格雷的應(yīng)用現(xiàn)狀臨床應(yīng)用最廣泛的抑制劑眾多大型臨床研究肯定療效眾多權(quán)威指南一線推薦藥物重要臨床試驗(yàn)氯吡格雷,

普拉格雷

替格瑞洛

,..().2氯吡格雷的應(yīng)用現(xiàn)狀臨床應(yīng)用最廣泛的抑制劑藥物重要臨床試驗(yàn)氯吡氯吡格雷的適用于絕大多數(shù)冠心病患者氯吡格雷適用于絕大多數(shù)冠心病患者單藥用于所有不耐受阿司匹林的患者與阿司匹林聯(lián)合()用于所有高?；颊吒呶７€(wěn)定性患者所有患者所有血運(yùn)重建()患者冠心病(CAD)穩(wěn)定性CADACS藥物治療阿司匹林不耐受者高危穩(wěn)定性CAD患者血運(yùn)重建PCICABG藥物治療DAPT溶栓(STEMI)輔助溶栓血運(yùn)重建PCICABG3氯吡格雷的適用于絕大多數(shù)冠心病患者氯吡格雷適用于絕大多數(shù)冠心穩(wěn)定性指南：氯吡格雷是唯一獲得類推薦的抑制劑藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷當(dāng)禁忌使用阿司匹林時(shí)，可以使用氯吡格雷治療患者部分高?；颊呖梢允褂寐冗粮窭茁?lián)合阿司匹林替格瑞洛普拉格雷無推薦藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷當(dāng)阿司匹林不耐受時(shí)，可以使用氯吡格雷替代用于長期預(yù)防推薦氯吡格雷用于擇期支架患者替格瑞洛普拉格雷使用氯吡格雷出現(xiàn)支架血栓的患者應(yīng)考慮使用普拉格雷或替格瑞洛低風(fēng)險(xiǎn)擇期支架患者不推薦使用普拉格雷或替格瑞洛美國()指南歐洲()指南,..().,..

().4穩(wěn)定性指南：氯吡格雷是唯一獲得類推薦的抑制劑藥物推薦推薦級別穩(wěn)定性指南：氯吡格雷是獲得類推薦的抑制劑藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷當(dāng)禁忌使用阿司匹林時(shí)，可以使用氯吡格雷治療患者部分高?；颊呖梢允褂寐冗粮窭茁?lián)合阿司匹林替格瑞洛普拉格雷無推薦藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷當(dāng)阿司匹林不耐受時(shí)，可以使用氯吡格雷替代用于長期預(yù)防對于擬接受治療的患者，有顱內(nèi)出血和有適應(yīng)癥的，應(yīng)考慮給予氯吡格雷負(fù)荷劑量每日劑量替格瑞洛普拉格雷對于擬接受治療的患者（除顱內(nèi)出血和有適應(yīng)癥的患者），可以給予替格瑞洛普拉格雷美國()指南歐洲()指南,..().,..

().5穩(wěn)定性指南：氯吡格雷是獲得類推薦的抑制劑藥物推薦推薦級別證據(jù)指南：患者推薦級別最高、溶栓治療者唯一推薦的抑制劑藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷直接患者盡早與同時(shí)使用氯吡格雷負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療年溶栓治療患者根據(jù)年齡使用氯吡格雷負(fù)荷劑量加維持劑量治療年替格瑞洛普拉格雷直接患者盡早與同時(shí)使用普拉格雷替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療年存在卒中病史患者不應(yīng)使用普拉格雷美國()指南‘,..().中華心血管病雜志().中國(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì))指南藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷直接挽救性患者給予氯吡格雷負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療至少個(gè)月溶栓治療患者根據(jù)年齡使用氯吡格雷負(fù)荷劑量加維持劑量治療年替格瑞洛普拉格雷直接挽救性患者給予替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療至少個(gè)月6指南：患者推薦級別最高、溶栓治療者唯一推薦的抑制劑藥物推薦推指南：患者推薦級別相同、溶栓治療者唯一推薦的抑制劑藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷無法使用替格瑞洛或普拉格雷且無禁忌癥患者推薦使用氯吡格雷治療個(gè)月溶栓治療患者年齡<推歲，薦使用氯吡格雷每日維持替格瑞洛普拉格雷直接患者在術(shù)前或同時(shí)，使用普拉格雷替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療年歐洲()指南‘,..().中華心血管病雜志().中國(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì))指南藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷直接挽救性患者給予氯吡格雷負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療至少個(gè)月溶栓治療患者根據(jù)年齡使用氯吡格雷負(fù)荷劑量加維持劑量治療年替格瑞洛普拉格雷直接挽救性患者給予替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療至少個(gè)月7指南：患者推薦級別相同、溶栓治療者唯一推薦的抑制劑藥物推薦推指南：對于氯吡格雷的推薦與替格瑞洛普拉格雷同為級藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療且無禁忌癥者使用氯吡格雷負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療個(gè)月支架患者在術(shù)后使用氯吡格雷治療至少個(gè)月替格瑞洛普拉格雷接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療且無禁忌癥者使用替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療個(gè)月支架患者在術(shù)后使用替格瑞洛普拉格雷治療至少個(gè)月美國()指南,..().,..().歐洲()指南藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷無法使用替格瑞洛或普拉格雷且無禁忌癥患者推薦使用氯吡格雷治療個(gè)月需要口服抗凝藥的患者推薦使用氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷推薦所有中高缺血風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌癥者使用替格瑞洛治療個(gè)月治療且無禁忌癥者推薦使用普拉格雷治療個(gè)月口服抗凝藥患者不推薦使用替格瑞洛或普拉格雷三聯(lián)8指南：對于氯吡格雷的推薦與替格瑞洛普拉格雷同為級藥物推薦推薦指南：對于氯吡格雷的推薦與替格瑞洛普拉格雷同為級藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療且無禁忌癥者使用氯吡格雷負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療個(gè)月支架患者在術(shù)后使用氯吡格雷治療至少個(gè)月替格瑞洛普拉格雷接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療且無禁忌癥者使用替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療個(gè)月支架患者在術(shù)后使用替格瑞洛普拉格雷治療至少個(gè)月美國()指南,..().,..().歐洲()指南藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷無法使用替格瑞洛或普拉格雷且無禁忌癥患者推薦使用氯吡格雷治療個(gè)月需要口服抗凝藥的患者推薦使用氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷推薦所有中高缺血風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌癥者使用替格瑞洛治療個(gè)月治療且無禁忌癥者推薦使用普拉格雷治療個(gè)月口服抗凝藥患者不推薦使用替格瑞洛或普拉格雷三聯(lián)9指南：對于氯吡格雷的推薦與替格瑞洛普拉格雷同為級藥物推薦推薦氯吡格雷對于部分人群而言是不可替代的抑制劑.,..()..,..()..,..()..10氯吡格雷對于部分人群而言是不可替代的抑制劑.,.小結(jié)：氯吡格雷并未“過時(shí)”氯吡格雷是應(yīng)用范圍最廣泛、臨床研究最深入的抑制劑盡管新型抑制劑(替格瑞洛普拉格雷)的抑制血小板聚集作用較強(qiáng)，但氯吡格雷在各大指南中依舊保持最高級別推薦對于部分人群而言，氯吡格雷是不可替代的抑制劑11小結(jié)：氯吡格雷并未“過時(shí)”氯吡格雷是應(yīng)用范圍最廣泛、臨床研究目錄氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀氯吡格雷應(yīng)用挑戰(zhàn)氯吡格雷并未“過時(shí)”優(yōu)化氯吡格雷治療，實(shí)現(xiàn)療效與安全性的最佳平衡合適的藥物合適的治療策略合適的劑量12目錄氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀氯吡格雷應(yīng)用挑戰(zhàn)氯吡格雷并未“過時(shí)”優(yōu)抗血小板治療的主要挑戰(zhàn)：

