糖尿病腎病的血糖控制

（優(yōu)選）糖尿病腎病的血糖控制第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。內(nèi)容第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。糖尿病腎病流行病學(xué)1型糖尿病患者糖尿病腎病患病率33%～40%2型患者糖尿病腎病患病率在20%左右；中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥研究組全國(guó)30

個(gè)省市自治區(qū)，24000余例住院糖尿病患者早期腎病18.0%腎臟病變總計(jì)33.6%第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。引起終末期腎衰原發(fā)疾病的發(fā)病率040801201601989199019911992199319941995199619971998腎小球腎炎高血壓糖尿病年UnitedStatesRenalDataSystem(USRDS)2000AnnualDataReport.發(fā)生率/百萬(wàn)人第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。透析患者的病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者數(shù)預(yù)計(jì)95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。需要透析治療的原發(fā)疾病比例-中國(guó)糖尿病腎病:34.39%高血壓腎病:24.51%慢性腎炎:24.5%多囊腎:4.34%中國(guó)慢性病預(yù)防與控制:2004,12:70第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。ESRD患者存活率比較單純ESRD與ESRD合并糖尿病患者無(wú)心血管疾病的Kaplan–Meier存活率比較

NodiabetesDiabetesPHROLOGY2008;13,124–127第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。內(nèi)容第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。糖尿病腎病分期Ⅰ期：腎小球高灌注、高濾過(guò)和腎臟肥大期GFR增高，腎活檢無(wú)明顯組織病理?yè)p害。Ⅱ期：正常白蛋白尿期尿蛋白排泄率（UAE）＜20ug/min或＜30mg/24h，GFR增高或正常，腎小球基底膜（GBM）開(kāi)始增厚和系膜基質(zhì)增加。Ⅲ期：早期DN，微量白蛋白尿期UAE≥20ug/min或≥30mg/24h，GFR大致正常，GBM增厚和系膜基質(zhì)增加明顯，部分小球結(jié)節(jié)性硬化。

Ⅳ期：臨床DN，大量白蛋白尿期UAE≥200ug/min或≥0.5g/24h，GFR明顯下降，結(jié)節(jié)性腎小球硬化，毛細(xì)血管腔閉塞，腎小球動(dòng)脈硬化、玻璃樣變，腎小球部分

荒廢。V期：ESRD期（尿毒癥期）GFR呈進(jìn)行性下降，晚期＜10ml/min，大量蛋白尿，腎小球廣泛硬化、荒廢。

第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。尿白蛋白排泄異常的定義分組單一時(shí)間點(diǎn)樣本（mg/g肌酐）24h尿樣本（mg/24h）一定時(shí)間段內(nèi)的尿液樣本（ug/min）正常＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿＞300＞300＞200由于尿白蛋白排泄具有較大的變異性，因此，至少需要有兩次樣本結(jié)果異常（首選晨尿，兩次檢查之間間隔3-6月）才能認(rèn)為患者已經(jīng)跨過(guò)上述某個(gè)閾值。留樣前24小時(shí)內(nèi)曾進(jìn)行體力活動(dòng)，感染，發(fā)熱，充血性心力衰竭，顯著高血糖，懷孕，顯著高血壓，尿路感染和血尿均可增導(dǎo)致尿白蛋白超過(guò)基線值。第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。糖尿病腎臟疾病

(DKD)DKD定義包含尿白蛋白排泄率增加：（1）微量白蛋白尿：腎功能穩(wěn)定（2）大量白蛋白尿：與腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）進(jìn)

行性下降，血壓升高和腎衰風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長(zhǎng)的時(shí)間。指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發(fā)生死亡的可能性。糖尿病腎病的發(fā)展過(guò)程第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。如果我們改變不了結(jié)果，讓我們努力改變進(jìn)程。第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。內(nèi)容第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）2010年糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化診斷治療指南第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。良好的血糖控制能夠減少腎臟病的危險(xiǎn)，延

緩腎臟病的進(jìn)展（A）良好的血壓控制能夠減少腎臟病的危險(xiǎn)，延

緩腎臟病的進(jìn)展（A）糖尿病腎病的治療第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。糖尿病腎病的治療除妊娠期外，ACEI或ARBs用于治療微量和大量白蛋白尿。（A）建議糖尿病及早期CKD患者的蛋白質(zhì)攝入在0.8～1.0g/kg/d，接近0.8g/kg/d的蛋白質(zhì)攝入有助于改善晚期CKD患者的腎功能指標(biāo)（如白蛋白排泄率、GFR）。(B)限制蛋白攝入特別推薦用于經(jīng)優(yōu)化降壓和降糖治療和使用ACEI、ARB后腎功能持續(xù)惡化的患者。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。糖尿病腎臟疾病的治療血糖控制血壓控制飲食治療糾正脂代謝紊亂透析治療腎臟移植第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。內(nèi)容第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。隨訪(月)主要微血管事件(%)2520151050標(biāo)準(zhǔn)治療組強(qiáng)化治療組061218243036424854606614%95%CI:3to23%p=0.015ADVANCE研究：主要微血管事件第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。嚴(yán)格血糖控制使糖尿病腎病明顯獲益良好的控制血糖能有效地預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展；糖尿病腎病需要強(qiáng)化控制血糖；早期良好血糖控制對(duì)防治微血管病變有后續(xù)作用；血糖控制可改善ESRD預(yù)后，降低死亡率。第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。在腎功能正常時(shí)，所有的口服降糖藥尚可應(yīng)用；輕、中度腎功能不全時(shí)，可根據(jù)情況選擇胰島素（首選）及較少經(jīng)腎臟排泄的藥物；終末腎衰竭期特別是中后期的患者，應(yīng)停用口服降糖藥而選擇胰島素治療；糖尿病腎病的蛋白尿經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后可明顯改善。糖尿病腎病不同時(shí)期降糖方式的選擇第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。藥物種類腎臟方面禁忌證瑞格列奈無(wú)

