腎損傷早期診斷

腎功能損傷及其早期診斷第1頁，共42頁。什么是腎功能？

腎臟排泄代謝性廢物和調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡的功能。

兩個方面:小球濾過小管重吸收第2頁，共42頁。我院現(xiàn)有的腎功能檢驗項目存在的硬傷(一)

腎小球早期損傷不靈敏腎臟有強大的貯備能力。腎小球病變時，一部分腎小球破壞，濾過面積減少，腎小球濾過率可明顯下降，如余下的腎單位能排出日常機體所產(chǎn)生的尿素和肌酐等代謝產(chǎn)物，血漿中這些物質(zhì)濃度變化不大。只有當腎小球濾過率下降到正常的50％以下時，血漿中尿素及肌酐濃度才出現(xiàn)增高。腎功能損傷的早期------腎小球濾過率下降—----現(xiàn)有項目不敏感(二)腎小管的早期損傷為空白第3頁，共42頁。

為而無為可為難為可為不為

現(xiàn)狀第4頁，共42頁。腎功能早期損傷指標--肌酐清除率Ccr優(yōu)點：cr腎完全濾過、腎小管不重吸收。缺點：

有個體差異大；腎小管有小量分泌，故常常高估GFR；24小時連續(xù)收集尿液標本，臨床工作量很大；高、重、計算面積繁瑣；腎功能損傷早期----此法難以應(yīng)用第5頁，共42頁。早期驗證腎損傷的意義

40%～50%的胰島素依賴性糖尿病在確診后20年間發(fā)展為腎功能衰竭；5%～10%的非胰島素依賴性糖尿病發(fā)展為臨床明顯的腎功能損害。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)。第6頁，共42頁。早期腎損傷的檢測項目：微量白蛋白（mAlb）、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(UTf)、尿Ig、血α1-MG、血CysC尿α1-微球蛋白、尿β2-微球蛋白、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿CysC、尿視黃醇結(jié)合蛋白腎小球標記物腎小管標記物第7頁，共42頁。腎小球標記物微量白蛋白特點分子量69KD、帶有負電荷；基本不能通過腎小球濾過。分子篩屏障和電荷屏障微量蛋白尿：微量Alb排出量在30mg--300mg/24h第8頁，共42頁。微量白蛋白特點

健康人的尿中也有極微量：小于20mg/L。腎小球早期損傷的尿中Alb濃度已增加。持續(xù)性微量白蛋白尿（30~300mg/24h）。尿白蛋白排泄率在20~200ug/min。蛋白尿大于0.5g/24h，表明已進入臨床腎病期。

常規(guī)試紙法檢查不出來。最低檢出濃度是200mg/L尿液中mAlb對早期腎損傷的重要性。

（尿常規(guī)的假象）腎小球標記物第9頁，共42頁。一、微量白蛋白（mAlb）

透射濁度法的正常值：

24h尿：＜30mg/24h(<20mg/L)定時尿：＜20μg/min腎小球標記物第10頁，共42頁。

mAlb的臨床意義1、早期腎小球微血管病變的客觀指標之一。2、糖尿病性腎病的早期診斷。糖尿病患者出現(xiàn)mAlb尿時，在病理組織學(xué)上可看到系膜的擴張或有少數(shù)結(jié)節(jié)性病變，及時進行治療和控制血糖水平，腎損傷是可逆。3、評估糖尿病患者發(fā)生腎并發(fā)癥的危險程度。腎小球標記物第11頁，共42頁。mAlb的臨床意義

4、高血壓性腎損傷、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損傷的早期標志

5、妊娠誘發(fā)高血壓的監(jiān)測：定期檢測妊娠誘發(fā)高血壓孕婦的尿mAlb有重要意義，持續(xù)的mAlb尿常提示妊娠后期發(fā)生子癇的危險度較大。腎小球標記物第12頁，共42頁。二、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(UTF)分子量為76.5KD的糖蛋白；肝內(nèi)合成,為轉(zhuǎn)運Fe3+的主要蛋白；Tf的負電荷比Alb少,

Tf比Alb更容易漏出。反映腎小球濾膜損傷的靈敏指征。腎小球標記物第13頁，共42頁。二、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(UTF)

測定方法：免疫透射濁度法參考值:＜0.173mg/mmol特點：尿中Tf濃度比Alb相比很低；檢測值離散度較大；在pH≤4的酸性尿中易降解。糖尿病腎小球病變的早期診斷和監(jiān)測中目前首選項目仍是mAlb。腎小球標記物第14頁，共42頁。二、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(UTF)臨床意義

腎小球的早期損傷時尿中Tf排出量即增加；

甚至早于mAlb；對早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病更為敏感。（期待）腎小球標記物第15頁，共42頁。α1-微球蛋白