探索療效與安全性之間的最佳平衡點(diǎn)缺血事件高風(fēng)險(xiǎn)出血事件高風(fēng)險(xiǎn)最佳平衡點(diǎn)血小板聚集抑制缺血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),..().血小板抑制的最佳平衡點(diǎn)(治療窗)：療效(缺血事件、低血小板抑制)與安全性(出血、高血小板抑制)的平衡挑戰(zhàn)：如何實(shí)現(xiàn)療效與安全性之間的最佳平衡？13抗血小板治療的主要挑戰(zhàn)：

探索療效與安全性之間的最佳平衡點(diǎn)缺血小板功能檢測為指導(dǎo)臨床提供了新的工具檢測方法與缺血事件相關(guān)的臨界值與出血事件相關(guān)的臨界值血小板反應(yīng)單位()檢測><分析儀誘導(dǎo)的聚集(*)><血栓彈力圖血小板圖檢測誘導(dǎo)的血小板纖維蛋白凝結(jié)強(qiáng)度()><血管擴(kuò)張刺激磷蛋白磷酸化測定的血小板反應(yīng)性指數(shù)()≥<,..().14血小板功能檢測為指導(dǎo)臨床提供了新的工具檢測方法與缺血事件相關(guān)抗血小板治療焦點(diǎn)的轉(zhuǎn)變：關(guān)注缺血的同時(shí)更加關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn),..().老年,貧血,慢性腎衰,低體重指數(shù),糖尿病,出血史,三聯(lián)抗栓治療,替格瑞洛普拉格雷治療老年,貧血,慢性腎衰,高體重指數(shù),糖尿病,心臟標(biāo)志物升高,病史,支架內(nèi)血栓史,冠脈搭橋史事件風(fēng)險(xiǎn)()缺血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)治療窗受體反應(yīng)性焦點(diǎn)轉(zhuǎn)變：減少血栓事件→→→避免過度出血對于低反應(yīng)性的關(guān)注度逐漸提高15抗血小板治療焦點(diǎn)的轉(zhuǎn)變：關(guān)注缺血的同時(shí)更加關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn),高血小板反應(yīng)性與患者后缺血事件相關(guān)多中心前瞻性注冊研究()，檢測術(shù)后血小板反應(yīng)性并評估臨床事件主要結(jié)果：與更高的缺血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)與缺血性事件的相關(guān)性主要存在于患者中(，<)，對于穩(wěn)定性患者的影響不明顯(，),..().累計(jì)發(fā)生率累計(jì)發(fā)生率研究：證實(shí)是獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素的規(guī)模最大的研究16高血小板反應(yīng)性與患者后缺血事件相關(guān)多中心前瞻性注冊研究()，低血小板反應(yīng)性患者出血事件風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,..().不同血小板功能檢測方法的檢測結(jié)果對應(yīng)的出血缺血事件17低血小板反應(yīng)性患者出血事件風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,..臨床研究數(shù)據(jù)：新型抑制劑治療后患者血小板反應(yīng)性過低,..().絕大多數(shù)患者屬于低反應(yīng)性前瞻性單盲研究，對比接受治療的患者使用替格瑞洛或普拉格雷后的抗血小板作用()療效穩(wěn)定后，水平在治療窗內(nèi)的患者極少18臨床研究數(shù)據(jù)：新型抑制劑治療后患者血小板反應(yīng)性過低,.現(xiàn)實(shí)世界數(shù)據(jù)：不同抑制劑治療后患者血小板反應(yīng)性,..().高反應(yīng)性患者比例：大多數(shù)患者屬于低反應(yīng)性僅小部分患者屬于低反應(yīng)性治療窗新型抑制劑抗血小板聚集作用是否過度？19現(xiàn)實(shí)世界數(shù)據(jù)：不同抑制劑治療后患者血小板反應(yīng)性,.1956例普拉格雷/替格瑞洛1135例氯吡格雷784例關(guān)于抑制劑出血風(fēng)險(xiǎn)的探討：會(huì)議熱點(diǎn)研究目的：觀察急診術(shù)后不同種類抑制劑作為抗血小板治療的天終點(diǎn)與支架內(nèi)血栓狀況觀察終點(diǎn)：事件：全因死亡、再梗、缺血導(dǎo)致的血運(yùn)重建缺血性腦卒中事件：全因死亡、再梗、缺血導(dǎo)致的血運(yùn)重建、缺血性腦卒中、非大出血201956例普拉格雷/替格瑞洛氯吡格雷關(guān)于抑制劑出血風(fēng)險(xiǎn)的探討與新型受體抑制劑相比，氯吡格雷療效相當(dāng)，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯更低入選氯吡格雷組的患者具更高基線風(fēng)險(xiǎn)（所有﹤）主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)、、，支架內(nèi)血栓發(fā)生率兩組均無差別普拉格雷替格瑞洛組出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷組年齡（）.女性（）.（）.保守治療（）.21與新型受體抑制劑相比，氯吡格雷療效相當(dāng)，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯更低入選氯吡格雷的挑戰(zhàn)：如何優(yōu)化治療，實(shí)現(xiàn)獲益風(fēng)險(xiǎn)的最佳平衡？合適的藥物合適的治療策略合適的劑量優(yōu)化氯吡格雷治療如何根據(jù)人種特征選擇合適的P2Y12抑制劑？如何優(yōu)化患者的治療策略并克服可能的藥物抵抗？如何個(gè)體化調(diào)整氯吡格雷的用藥劑量？22氯吡格雷的挑戰(zhàn)：如何優(yōu)化治療，實(shí)現(xiàn)獲益風(fēng)險(xiǎn)的最佳平衡？合適的如何根據(jù)人種特征選擇合適的抑制劑？23如何根據(jù)人種特征選擇合適的抑制劑？23低體重女性高齡出血獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素亞太人種低體重腎功能不全治療手段美國多中心分析了例患者在常規(guī)治療情況下的出血情況，發(fā)現(xiàn)例亞太（中、日、韓）患者在接受更弱的抗凝抗血小板治療情況下，依然比例歐美人種患者高出一倍的需干預(yù)出血事件()邏輯回歸分析確定的風(fēng)險(xiǎn)因素＝＞＜＝,..(),.過往通常認(rèn)定的風(fēng)險(xiǎn)因素亞洲人群特質(zhì)：抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)高于歐美人種24低體重出血獨(dú)立亞太人種美國多中心分析了例患者在常規(guī)治療情東亞人群治療窗右移：出血風(fēng)險(xiǎn)更高，缺血風(fēng)險(xiǎn)降低東亞人群治療窗右移，缺血風(fēng)險(xiǎn)更低，出血風(fēng)險(xiǎn)更高，因此更需重視抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn),..().25東亞人群治療窗右移：出血風(fēng)險(xiǎn)更高，缺血風(fēng)險(xiǎn)降低東亞人群治療窗新型抑制劑抗血小板作用具有人種差異等的研究：與白種人相比，亞洲人種使用等劑量的普拉格雷后肝臟代謝出更多的活性成分并對血小板聚集產(chǎn)生更大的抑制日本研究：日本人多次服用替格瑞洛后，替格瑞洛與其活性成分的暴露量比白種人高最新研究：亞洲人種服用替格瑞洛的生物利用度比白種人高(,),..().,..().,...不同人種使用普拉格雷后的效果不同人種使用替格瑞洛后的血漿活性成分濃度差異26新型抑制劑抗血小板作用具有人種差異等的研究：與白種人相比，基于東亞人群的研究提示：替格瑞洛在東亞患者中療效與氯吡格雷相近，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高研究設(shè)計(jì)與研究相同主要結(jié)果：替格瑞洛組主要療效終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于氯吡格雷組(.)替格瑞洛組出血事件相對發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于氯吡格雷組（）()()(),..