阿卡波糖嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率<25ml/分）二甲雙胍腎功能不全（血肌酐>1.5mg/dL）格列喹酮晚期尿毒癥患者格列齊特嚴(yán)重腎功能不全口服降糖藥腎臟方面禁忌證第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。慢性腎病口服降糖藥的使用CKD1-3期口服降糖藥使用不受影響CKD4-5期胰島素促泌劑：注意低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用腎臟排泄少或排泄不受肌酐清除率影響的藥物，小劑量逐漸增加---瑞格列奈、格列奎酮主要經(jīng)腎臟排泄的藥物容易蓄積，可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用，格列苯脲避免使用二甲雙胍：肌酐>133umol/L,禁忌

噻唑烷酮：腎臟損害者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛

在危險(xiǎn)，需慎用糖苷酶抑制劑：CKD3-4期慎用，CKD5期避免使用（肌

酐>180umol/L）第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。糖尿病腎病患者的胰島素治療第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。正常人的胰島素代謝Fig.1胰島素和C肽的代謝清除圖解內(nèi)源性胰島素主要在肝臟降解，而腎臟在降解C肽和外源性胰島素方面作用更大Diabetes,ObesityandMetabolism,10,2008,811–823第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。慢性腎病患者與非腎病個(gè)體相比胰島素的降解和清除發(fā)生變化胰島素敏感性發(fā)生變化胰島素的代謝效應(yīng)降低透析后胰島素敏感性的改變短效和長(zhǎng)效胰島素的選擇問(wèn)題胰島素類似物的使用問(wèn)題糖尿病腎病患者胰島素的使用第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。當(dāng)GFR≤20ml/min時(shí)胰島素清除明顯減少，其在肝臟及肌肉的分解也會(huì)減少

胰島素半衰期延長(zhǎng)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦：當(dāng)GFR在50-10ml/min時(shí)，胰島素劑量應(yīng)該減少25%當(dāng)GFR小于<10ml/min時(shí)，胰島素劑量應(yīng)該減少50%腎功能衰竭時(shí)胰島素清除減少第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。大多數(shù)病人腎功能不全時(shí)腎小管遭毀壞，體內(nèi)胰島素降解減少，胰島素需減量；少數(shù)腎功能不全的病人可能產(chǎn)生胰島素抵抗，需加大胰島素用量；應(yīng)密切監(jiān)測(cè)病人血糖變化，及時(shí)調(diào)節(jié)劑量。腎功能不全病人需調(diào)整胰島素用量第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。胰島素治療原則選擇個(gè)體化治療方案，而非統(tǒng)一固定模式；給予合適劑量的胰島素；提供符合生理模式治療：基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素，預(yù)混胰島素；根據(jù)個(gè)體對(duì)治療反應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)測(cè)和調(diào)整。第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。內(nèi)容第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。作用類別制劑皮下注射持續(xù)時(shí)間（h）起效高峰持續(xù)超短效類似物胰島素類似物<0.50.5~2.53~4.5短效普通胰島素R半慢鋅胰島素混懸液0.51~22~44~66~810~16中效低精蛋白鋅胰島素（NPH）慢鋅胰島素混懸液1~36~1218~26長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素PZI特慢胰島素混懸液3~814~2428~36長(zhǎng)效類似物甘精胰島素地特胰島素2無(wú)24胰島素種類及作用時(shí)間第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。

生理胰島素曲線可溶人胰島素人胰島素30R超短效胰島素類似物可溶性人胰島素30R不能完全滿足胰島素的需要

中效胰島素NPH長(zhǎng)效胰島素類似物長(zhǎng)效胰島素類似物超短效胰島素各種胰島素制劑作用曲線第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。ThrAspProArgArgGly

門冬胰島素－門冬氨酸取代人胰島素B鏈28位脯氨酸賴脯胰島素－B鏈28位的脯氨酸和29位的賴氨酸互換甘精胰島素－A鏈21位用甘氨酸取代了天門冬氨酸，B鏈30位增加了2個(gè)精氨酸地特胰島素－14碳的脂肪酸(肉豆蔻酸)連接到B鏈29位的賴氨酸殘基上并去掉B鏈30位的蘇氨酸十四烷酸人工合成的人胰島素及其類似物第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。ImpactofDiabeticNephropathyonPharmacodynamicandPharmacokineticPropertiesofInsulininType1DiabeticPatients目的：研究腎病患者中Lispro的藥代學(xué)和藥效學(xué)研究方法：雙盲、自身交叉研究技術(shù)：正常葡萄糖鉗夾技術(shù)對(duì)象：12例1型糖尿病腎病個(gè)體尿蛋白>0.5g/24h,血Cr>1.5mg/dl年齡20-50歲，HbA1c<10%對(duì)照：12例無(wú)腎病的1型糖尿病個(gè)體第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。腎功能不全時(shí)，人胰島素和Lispro的清除率均降低30-40%人胰島素或Lispro的水平升高人胰島素的促代謝效應(yīng)明顯減弱，Lispro的促代謝效應(yīng)降低