肺結(jié)核的診斷與治療

新型結(jié)核病防治管理模式肺結(jié)核的診斷與治療鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院張學(xué)森第1頁(yè)，共37頁(yè)。主要內(nèi)容結(jié)核病的相關(guān)知識(shí)肺結(jié)核的診斷及鑒別診斷肺結(jié)核的治療

一、二、三、第2頁(yè)，共37頁(yè)。

結(jié)核病是一種以肉芽腫形成為特征的慢性炎癥.全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見(jiàn)。

目前臨床認(rèn)為結(jié)核病既是感染性疾病又是免疫性疾病.

第3頁(yè)，共37頁(yè)。結(jié)核病的分類(lèi)結(jié)核病肺結(jié)核Ⅰ型原發(fā)性肺結(jié)核Ⅱ型血行播散性肺結(jié)核Ⅲ型繼發(fā)性肺結(jié)核Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎肺外結(jié)核Ⅴ型其他肺外結(jié)核第4頁(yè)，共37頁(yè)。對(duì)診斷肺結(jié)核具有提示意義的要點(diǎn)隱匿起病，慢性經(jīng)過(guò)、發(fā)熱、疲乏、消瘦、夜汗、慢性咳嗽、咳痰等臨床表現(xiàn)，抗感染治療無(wú)效者有涂（+）、菌（+）肺結(jié)核患者密切接觸史結(jié)核超敏感征候群：皰疹性結(jié)膜角膜炎、結(jié)節(jié)性性紅斑、結(jié)核風(fēng)濕癥（10%-20%）、肺外結(jié)核病、結(jié)核性漿液膜炎等病史結(jié)核病易感人群影像學(xué)表現(xiàn)PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性、TB-Ab(+)、ELISPOT(+)、實(shí)時(shí)定量PCR-TB-DNA(+)曾經(jīng)或具有被確診的肺外結(jié)核病診斷性抗結(jié)核治療有效臨床上可排除其他非結(jié)核性肺部疾患第5頁(yè)，共37頁(yè)。肺結(jié)核基本病變的影像學(xué)特征滲出性病變干酪性病變空洞性病變團(tuán)塊狀病變?cè)鲋承圆∽兝w維性病變鈣化性病變第6頁(yè)，共37頁(yè)。肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照新修訂的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288－2008），肺結(jié)核分確診病例、臨床診斷病例和疑似病例。確診病例：包括涂陽(yáng)肺結(jié)核、僅培陽(yáng)肺結(jié)核和肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者三類(lèi)。（1）涂陽(yáng)肺結(jié)核：凡符合下列三項(xiàng)之一者為涂陽(yáng)肺結(jié)核病例。①2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性。②1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)。③1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽(yáng)性加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。（2）僅培陽(yáng)肺結(jié)核：同時(shí)符合下列兩項(xiàng)者為僅培陽(yáng)肺結(jié)核病例。①痰涂片陰性；②肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。（3）肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。第7頁(yè)，共37頁(yè)。臨床診斷病例：凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）。（1）3份痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀。（2）3份痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。（3）3份痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性。（4）3份痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者。（5）3份痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪(fǎng)觀察可排除其他肺部疾病者。符合臨床診斷病例的標(biāo)準(zhǔn)，但確因無(wú)痰而未做痰菌檢查的未痰檢肺結(jié)核按涂陰肺結(jié)核的治療管理方式采取治療和管理。

注：胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變指：與原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎任一種肺結(jié)核病變影像學(xué)表現(xiàn)相符。（6）臨床診斷肺結(jié)核（涂陰肺結(jié)核）的診斷要求①涂陰肺結(jié)核患者的診斷必須由放射醫(yī)生和門(mén)診醫(yī)生聯(lián)合病案討論會(huì)確認(rèn)，由縣級(jí)或縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)確認(rèn)的診斷技術(shù)小組確診。②對(duì)暫時(shí)不能確診而疑似炎癥的患者，可進(jìn)行診斷性抗炎治療(一般觀察2周)或使用其他檢查方法進(jìn)一步確診，此類(lèi)患者可暫不在“結(jié)核病患者登記本”中登記。診斷性抗炎治療不應(yīng)選擇喹諾酮類(lèi)、氨基糖甙類(lèi)等具有明顯的抗結(jié)核活性的藥物。③對(duì)經(jīng)抗炎治療仍懷疑患有活動(dòng)性肺結(jié)核的患者可進(jìn)行診斷性抗結(jié)核治療，推薦使用初治活動(dòng)性肺結(jié)核治療方案，一般治療1-2月。此類(lèi)患者可登記在“結(jié)核病患者登記本”中，如最后否定診斷，應(yīng)變更診斷。第8頁(yè)，共37頁(yè)。肺結(jié)核的鑒別診斷