().27基于東亞人群的研究提示：替格瑞洛在東亞患者中療效與氯吡格雷相最新韓國注冊研究：替格瑞洛與氯吡格雷相比并未降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)納入來自韓國急性心肌梗死衛(wèi)生研究所注冊的成功行血運(yùn)重建治療的患者()經(jīng)傾向性評分配對后，選出對患者進(jìn)行對比結(jié)果：兩組主要療效終點(diǎn)()無顯著差異(.,)；替格瑞洛組大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷組(.,),...心源性死亡、非致命、卒中或目標(biāo)血管再通心源性死亡、非致命、卒中或大出血28最新韓國注冊研究：替格瑞洛與氯吡格雷相比并未降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)東亞共識：氯吡格雷是東亞患者的首選抑制劑《世界心臟聯(lián)盟關(guān)于東亞或患者抗血小板治療的專家共識聲明》：逐漸增加的數(shù)據(jù)表明東亞患者具有與白種人不同的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)特征對于東亞或患者而言，尚無肯定的數(shù)據(jù)支持新型抑制劑(普拉格雷替格瑞洛)聯(lián)合阿司匹林后的臨床效果優(yōu)于氯吡格雷對于東亞或患者而言，氯吡格雷與阿司匹林是合理的首選方案,..().29東亞共識：氯吡格雷是東亞患者的首選抑制劑《世界心臟聯(lián)盟關(guān)于東如何優(yōu)化患者的治療策略并克服可能的藥物抵抗？30如何優(yōu)化患者的治療策略并克服可能的藥物抵抗？30氯吡格雷抵抗與血小板高反應(yīng)性,...,..().臨床抗血小板藥物抵抗基于實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的抵抗治療期間血小板高反應(yīng)性(HTPR/HPR)治療期間因血小板抑制不足引發(fā)的血栓事件早期主要根據(jù)光學(xué)比濁法(LTA)測定的血小板聚集變化，氯吡格雷抵抗定義為治療前后最大聚集變化≤10%由于可重復(fù)性差、基線聚集率個(gè)體差異明顯等原因，LTA在臨床上被VerifyNow?或VASP檢測所替代，檢測指標(biāo)為治療期間血小板反應(yīng)性是目前最常用的氯吡格雷抵抗的替代指標(biāo)氯吡格雷抵抗的不同表達(dá)方式31氯吡格雷抵抗與血小板高反應(yīng)性,...臨床抗對于氯吡格雷臨床應(yīng)用的指導(dǎo)意義血小板反應(yīng)性對于行治療的患者的意義較大對于除此之外的其他患者而言，對缺血事件的預(yù)測價(jià)值有限對于氯吡格雷治療的穩(wěn)定性心血管疾病患者無預(yù)測價(jià)值對于藥物治療的患者無預(yù)測價(jià)值因此，對于較低危患者而言，標(biāo)準(zhǔn)氯吡格雷治療策略是正確的選擇；對于較高危的患者而言，個(gè)體化的治療策略可能更合適,..().,..().32對于氯吡格雷臨床應(yīng)用的指導(dǎo)意義血小板反應(yīng)性對于行治療的患者的較高危(行的)患者氯吡格雷治療策略的選擇氯吡格雷治療的患者檢測血小板反應(yīng)性氯吡格雷效果較好(非)氯吡格雷抵抗()繼續(xù)氯吡格雷治療強(qiáng)化治療方案氯吡格雷調(diào)整負(fù)荷加倍維持劑量替格瑞洛普拉格雷加用西洛他唑,..().,..().33較高危(行的)患者氯吡格雷治療策略的選擇氯吡格雷治療的患者檢早期前瞻性試驗(yàn)()證實(shí)：

