肝癌的早期防治

肝癌的早期防治第1頁，共75頁。一、肝臟外科解剖(一)肝臟的位置和毗鄰關系1.位置2.毗鄰關系第2頁，共75頁。肝臟的位置和結構第3頁，共75頁。第4頁，共75頁。第5頁，共75頁。門靜脈系統(tǒng)第6頁，共75頁。（二）肝臟的韌帶1．與膈肌、腹壁連接的韌帶2．與腹腔臟器連接的韌帶肝十二指腸韌帶第7頁，共75頁。（三）肝臟的分葉1.肝裂：三主二段一背裂2.肝臟的分葉分段五葉六段

第8頁，共75頁。Couinaud8段法第9頁，共75頁。（四）肝臟的管道系統(tǒng)1.Glisson系統(tǒng)2.肝靜脈系統(tǒng)第10頁，共75頁。（五）肝門1．第一肝門2．第二肝門3．第三肝門第11頁，共75頁。原發(fā)性肝癌的一般概況肝癌的發(fā)病率、死亡率和流行病學（一）發(fā)病情況全球每年肝癌26萬例

中國 42.5%東南亞11.9%俄羅斯2.9%日本 4.4%東非 6.2%中南亞 4.1%南歐 4.1%西非 2.8%其它 11.1%第12頁，共75頁。第13頁，共75頁。

肝癌的病因

多因素→多步驟→多基因→多突變

肝炎病毒

乙肝病毒（發(fā)展中國家的主要病因）

丙肝病毒（發(fā)達國家的主要病因）其它肝炎化學因素黃曲霉素及其他類霉菌毒素氯乙烯，二氧化釷飲水污染藍綠藻類（發(fā)展中國家的病因）煙酒嗜好嗜酒（肝癌的條件因子）吸煙（？）微量元素低硒（肝癌的條件因子）低鉬、錳鋅和高鐵、鎳、砷等第14頁，共75頁。乙肝病毒(HBV)感染與肝癌的關系1.流行病學資料HBV與肝癌分布的地區(qū)相一致

廣西隆安廣西其它地區(qū)江蘇啟東上海市發(fā)病率:50.8/10萬11.9/10萬50.31/10萬25.0/10萬HBsAg(+):１7.2%12.0%24.91%7.5%第15頁，共75頁。肝癌病人血清HBV陽性率高大陸 69.0-84.7%臺灣 80.0%香港 80.4%日本 37.7%意大利 17.0%非洲 14.0-47.1%第16頁，共75頁。HBV攜帶者肝癌發(fā)病率高

大陸：

HBV（+）2560人→10年→247.62/10萬

HBV（-）12314人21.01/10萬

臺灣：

HBV（+）3454人→8.9年→495/10萬

HBV（-）19253人5.0/10萬

日本：

HBV（+）30人→4.0年→7例（23%）

HBV（-）85人6例（7%）第17頁，共75頁。2.實驗研究資料肝癌組織內(nèi)有HBV標志HBsAg與肝細胞不典型增生相關肝癌細胞分泌HBsAg肝癌細胞內(nèi)有HBVDNA整合動物模型證實HBV感染導致肝癌生長第18頁，共75頁。HCV感染與肝癌的關系 肝癌病人血清HCV陽性率發(fā)達國家50%日本、西班牙、意大利 >70%發(fā)展中國家 13.3–38.5%我國 7.5–12.9%上海11.1–28.6%臺灣12.6–37.2%香港 9.2%第19頁，共75頁。HBV、HCV協(xié)同感染與肝癌的關系

肝癌發(fā)生的相對危險性臺灣 大陸

HBsAg+ 13．96 43．79

抗-HCV+ 27．12 46．61

雙陽性 40．05 70．07第20頁，共75頁。黃曲霉毒素（AFT）與肝癌的關系

AFT污染與肝癌發(fā)生的地理分布相一致濕熱地區(qū)→AFT污染↑(玉米、花生霉變)→肝癌發(fā)病率↑

AFT攝入量與肝癌發(fā)生正相關

AFT代謝產(chǎn)物（AFM），尿中含量高發(fā)區(qū)為188.1mg/L，低發(fā)區(qū)為40.4mg/L

改糧后肝癌的發(fā)病率顯著下降第21頁，共75頁。肝癌的分型巨塊型結節(jié)型彌漫型第22頁，共75頁。巨塊型肝癌第23頁，共75頁。結節(jié)型肝癌第24頁，共75頁。彌漫型肝癌第25頁，共75頁。小肝癌<5cm(2cm、3cm)。微小肝癌<2cm第26頁，共75頁。肝癌對生命健康的嚴重威脅