臨床表現(xiàn)有“同病異癥”，“同癥異病”影像學(xué)表現(xiàn)有“同病異影”，“同影異病”第9頁(yè)，共37頁(yè)。鈣化的常見(jiàn)病因

結(jié)核病；肺、淋巴結(jié)、胸膜等錯(cuò)構(gòu)瘤矽肺組織胞漿菌病、球孢子菌病胸膜斑塊（石棉肺）陳舊性包蟲(chóng)囊肺胸內(nèi)甲狀腺、畸胎瘤骨肉瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移灶肺泡微石癥水痘性肺炎、風(fēng)濕性肺炎、淋巴瘤放療后、舌形蟲(chóng)病、VitD過(guò)量肺鐵末沉著癥第10頁(yè)，共37頁(yè)。肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大的各種病因

一、感染性疾病

1.結(jié)核病

2.百日咳

3.傳染性單核細(xì)胞增多癥4.支原體肺炎

5.炭疽、風(fēng)疹、牛痘性肺炎

6.組織胞漿菌病、球孢子菌病二、惡性腫瘤

1.惡性淋巴瘤2.癌性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3.白血病三、外源性過(guò)敏性肺炎－農(nóng)民肺四、矽肺、慢性鈹中毒五、免疫性疾病

1.熱帶性嗜酸性細(xì)胞增多癥

2.嗜酸性肉芽腫六、原因不明

1.結(jié)節(jié)病2.特發(fā)性間質(zhì)纖維化

3.特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥七、其它縱膈腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、畸胎瘤、皮樣囊腫、胸腺瘤、胸骨后甲狀腺腫

惡性淋巴瘤、主動(dòng)脈瘤、心包囊腫、食道賁門(mén)失弛緩癥所致的食道擴(kuò)張第11頁(yè)，共37頁(yè)。肺部彌漫性陰影的各種病因一、感染性疾病