增加氯吡格雷劑量可改善患者治療結(jié)局國際多中心、隨機(jī)、雙盲析因試驗(yàn)()氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量組()：氯吡格雷加倍劑量組()：*主要結(jié)果：天雙倍劑量氯吡格雷顯著降低心血管事件與風(fēng)險(xiǎn),..().主要終點(diǎn)事件發(fā)生率.，34早期前瞻性試驗(yàn)()證實(shí)：

增加氯吡格雷劑量可改善患者治療結(jié)分析：患者增加氯吡格雷劑量的臨床結(jié)局優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量納入項(xiàng)研究、名患者主要結(jié)果：無論患者是否為，增加氯吡格雷維持劑量均可改善患者結(jié)局，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)患者使用不同維持劑量氯吡格雷的的相對風(fēng)險(xiǎn),..().35分析：患者增加氯吡格雷劑量的臨床結(jié)局優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量納入項(xiàng)研究、強(qiáng)化治療策略改善患者治療結(jié)局觀察性研究氯吡格雷治療后患者接受常規(guī)氯吡格雷()或強(qiáng)化治療(氯吡格雷加倍替格瑞洛普拉格雷,)結(jié)果：患者接受強(qiáng)化治療后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(<),..().36強(qiáng)化治療策略改善患者治療結(jié)局觀察性研究,..()分析：在基礎(chǔ)上加用西洛他唑增加臨床獲益納入項(xiàng)試驗(yàn)血小板反應(yīng)性研究項(xiàng)、名患者臨床結(jié)局研究項(xiàng)、名患者主要結(jié)果：與相比，加用西洛他唑顯著降低患者血小板反應(yīng)性(均值.<)，同時(shí)使治療期間高血小板反應(yīng)性風(fēng)險(xiǎn)降低加用西洛他唑降低、、風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不增加出血風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論：對于患者，在基礎(chǔ)上加用西洛他唑可降低血小板反應(yīng)性，同時(shí)顯著降低心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn),..().37分析：在基礎(chǔ)上加用西洛他唑增加臨床獲益納入項(xiàng)試驗(yàn),.小結(jié)：如何選擇合適的氯吡格雷治療策略較低?；颊咻^高?；颊叻荘CI治療的ACS穩(wěn)定性CAD行PCI的ACS氯吡格雷效果較好(非HPR)氯吡格雷抵抗(HPR)繼續(xù)氯吡格雷治療氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)方案治療強(qiáng)化治療方案(如氯吡格雷加量等)38小結(jié)：如何選擇合適的氯吡格雷治療策略較低?；颊咻^高危患者非P如何個(gè)體化調(diào)整氯吡格雷的用藥劑量？39如何個(gè)體化調(diào)整氯吡格雷的用藥劑量？39多種因素可導(dǎo)致氯吡格雷的反應(yīng)多樣性研究顯示不同患者使用氯吡格雷后的血小板抑制效果存在差異臨床特征、遺傳特征、藥物相互作用等影響氯吡格雷的反應(yīng)多樣性,..().臨床因素基因多態(tài)性藥物相互作用年齡糖尿病左室功能腎功能衰竭炎癥吸煙性別血小板計(jì)數(shù)纖維蛋白原水平低劑量依從性*功能缺失**功能缺失*功能增強(qiáng)基因變異，基因變異基因變異基因變異基因變異基因變異鈣通道阻滯劑質(zhì)子泵抑制劑，尤其是奧美拉唑苯丙香豆醇酮康唑40多種因素可導(dǎo)致氯吡格雷的反應(yīng)多樣性研究顯示不同患者使用氯吡格標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療方案無法滿足所有患者需求了解抗血小板治療反應(yīng)多樣性的發(fā)生機(jī)制可以為制定個(gè)體化治療策略提供依據(jù)心血管事件復(fù)發(fā)出血并發(fā)癥治療反應(yīng)多樣標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療方案的局限“標(biāo)準(zhǔn)方案”并非“普適方案”.,..()..,..().41標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療方案無法滿足所有患者需求了解抗血小板治療反應(yīng)綜合不同因素有助于指導(dǎo)氯吡格雷的使用劑量,...,..().烏漢東.中國介入心臟病學(xué)雜志.().鑒于多種因素均可影響抗血小板治療的治療反應(yīng)，不同研究團(tuán)隊(duì)提出了多種綜合不同因素的個(gè)體化方案等綜合患者的基因型與合并藥物，對氯吡格雷的劑量進(jìn)行了個(gè)體化推薦等綜合患者的臨床特征、血小板功能和基因型制定了一套個(gè)體化抗血小板治療流程圖烏漢東等結(jié)合患者血小板聚集情況與血栓危險(xiǎn)因素制定了國產(chǎn)氯吡格雷個(gè)體化用藥方案42綜合不同因素有助于指導(dǎo)氯吡格雷的使用劑量,..綜合不同因素個(gè)體化調(diào)整氯吡格雷劑量的研究單中心(廣東省人民醫(yī)院)隨機(jī)對照研究研究對象：行治療的冠心病患者()研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)分組行的冠心病患者()個(gè)體化用藥組()術(shù)前：與常規(guī)組相同術(shù)后：根據(jù)血小板聚集率與支架內(nèi)血栓高危因素調(diào)整劑量常規(guī)用藥組()術(shù)前：泰嘉或*術(shù)后：維持年同時(shí)聯(lián)合使用個(gè)體化調(diào)整方案：血小板聚集率(比濁法)若為，則使用氯吡格雷；若<，則氯吡格雷每次降低,直至達(dá)到；若>，則氯吡格雷每次增加,直至達(dá)到。支架內(nèi)血栓高危因素若存在，則根據(jù)血小板聚集率調(diào)整氯吡格雷，直至達(dá)到；高危因素包括：支架貼壁不良、支架未完全覆蓋擴(kuò)張過的病變、病變處有血管瘤、長病變長支架、左主干支架等。隨訪年術(shù)前、術(shù)后天、術(shù)后個(gè)月采血，檢測血常規(guī)、凝血指標(biāo)、血小板聚集率；評價(jià),出血,不良反應(yīng)烏漢東.中國介入心臟病學(xué)雜志.().43綜合不同因素個(gè)體化調(diào)整氯吡格雷劑量的研究單中心(廣東省人民醫(yī)研究結(jié)果：個(gè)體化治療組血小板抑制效果更好，出血并發(fā)癥更少兩組患者血常規(guī)、發(fā)生率、支架內(nèi)再狹窄率均無顯著差異兩組術(shù)后血小板聚集率均顯著降低，術(shù)后個(gè)月至年內(nèi)個(gè)體化治療組血小板抑制效果顯著優(yōu)于常規(guī)用藥組(<)個(gè)體化用藥組消化道出血、血尿、嚴(yán)重皮膚瘀斑、鼻出血、口腔黏膜出血等情況明顯少于常規(guī)組(<)*****與常規(guī)用藥組相比<血小板聚集率()兩組患者血小板聚集率變化情況兩組患者出血情況(消化道出血、血尿、嚴(yán)重皮膚瘀斑、鼻出血、口腔黏膜)P<0.01患者比例()烏漢東.中國介入心臟病學(xué)雜志.().44研究結(jié)果：個(gè)體化治療組血小板抑制效果更好，出血并發(fā)癥更少兩組氯吡格雷長期用藥劑量調(diào)整研究單中心(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)回顧性研究研究對象：植入并使用雙聯(lián)抗血小板治療()年的患者()分組與治療：阿司匹林組()：治療年后使用阿司匹林維持波立維組()：治療年后使用波立維維持泰嘉組()：治療年后使用泰嘉維持,..().45氯吡格雷長期用藥劑量調(diào)整研究單中心(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)回較低維持劑量長期療效未降低，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，更適合中國患者研究結(jié)果：術(shù)后年三組患者心源性死亡、心梗、靶血管重建情況無顯著差異氯吡格雷治療組出血、消化道癥狀、停藥、輸血比例顯著低于阿司匹林組,..().46較低維持劑量長期療效未降低，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，更適合中國患者小結(jié)：優(yōu)化氯吡格雷治療，實(shí)現(xiàn)療效安全性的最佳平衡合適的藥物合適的治療策略合適的劑量優(yōu)化氯吡格雷治療亞洲人群出血風(fēng)險(xiǎn)高，氯吡格雷是亞洲患者首選的P2Y12抑制劑較低危患者使用標(biāo)準(zhǔn)氯吡格雷方案；較高危的PCI患者，可考慮根據(jù)血小板反應(yīng)性制定治療策略早期治療可綜合臨床、遺傳學(xué)等因素個(gè)體化調(diào)整氯吡格雷劑量；長期治療可考慮較低劑量的氯吡格雷47小結(jié)：優(yōu)化氯吡格雷治療，實(shí)現(xiàn)療效安全性的最佳平衡合適的合適的

