糖尿病營養(yǎng)干預(yù)循證醫(yī)學

營養(yǎng)治療的歷史第一頁，共六十五頁。營養(yǎng)治療目的★通過平衡膳食，配合藥物治療和體育鍛煉，將血糖控制在理想范圍★使血脂、血壓保持在理想范圍★在確保正常的生長發(fā)育的前提下，促進兒童、青少年1型糖尿病的生長發(fā)育；年輕的2型糖尿病改變生活習慣，減輕胰島素抵抗；達到或維持成人的理想體重；滿足妊娠、哺乳婦女代謝增加的需要。保證普通糖尿病人充沛的體力★有效防治各種糖尿病急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生★通過合理的營養(yǎng)改善整體的健康狀況第二頁，共六十五頁。制定合理的總熱能以個人飲食習慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實際體重、活動強度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱能。成人：達到并維持理想體重兒童：營養(yǎng)平衡，保證生長發(fā)育的需要第三頁，共六十五頁。簡單估算理想體重標準體重＊（公斤）=身高（厘米）—105理想體重：標準體重10%肥胖：標準體重〉20%消瘦：標準體重〈20%

*:該公式用于身高150厘米以上者Broca公式：男（身高－100）Χ0.9女（身高－100）Χ0.85第四頁，共六十五頁。應(yīng)用BMI判斷我國陳春明制定體重標準，2001體質(zhì)指數(shù)=體重(kg)身高2(m2)分類體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)共患病危險度消瘦正常范圍<1818.5-23.9營養(yǎng)不良平均水平超重24-27.9輕度增高肥胖>28嚴重增高第五頁，共六十五頁。成人每公斤標準體重所需熱量第六頁，共六十五頁。兒童及青少年患者熱能制定保證充足的能量攝入，按照1000+年齡×(70～100)千卡的公式，計算每日所需能量其中70～100是由年齡、胖瘦、活動量決定3歲以下×95～100、4～6歲×85～90、7～10歲×80～85、10歲以上×70～80蛋白質(zhì)攝入充足，保證占總熱能的15～20%注射胰島素治療中少量多餐，防止低血糖發(fā)生鼓勵兒童自己多學習糖尿病知識，掌握飲食治療的方法北京兒童醫(yī)院顏純1996第七頁，共六十五頁。平衡膳食任何一種食物無法含有全部營養(yǎng)素，只有通過多種食物混合才能達到營養(yǎng)齊全每日應(yīng)吃以下四大類食品：谷薯類、菜果類、肉蛋奶豆類、油脂類食物品種多樣化是獲得營養(yǎng)全面的必要條件應(yīng)做到主食：粗細糧搭配，干稀搭配；副食：葷素食搭配，勿挑食，勿偏食第八頁，共六十五頁。食物多樣化第九頁，共六十五頁。油脂類25克（0.5兩）奶類及奶制品100克（2兩）豆類及豆制品50克（1兩）畜禽肉類50-100克（1兩至2兩)魚蝦類50克（1兩）蛋類25-50克（0.5兩至1兩）蔬菜類400-500克（8兩至1斤）水果類100-200克（2兩至4兩）谷類300-500克（6兩至1斤）中國居民膳食指南及平衡膳食寶塔中國營養(yǎng)學會（1999）第十頁，共六十五頁。第十一頁，共六十五頁。面2005美國第十二頁，共六十五頁。碳水化合物的新分類類型組成是否小腸內(nèi)消化是否血糖應(yīng)答糖游離糖*+/-+/-糖醇+/--短鏈碳水化合物麥芽糊精++抗性短鏈--多糖淀粉+/-+/-非淀粉多糖--(1998年WHOandFAO)*:單糖和雙糖（果糖、葡萄糖、蔗糖、乳糖、麥芽糖）第十三頁，共六十五頁。影響血糖的因素碳水化合物的數(shù)量糖的種類（葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖）淀粉種類（直鏈、支鏈、抗性）食物的加工方法（淀粉分解水平、顆粒大小等）食物的混合成分（脂肪、蛋白質(zhì)、植酸、草酸等）影響因子依次減弱第十四頁，共六十五頁。血糖指數(shù)的應(yīng)用血糖指數(shù)（Glycemicindex,GI）是一種衡量各種食物對血糖可能產(chǎn)生多大影響的指標。用吃一定量的某種食品，測量餐后2個小時內(nèi)的血糖水平，計算血糖曲線下面積，與同時測定的相同量葡萄糖耐量曲線下面積比較所得的比值。特點：人體試驗獲得，準確性較高，有助于多樣化食物的選擇主要針對碳水化合物含量較高的食物，幫助選擇主食低血糖指數(shù)食品多飽腹感強，吸收消化較慢，防止饑餓