1.血行播散性肺結(jié)核2.細(xì)菌性肺炎

3.支原體肺炎4.病毒性肺炎

5.伊氏肺孢子菌肺炎6.肺真菌?。ǚ坞[球菌病二、塵肺三、外源性過(guò)敏性肺泡炎四、結(jié)締組織病五、新生物

1.細(xì)支氣管肺泡癌2.轉(zhuǎn)移性肺癌六、全身性疾病的肺部改變

1.白血病、惡網(wǎng)2.尿毒癥性肺炎

3.繼發(fā)性含鐵血黃素沉著癥七、醫(yī)源性疾病

1.博萊霉素性肺炎、馬利蘭肺炎2.放射性肺炎八、原因不明性疾病

1.肺泡蛋白沉著癥2.肺泡微石癥

3.結(jié)節(jié)病

4.特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

5.特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥第12頁(yè)，共37頁(yè)。肺結(jié)核的治療一、治療對(duì)象二、治療方式三、藥物種類(lèi)、劑量、用法四、化療方案第13頁(yè)，共37頁(yè)。治療對(duì)象凡確診為活動(dòng)性肺結(jié)核或是結(jié)核性胸膜炎的患者都是化療的對(duì)象，其中痰涂片陽(yáng)性患者是化療的主要對(duì)象，尤以新涂陽(yáng)患者為重點(diǎn)。第14頁(yè)，共37頁(yè)。初治涂陽(yáng)患者重癥涂陰患者（舊版）復(fù)治涂陽(yáng)患者初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者（新版）復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核患者第15頁(yè)，共37頁(yè)。治療方式1、患者以不住院化療為主。2、對(duì)少數(shù)危急、重癥肺結(jié)核患者，伴有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥的肺結(jié)核患者，以及抗結(jié)核藥物過(guò)敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，可住院治療。3、需活檢或手術(shù)的患者4、患者出院后應(yīng)轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)實(shí)施嚴(yán)格的治療管理，直至療程結(jié)束。第16頁(yè)，共37頁(yè)。藥物種類(lèi)異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇鏈霉素利福噴丁主要抗結(jié)核藥（一線(xiàn)藥）第17頁(yè)，共37頁(yè)。異煙肼（INHH）作用機(jī)制：主要干擾結(jié)核分枝桿菌細(xì)胞壁合成，殺滅細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的結(jié)核菌，為全效殺菌藥口服幾乎完全吸收單藥應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合其他抗結(jié)核藥物可使耐藥現(xiàn)象延緩出現(xiàn)常規(guī)用量無(wú)需并用維生素B6，以免降低異煙肼抗菌能力用法：主張1日量空腹頓服，0.3/日。第18頁(yè)，共37頁(yè)。利福平（RFPR）作用機(jī)制：干擾mRNA的合成，抑制結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)、繁殖，導(dǎo)致細(xì)菌死亡，對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外任何生長(zhǎng)環(huán)境的結(jié)核菌均有殺滅作用，是一種完全殺菌藥口服較完全吸收，胃內(nèi)有食物時(shí)會(huì)妨礙吸收，需空腹服用，2小時(shí)后方可進(jìn)食單藥應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性用法：空腹頓服，1次/日，日第19頁(yè)，共37頁(yè)。乙胺丁醇（EMBE）機(jī)制：不完全明確，可能與干擾核糖核酸合成有關(guān)，抑制結(jié)核菌的生長(zhǎng)為抑菌藥，單藥使用易產(chǎn)生耐藥性，與其他藥合用延緩耐藥性產(chǎn)生最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是視神經(jīng)的損害，因此糖尿病患者慎用，嬰幼兒禁用用法：1日量頓服，0.75/日第20頁(yè)，共37頁(yè)。吡嗪酰胺（PZAZ）作用機(jī)制：尚不明確，可能與吡嗪酸有關(guān)，在酸性環(huán)境中有較強(qiáng)的殺菌作用，對(duì)堿性和中性環(huán)境中的結(jié)核菌幾乎無(wú)抑菌作用，主要?dú)缂?xì)胞內(nèi)結(jié)核菌口服吸收迅速單藥應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性，與INH和RFP合用有協(xié)同殺菌作用用法：可頓服1日量，1.5/日；亦可分3次服用1日量，0.5/次，3次/日第21頁(yè)，共37頁(yè)。利福噴?。≧FTL）1976年由意大利研發(fā)，1987年引進(jìn)中國(guó)作用機(jī)制：與利福平相同，有效血藥濃度維持5-6日（利福平僅1日），半衰期明顯長(zhǎng)于利福平。優(yōu)勢(shì):長(zhǎng)效，不良反應(yīng)小于利福平用法:具有脂溶性特點(diǎn)，空腹或飯后服用（進(jìn)食高脂食物后可促進(jìn)藥物的吸收）用量：每周2次，成人體重≥55kg，每次600mg；體重＜55kg，450mg頓服制劑:膠囊0.15g(150mg)片劑0.15g(150mg)注意：與利福平有交叉耐藥性第22頁(yè)，共37頁(yè)。鏈霉素（SMS）機(jī)制：為氨基糖甙類(lèi)抗生素，主要干擾結(jié)核分枝桿菌蛋白合成的多個(gè)環(huán)節(jié)在堿性環(huán)境中有較好的殺菌作用單藥易產(chǎn)生耐藥性，通常和其他藥物合用，主要用于強(qiáng)化期對(duì)第八對(duì)顱神經(jīng)和腎臟有毒性作用，可產(chǎn)生神經(jīng)肌肉阻滯作用，用藥期間需監(jiān)測(cè)。孕婦禁用，兒童慎用用法：肌肉注射，0.75g/次，1次/日第23頁(yè)，共37頁(yè)。藥名每日療法成人(g)兒童＜50kg≥50kg(mg/kg)異煙肼0.30.310～15鏈霉素0.750.7520～30利福平0.450.610～20利福噴丁---乙胺丁醇0.751.0-吡嗪酰胺1.51.530-40利福噴丁：每周2次，成人體重≥55kg，每次600mg；體重＜55kg，450mg頓服第24頁(yè)，共37頁(yè)。FDC復(fù)合劑：將2種或2種以上抗結(jié)核藥物按固定劑量配比組合成一種藥種類(lèi)：4聯(lián)劑型（HRZE）

2聯(lián)劑型（HR）用法和用量：參照藥品使用說(shuō)明，根據(jù)患者體重選擇適宜的治療劑量第25頁(yè)，共37頁(yè)。四聯(lián)FDC用法及用量組合劑型規(guī)格用法/用量30-37Kg38-54Kg55-70Kg≥71KgHRZE片劑H37.5mgR75mgZ200mgE137.5mg