謝謝48謝謝48謝謝觀賞謝謝觀賞49氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)氯吡格雷的應(yīng)用現(xiàn)狀臨床應(yīng)用最廣泛的抑制劑眾多大型臨床研究肯定療效眾多權(quán)威指南一線推薦,..().2由于本人工作能力和接觸項(xiàng)目有限，希望借此機(jī)會(huì)將自己的體會(huì)與大家分享，更希望大家能提出更多更為深刻的意見!謝謝氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀50氯吡格雷的應(yīng)用現(xiàn)狀臨床應(yīng)用最廣泛的抑制劑眾多大型臨床研究肯定療效眾多權(quán)威指南一線推薦藥物重要臨床試驗(yàn)氯吡格雷,

普拉格雷

替格瑞洛

,..().51氯吡格雷的應(yīng)用現(xiàn)狀臨床應(yīng)用最廣泛的抑制劑藥物重要臨床試驗(yàn)氯吡氯吡格雷的適用于絕大多數(shù)冠心病患者氯吡格雷適用于絕大多數(shù)冠心病患者單藥用于所有不耐受阿司匹林的患者與阿司匹林聯(lián)合()用于所有高?；颊吒呶７€(wěn)定性患者所有患者所有血運(yùn)重建()患者冠心病(CAD)穩(wěn)定性CADACS藥物治療阿司匹林不耐受者高危穩(wěn)定性CAD患者血運(yùn)重建PCICABG藥物治療DAPT溶栓(STEMI)輔助溶栓血運(yùn)重建PCICABG52氯吡格雷的適用于絕大多數(shù)冠心病患者氯吡格雷適用于絕大多數(shù)冠心穩(wěn)定性指南：氯吡格雷是唯一獲得類推薦的抑制劑藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷當(dāng)禁忌使用阿司匹林時(shí)，可以使用氯吡格雷治療患者部分高?；颊呖梢允褂寐冗粮窭茁?lián)合阿司匹林替格瑞洛普拉格雷無推薦藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷當(dāng)阿司匹林不耐受時(shí)，可以使用氯吡格雷替代用于長期預(yù)防推薦氯吡格雷用于擇期支架患者替格瑞洛普拉格雷使用氯吡格雷出現(xiàn)支架血栓的患者應(yīng)考慮使用普拉格雷或替格瑞洛低風(fēng)險(xiǎn)擇期支架患者不推薦使用普拉格雷或替格瑞洛美國()指南歐洲()指南,..().,..

().53穩(wěn)定性指南：氯吡格雷是唯一獲得類推薦的抑制劑藥物推薦推薦級別穩(wěn)定性指南：氯吡格雷是獲得類推薦的抑制劑藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷當(dāng)禁忌使用阿司匹林時(shí)，可以使用氯吡格雷治療患者部分高危患者可以使用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林替格瑞洛普拉格雷無推薦藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷當(dāng)阿司匹林不耐受時(shí)，可以使用氯吡格雷替代用于長期預(yù)防對于擬接受治療的患者，有顱內(nèi)出血和有適應(yīng)癥的，應(yīng)考慮給予氯吡格雷負(fù)荷劑量每日劑量替格瑞洛普拉格雷對于擬接受治療的患者（除顱內(nèi)出血和有適應(yīng)癥的患者），可以給予替格瑞洛普拉格雷美國()指南歐洲()指南,..().,..