來源及特點：肝細胞和淋巴細胞產(chǎn)生的糖蛋白；分子量約為30KD；等電點為；在酸性尿中較穩(wěn)定、在4℃可穩(wěn)定1周；電泳時位于α1區(qū)帶故而得名。腎小球（管）標記物第16頁，共42頁。

α1-微球蛋白來源及特點：分布于各種體液中（血液、尿液、唾液）；以游離型和高分子量結(jié)合型兩種形式存在；在血液中α1-MG主要以游離型α1-MG、與免疫球蛋白IgA結(jié)合形成的α1-MG-IgA、與白蛋白結(jié)合形成的α

1-MG-A1b三種方式存在，尤以α1-MG和α1-MG-IgA為主。游離型自由通過腎小球濾過膜，在近曲小管幾乎全部被重吸收并分解代謝；高分子量結(jié)合的則不能通過腎小球濾過；正常人尿液中僅存在游離型，若腎小球濾過膜受損，結(jié)合型亦可出現(xiàn)于尿液中。腎小球管記物腎小球（管）標記物第17頁，共42頁。

α1-微球蛋白生理功能:α1-MG的生理功能尚未完全明確，似與體液免疫和細胞免疫均有關(guān)系。具有免疫抑制作用，在胎盤中的α1-MG可以保護胎兒不被識別為異體移植物；發(fā)現(xiàn)α1-MG-IgA具有抗體的作用。

腎小球管記物腎小球（管）標記物第18頁，共42頁。α1-微球蛋白

α１--MG正常值:

血清：17.2±4.3mg/L

尿液：＜12.5mg/L腎小球管記物腎小球（管）標記物第19頁，共42頁。α1-微球蛋白

臨床意義

⑴原發(fā)性腎臟疾病不僅反映腎小管的重吸收功能，還能從側(cè)面反映腎小管-間質(zhì)病理改變的嚴重程度，其臨床前景值得期待。

腎小球管記物腎小球（管）標記物第20頁，共42頁。α1-微球蛋白

臨床意義⑵腎臟移植發(fā)生急性排斥反應(yīng)時，明顯升高；抗排斥治療有效后，血清α1-MG逐漸降至正常水平；感染時，血清α1-MG水平無明顯變化。

腎小球管記物腎小球（管）標記物第21頁，共42頁。α1-微球蛋白

臨床意義⑶糖尿病腎病測定血清、尿α1-MG，比較其變化差異，可能更有助糖尿病腎病的早期診斷，并在一定程度上判別腎小球或腎小管損害。

（球損：血高、尿高？；管損：尿高）球損時，結(jié)合型入尿腎小球管記物腎小球（管）標記物第22頁，共42頁。α1-微球蛋白

臨床意義⑷高血壓腎病長期高血壓會引起腎小動脈硬化，導(dǎo)致腎實質(zhì)缺血、腎小球纖維化、腎小管萎縮等缺血性腎臟損害。尿α1–MG（結(jié)合型）在原發(fā)性高血壓Ⅰ期時就明顯升高，敏感性高于尿β2-MG、A1b、IgG等指標。

腎小球管記物腎小球（管）標記物第23頁，共42頁。α1-微球蛋白

臨床意義（5）妊娠高血壓綜合征早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害，及時采取有效措施防止重度PIH的發(fā)生，對母嬰平安和優(yōu)生優(yōu)育有重要意義。血、尿α1-MG測定可用于PIH早期腎臟受損的診斷，并可以作為判斷輕、中、重度PIH腎臟損害的重要指標。

腎小球管記物腎小球（管）標記物第24頁，共42頁。

一、β2-微球蛋白特點β2m廣泛存在于有核細胞表面,尤其富含于淋巴細胞和單核細胞；在免疫應(yīng)答中起重要作用。通過腎小球濾過后在近曲小管幾近全部被吸收。尿PH≤5.5時，尿中酸性蛋白酶的作用β2m迅速降解。降解在膀胱中也會進行。

在清晨排尿后棄之,飲水300～500ml,收集1h的全部尿液或采集隨時標本

;