4片，Qd6片，Qd8片，Qd10片，Qd第26頁(yè)，共37頁(yè)。二聯(lián)FDC用法及用量組合劑型規(guī)格用法/用量（≥50Kg）HR片劑H150mgR300mg2片，Qd第27頁(yè)，共37頁(yè)。治療原則早期：主要是滲出性病變，利于藥物滲透、分布；大部分是代謝旺盛的結(jié)核菌，對(duì)藥物敏感，易被殺滅；巨噬細(xì)胞活躍，與藥物協(xié)同作用適量：選擇適當(dāng)?shù)乃幬飫┝?，發(fā)揮最大的殺菌和抑菌作用，又避免因毒副作用使病人耐受性差。聯(lián)合：利用各種抗結(jié)核藥物交叉殺菌作用，防止耐藥，提高療效規(guī)律：保持相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度；不規(guī)律用藥使血藥濃度不穩(wěn)定，易產(chǎn)生耐藥全程：用藥2-3周大部分敏感的結(jié)核菌被殺滅，堅(jiān)持用藥才能最終殺滅非敏感菌和細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌等，減少?gòu)?fù)發(fā)。第28頁(yè)，共37頁(yè)。化療方案使用標(biāo)準(zhǔn)化化療方案，藥物的劑量根據(jù)患者體重決定全療程分為強(qiáng)化期和繼續(xù)期初治肺結(jié)核全療程為6個(gè)月；復(fù)治肺結(jié)核肺結(jié)核全療程為8個(gè)月第29頁(yè)，共37頁(yè)。初治肺結(jié)核方案：2HRZE/4HR

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇4種藥物聯(lián)合服用，每日1次，共2個(gè)月。

繼續(xù)期：異煙肼、利福平2種藥物聯(lián)合服用，每日1次，共4個(gè)月。第30頁(yè)，共37頁(yè)。復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核方案：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素5藥聯(lián)合，每日1次，共2個(gè)月。因故不能使用鏈霉素肺結(jié)核患者，則需要延長(zhǎng)1個(gè)月的強(qiáng)化期。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇3藥聯(lián)合，每日1次，共6個(gè)月。第31頁(yè)，共37頁(yè)。結(jié)核性胸膜炎

方案：2HRZE/10HRE

強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，每日1次，共2個(gè)月。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇，每日1次，共10個(gè)月。第32頁(yè)，共37頁(yè)。結(jié)核性胸膜炎胸腔穿刺抽液治療積極的胸腔穿刺抽液有助于防止胸膜肥厚，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)胸膜肥厚的發(fā)生還與胸腔積液存在的時(shí)間和發(fā)病后開(kāi)始治療時(shí)間有關(guān)，早發(fā)現(xiàn)，早治療，可防止胸膜肥厚的發(fā)生腎上腺皮質(zhì)激素的使用促進(jìn)胸液吸收、減輕癥狀，可以預(yù)防胸膜的增厚發(fā)生。潑尼松30-40mg，每日1次，口服，胸腔積液吸收后逐漸減量，每7-10天減1次，每次減量不超過(guò)總量的1/4，總療程8周左右。第33頁(yè)，共37頁(yè)。治療方案及其調(diào)整規(guī)律1、初治為6個(gè)月方案，復(fù)治為8個(gè)月方案，胸膜炎為12個(gè)月方案；初治方案及胸膜炎方案中沒(méi)有鏈霉素。2、初治方案的繼續(xù)期為2藥，復(fù)治方案及胸膜炎方案的繼續(xù)期為3藥；3、復(fù)治方案中，如果不能用鏈霉素，則延長(zhǎng)1個(gè)月強(qiáng)化期；4、初治失敗的情況：①初治涂陽(yáng)者第5個(gè)月末仍痰菌陽(yáng)性；②初治涂陰任何1次復(fù)查痰菌轉(zhuǎn)陽(yáng)；5、初治判斷為治療失敗者，啟用復(fù)治方案；復(fù)治判斷為治療失敗者，不再進(jìn)行免費(fèi)治療；6、不論初治、復(fù)治，強(qiáng)化期治療結(jié)束時(shí)，如果痰菌不陰轉(zhuǎn)，均延長(zhǎng)1個(gè)月強(qiáng)化期治療，且在強(qiáng)化期結(jié)束時(shí)查痰；7、必須查痰的月份：2個(gè)月