().54穩(wěn)定性指南：氯吡格雷是獲得類推薦的抑制劑藥物推薦推薦級別證據(jù)指南：患者推薦級別最高、溶栓治療者唯一推薦的抑制劑藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷直接患者盡早與同時(shí)使用氯吡格雷負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療年溶栓治療患者根據(jù)年齡使用氯吡格雷負(fù)荷劑量加維持劑量治療年替格瑞洛普拉格雷直接患者盡早與同時(shí)使用普拉格雷替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療年存在卒中病史患者不應(yīng)使用普拉格雷美國()指南‘,..().中華心血管病雜志().中國(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì))指南藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷直接挽救性患者給予氯吡格雷負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療至少個(gè)月溶栓治療患者根據(jù)年齡使用氯吡格雷負(fù)荷劑量加維持劑量治療年替格瑞洛普拉格雷直接挽救性患者給予替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療至少個(gè)月55指南：患者推薦級別最高、溶栓治療者唯一推薦的抑制劑藥物推薦推指南：患者推薦級別相同、溶栓治療者唯一推薦的抑制劑藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷無法使用替格瑞洛或普拉格雷且無禁忌癥患者推薦使用氯吡格雷治療個(gè)月溶栓治療患者年齡<推歲，薦使用氯吡格雷每日維持替格瑞洛普拉格雷直接患者在術(shù)前或同時(shí)，使用普拉格雷替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療年歐洲()指南‘,..().中華心血管病雜志().中國(中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì))指南藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷直接挽救性患者給予氯吡格雷負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療至少個(gè)月溶栓治療患者根據(jù)年齡使用氯吡格雷負(fù)荷劑量加維持劑量治療年替格瑞洛普拉格雷直接挽救性患者給予替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療至少個(gè)月56指南：患者推薦級別相同、溶栓治療者唯一推薦的抑制劑藥物推薦推指南：對于氯吡格雷的推薦與替格瑞洛普拉格雷同為級藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療且無禁忌癥者使用氯吡格雷負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療個(gè)月支架患者在術(shù)后使用氯吡格雷治療至少個(gè)月替格瑞洛普拉格雷接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療且無禁忌癥者使用替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療個(gè)月支架患者在術(shù)后使用替格瑞洛普拉格雷治療至少個(gè)月美國()指南,..().,..().歐洲()指南藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷無法使用替格瑞洛或普拉格雷且無禁忌癥患者推薦使用氯吡格雷治療個(gè)月需要口服抗凝藥的患者推薦使用氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷推薦所有中高缺血風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌癥者使用替格瑞洛治療個(gè)月治療且無禁忌癥者推薦使用普拉格雷治療個(gè)月口服抗凝藥患者不推薦使用替格瑞洛或普拉格雷三聯(lián)57指南：對于氯吡格雷的推薦與替格瑞洛普拉格雷同為級藥物推薦推薦指南：對于氯吡格雷的推薦與替格瑞洛普拉格雷同為級藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療且無禁忌癥者使用氯吡格雷負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療個(gè)月支架患者在術(shù)后使用氯吡格雷治療至少個(gè)月替格瑞洛普拉格雷接受早期侵入性或缺血指導(dǎo)策略治療且無禁忌癥者使用替格瑞洛負(fù)荷劑量并使用維持劑量治療個(gè)月支架患者在術(shù)后使用替格瑞洛普拉格雷治療至少個(gè)月美國()指南,..().,..().歐洲()指南藥物推薦推薦級別證據(jù)級別氯吡格雷無法使用替格瑞洛或普拉格雷且無禁忌癥患者推薦使用氯吡格雷治療個(gè)月需要口服抗凝藥的患者推薦使用氯吡格雷替格瑞洛普拉格雷推薦所有中高缺血風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌癥者使用替格瑞洛治療個(gè)月治療且無禁忌癥者推薦使用普拉格雷治療個(gè)月口服抗凝藥患者不推薦使用替格瑞洛或普拉格雷三聯(lián)58指南：對于氯吡格雷的推薦與替格瑞洛普拉格雷同為級藥物推薦推薦氯吡格雷對于部分人群而言是不可替代的抑制劑.,..()..,..()..,..()..59氯吡格雷對于部分人群而言是不可替代的抑制劑.,.小結(jié)：氯吡格雷并未“過時(shí)”氯吡格雷是應(yīng)用范圍最廣泛、臨床研究最深入的抑制劑盡管新型抑制劑(替格瑞洛普拉格雷)的抑制血小板聚集作用較強(qiáng)，但氯吡格雷在各大指南中依舊保持最高級別推薦對于部分人群而言，氯吡格雷是不可替代的抑制劑60小結(jié)：氯吡格雷并未“過時(shí)”氯吡格雷是應(yīng)用范圍最廣泛、臨床研究目錄氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀氯吡格雷應(yīng)用挑戰(zhàn)氯吡格雷并未“過時(shí)”優(yōu)化氯吡格雷治療，實(shí)現(xiàn)療效與安全性的最佳平衡合適的藥物合適的治療策略合適的劑量61目錄氯吡格雷應(yīng)用現(xiàn)狀氯吡格雷應(yīng)用挑戰(zhàn)氯吡格雷并未“過時(shí)”優(yōu)抗血小板治療的主要挑戰(zhàn)：

探索療效與安全性之間的最佳平衡點(diǎn)缺血事件高風(fēng)險(xiǎn)出血事件高風(fēng)險(xiǎn)最佳平衡點(diǎn)血小板聚集抑制缺血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),..().血小板抑制的最佳平衡點(diǎn)(治療窗)：療效(缺血事件、低血小板抑制)與安全性(出血、高血小板抑制)的平衡挑戰(zhàn)：如何實(shí)現(xiàn)療效與安全性之間的最佳平衡？62抗血小板治療的主要挑戰(zhàn)：