食物的混食效應(yīng)：混食蛋白質(zhì)、脂肪，血糖指數(shù)降低

血糖負荷（GL）的引入第十五頁，共六十五頁。血糖指數(shù)相關(guān)因素食物種類：豆類<谷類；大麥<小麥；蘋果<菠蘿成熟度：淀粉的糊化程度越低，消化率越低直鏈淀粉含量越高，GI值越低膳食纖維的含量：越高則血糖指數(shù)越低食物的物理特性：淀粉顆粒越大，血糖指數(shù)越低；米飯放冷后血糖指數(shù)變低加工烹調(diào)方法：加工時間越長、溫度越高則血糖指數(shù)越高

對血糖的意義：總熱能>碳水化合物含量>食物來源第十六頁，共六十五頁。常見食物的GI值食物種類GI值食物種類GI值食物種類GI值蕎麥面條59.3燉鮮豆腐31.9蘋果\梨36大米飯80.2綠豆掛面33.4葡萄43白面面包105.8黃豆掛面66.6彌猴桃52白面饅頭88.1櫻桃22菠蘿66蜂蜜73乳糖46麥芽糖105扁豆18.5柚子25西瓜72綠豆27.2桃28果糖23凍豆腐22.3香蕉52蔗糖65第十七頁，共六十五頁。循證力度(StrengthofEvidence):為療效評價Grade1a：一個或多個的RandomizedControlledTrial(RCT)的Meta分析(如為藥物應(yīng)雙盲）Grade1b:至少一項RCT/多中心的RCT(如為藥物應(yīng)雙盲）Grade2a：非隨機的，但設(shè)計良好的有對照的研究Grade2b：其他類型的設(shè)計良好的前瞻性研究Grade3：設(shè)計良好的有比較的觀察/相關(guān)性分析Grade4：臨床病案報告，無RCT支持的委員會或?qū)＜覀€人意見，以疾病療效為目標的動物試驗*USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthServicesAgencyforHealthCareandPolicyResearch.Acutepainmanagement:operativeormedicalproceduresandtrauma.AgencyforHealthCareandPolicyResearchPublications,1992:20（RockvilleMD）

*蔣朱明,黃筵庭,黎沾良,李大魁.證據(jù)醫(yī)學的原理和在臨床營養(yǎng)研究中的應(yīng)用.醫(yī)科院學報,2000-10第十八頁，共六十五頁。循證醫(yī)學的應(yīng)用（一）A級證據(jù)1.應(yīng)推薦健康飲食中包含全谷類、水果、蔬菜和脫脂牛奶2.對血糖的影響：碳水化合物總量>種類3.在熱能限定范圍內(nèi)，等量蔗糖與淀粉的影響相似4.非營養(yǎng)性甜味劑是安全的（糖精，阿斯巴甜，合成糖精）5.食物中碳水化合物的數(shù)量與碳水化合物的類型同樣會影響血糖水平。建議應(yīng)用食品交換份法或碳水化合物計數(shù)法監(jiān)控碳水化合物的總攝入數(shù)量，是達到血糖控制的關(guān)鍵策略B級證據(jù)1、糖尿病患者接受個體化營養(yǎng)治療以達到治療目標，應(yīng)該由注冊營養(yǎng)師完成此項工作2、對于強化胰島素治療的患者應(yīng)定時加用碳水化合物3、低血糖指數(shù)的長期應(yīng)用仍需考慮--血糖指數(shù)／血糖負荷的應(yīng)用能夠使患者獨立于控制總碳水化合物而受益4、鼓勵攝入膳食纖維，但是無需過多C級證據(jù)1、接受固定胰島素治療的患者應(yīng)保持每日碳水化合物攝入定量2、低碳水化合物膳食（限制每日總碳水化合物<130g/天）的方法不應(yīng)推薦給糖尿病患者第十九頁，共六十五頁。適量蛋白質(zhì)的攝入蛋白質(zhì)供給量：占總熱能的10—20%成人：每天0.8—1g/Kg，日總量為50—70g

