問(wèn)診(本科教案)課件

診斷學(xué)問(wèn)診INQUIRY第三附屬醫(yī)院診斷學(xué)教研室一、問(wèn)診概念

問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)獲取病史資料，并經(jīng)過(guò)綜合分析而作出初步的臨床判斷的一種診法。

二、問(wèn)診的重要性確立診斷：一個(gè)具有深厚醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，常常通過(guò)問(wèn)診就能對(duì)某些患者提出準(zhǔn)確的診斷。2.擬定疾病的系統(tǒng)屬性：即屬于哪個(gè)系統(tǒng)的疾病。本次課主要解決2個(gè)問(wèn)題：

1.問(wèn)什么？

2.怎么問(wèn)？三、問(wèn)診的內(nèi)容即：“問(wèn)什么”？即:住院病歷所要求的內(nèi)容(一)一般項(xiàng)目包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。(二)主訴

為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，也是本次就診最主要的原因。

主訴＝主要癥狀或體征＋時(shí)間

1.主訴是現(xiàn)病史的高度概括和縮影

2.最好不要用診斷名稱作主訴

3.歸納主訴時(shí)注意隱蔽的重要癥狀。三.現(xiàn)病史

是病史中的主體部分

即現(xiàn)在所患疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過(guò)程。

1.起病情況與患病的時(shí)間

起病急還是緩？睡眠時(shí)還是激動(dòng)時(shí)？高脂飽餐后還是饑餓時(shí)？時(shí)間：從起病到就診或入院的時(shí)間。時(shí)間單位。要與主訴的時(shí)間相一致。3.主要癥狀的特點(diǎn)包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素等。

抓住主訴癥狀“不松口”，問(wèn)深問(wèn)透。5.伴隨癥狀

（１）定義：在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一系列的其它癥狀。（２）意義：鑒別“異病同癥”的重要依據(jù);提示并發(fā)癥的出現(xiàn)。（３）陰性癥狀。6.診治經(jīng)過(guò)外院就診的時(shí)間、具體單位、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，當(dāng)時(shí)的診斷及用藥情況（藥物名稱、劑量、用法、用藥天數(shù)、用藥效果及有無(wú)不良反應(yīng)）。

外院的診斷僅供參考。7.病程中的一般情況

五項(xiàng)：精神、飲食、二便、睡眠、體重及體力變化。

作用：

1.對(duì)采取何種輔助治療有重要參考價(jià)值。

2.有助于評(píng)估患者的病情和預(yù)后。四、既往史

包括：過(guò)去的健康狀況，曾患什么病，特別是與本次發(fā)病有關(guān)的疾病。傳染病史（或接觸史）、地方病病史；預(yù)防接種情況；有無(wú)過(guò)敏史；外傷及手術(shù)史。

五、系統(tǒng)回顧

對(duì)既往史和現(xiàn)病史的進(jìn)一步補(bǔ)充問(wèn)診。需要對(duì)八大系統(tǒng)的常見(jiàn)癥狀向患者進(jìn)行提問(wèn)。

七．婚姻史婚姻狀況、結(jié)婚年齡，愛(ài)人健康情況，夫妻關(guān)系和性生活情況等。八．月經(jīng)史月經(jīng)初潮年齡，行經(jīng)期，月經(jīng)周期，末次月經(jīng)時(shí)間，閉經(jīng)年齡，月經(jīng)量及顏色，有無(wú)痛經(jīng)及白帶。

行經(jīng)期初潮年齡未次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡周期（天）

月經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。九．生育史人工流產(chǎn)情況，妊娠次數(shù)，生產(chǎn)次數(shù)及當(dāng)時(shí)情況，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)；計(jì)劃生育措施和避孕藥的使用。男性患者也應(yīng)了解生育史。問(wèn)診的方法與技巧回答：“怎么問(wèn)？”問(wèn)診的方法與技巧

問(wèn)診的技巧是指醫(yī)師獲得病史資料所用的方式、方法。問(wèn)診的方法與技巧二、“問(wèn)診”中的現(xiàn)病史應(yīng)以患者訴說(shuō)為主,讓患者充分地陳述自己的病史。醫(yī)師開(kāi)始問(wèn)診的關(guān)鍵頭三句：

“你感到哪里不舒服？”

“多長(zhǎng)時(shí)間了？”

“請(qǐng)把你的病從頭至尾給我講一講好嗎？”待獲得一些基本信息后，再著重追問(wèn)一些重點(diǎn)問(wèn)題。

逐漸由簡(jiǎn)易到深入復(fù)雜。問(wèn)診的方法與技巧三、時(shí)間順序是指病史中癥狀和體征出現(xiàn)的先后順序。

作用：根據(jù)時(shí)間順序追蹤癥狀的演變可避免遺漏重要的資料。要追蹤自癥狀首發(fā)至目前的演變過(guò)程。問(wèn)診的方法與技巧四、避免誘問(wèn)、連續(xù)提問(wèn)及遺忘性重復(fù)提問(wèn)

1.誘問(wèn)：即誘導(dǎo)性的提問(wèn)。是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的提問(wèn)方式，問(wèn)題的措詞已暗示出期望的答案。

2.連續(xù)提問(wèn)：指連續(xù)提出一系列問(wèn)題，不容許病人分別回答每一個(gè)問(wèn)題。

3.重復(fù)提問(wèn)：允許核實(shí)資料的重復(fù)提問(wèn)，避免遺忘性重復(fù)提問(wèn)。問(wèn)診的方法與技巧

六、及時(shí)歸納總結(jié)

主要對(duì)現(xiàn)病史。

作用：

1.喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸罚皶r(shí)補(bǔ)充問(wèn)診；

2.讓病人知道醫(yī)生對(duì)他的病史的了解；

3.提供機(jī)會(huì)核實(shí)病人所述病情。七、過(guò)渡語(yǔ)言

是指問(wèn)診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語(yǔ)言。目的：向病人說(shuō)明即將討論的新話題及其理由。問(wèn)診的方法與技巧

八、必須明確患者就診的目的和要求九、了解病人的經(jīng)濟(jì)情況十、結(jié)束語(yǔ)：

1.醫(yī)生的診療計(jì)劃；

2.對(duì)患者的要求；

3.