肝癌常見惡性腫瘤之一死亡率占惡性腫瘤的第三位早期無癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多居中晚期自然平均生存僅半年左右

癌中之王第27頁，共75頁。如何提高肝癌的治愈率和生存率?關鍵是“預防著手，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療”。小肝癌和早期肝癌患者經(jīng)治療部分生存達5—10年以上。小肝癌：“單發(fā)，小于5cm，無肝內(nèi)血管侵犯”

早期肝癌無任何癥狀，給早期發(fā)現(xiàn)和治療帶來一定困難。

第28頁，共75頁。如何預防和早期發(fā)現(xiàn)肝癌？預防肝癌應從預防乙、丙型肝炎開始

。我國肝癌患者中，90%以上有乙型肝炎（HBV）感染背景。目前有1.2億為乙型肝炎攜帶者，每年還約有100萬新生兒由于其母親為攜帶者而感染乙型肝炎，其中一部分發(fā)展為慢性肝炎和肝硬化，最后可發(fā)生肝癌，所以肝炎的垂直傳播是肝癌發(fā)病率高的重要因素。

肝癌早期診斷

：乙肝患者、肝病患者、40歲以上且有肝癌家族史者等肝癌的高危人群中，定期進行B超、AFP的檢查，必要時行CT、核磁共振檢查。

第29頁，共75頁。肝癌的臨床表現(xiàn)（一）癥狀亞臨床期（早期）：無癥狀，或癥狀無特異臨床期（晚期）可有：1.肝區(qū)疼痛2.消化道癥狀3.乏力、消瘦4.發(fā)熱5.出血傾向第30頁，共75頁。（二）體征亞臨床期（早期）：多無陽性體征臨床期（晚期）可有：1.肝腫大或肝區(qū)腫塊2.黃疸3.腹水4.其它：脾腫大、雙下肢水腫等第31頁，共75頁。（三）旁癌綜合征癌→異位激素、活性物質(zhì)→內(nèi)分泌、免疫和代謝等紊亂常見：低血糖紅、白細胞增多癥男性乳房發(fā)育等第32頁，共75頁。（四）肝癌的轉移肝內(nèi)轉移：門靜脈→肝內(nèi)播散、門靜脈癌栓肝外轉移：肝靜脈、下腔靜脈→肺、骨直接轉移：胃、結腸、橫膈、膽囊第33頁，共75頁。門靜脈癌栓第34頁，共75頁。肝癌肝內(nèi)轉移第35頁，共75頁。肝癌骨轉移第36頁，共75頁。肝癌肺轉移第37頁，共75頁。（五）并發(fā)癥1.上消化道出血2.肝癌破裂出血3.肝功能衰竭4.肝腎綜合征5.胸水6.肺梗死第38頁，共75頁。肝癌破裂第39頁，共75頁。肝癌的診斷1個核心：早期2個要求：定性診斷，定位診斷3個要素：有臨床表現(xiàn)者或高危人群+血清學依據(jù)+影像學依據(jù)第40頁，共75頁。（一）肝癌診斷的基本方法1.臨床表現(xiàn)：癥狀+體征(中晚期）高危人群（早期）2.血清學檢查(定性診斷)

肝癌標志物：AFP，AFP異質(zhì)體，異常凝血酶原20余種

肝功能、HBV、HCV感染指標3.影像學檢查(定位+定性診斷)胸片、B超、CT、MRI、血管造影等第41頁，共75頁。甲胎蛋白（AFP）檢查方法及正常值：放射免疫法1-20μg/L肝癌陽性率：60-70%診斷標準：《常見惡性腫瘤診斷規(guī)范，1999》AFP≥400μg/L，>1個月，AFP≥200μg/L，>2個月，排除活動性肝病，無妊娠和生殖腺胚胎源性腫瘤，肝癌診斷成立。AFP20-200μg/L，密切隨訪可發(fā)現(xiàn)早期肝癌。第42頁，共75頁。肝癌的影像學表現(xiàn)X-線第43頁，共75頁。肝癌的影像學表現(xiàn)B超第44頁，共75頁。肝癌的影像學表現(xiàn)CT第45頁，共75頁。肝癌的影像學表現(xiàn)MRI第46頁，共75頁。肝癌的影像學表現(xiàn)－肝動脈造影第47頁，共75頁。肝癌的治療方法外科方法：