1—1.2g/Kg:負氮平衡、消瘦者孕婦、乳母：1.5g/Kg

兒童：2－3g/Kg

糖尿病早期腎?。?.8g/Kg/d蛋白質(zhì)來源：動物類蛋白+植物類蛋白各50%

B級證據(jù)：蛋白質(zhì)不會對血糖產(chǎn)生過多的影響，但是不應(yīng)超過20％

為了降低糖尿病腎病的危險，任何類型的CKD患者蛋白質(zhì)攝入均應(yīng)當?shù)陀赗DA推薦0.8g/Kg第二十頁，共六十五頁。限制飽和脂肪酸攝入脂肪是美味佳肴的創(chuàng)造者，不易產(chǎn)生飽腹感看得見的脂肪：各種烹調(diào)油脂、黃油、動物油、動物外皮看不見的脂肪：肉、禽、魚、奶制品、蛋中，以及硬果類食物如花生、瓜子、核桃、芝麻醬、以及油炸食品、漢堡過多攝入脂肪會產(chǎn)生過多的能量，與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)，并可能影響身體內(nèi)胰島素活性并使血糖升高要求：低于總熱能30%，PUFA<10%,SFA<7-10%,MUFA提供剩余熱能MUFA的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但過多則容易增加體重第二十一頁，共六十五頁。循證醫(yī)學的應(yīng)用（二）A級證據(jù)

SFA<10%,血脂異常者應(yīng)<7%膳食膽固醇攝入應(yīng)<300mg,血脂異常者應(yīng)<200mgB級證據(jù)

為了減重，可減少SFA攝入以降低LDL應(yīng)最大程度減少反式不飽和脂肪酸的攝取低脂飲食可以長期應(yīng)用

C級證據(jù)

PUFA應(yīng)攝入10％所有超重或肥胖的成年人，無論有無2型糖尿病或危險均應(yīng)推薦其降低體重第二十二頁，共六十五頁。適量增加膳食纖維攝入膳食纖維也是復(fù)合糖，但胃腸道不能被消化吸收而不產(chǎn)生熱量功效：降血糖、降血脂、保持大便暢通并減少饑餓感可溶性纖維：燕麥、蕎麥、水果中果膠，海藻類中的藻膠及魔芋制品等人工提取物不溶性纖維：谷物的表皮(粗糧)，水果的皮核、蔬菜的莖葉、玉米面等每日增加膳食纖維的攝入，每日25-30g第二十三頁，共六十五頁。豐富的維生素、礦物質(zhì)增加多種維生素、礦物質(zhì)的攝入B族維生素：粗糧、干豆、蛋類、綠葉蔬菜維生素C：新鮮蔬菜、水果鈣質(zhì)：牛奶、豆制品、海產(chǎn)品鈉鹽：限制在6-8g，如并發(fā)高血壓應(yīng)<5g/天鉻：參與葡萄糖耐量因子的組成，菌菇類、牛肉、肝臟、粗糧、啤酒中較多鋅：與胰島素活性有關(guān)，常見于粗糧、豆制品、海產(chǎn)品、肝臟、紅肉中第二十四頁，共六十五頁。循證醫(yī)學的應(yīng)用（三）B級證據(jù)