探索療效與安全性之間的最佳平衡點(diǎn)缺血小板功能檢測為指導(dǎo)臨床提供了新的工具檢測方法與缺血事件相關(guān)的臨界值與出血事件相關(guān)的臨界值血小板反應(yīng)單位()檢測><分析儀誘導(dǎo)的聚集(*)><血栓彈力圖血小板圖檢測誘導(dǎo)的血小板纖維蛋白凝結(jié)強(qiáng)度()><血管擴(kuò)張刺激磷蛋白磷酸化測定的血小板反應(yīng)性指數(shù)()≥<,..().63血小板功能檢測為指導(dǎo)臨床提供了新的工具檢測方法與缺血事件相關(guān)抗血小板治療焦點(diǎn)的轉(zhuǎn)變：關(guān)注缺血的同時(shí)更加關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn),..().老年,貧血,慢性腎衰,低體重指數(shù),糖尿病,出血史,三聯(lián)抗栓治療,替格瑞洛普拉格雷治療老年,貧血,慢性腎衰,高體重指數(shù),糖尿病,心臟標(biāo)志物升高,病史,支架內(nèi)血栓史,冠脈搭橋史事件風(fēng)險(xiǎn)()缺血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)治療窗受體反應(yīng)性焦點(diǎn)轉(zhuǎn)變：減少血栓事件→→→避免過度出血對于低反應(yīng)性的關(guān)注度逐漸提高64抗血小板治療焦點(diǎn)的轉(zhuǎn)變：關(guān)注缺血的同時(shí)更加關(guān)注出血風(fēng)險(xiǎn),高血小板反應(yīng)性與患者后缺血事件相關(guān)多中心前瞻性注冊研究()，檢測術(shù)后血小板反應(yīng)性并評估臨床事件主要結(jié)果：與更高的缺血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)與缺血性事件的相關(guān)性主要存在于患者中(，<)，對于穩(wěn)定性患者的影響不明顯(，),..().累計(jì)發(fā)生率累計(jì)發(fā)生率研究：證實(shí)是獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素的規(guī)模最大的研究65高血小板反應(yīng)性與患者后缺血事件相關(guān)多中心前瞻性注冊研究()，低血小板反應(yīng)性患者出血事件風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,..().不同血小板功能檢測方法的檢測結(jié)果對應(yīng)的出血缺血事件66低血小板反應(yīng)性患者出血事件風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,..臨床研究數(shù)據(jù)：新型抑制劑治療后患者血小板反應(yīng)性過低,..().絕大多數(shù)患者屬于低反應(yīng)性前瞻性單盲研究，對比接受治療的患者使用替格瑞洛或普拉格雷后的抗血小板作用()療效穩(wěn)定后，水平在治療窗內(nèi)的患者極少67臨床研究數(shù)據(jù)：新型抑制劑治療后患者血小板反應(yīng)性過低,.現(xiàn)實(shí)世界數(shù)據(jù)：不同抑制劑治療后患者血小板反應(yīng)性,..().高反應(yīng)性患者比例：大多數(shù)患者屬于低反應(yīng)性僅小部分患者屬于低反應(yīng)性治療窗新型抑制劑抗血小板聚集作用是否過度？68現(xiàn)實(shí)世界數(shù)據(jù)：不同抑制劑治療后患者血小板反應(yīng)性,.1956例普拉格雷/替格瑞洛1135例氯吡格雷784例關(guān)于抑制劑出血風(fēng)險(xiǎn)的探討：會(huì)議熱點(diǎn)研究目的：觀察急診術(shù)后不同種類抑制劑作為抗血小板治療的天終點(diǎn)與支架內(nèi)血栓狀況觀察終點(diǎn)：事件：全因死亡、再梗、缺血導(dǎo)致的血運(yùn)重建缺血性腦卒中事件：全因死亡、再梗、缺血導(dǎo)致的血運(yùn)重建、缺血性腦卒中、非大出血691956例普拉格雷/替格瑞洛氯吡格雷關(guān)于抑制劑出血風(fēng)險(xiǎn)的探討與新型受體抑制劑相比，氯吡格雷療效相當(dāng)，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯更低入選氯吡格雷組的患者具更高基線風(fēng)險(xiǎn)（所有﹤）主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)、、，支架內(nèi)血栓發(fā)生率兩組均無差別普拉格雷替格瑞洛組出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷組年齡（）.女性（）.（）.保守治療（）.70與新型受體抑制劑相比，氯吡格雷療效相當(dāng)，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯更低入選氯吡格雷的挑戰(zhàn)：如何優(yōu)化治療，實(shí)現(xiàn)獲益風(fēng)險(xiǎn)的最佳平衡？合適的藥物合適的治療策略合適的劑量優(yōu)化氯吡格雷治療如何根據(jù)人種特征選擇合適的P2Y12抑制劑？如何優(yōu)化患者的治療策略并克服可能的藥物抵抗？如何個(gè)體化調(diào)整氯吡格雷的用藥劑量？71氯吡格雷的挑戰(zhàn)：如何優(yōu)化治療，實(shí)現(xiàn)獲益風(fēng)險(xiǎn)的最佳平衡？合適的如何根據(jù)人種特征選擇合適的抑制劑？72如何根據(jù)人種特征選擇合適的抑制劑？23低體重女性高齡出血獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素亞太人種低體重腎功能不全治療手段美國多中心分析了例患者在常規(guī)治療情況下的出血情況，發(fā)現(xiàn)例亞太（中、日、韓）患者在接受更弱的抗凝抗血小板治療情況下，依然比例歐美人種患者高出一倍的需干預(yù)出血事件()邏輯回歸分析確定的風(fēng)險(xiǎn)因素＝＞＜＝,..(),.過往通常認(rèn)定的風(fēng)險(xiǎn)因素亞洲人群特質(zhì)：抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn)高于歐美人種73低體重出血獨(dú)立亞太人種美國多中心分析了例患者在常規(guī)治療情東亞人群治療窗右移：出血風(fēng)險(xiǎn)更高，缺血風(fēng)險(xiǎn)降低東亞人群治療窗右移，缺血風(fēng)險(xiǎn)更低，出血風(fēng)險(xiǎn)更高，因此更需重視抗血小板治療的出血風(fēng)險(xiǎn),..().74東亞人群治療窗右移：出血風(fēng)險(xiǎn)更高，缺血風(fēng)險(xiǎn)降低東亞人群治療窗新型抑制劑抗血小板作用具有人種差異等的研究：與白種人相比，亞洲人種使用等劑量的普拉格雷后肝臟代謝出更多的活性成分并對血小板聚集產(chǎn)生更大的抑制日本研究：日本人多次服用替格瑞洛后，替格瑞洛與其活性成分的暴露量比白種人高最新研究：亞洲人種服用替格瑞洛的生物利用度比白種人高(,),..().,..().,...不同人種使用普拉格雷后的效果不同人種使用替格瑞洛后的血漿活性成分濃度差異75新型抑制劑抗血小板作用具有人種差異等的研究：與白種人相比，基于東亞人群的研究提示：替格瑞洛在東亞患者中療效與氯吡格雷相近，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高研究設(shè)計(jì)與研究相同主要結(jié)果：替格瑞洛組主要療效終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于氯吡格雷組(.)替格瑞洛組出血事件相對發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于氯吡格雷組（）()()(),..