手術切除(肝切除術)肝動脈結扎(HAL)肝動脈化療栓塞(HAE)肝動脈化療泵置入(DDS)微波、激光、射頻、冷凍(冷和熱)肝移植非外科方法：經(jīng)皮肝動脈化療栓塞(放射介入治療TACE)經(jīng)皮瘤體內(nèi)注射無水酒精(PEI)經(jīng)皮多極射頻和微波固化超聲聚焦放療全身化療其他：免疫和生物治療、中醫(yī)中藥第48頁，共75頁。右半肝切除術第49頁，共75頁。第50頁，共75頁。第51頁，共75頁。肝癌TACE治療第52頁，共75頁。肝癌無水酒精注射治療（PEI)第53頁，共75頁。肝癌的微波治療第54頁，共75頁。早期、綜合、積極早期切除率5年生存率小肝癌＞90%65.5%～79.8%大肝癌25%30.5%～36.1%肝癌治療的三原則第55頁，共75頁。綜合

1+1＞1復發(fā)率(%)3年生存率(%)切除48.935.1切除+TACE21.359.61+1≥2綜合治療方案的優(yōu)化對手術切除：復發(fā)率↓生存↑對非手術切除：二期切除↑帶瘤生存時間↑肝癌治療的三原則第56頁，共75頁。積極二個新的治療概念大、不能切→縮小→切除（二期切除）5年生存率：61.0～64.5%復發(fā)→再切除→再切除（復發(fā)再切除）5年生存率：35.4～43.6%肝癌治療的三原則第57頁，共75頁。肝癌二期切除第58頁，共75頁。我們的體會早期發(fā)現(xiàn)積極處理綜合治療個性化路徑第59頁，共75頁。如何早期發(fā)現(xiàn)？嚴密、規(guī)范監(jiān)管高危人群（HBV、HCV感染者），1次/3月，至少1次/6月。血清學、影像學結合可疑病灶多途徑、多手段排除或證實。第60頁，共75頁。朱亞全,男,32歲。手術切除+介入。第61頁，共75頁。怎樣積極處理？端正態(tài)度，不輕言棄。正確認識“晚期肝癌”的概念。只要無多發(fā)性肝外轉移、黃疸、嚴重腹水，就有治療和改善可能。治療和不治療結果有很大差異。第62頁，共75頁。黃輝，男，42歲。肝硬化失代償合并肝癌。腔鏡下經(jīng)皮微波消融。第63頁，共75頁。吳玉洋，男，52歲。手術切除+介入+肝病基礎治療第64頁，共75頁。第65頁，共75頁。張桂花，女，60歲。微波雙刀消融+介入。第66頁，共75頁。第67頁，共75頁。趙善福，男，29歲。首次切除后復發(fā)，再切除+介入，因脾亢難以耐受介入治療，再度脾切除，繼續(xù)介入?；謴土己茫g后3年，近期參加奧運火炬手。第68頁，共75頁。術后4月，PET-CT證實腫瘤復發(fā)，二次手術切除，介入治療。第69頁，共75頁。第70頁，共75頁。第71頁，共75頁。如何綜合治療？單一手段治療，療效有限。綜合不等于機械地羅列序貫，也不等于“三位一體”地“狂轟濫炸”。結合病人的整體、局部病情，采用對肝臟基礎疾病+局部病灶切除、滅活、毀損+阻止微小病灶生長或復發(fā)+增強機體腫瘤免疫。制訂個體化治療路徑。第72頁，共75頁。小結肝癌發(fā)病我國高肝炎黃水是禍苗高危人群早期找定期甲胎加B超手術微波和栓療早期綜合方見效第73頁，共75頁。謝謝!第74頁，共75頁。內(nèi)容梗概肝癌的早期防治。俄羅斯2.9%日本 4.4%。東非 6.2%中南亞 4.1%。南歐 4.1%西非 2.8%。低鉬、錳鋅和高鐵、鎳、砷等。HBV（+）3454人→8.9年→495/10萬。早期肝癌無任何癥狀，給早期發(fā)現(xiàn)和治療帶來一定困難。預防肝癌應從預防乙、丙型肝炎開始。癌→異位激素、活性物質(zhì)→。肝內(nèi)轉移：門靜脈→肝內(nèi)播散、門靜脈。肝外轉移：肝靜脈、下腔靜脈→肺、骨。直接轉移：胃、結腸、