1.沒有明顯的證據(jù)表明補充維生素和礦物質(zhì)對于糖尿病有顯著性影響。但是妊娠期補充葉酸和補鈣以防止骨病除外2.不推薦常規(guī)補充抗氧化劑，因為其有效性和安全性尚待考證第二十五頁，共六十五頁。循證醫(yī)學的應(yīng)用（四）B級證據(jù)

1.如果患者飲酒，男士可以飲2份，女士1份1份酒＝340克啤酒＝140克紅酒＝42克白酒2.飲酒前應(yīng)進食少量食物防止發(fā)生低血糖

第二十六頁，共六十五頁。目前各國對糖尿病營養(yǎng)治療的推薦EASDADACuurentUK*Carbo＋MUFA60-70%60-70%48-49%CHO+12%MUFASucrose10%10%12-14%Fat<35%35-36%SFA<8-10%<7-10%13%PUFA<10%10%6%Protein10-20%15-20%17%Fiber>intakeintakeSalt<6g<6gPratikChoudharyDiabetesResearchandClinicalpractice

65(S9-S15)2004第二十七頁，共六十五頁。吃＝享受！第二十八頁，共六十五頁。營養(yǎng)配餐稱第二十九頁，共六十五頁。糖尿病與營養(yǎng)支持糖尿病營養(yǎng)支持的概念如何應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)如何應(yīng)用腸外營養(yǎng)過渡喂養(yǎng)應(yīng)注意的問題預(yù)防血糖的波動第三十頁，共六十五頁。高血糖對營養(yǎng)狀態(tài)的影響高血糖誘發(fā)原因（營養(yǎng)因素，感染）滲透性利尿，水及電解質(zhì)的丟失損傷免疫功能感染的發(fā)生（導(dǎo)管感染）胃輕癱綜合征第三十一頁，共六十五頁。營養(yǎng)支持的時機

無法正常經(jīng)口進食而滿足生理需要近3－6個月體重丟失10％以上疾病應(yīng)激狀態(tài):手術(shù)、外傷等營養(yǎng)補充性治療營養(yǎng)劑的藥理作用第三十二頁，共六十五頁。應(yīng)激性高血糖發(fā)病率高達38-50%?

在一項無糖尿病病史的感染病人的研究中,其平均血糖濃度為:19466mg/dl(無營養(yǎng)支持),應(yīng)激性高血糖的發(fā)病率為50%1在一組創(chuàng)傷病人的研究中,60歲以上的老年人同年輕人相比,其高血糖的發(fā)生率為38%對0%1一組接受TPN治療的非糖尿病人的研究顯示:葡萄糖的輸注速度>4mg/kg/min的病人發(fā)生高血糖的可能性高達50%21.DesaiD,MarchR.WattersJM:JTrauma,1998,29:719-7232.RosmarinDK,WardlawJM,MirtalloJ:NutrClinPract,1996,11:151-156第三十三頁，共六十五頁。應(yīng)激性高血糖的治療

嚴格的控制血糖可降低并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率1 VandenbergheG等對于一組外科術(shù)后的需要通氣的病人給予胰島素強化治療,研究成果顯示,胰島素強化治療組(嚴格控制血糖水平于80-110mg/dl)同隨機胰島素治療組(血糖超過215mg/dl才給予胰島素,其血糖控制于180mg/dl左右)相比,其死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率均有顯著下降,特別是對于ICU中長期住院病人(住院日>5天),以及合并嚴重感染,多器官功能不全綜合征需要連續(xù)替代治療的病人,其死亡率差異尤為顯著1 GreetVanDenBerghe,M.D.PhD.PieterWouters,M,Sc,FrankWeekers,M.D.etalIntentiveinsuintherapyincriticallyillpatietns,NEnglJMed,2001,345:1359-1367第三十四頁，共六十五頁。糖尿病營養(yǎng)支持的特點PN:監(jiān)測血糖、控制血糖避免感染或加重感染血糖控制在130mg/dl應(yīng)激時限制糖入量100~150g/d，均勻輸入注意胰島素補充方式EN:選擇糖尿病制劑（益力佳、瑞代、能全力）第三十五頁，共六十五頁。糖尿病與腸外營養(yǎng)強調(diào)血糖監(jiān)測：術(shù)后2h－6h1次總熱量供給：15－20Kcal／Kg體重長鏈脂肪乳入量，不宜過高胰島素應(yīng)用：短效為主，皮下注射或者靜脈泵入（比例1：4－6）切忌將胰島素加入ALL-in-One防止低血糖癥的發(fā)生第三十六頁，共六十五頁。腸外營養(yǎng)的途徑及管理中心靜脈PICC外周靜脈三通輸注，防止其它藥物串輸輸血途徑－注意事項第三十七頁，共六十五頁。應(yīng)用胰島素的參考<140mg/dl0IU/h141-1801IU/h181-2201.5IU/h221-2602IU/h261-3002.5IU/h301-3403IU/h>3404IU/h將胰島素劑量分為兩種：1／4劑量給予NPH／12小時剩余采用短效胰島素據(jù)血糖狀況調(diào)節(jié)