收集24h尿液標本,宜在采集尿標本的前一天,給患者服用碳酸氫鈉等堿性藥物

腎小管標記物第25頁，共42頁。

一、β2-微球蛋白測定參考值

血清

尿液＜0.2mg/L腎小管標記物第26頁，共42頁。

一、β2-微球蛋白臨床意義腎小管性蛋白尿的診斷和鑒別診斷；

判斷腎小管受損的程度；用于鑒別上、下尿路的感染；用于腎臟病的病情觀察和療效估計、判斷是否重金屬中毒。用于糖尿病腎病早期診斷；腎小管標記物第27頁，共42頁。

一、β2-微球蛋白臨床意義腎小球率過功能下降：血β2-MG升高而尿β2-MG正常；腎小管重吸收功受損：血β2-MG正常而尿β2-MG升高；體內(nèi)某部位產(chǎn)生過多或腎小球和腎小管都受到損傷：。血、尿β2-MG均升高，腎小管標記物第28頁，共42頁。二、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）特點NAG是溶酶體酶之一，分子量140KD；在腎皮質(zhì)含量最高，髓質(zhì)次之。在腎單位近曲小管細胞內(nèi)含量最豐富；受到攻擊（溶酶體是各種攻擊因子（如生物毒素，化學(xué)毒素，自由基，免疫活化因子）容易侵犯的靶位），時會迅速誘導(dǎo)溶酶體酶釋放；腎小管標記物第29頁，共42頁。二、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）

測定參考：尿液：NAG活性＜16U/g肌酐腎小管標記物第30頁，共42頁。二、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）臨床意義

各種原因?qū)е碌幕顒有阅I小管損傷時；尿中NAG活性迅速上升，其變化早于尿蛋白和管型的出現(xiàn)；提高腎并發(fā)癥的檢出率。聯(lián)合檢測mAlb和尿α1-MG；腎移植后排異的早期診斷：早期排斥反應(yīng)，一般在臨床出現(xiàn)各種指征前1-3天即有尿NAG活性升高；重金屬腎毒性的監(jiān)測：尿NAG是早期發(fā)現(xiàn)腎小管損傷的有效篩查和診斷手段。腎小管標記物第31頁，共42頁。GFR是反映腎功能受損的最重要的指標。GFR不能直接測定，金標準為菊粉清除率,但菊粉是外源性物質(zhì)，測定方法繁雜。臨床上通常通過測定血BUN，CR來反映腎小球的濾過功能。腎小球濾過功能的檢測第32頁，共42頁。項目弊端：1、Bun（血、尿）是第一個用來評價腎小球濾過率的物質(zhì)。它90%由腎清除，腎小管不分泌，但腎小管重吸收有40-70%。故其低估了腎的GFR能力。而且血bun還受飲食、肝功等疾病影響。2、臨床上常采用測定肌酐清除率(Ccr)濃度來判斷GFR。

cr受年齡、性別、飲食和肌肉含量的影響；

腎小管有小量分泌，且有個體差異，常常高估GFR；24小時連續(xù)收集尿液標本，臨床工作量很大。腎小球濾過功能的檢測第33頁，共42頁。腎小球濾過功能新指標—胱抑素C

胱抑素C(CysC)特點：是一種含122個氨基酸，分子量為13359D；所有有核細胞產(chǎn)生；在組織中產(chǎn)生的速度恒定；腎臟是其唯一清除器官，自由通過腎小球濾過；分子量小，帶正電荷并在近曲小管中幾乎全部被吸收和降解，并不重新回到血液中；同時腎小管也不分泌CysC，CysC可以被認為是反映GFR的一個非常好的指標，能夠取代Ccr成為反映GFR變化的指標。第34頁，共42頁。

測量方法:免疫透射比濁法參考值:血腎小球濾過功能新指標—胱抑素C

第35頁，共42頁。臨床意義:血cysC是一種可反映腎小球濾過功能的較為理想的內(nèi)源性物質(zhì)。其濃度與腎小球濾過率呈良好的負線性關(guān)系,顯著優(yōu)于CCR，因而能更精確反映GFR。更適合于肝病患者、肌肉萎縮者，其GFR下降而Scr卻正常，以及腎小管分泌Scr增加等。少兒Scr值低，并非GFR的增加；而cysC在一歲以上的少兒即非常接近成人。腎小球濾過功能新指標—胱抑素C

第36頁，共42頁。損傷部位可檢出的標志物腎小球通透性尿mALB，UTf、尿α1-MG

、尿Ig等腎小球濾過率血cysC、血α1–MG等腎小管尿α1–MG、尿β2–mG、尿NAG、

尿視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)等目前主要檢測腎臟早期損傷的一些物質(zhì)

第37頁，共42頁。小結(jié)：α1–MG與β2–mGα1–MGβ2–mG來源肝、淋淋、單分子量30kD11.8KD血中狀態(tài)及特性游離型—自由過膜結(jié)合型—不過游離型—過膜腎小管吸收幾乎全部幾乎全部臨床意義評價腎小球（血敏）評價腎小管（尿敏）評價腎小球評價腎小管特點尿中穩(wěn)定酸性尿中不穩(wěn)第38頁，共42頁。小結(jié)：cysC