().76基于東亞人群的研究提示：替格瑞洛在東亞患者中療效與氯吡格雷相最新韓國注冊研究：替格瑞洛與氯吡格雷相比并未降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)納入來自韓國急性心肌梗死衛(wèi)生研究所注冊的成功行血運(yùn)重建治療的患者()經(jīng)傾向性評分配對后，選出對患者進(jìn)行對比結(jié)果：兩組主要療效終點(diǎn)()無顯著差異(.,)；替格瑞洛組大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于氯吡格雷組(.,),...心源性死亡、非致命、卒中或目標(biāo)血管再通心源性死亡、非致命、卒中或大出血77最新韓國注冊研究：替格瑞洛與氯吡格雷相比并未降低缺血事件風(fēng)險(xiǎn)東亞共識：氯吡格雷是東亞患者的首選抑制劑《世界心臟聯(lián)盟關(guān)于東亞或患者抗血小板治療的專家共識聲明》：逐漸增加的數(shù)據(jù)表明東亞患者具有與白種人不同的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)特征對于東亞或患者而言，尚無肯定的數(shù)據(jù)支持新型抑制劑(普拉格雷替格瑞洛)聯(lián)合阿司匹林后的臨床效果優(yōu)于氯吡格雷對于東亞或患者而言，氯吡格雷與阿司匹林是合理的首選方案,..().78東亞共識：氯吡格雷是東亞患者的首選抑制劑《世界心臟聯(lián)盟關(guān)于東如何優(yōu)化患者的治療策略并克服可能的藥物抵抗？79如何優(yōu)化患者的治療策略并克服可能的藥物抵抗？30氯吡格雷抵抗與血小板高反應(yīng)性,...,..().臨床抗血小板藥物抵抗基于實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的抵抗治療期間血小板高反應(yīng)性(HTPR/HPR)治療期間因血小板抑制不足引發(fā)的血栓事件早期主要根據(jù)光學(xué)比濁法(LTA)測定的血小板聚集變化，氯吡格雷抵抗定義為治療前后最大聚集變化≤10%由于可重復(fù)性差、基線聚集率個(gè)體差異明顯等原因，LTA在臨床上被VerifyNow?或VASP檢測所替代，檢測指標(biāo)為治療期間血小板反應(yīng)性是目前最常用的氯吡格雷抵抗的替代指標(biāo)氯吡格雷抵抗的不同表達(dá)方式80氯吡格雷抵抗與血小板高反應(yīng)性,...臨床抗對于氯吡格雷臨床應(yīng)用的指導(dǎo)意義血小板反應(yīng)性對于行治療的患者的意義較大對于除此之外的其他患者而言，對缺血事件的預(yù)測價(jià)值有限對于氯吡格雷治療的穩(wěn)定性心血管疾病患者無預(yù)測價(jià)值對于藥物治療的患者無預(yù)測價(jià)值因此，對于較低?；颊叨裕瑯?biāo)準(zhǔn)氯吡格雷治療策略是正確的選擇；對于較高危的患者而言，個(gè)體化的治療策略可能更合適,..().,..().81對于氯吡格雷臨床應(yīng)用的指導(dǎo)意義血小板反應(yīng)性對于行治療的患者的較高危(行的)患者氯吡格雷治療策略的選擇氯吡格雷治療的患者檢測血小板反應(yīng)性氯吡格雷效果較好(非)氯吡格雷抵抗()繼續(xù)氯吡格雷治療強(qiáng)化治療方案氯吡格雷調(diào)整負(fù)荷加倍維持劑量替格瑞洛普拉格雷加用西洛他唑,..().,..().82較高危(行的)患者氯吡格雷治療策略的選擇氯吡格雷治療的患者檢早期前瞻性試驗(yàn)()證實(shí)：

增加氯吡格雷劑量可改善患者治療結(jié)局國際多中心、隨機(jī)、雙盲析因試驗(yàn)()氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量組()：氯吡格雷加倍劑量組()：*主要結(jié)果：天雙倍劑量氯吡格雷顯著降低心血管事件與風(fēng)險(xiǎn),..().主要終點(diǎn)事件發(fā)生率.，83早期前瞻性試驗(yàn)()證實(shí)：

增加氯吡格雷劑量可改善患者治療結(jié)分析：患者增加氯吡格雷劑量的臨床結(jié)局優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量納入項(xiàng)研究、名患者主要結(jié)果：無論患者是否為，增加氯吡格雷維持劑量均可改善患者結(jié)局，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)患者使用不同維持劑量氯吡格雷的的相對風(fēng)險(xiǎn),..().84分析：患者增加氯吡格雷劑量的臨床結(jié)局優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)劑量納入項(xiàng)研究、強(qiáng)化治療策略改善患者治療結(jié)局觀察性研究氯吡格雷治療后患者接受常規(guī)氯吡格雷()或強(qiáng)化治療(氯吡格雷加倍替格瑞洛普拉格雷,)結(jié)果：患者接受強(qiáng)化治療后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(<),..().85強(qiáng)化治療策略改善患者治療結(jié)局觀察性研究,..()分析：在基礎(chǔ)上加用西洛他唑增加臨床獲益納入項(xiàng)試驗(yàn)血小板反應(yīng)性研究項(xiàng)、名患者臨床結(jié)局研究項(xiàng)、名患者主要結(jié)果：與相比，加用西洛他唑顯著降低患者血小板反應(yīng)性(均值.<)，同時(shí)使治療期間高血小板反應(yīng)性風(fēng)險(xiǎn)降低加用西洛他唑降低、、風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)不增加出血風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論：對于患者，在基礎(chǔ)上加用西洛他唑可降低血小板反應(yīng)性，同時(shí)顯著降低心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn),..().86分析：在基礎(chǔ)上加用西洛他唑增加臨床獲益納入項(xiàng)試驗(yàn),.小結(jié)：如何選擇合適的氯吡格雷治療策略較低?；颊咻^高?；颊叻荘CI治療的ACS穩(wěn)定性CAD行PCI的ACS氯吡格雷效果較好(非HPR)氯吡格雷抵抗(HPR)繼續(xù)氯吡格雷治療氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)方案治療強(qiáng)化治療方案(如氯吡格雷加量等)87小結(jié)：如何選擇合適的氯吡格雷治療策略較低?；颊咻^高危患者非P如何個(gè)體化調(diào)整氯吡格雷的用藥劑量？88如何個(gè)體化調(diào)整氯吡格雷的用藥劑量？39多種因素可導(dǎo)致氯吡格雷的反應(yīng)多樣性研究顯示不同患者使用氯吡格雷后的血小板抑制效果存在差異臨床特征、遺傳特征、