來得時的應(yīng)用？第三十八頁，共六十五頁。按不同的速度同時輸入用三通接病人靜脈8-12hr4-7hr3-5hr復(fù)雜、麻煩要用輸液泵可能有并發(fā)癥病人軟包裝

糖FATAA第三十九頁，共六十五頁。CHOAA即用型營養(yǎng)制劑FATCHOAACHoAAFAT肝、腎、脂功能正常時作為首選注意：監(jiān)測電解質(zhì)第四十頁，共六十五頁。卡文－低氮低熱卡的典型CHOAAFAT維他利匹特+水樂維他1支2瓶擠壓后再加入微量元素第四十一頁，共六十五頁。第四十二頁，共六十五頁。軟包裝

糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)病人糖尿病患者輸液方法RI-泵三通第四十三頁，共六十五頁。軟包裝

糖混合所有營養(yǎng)基質(zhì)病人免疫功能低下者輸注方法—使用終端濾器終端濾器泵第四十四頁，共六十五頁。中心靜脈導(dǎo)管維護:

用Terminalfilters北京協(xié)和醫(yī)院資料1987年顯示濾器阻擋營養(yǎng)液中的霉菌標尺:0.5Micro第四十五頁，共六十五頁。糖尿病患者的營養(yǎng)輸液方式第四十六頁，共六十五頁。全胰切除圍手術(shù)的營養(yǎng)支持第四十七頁，共六十五頁。全胰切除后空腸營養(yǎng)支持第四十八頁，共六十五頁。糖尿病與腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑

鼻飼管胃造口管鼻腸管空腸造瘺管管道：聚氨酯管道，聚氯乙烯，硅膠第四十九頁，共六十五頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)口服管飼口服飲入補充食品經(jīng)胃經(jīng)十二指腸經(jīng)空腸鼻胃管咽造瘺術(shù)食管造瘺術(shù)胃造瘺術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)（PEG）外科胃造瘺鼻十二指腸管經(jīng)胃造瘺置管鼻空腸管經(jīng)胃造瘺置管空腸造瘺術(shù)直接造口于皮膚留置細的造瘺管第五十頁，共六十五頁。有/無內(nèi)鏡輔助長期內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)管道的藝術(shù)

需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管第五十一頁，共六十五頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式持續(xù)滴注間歇輸注大劑量定時輸注口服補充第五十二頁，共六十五頁。腸內(nèi)營養(yǎng)計劃飼喂計劃

毫升/小時

分鐘滴數(shù)

第一天

0－6小時50156－12小時752512－24小時10035

第二天0－6小時

1003512540 第三天

12－24小時

12540 15050第五十三頁，共六十五頁。腸內(nèi)營養(yǎng)配方碳水化合物單糖：葡萄糖、果糖雙糖：蔗糖、乳糖、麥芽糖低聚糖：糊精、葡糖低聚糖、麥芽糊精葡萄糖多聚體玉米糖漿第五十四頁，共六十五頁。蛋白質(zhì)來源整蛋白：牛奶、酪蛋白